Аутоиммунная автономная ганглионопатия — это тип иммуноопосредованной автономной недостаточности, которая связана с антителами против ганглиозного никотинового ацетилхолинового рецептора, присутствующего в симпатических , парасимпатических и энтеральных ганглиях . Типичные симптомы включают желудочно-кишечную дисмоторику , ортостатическую гипотензию и тонические зрачки . [1] Во многих случаях заболевание начинается внезапно, но в других случаях со временем состояние ухудшается, напоминая дегенеративные формы автономной дисфункции . В более легких случаях для управления симптомами используется поддерживающее лечение. [2] Для лечения более тяжелых случаев успешно использовались плазмаферез , внутривенный иммуноглобулин , кортикостероиды или иммуносупрессия . [1]
Симптомы у отдельных лиц различаются по тяжести и типу. Тяжелая, подострая желудочно-кишечная дисмоторика и ортостатическая гипотензия являются наиболее распространенными симптомами у двух третей пациентов. Симптомы могут быть тяжелыми в некоторых случаях и постепенно ухудшаться в других. [1]
Симпатическая недостаточность проявляется в виде ортостатической гипотензии и ангидроза . Ортостатические симптомы, включающие головокружение , обмороки при вставании и потерю постурального рефлекса тахикардии , наблюдаются у 78% пациентов. [1 ]
Сухость глаз и рта являются симптомами парасимпатической недостаточности, вызванной секретомоторной дисфункцией. Дополнительные симптомы парасимпатической нервной системы включают запор , чувствительность к свету , импотенцию и задержку мочи . Минимальное изменение частоты сердечных сокращений во время глубокого дыхания или маневра Вальсальвы , а также тахикардия в состоянии покоя могут возникнуть, когда кардиовагальный контроль сердца дает сбой. [1]
Запор или диарея , рвота , анорексия , чувство быстрого насыщения и боли в животе являются распространенными симптомами нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются у 70% пациентов. [1]
Хотя около четверти пациентов сообщают о невропатических симптомах, таких как покалывание в дистальных отделах конечностей, результаты сенсорного исследования и исследования нервной проводимости остаются нормальными. [1]
В тяжелых случаях кишечная псевдообструкция может привести к смерти. Пациенты часто теряют вес из-за снижения способности поддерживать питание. [1]
Причиной обычно является либо паранеопластический синдром , либо идиопатический. При идиопатическом AAG собственная иммунная система организма воздействует на рецептор в вегетативных ганглиях, которые являются частью периферического нервного волокна. Если AAG паранеопластический, у них есть форма рака, и их иммунная система вырабатывает паранеопластические антитела в ответ на рак. [3]
Антитела против нейронального никотинового ацетилхолинового рецептора , обнаруженного в автономных ганглиях , присутствуют примерно у 50% пациентов с AAG. Ганглиозный AChR , который является гомологичным, но генетически и иммунологически отличается от AChR в нервно-мышечном соединении , опосредует быструю синаптическую передачу во всех автономных ганглиях . [2]
Несколько линий доказательств показали, что антитела 3 gAChR являются патогенными при AAG. In vitro IgG от пациентов с AAG снижает ток gAChR в культивируемых клетках нейробластомы. У мышей с генетически сконструированными нулевыми мутациями в 3-й субъединице снижена автономная ганглиозная передача, что приводит к задержке мочи , расширенным и нереактивным зрачкам и более высоким показателям смертности. Активная иммунизация кроликов против 3-й субъединицы приводит к желудочно-кишечной гипомоторике, задержке мочи и уменьшению количества рецепторов gACh на постсинаптических ганглиозных нейронах, а также к нарушению синаптической передачи. [4]
После исключения других этиологий диагноз AAG ставится на основании клинических показателей. У 50% лиц с классическими симптомами AAG обнаруживаются сывороточные антитела к ганглиозным нейрональным никотиновым AChR . Отрицательный тест не исключает диагноз; однако положительный результат теста на антитела к AChR в крови является специфичным для AAG. Если у пациента подострые, тяжелые симптомы или есть факторы риска рака, показана скрининговая компьютерная томография грудной клетки. У некоторых лиц с паранеопластической автономной нейропатией имеются антитела к ганглиозным AChR, поэтому следует провести обследование на наличие скрытой мелкоклеточной карциномы или тимомы . [1]
Наиболее распространенным дифференциальным диагнозом является паранеопластическая автономная нейропатия , которая может имитировать симптомы AAG. Ортостатическая гипотензия и значительные желудочно-кишечные симптомы также являются отличительными признаками паранеопластической дизавтономии . Паранеопластическая дизавтономия была связана с тимомой , мелкоклеточной карциномой легких и, реже, раком молочной железы или лимфомой . Во время развития автономных симптомов лежащая в основе злокачественность обычно неизвестна. Тестирование на антитела, такие как анти-Hu или белок-медиатор коллапсирующего ответа , может помочь в идентификации пациентов с паранеопластической болезнью. [1]
Следует исключить синдром Гийена-Барре , если у пациента наблюдается острая или подострая вегетативная нестабильность, сопровождающаяся слабостью , поскольку это состояние часто приводит к непроходимости кишечника , запорам и перепадам артериального давления. Если же у пациента наблюдается вегетативная гиперактивность с мышечной скованностью и спонтанными мышечными подергиваниями , можно рассмотреть диагноз аутоиммунной нейромиотонии или синдрома Морвана . [1]
Хроническое и прогрессирующее начало вегетативных симптомов может указывать на диабет , амилоидоз или синдром Шегрена . AAG может быть трудно отличить от дегенеративных вегетативных расстройств, таких как чистая вегетативная недостаточность или мультисистемная атрофия , когда вегетативные симптомы появляются постепенно. Когда течение болезни неизвестно, наличие выраженной желудочно-кишечной дисмоторики и нарушенных зрачковых световых рефлексов должно указывать на AAG. [1]
Если причиной является лежащее в основе новообразование , лечение этого состояния показано для снижения прогрессирования симптомов. В случаях без известной причины лечение включает подавление иммунной системы с помощью кортикостероидной терапии, внутривенного иммуноглобулина , иммунодепрессантов, таких как ритуксимаб , микофенолата мофетил (Селлсепт) или азатиоприн (Имуран) или плазмафереза . [5]
Уровень антител к ганглионарным AChR у пациентов с AAG соответствует степени тяжести вегетативных признаков и симптомов. Пациенты с высоким уровнем антител к ганглионарным AChR часто имеют подострое начало и значительную холинергическую дизавтономию. [1]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )