Вариантная стенокардия , также известная как стенокардия Принцметала, вазоспастическая стенокардия , обратная стенокардия , спазм коронарных сосудов или вазоспазм коронарных артерий , [2] представляет собой синдром, обычно состоящий из стенокардии (сердечной боли в груди). Вариантная стенокардия отличается от стабильной стенокардии тем, что она обычно возникает у людей, находящихся в покое или даже во сне, тогда как стабильная стенокардия обычно провоцируется нагрузкой или интенсивными физическими упражнениями. Вариантная стенокардия вызывается спазмом сосудов - сужением коронарных артерий из - за сокращения гладкой мышечной ткани сердца в стенках сосудов . [3] Для сравнения, стабильная стенокардия вызвана постоянной окклюзией этих сосудов атеросклерозом , который представляет собой накопление жировых бляшек и затвердевание артерий. [4]
В отличие от пациентов со стенокардией , вторичной по отношению к атеросклерозу , люди с вариантной стенокардией, как правило, моложе и имеют меньше факторов риска развития ишемической болезни сердца, за исключением курения , которое является общим и значимым фактором риска для обоих типов стенокардии. У больных обычно наблюдаются повторяющиеся эпизоды необъяснимой (например, при отсутствии нагрузки и возникающие во время сна или в ранние утренние часы) боли в груди, стеснения в горле, давления в груди, головокружения, чрезмерного потоотделения и/или снижения толерантности к физической нагрузке. что, в отличие от стенокардии, связанной с атеросклерозом, обычно не переходит в инфаркт миокарда (сердечный приступ). В отличие от случаев стабильной стенокардии , связанной с атеросклерозом , эти симптомы часто не связаны с нагрузкой и возникают в ночные или ранние утренние часы. [4] Однако у людей с нестабильной стенокардией , связанной с атеросклерозом , могут аналогичным образом проявляться симптомы в ночные и ранние утренние часы, не связанные с нагрузкой. [5]
Кардиологическое обследование пациентов с вариантной стенокардией обычно проходит нормально при отсутствии текущих симптомов. [2] [6] Две трети этих людей имеют сопутствующий атеросклероз крупной коронарной артерии , но он часто бывает легким или не пропорциональным выраженности симптомов. Лица с окклюзией одной коронарной артерии, вызванной атеросклерозом, которая составляет ≥70% или поражает несколько коронарных артерий, предрасположены к развитию вариантной формы стенокардии, которая имеет худший прогноз, чем большинство других форм этого заболевания. [7] У этих людей, а также у небольшого процента людей без заметного атеросклероза коронарных артерий приступы спазма коронарных артерий могут иметь гораздо более серьезные проявления, такие как обмороки , шок и остановка сердца . Обычно эти проявления отражают развитие сердечного приступа и/или потенциально смертельной сердечной аритмии ; они требуют немедленного медицинского вмешательства, а также рассмотрения наличия и конкретных схем лечения их расстройства. [8] [9]
Вариантную стенокардию следует заподозрить у кардиолога, если : а) симптомы возникают в покое или во время сна; б) симптомы у человека возникают группами; в) у человека, перенесшего стенокардию в анамнезе, стенокардия не развивается во время стресс-теста на беговой дорожке (вариант стенокардии толерантен к физической нагрузке); г) у человека, перенесшего стенокардию в анамнезе, нет признаков других форм заболеваний сердца; и/или д) у человека без признаков атеросклеротического заболевания коронарных артерий в анамнезе наблюдались необъяснимые обмороки. [4] [8]
Жалобы на боль в груди следует немедленно проверить на предмет отклонений от нормы на электрокардиограмме (ЭКГ). Изменения ЭКГ, совместимые, но не указывающие на вариантную стенокардию, включают подъемы, а не депрессии сегмента ST или подъем сегмента ST плюс расширение зубца R с образованием одного широкого пика комплекса QRS, называемого «монофазной кривой». [4] В связи с этими изменениями ЭКГ может наблюдаться небольшое повышение уровня ферментов-маркеров повреждения сердца в крови , особенно во время длительных приступов. У некоторых людей с типичным вариантом стенокардии во время стенокардии может наблюдаться депрессия, а не подъем сегментов ST на ЭКГ; они также могут показывать новые зубцы U на ЭКГ во время приступов стенокардии. [4]
У значительного процента пациентов с вариантной стенокардией наблюдаются бессимптомные эпизоды спазма коронарных артерий. Эти эпизоды могут быть гораздо более частыми, чем ожидалось, вызывать ишемию миокарда (т.е. недостаточный приток крови к частям сердца) и сопровождаться потенциально серьезными нарушениями ритма сердечных сокращений, т.е. аритмиями . Единственным свидетельством наличия полностью бессимптомного варианта стенокардии может быть обнаружение диагностических изменений на случайно проведенных ЭКГ. [4] [9]
Сообщалось, что прием некоторых препаратов провоцирует приступ вариантной стенокардии. К этим агентам относятся:
Кроме того, гипервентиляция и практически любое стрессовое эмоциональное или физическое событие (например, воздействие холода), которое, как предполагается, вызывает значительное повышение уровня катехоламинов в крови , может спровоцировать вариантную стенокардию. [4] [7]
Механизм, вызывающий такой интенсивный вазоспазм, вызывающий клинически значимое сужение коронарных артерий, до сих пор неизвестен, но существуют три соответствующие гипотезы:
Другие факторы, которые, как считается, связаны с развитием вариантной стенокардии, включают: внутреннюю гиперсократимость гладких мышц коронарной артерии; наличие значительной атеросклеротической ишемической болезни сердца; и снижение активности парасимпатической нервной системы (которая обычно расширяет кровеносные сосуды). [6] [7]
Хотя вариантная стенокардия регистрируется примерно у 2–10% пациентов со стенокардией, кардиологи могут ее не заметить и прекращают дальнейшее обследование после исключения типичной стенокардии. Людей, у которых развивается сердечная боль в груди, обычно эмпирически лечат как « острый коронарный синдром », и их немедленно проверяют на повышение уровня в крови ферментов, таких как изоферменты креатинкиназы или тропонин , которые являются маркерами поражения сердца. Их также проверяют с помощью ЭКГ, которая может указывать на вариантную стенокардию, если обнаруживается повышение сегмента ST или повышение сегмента ST плюс расширение зубца R во время симптомов, вызванных провоцирующим агентом (например, эргоновином или ацетилхолином ). На электрокардиограмме может наблюдаться депрессия, а не подъем сегментов ST, но во всех диагностируемых случаях клинические симптомы должны быть быстро купированы, а изменения ЭКГ должны быть немедленно обращены вспять быстродействующим сублингвальным или внутривенным введением нитроглицерина . Однако золотым стандартом диагностики вариантной стенокардии является визуализация коронарных артерий с помощью ангиографии до и после инъекции провоцирующего агента, такого как эргоновин , метилэргоновин или ацетилхолин , для ускорения приступа вазоспазма. Положительный тест на эти индуцирующие агенты определяется как сужение вовлеченных артерий ≥90% (некоторые эксперты требуют меньшего, например ≥70%) сужения пораженных артерий. Обычно эти сокращения полностью устраняются быстродействующим нитроглицерином. [4] [16]
У лиц с вариантной стенокардией может наблюдаться множество недокументированных эпизодов бессимптомного спазма коронарных артерий, который связан с плохим притоком крови к частям сердца и последующими нерегулярными и потенциально серьезными сердечными аритмиями . Соответственно, лиц с вариантной стенокардией следует периодически обследовать с использованием долгосрочного амбулаторного кардиомониторинга . [4] [9]
Во избежание приступов вариантной стенокардии рекомендуются многочисленные методы. Пострадавшим людям не следует курить табачные изделия. Прекращение курения значительно снижает частоту приступов вариантной стенокардии, о которых сообщают пациенты. [7] Им также следует избегать любых известных им триггеров, вызывающих эти приступы, таких как эмоциональное расстройство, гипервентиляция, ненужное воздействие холода и утренняя нагрузка. Им следует избегать приема любых рекреационных и терапевтических препаратов, перечисленных выше в разделах «признаки, симптомы и факторы риска», а также блокаторов бета-рецепторов, таких как пропранолол , которые теоретически могут усугубить вазоспазм, ингибируя опосредованный эффект вазодилатации бета-2-адренергических рецепторов. естественным стимулятором этих рецепторов , то есть адреналином . Кроме того, аспирин следует применять с осторожностью и в низких дозах, поскольку в высоких дозах он подавляет выработку природного сосудорасширяющего средства простациклина . [4] [16]
Во время острых приступов люди обычно хорошо реагируют на быстродействующие сублингвальные, внутривенные или спрейные препараты нитроглицерина . Начало облегчения симптомов в ответ на внутривенное введение, которое применяют при более тяжелых приступах стенокардии, происходит практически сразу, тогда как сублингвальные его формы действуют в течение 1–5 минут. Для действия спреев также требуется ~ 1–5 минут. [17]
В качестве поддерживающей терапии сублингвальные таблетки нитроглицерина можно принимать за 3–5 мин до занятий деятельностью, вызывающей стенокардию, у небольшого процента пациентов, у которых стенокардия возникает нечасто и только при выполнении такой деятельности. [17] Для большинства больных антиангинальные препараты используются в качестве поддерживающей терапии, чтобы избежать приступов вариантной стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов класса дигидропиридина (например , нифедипин , амлодипин ) [18] или недигидропиридинового класса (например , верапамил , дилтиазем ) считаются препаратами первой линии для предотвращения приступов стенокардии. Нитроглицерины длительного действия, такие как изосорбида динитрат , или периодическое применение нитроглицерина короткого действия (для лечения острых симптомов) могут быть добавлены к схеме лечения блокаторами кальциевых каналов у лиц, неоптимально реагирующих на блокаторы каналов. Однако у людей обычно развивается толерантность , то есть резистентность, к эффективности непрерывно используемых составов нитроглицерина длительного действия. Одной из стратегий, позволяющей избежать такого развития событий, является планирование периодов без нитроглицерина продолжительностью от 12 до 14 часов между приемами препаратов нитроглицерина длительного действия. [17] Лицам, чьи симптомы плохо контролируются блокаторами кальция, может быть полезно добавление нитроглицерина длительного действия и/или второго блокатора кальциевых каналов другого класса, чем уже используемый блокатор. Тем не менее, около 20% людей не реагируют адекватно на схему, состоящую из двух препаратов – блокаторов кальция и нитроглицерина длительного действия. Если у этих людей имеется значительная постоянная окклюзия коронарных артерий, им может быть полезно стентировать окклюзированные артерии. Однако коронарное стентирование противопоказано людям, резистентным к лекарственным препаратам, у которых нет значительной органической окклюзии коронарных артерий. [16] Для последних людей другие, менее изученные препараты могут облегчить симптомы. Статины , например флувастатин , хотя и не оценивались в крупномасштабных двойных слепых исследованиях, по сообщениям, полезны для уменьшения вариантов приступов стенокардии и их следует рассматривать у пациентов, когда блокаторы кальциевых каналов и нитроглицерин не дают хороших результатов. [4] Также существует интерес к использованию ингибиторов ро-киназы, таких как фасудил (доступен в Японии и Китае, но не в США) [16] и блокаторов альфа-1-адренергических рецепторов, таких как празозин.(которые при активации вызывают расширение сосудов), но необходимы исследования для подтверждения их клинической полезности при вариантной стенокардии. [4] [6]
Лицам с некоторыми тяжелыми осложнениями вариантной стенокардии требуется немедленная терапия. Лицам с потенциально летальными нарушениями ритма сердцебиения или эпизодическими обмороками в анамнезе из-за таких аритмий требуется имплантация внутреннего дефибриллятора и/или кардиостимулятора , чтобы остановить такие аритмии и восстановить нормальное сердцебиение. [8] [9] Другие редкие, но тяжелые осложнения вариантной стенокардии, например. г. Инфаркт миокарда , тяжелая застойная сердечная недостаточность и кардиогенный шок требуют таких же немедленных медицинских вмешательств, которые применяются при других причинах этих экстремальных состояний. Во всех этих неотложных случаях чрескожное коронарное вмешательство в области стента , где имеется спазм коронарных артерий, полезно только у лиц с сопутствующим коронарным атеросклерозом на коронарной ангиографии. [4]
Большинство людей с вариантной стенокардией имеют благоприятный прогноз при условии, что они продолжают принимать блокаторы кальциевых каналов и/или нитраты длительного действия; пятилетняя выживаемость в этой группе оценивается более чем в 90%. [4] [19] Японская ассоциация коронарного спазма разработала систему оценки клинического риска для прогнозирования исходов вариантной стенокардии. Семь основных факторов (т. е . остановка сердца вне больницы в анамнезе [оценка = 4]; курение, стенокардия покоя, физически обструктивная ишемическая болезнь сердца и спазм нескольких коронарных артерий [оценка = 2]; а также наличие подъема сегмента ST на ЭКГ). и история применения бета-блокаторов [оценка = 1]), где присвоены указанные баллы. У лиц с баллами от 0 до 2, от 3 до 5 и ≥6 частота серьезных сердечно-сосудистых событий наблюдалась в 2,5, 7,0 и 13,0% случаев. [20]
Доктору Уильяму Хебердену приписывают то, что он первым описал в публикации 1768 года возникновение приступов боли в груди (т.е. стенокардии ), возникших из-за патологически закупоренных коронарных артерий. Эти приступы были вызваны физическими упражнениями или другими видами нагрузки и облегчались отдыхом и приемом нитроглицерина . В 1959 году доктор Майрон Принцметал описал тип стенокардии, который отличался от классических случаев стенокардии Гебердена тем, что обычно возникал при отсутствии физических упражнений или напряжения. Действительно, это часто пробуждало пациентов от нормального сна. Этот вариант стенокардии отличался от классической стенокардии, описанной доктором Хеберденом, тем, что возникал из-за эпизодического спазма коронарных артерий, которые обычно не были окклюзированы такими патологическими процессами, как атеросклероз , эмболия или спонтанное расслоение (т.е. разрывы стенок коронарных артерий). ). [4] [19] [13] Вариантная стенокардия была дважды описана в 1930-х годах другими авторами [14] [21] и была названа Кемпом сердечным синдромом X (CSX) в 1973 году по отношению к пациентам с физической нагрузкой. индуцированной стенокардией, у которых, тем не менее, были нормальные коронароангиограммы. [22] CSX теперь называют микрососудистой стенокардией , т.е. стенокардией, вызванной заболеванием мелких артерий сердца. [4]
Некоторыми ключевыми особенностями вариантной стенокардии являются боль в груди, которая одновременно связана с подъемом сегмента ST на записях электрокардиографии , которая часто возникает поздним вечером или ранним утром у людей, которые находятся в состоянии покоя, выполняют ненапряженную деятельность или спят. и это не связано с постоянной окклюзией их коронарных сосудов. Расстройство, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, особенно часто встречается у японских мужчин и женщин и поражает людей, которые могут курить табачные изделия, но имеют мало других сердечно-сосудистых факторов риска. [4] [23] Однако лица, у которых наблюдаются симптомы стенокардии, связанные с депрессией сегментов ST на электрокардиограмме, вызванные физической нагрузкой, и/или имеющие атеросклеротическое заболевание коронарных артерий, по-прежнему считаются имеющими вариантную стенокардию, если их симптомы вызваны при спазмах коронарных артерий. Наконец, в редких случаях может наблюдаться бессимптомный спазм коронарной артерии, который, тем не менее, связан с ишемией сердечной мышцы (т. е. ограничением кровотока и плохой оксигенацией) наряду с сопутствующими ишемическими электрокардиографическими изменениями. Термин «вазоспастическая стенокардия» иногда используется для обозначения всех этих атипичных случаев и более типичных случаев вариантной стенокардии. [4] Здесь под вариантной стенокардией понимаются типичные и атипичные случаи.
У части пациентов вариантная стенокардия может быть проявлением более генерализованного эпизодического нарушения сократимости гладких мышц, такого как мигрень , феномен Рейно или аспириновая астма . [6] Вариантная стенокардия также является основным осложнением эозинофильного коронарного периартериита , чрезвычайно редкого заболевания, вызванного обширной эозинофильной инфильтрацией адвентиции и периадвентиции, то есть мягких тканей, окружающих коронарные артерии . [24] [25] Вариантная стенокардия также отличается от синдрома Куниса (также называемого острым аллергическим коронарным синдромом), при котором сужение и симптомы коронарной артерии вызваны аллергическими или сильными иммунными реакциями на лекарство или другое вещество. Лечение синдрома Куниса существенно отличается от лечения вариантной стенокардии. [26]
Вазоспастическая стенокардия: было продемонстрировано, что NORVASC блокирует сужение и восстанавливает кровоток в коронарных артериях и артериолах в ответ на кальций, калиевый адреналин, серотонин и аналог тромбоксана А2 на экспериментальных моделях животных и в коронарных сосудах человека in vitro.
Это ингибирование коронарного спазма отвечает за эффективность NORVASC при вазоспастической стенокардии (принцметала или ее варианте).
{{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь )