Гипокальциемия

Низкий уровень кальция в сыворотке крови

Медицинское состояние

Гипокальциемия — это медицинское состояние, характеризующееся низким уровнем кальция в сыворотке крови . ^[5] Нормальный диапазон кальция в крови обычно составляет 2,1–2,6  ммоль/л (8,8–10,7 мг/дл, 4,3–5,2 мЭкв/л ), тогда как уровни менее 2,1 ммоль/л определяются как гипокальциемические. ^{[1] [3] [6]} Умеренно низкие уровни, которые развиваются медленно, часто не имеют симптомов. ^{[2] [4]} В противном случае симптомы могут включать онемение , мышечные спазмы , судороги , спутанность сознания или, в крайних случаях, остановку сердца . ^{[1] [2]}

Наиболее распространенной причиной гипокальциемии является ятрогенный гипопаратиреоз . ^[2] Другие причины включают другие формы гипопаратиреоза, дефицит витамина D , почечную недостаточность , панкреатит , передозировку блокаторов кальциевых каналов , рабдомиолиз , синдром лизиса опухоли и такие лекарства, как бисфосфонаты или деносумаб . ^[1] Диагноз обычно должен быть подтвержден путем определения скорректированного уровня кальция или ионизированного кальция . ^[2] Специфические изменения также могут быть видны на электрокардиограмме (ЭКГ). ^[1]

Первоначальное лечение тяжелого заболевания заключается во внутривенном введении хлорида кальция и, возможно, сульфата магния . ^[1] Другие методы лечения могут включать добавки витамина D , магния и кальция . ^[2] Если причиной является гипопаратиреоз , могут быть также рекомендованы гидрохлоротиазид , фосфатсвязывающие препараты и диета с низким содержанием соли . ^[2] Около 18% людей, проходящих лечение в больнице, страдают гипокальциемией. ^[4]

Признаки и симптомы

Пурпура

Нервно-мышечные симптомы гипокальциемии вызваны положительным батмотропным эффектом (т. е. повышенной реактивностью) из-за снижения взаимодействия кальция с натриевыми каналами . Поскольку кальций блокирует натриевые каналы и подавляет деполяризацию нервных и мышечных волокон, снижение кальция снижает порог деполяризации. ^[7] Симптомы можно вызвать с помощью мнемонического выражения «CATs go numb» — судороги, аритмии, тетания и онемение в руках и ногах, а также вокруг рта. ^{[ требуется цитата ]}

• Петехии , которые появляются как отдельные пятна, затем сливаются и выглядят как пурпура (более крупные синяки, обычно в отдельных частях тела). ^{[ необходима цитата ]}
• Оральные, периоральные и акральные парестезии , покалывание или ощущение «ползания мурашек» в области рта и губ, а также в конечностях рук и ног. Это часто является самым ранним симптомом гипокальциемии.
• Наблюдаются карпопедальная и генерализованная тетания (непрекращающиеся и сильные сокращения рук и крупных мышц остального тела).
• Скрытая тетания
  • Признак Труссо скрытой тетании (вызывание спазма запястья путем нагнетания воздуха в манжету для измерения артериального давления и поддержания давления в манжете выше систолического )
  • Симптом Хвостека (постукивание по нижней части скулы вызывает спазмы лица) ^[8]
• Сухожильные рефлексы гиперактивны
• Опасные для жизни осложнения
  • Сердечные аритмии
• Влияние на сердечный выброс
  • Отрицательный хронотропный эффект, или снижение частоты сердечных сокращений .
  • Отрицательный инотропный эффект или снижение сократимости
• Изменения ЭКГ включают следующее:
  • Отмечено прерывистое удлинение QT или прерывистое удлинение QTc (скорректированного интервала QT) на ЭКГ (электрокардиограмме). Последствия прерывистого удлинения QTc предрасполагают к опасной для жизни электрической нестабильности сердца (и поэтому это более критическое состояние, чем постоянное удлинение QTc). Этот тип электрической нестабильности подвергает человека высокому риску torsades de pointes , особого типа желудочковой тахикардии , которая на ЭКГ (или ЭКГ) выглядит как нечто, немного похожее на синусоиду с регулярно увеличивающейся и уменьшающейся амплитудой. (Torsades de pointes может привести к смерти, если только человек не будет подвергнут медицинской или электрической кардиоверсии и не вернется к нормальному сердечному ритму.)

Причины

Гипопаратиреоз является распространенной причиной гипокальциемии. ^[9] Кальций жестко регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). В ответ на низкий уровень кальция уровень ПТГ повышается, и наоборот, если уровень кальция высокий, секреция ПТГ снижается. ^[10] Однако в условиях отсутствия, снижения или неэффективности гормона ПТГ организм теряет эту регуляторную функцию, и наступает гипокальциемия. Гипопаратиреоз обычно возникает из-за хирургического разрушения паращитовидных желез. ^[9] Гипопаратиреоз также может быть вызван аутоиммунной проблемой. ^{[11] [12]} Вот некоторые причины гипокальциемии: ^{[ необходима цитата ]}

• Гиперфосфатемия ^[13]
• Дефицит витамина D
• Хроническое заболевание печени
• Эдетат динатрия ^[13]
• Дефицит магния ^[14]
• Длительный прием лекарств/слабительных средств (магний) ^[15]
• Остеомаляция ^[14]
• Хроническая почечная недостаточность ^[15]
• Неэффективный активный витамин D ^[15]
• Гипопаратиреоз /генетический ^[15]
• После операции гипопаратиреоз ^[15]
• Синдром голодных костей
• Синдром лизиса опухоли ^[16]
• Острое повреждение почек ^[15]
• Рабдомиолиз (начальная стадия) ^[14]
• Как осложнение панкреатита ^[14]
• Алкалоз ^[13]
• Массивное переливание эритроцитов из -за избытка цитрата в крови
• По мере снижения концентрации ионов водорода в плазме крови, вызванного респираторным или метаболическим алкалозом, снижается концентрация свободно ионизированного кальция, биологически активного компонента кальция крови. Поскольку часть ионов водорода и кальция связана с сывороточным альбумином, когда кровь становится щелочной, связанные ионы водорода диссоциируют от альбумина, освобождая альбумин для связывания с большим количеством кальция и тем самым уменьшая свободно ионизированную часть общего кальция сыворотки. На каждое увеличение pH на 0,1 ионизированный кальций уменьшается примерно на 0,05 ммоль/л. Эта гипокальциемия, связанная с алкалозом, частично ответственна за церебральную вазоконстрикцию, которая вызывает головокружение, обмороки и парестезии, часто наблюдаемые при гипервентиляции.
• Неонатальная гипокальциемия ^[17]
• Мутации с усилением функции рецептора, чувствительного к кальцию
• Использование фоскарнета
• Использование петлевых диуретиков
• болезнь Крона
• Высокий уровень молочной кислоты в крови
• Псевдогипопаратиреоз
• Травма ^[18]

Механизм

Физиологически кальций в крови жестко регулируется в узком диапазоне для надлежащих клеточных процессов. Кальций в крови существует в трех основных состояниях: связанный с белками (в основном альбумином ), связанный с анионами, такими как фосфат и цитрат , и как свободный (несвязанный) ионизированный кальций . Только несвязанный ионизированный кальций физиологически активен. Нормальный уровень кальция в крови составляет от 8,5 до 10,5 мг/дл (от 2,12 до 2,62 ммоль/л), а несвязанного кальция — от 4,65 до 5,25 мг/дл (от 1,16 до 1,31 ммоль/л). ^[19]

Диагноз

ЭКГ человека с гипокальциемией

Поскольку значительная часть кальция связана с альбумином, любое изменение уровня альбумина повлияет на измеренный уровень кальция. Скорректированный уровень кальция на основе уровня альбумина составляет: Скорректированный кальций (мг/дл) = измеренный общий Ca (мг/дл) + 0,8 * (4,0 - сывороточный альбумин [г/дл]). ^[20] Поскольку кальций также связан с небольшими анионами, может быть более полезным скорректировать общий кальций как для альбумина, так и для анионной щели . ^{[21] [22]}

Управление

Лечение этого состояния включает:

• Можно вводить внутривенно 10% глюконат кальция или, если гипокальциемия тяжелая, вместо этого вводят хлорид кальция . Это целесообразно только в том случае, если гипокальциемия острая и возникла в течение относительно короткого периода времени. Но если гипокальциемия тяжелая и хроническая, то этот режим может быть фатальным, поскольку происходит определенная степень акклиматизации. Нейромышечная возбудимость, сердечная электрическая нестабильность и связанные с ними симптомы не излечиваются и не облегчаются быстрым введением корректирующих доз кальция, а скорее усугубляются. Такое быстрое введение кальция приведет к эффективной чрезмерной коррекции — последуют симптомы гиперкальциемии. ^{[ необходима цитата ]}
• Однако в любом случае для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния часто необходимы поддерживающие дозы как кальция, так и витамина D (часто в виде 1,25-(OH) ₂ - _D3 , т.е. кальцитриола ). ^{[ требуется ссылка ]}

Смотрите также

• Молочная лихорадка (гипокальциемия у животных)
• Дефицит кальция (заболевание растений)
• Гипомагниемия с вторичной гипокальциемией

Ссылки

1. Soar, J; Perkins, GD; Abbas, G; Alfonzo, A; Barelli, A; Bierens, JJ; Brugger, H; Deakin, CD; Dunning, J; Georgiou, M; Handley, AJ; Lockey, DJ; Paal, P; Sandroni, C; Thies, KC; Zideman, DA; Nolan, JP (октябрь 2010 г.). «Руководящие принципы Европейского совета по реанимации по реанимации 2010 г. Раздел 8. Остановка сердца при особых обстоятельствах: электролитные нарушения, отравление, утопление, случайная гипотермия, гипертермия, астма, анафилаксия, операция на сердце, травма, беременность, поражение электрическим током». Реанимация . 81 (10): 1400–33. doi : 10.1016/j.resuscitation.2010.08.015. PMID  20956045.
2. Фонг, Дж.; Хан, А. (февраль 2012 г.). «Гипокальциемия: обновления в диагностике и лечении для первичной медико-санитарной помощи». Canadian Family Physician . 58 (2): 158–62. PMC 3279267 . PMID  22439169. 
3. Pathy, MS John (2006). "Приложение 1: Преобразование единиц СИ в стандартные единицы". Принципы и практика гериатрической медицины . Том 2 (4-е изд.). Чичестер [ua]: Wiley. стр. Приложение. doi :10.1002/047009057X.app01. ISBN 9780470090558.
4. Cooper, MS; Gittoes, NJ (7 июня 2008 г.). «Диагностика и лечение гипокальциемии». BMJ (Clinical Research Ed.) . 336 (7656): 1298–302. doi :10.1136/bmj.39582.589433.be. PMC 2413335. PMID  18535072 . 
5. Лемон, Присцилла; Берк, Карен; Дуайер, Труди; Леветт-Джонс, Трейси; Моксхэм, Лорна; Рейд-Серл, Керри (2015). Медицинское и хирургическое сестринское дело. Pearson Higher Education AU. стр. 237. ISBN 9781486014408. Архивировано из оригинала 2016-10-02.
6. Минисола, С; Пепе, Дж; Пьемонте, С; Чиприани, К. (2 июня 2015 г.). «Диагностика и лечение гиперкальциемии». BMJ (Клинические исследования под ред.) . 350 : h2723. дои : 10.1136/bmj.h2723. PMID  26037642. S2CID  28462200.
7. Армстронг, CM; Кота, Габриэль (1999). «Кальциевая блокада Na+ каналов и ее влияние на скорость закрытия». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 96 (7): 4154–4157. Bibcode : 1999PNAS...96.4154A. doi : 10.1073/pnas.96.7.4154 . PMC 22436. PMID  10097179. 
8. Дурлах, Дж.; Бак, П.; Дурлах, В.; Бара, М.; Гийе-Бара, А. (июнь 1997 г.). «Невротическая, нервно-мышечная и вегетативная нервная форма дисбаланса магния». Magnesium Research . 10 (2): 169–95. PMID  9368238.
9. Nussey, SS; Whitehead, SA (2013-04-08). Эндокринология: комплексный подход. CRC Press. стр. 194. ISBN 9780203450437.
10. Биджлани, Р. Л.; Манджуната, С. (2010-11-26). Понимание медицинской физиологии: учебник для студентов-медиков. Jaypee Brothers Publishers. стр. 465. ISBN 9789380704814.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
11. "Гипопаратиреоз. Симптомы и заболевания паращитовидных желез | Пациент". Пациент . Получено 2015-09-05 .
12. "Гипопаратиреоз". NORD (Национальная организация по редким заболеваниям) . Получено 09.01.2019 . Эти случаи можно назвать аутоиммунным гипопаратиреозом, и они развиваются, когда собственная иммунная система организма ошибочно атакует ткань паращитовидных желез, что приводит к потере секреции паратиреоидного гормона.
13. Metheny, Norma (2012). Баланс жидкости и электролитов: сестринские соображения (5-е изд.). Садбери, Массачусетс: Jones & Bartlett Learning. стр. 93. ISBN 978-0-7637-8164-4. Получено 4 сентября 2015 г.
14. Хелмс, Ричард (2006). Учебник терапии: управление лекарственными средствами и болезнями (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания. [ua]: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 1035. ISBN 978-0-7817-5734-8. Получено 4 сентября 2015 г.
15. Фонг, Джереми; Хан, Алия (2012). «Гипокальциемия: обновления в диагностике и лечении для первичной медико-санитарной помощи». Canadian Family Physician . 58 (2): 158–62. PMC 3279267 . PMID  22439169. 
16. Мюррей, Патрик; Брэди, Хью; Холл, Джесси Б. (2006). Интенсивная терапия в нефрологии. Лондон: Taylor & Francis. стр. 129. ISBN 978-0-203-02482-9. Получено 4 сентября 2015 г.
17. Энциклопедия MedlinePlus : Гипокальциемия - младенцы
18. Кронстедт, Шейн; Робертс, Николас; Дитцель, Рики; Элдер, Джастин; Стин, Эйми; Томпсон, Келси; Андерсон, Джастин; Сиглер, Джеффри (2022). «Гипокальциемия как предиктор смертности и переливания крови. Обзор гипокальциемии при травмах и гемостатической реанимации». Transfusion . 62 (S1): S158–S166. doi :10.1111/trf.16965. PMC 9545337 . PMID  35748676. 
19. Siyam, Fadi F.; Klachko, David M. (2013). «Что такое гиперкальциемия? Важность образцов натощак». Cardiorenal Medicine . 3 (4): 232–238. doi :10.1159/000355526. ISSN  1664-3828. PMC 3901605. PMID 24474951  . 
20. Жидкости и электролиты: справочник 2 в 1 для медсестер. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. стр. 122. ISBN 9781582554259. Архивировано из оригинала 2017-03-19.
21. Яп, Э.; Рош-Ресинос, А.; Голдвассер, П. (30 декабря 2019 г.). «Прогнозирование ионизированной гипокальциемии в отделениях интенсивной терапии: улучшенный метод на основе анионного зазора». Журнал прикладной лабораторной медицины . 5 (1): 4–14. doi : 10.1373/jalm.2019.029314 . PMID  32445343.
22. Яп, Э.; Оуянг, Дж.; Пури, И.; Мелаку, И.; Голдвассер, П. (1 июня 2022 г.). «Новые методы прогнозирования уровня ионизированного кальция на основе обычных данных в отделении интенсивной терапии: внешняя проверка в MIMIC-III». Clinica Chimica Acta . 531 : 375–381. doi : 10.1016/j.cca.2022.05.003. PMID  35526587. S2CID  248568849.

Внешние ссылки