Декстрометорфан ( ДХМ ) — средство от кашля , используемое во многих лекарствах от кашля и простуды . [5] Он влияет на рецепторы серотонина , норадреналина , NMDA и сигма-1 в головном мозге, которые участвуют в патофизиологии депрессии. В 2022 году FDA одобрило комбинацию декстрометорфана и бупропиона в качестве антидепрессанта быстрого действия у пациентов с большим депрессивным расстройством. [6]
Он относится к классу препаратов морфинана с седативными , диссоциативными и стимулирующими свойствами (в более низких дозах). Декстрометорфан не обладает значительным сродством к мю-опиоидным рецепторам, типичным для соединений морфинана, и оказывает свое терапевтическое действие через несколько других рецепторов. [7] В чистом виде декстрометорфан представляет собой белый порошок. [8]
При превышении разрешенных дозировок декстрометорфан действует как диссоциативный галлюциноген . Он имеет несколько механизмов действия , включая действие в качестве неселективного ингибитора обратного захвата серотонина [9] и агониста рецептора сигма-1 . [10] [11] Декстрометорфан и его основной метаболит , декстрорфан , также блокируют рецептор NMDA в высоких дозах, что оказывает эффект, аналогичный действию других диссоциативных анестетиков , таких как кетамин , закись азота и фенциклидин .
Он был запатентован в 1949 году и одобрен для медицинского использования в 1953 году. [12]
Декстрометорфан в основном используется в качестве средства для подавления кашля , для временного облегчения кашля, вызванного незначительным раздражением горла и бронхов (например, которое обычно сопровождает грипп и простуду ) или от вдыхаемых раздражающих частиц, а также хронического кашля при более высоких дозах. дозировка. [13] [14] Декстрометорфан доступен отдельно в виде сиропа от кашля и таблеток , а также в сочетании с другими агентами.
В 2010 году FDA одобрило комбинированный препарат декстрометорфан/хинидин под торговой маркой Nuedexta [15] для лечения псевдобульбарного аффекта (неконтролируемый смех/плач). Декстрометорфан является фактическим терапевтическим агентом в комбинации; Хинидин просто ингибирует ферментативную деградацию декстрометорфана и тем самым увеличивает его концентрацию в крови за счет ингибирования CYP2D6 . [16]
Комбинированный препарат декстрометорфан/бупропион одобрен для лечения большого депрессивного расстройства под торговой маркой Auvely. [17] [18]
Поскольку декстрометорфан может вызвать выброс гистамина ( аллергическую реакцию ), детям с атопией , которые особенно подвержены аллергическим реакциям, следует назначать декстрометорфан только в случае крайней необходимости и только под строгим контролем медицинского работника. [19]
Побочные эффекты декстрометорфана в обычных терапевтических дозах могут включать: [4] [14] [19]
Редким побочным эффектом является угнетение дыхания . [14]
Когда-то считалось, что декстрометорфан вызывает поражения Олни при внутривенном введении ; однако позже это оказалось безрезультатным из-за отсутствия исследований на людях. Тесты проводились на крысах, которым давали 50 мг или более каждый день в течение месяца. Нейротоксические изменения, включая вакуолизацию, наблюдались в задней части поясной извилины и ретросплениальной коре крыс, которым вводили другие антагонисты рецепторов NMDA , такие как PCP, но не декстрометорфан. [20] [21]
Во многих задокументированных случаях декстрометорфан вызывал психологическую зависимость у людей, которые использовали его в рекреационных целях . Считается, что он вызывает меньшее привыкание, чем другие распространенные средства от кашля, такие как слабый опиатный кодеин . [4] Поскольку декстрометорфан также действует как ингибитор обратного захвата серотонина, пользователи сообщают, что регулярное рекреационное употребление в течение длительного периода времени может вызвать симптомы отмены, аналогичные синдрому отмены антидепрессантов . Кроме того, сообщалось о нарушениях сна, чувств, движений, настроения и мышления.
Побочные эффекты декстрометорфана при передозировке в дозах, в 3–10 раз превышающих рекомендуемую терапевтическую дозу: [22] [ проверка не удалась ]
В дозах, в 11–75 раз превышающих рекомендуемую терапевтическую дозу: [22] [ проверка не удалась ] [23]
Эпизодический острый психоз может возникнуть при приеме высоких доз декстрометорфана в рекреационных целях, что может привести к обилию психиатрических симптомов, включая диссоциацию и другие симптомы, подобные PCP. [23]
Серотониновый синдром может возникнуть в результате совместного применения декстрометорфана и серотонинергических антидепрессантов, таких как селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО). [24] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, необходимы ли для достижения этого эффекта дозы декстрометорфана, превышающие те, которые обычно используются в терапевтических целях. [9] В любом случае декстрометорфан не следует принимать одновременно с ИМАО из-за возможности возникновения этого осложнения. [19] Серотониновый синдром — потенциально опасное для жизни состояние, которое может возникнуть быстро из-за накопления избыточного количества серотонина в организме.
Пациентам, принимающим декстрометорфан, следует соблюдать осторожность при употреблении грейпфрутового сока или употреблении в пищу грейпфрутов, поскольку соединения, содержащиеся в грейпфруте, влияют на ряд препаратов , включая декстрометорфан, посредством ингибирования системы цитохрома Р450 в печени и могут привести к чрезмерному накоплению препарата. что одновременно усиливает и продлевает эффект. Грейпфрут и грейпфрутовые соки (особенно сок белого грейпфрута, а также сок других цитрусовых, таких как бергамот и лайм , а также ряд нецитрусовых фруктов [25] ) обычно рекомендуется избегать при использовании декстрометорфана и многих других лекарств.
На тканях крыс было обнаружено, что декстрометорфан обладает следующими действиями (<1 мкМ): [16] [32]
Декстрометорфан является пролекарством декстрорфана , который является фактическим медиатором большинства его диссоциативных эффектов, действуя как более мощный антагонист рецептора NMDA, чем сам декстрометорфан. [33] Какую роль, если таковая имеется, (+)- 3-метоксиморфинан , другой основной метаболит декстрометорфана, играет в его эффектах, не совсем ясно. [34]
После перорального приема декстрометорфан быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта , где попадает в кровоток и преодолевает гематоэнцефалический барьер . [ нужна цитата ]
В терапевтических дозах декстрометорфан действует центрально (то есть действует на мозг ), а не локально (на дыхательные пути ). Он повышает порог кашля, не подавляя активность ресничек . Декстрометорфан быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и превращается в активный метаболит декстрорфан в печени под действием фермента цитохрома P450 CYP2D6 . Средняя доза, необходимая для эффективной противокашлевой терапии, составляет от 10 до 45 мг, в зависимости от человека. Международное общество по изучению кашля рекомендует «адекватная первая доза лекарства для взрослых составляет 60 мг, а повторный прием должен быть нечастым, а не рекомендуется один раз в сутки ». [35]
Декстрометорфан имеет период полувыведения около 4 часов у лиц с фенотипом экстенсивного метаболизатора; это время увеличивается примерно до 13 часов, когда декстрометорфан назначается в сочетании с хинидином . [28] Продолжительность действия после перорального приема составляет от трех до восьми часов для гидробромида декстрометорфана и от 10 до 12 часов для декстрометорфана полистирекса. [ нужна цитата ] Примерно один из 10 представителей европеоидной расы практически не имеет активности фермента CYP2D6, что приводит к длительному повышению уровня препарата. [35]
Первое прохождение через воротную вену печени приводит к тому, что часть препарата метаболизируется путем O-деметилирования в активный метаболит декстрометорфана, называемый декстрорфаном, 3-гидроксипроизводное декстрометорфана. Считается, что терапевтическая активность декстрометорфана обусловлена как препаратом, так и этим метаболитом. Декстрометорфан также подвергается N-деметилированию (до 3-метоксиморфинана или МЕМ) [37] и частичному конъюгированию с глюкуроновой кислотой и сульфат-ионами. Через несколько часов после терапии декстрометорфаном (у людей) в моче обнаруживаются метаболиты (+)-3-гидрокси-N-метилморфинан, (+)-3-морфинан и следы неизмененного препарата. [19]
Основным метаболическим катализатором является фермент цитохрома P450, известный как 2D6 или CYP2D6. Значительная часть населения имеет функциональную недостаточность этого фермента и известна как плохие метаболизаторы CYP2D6. О-деметилирование декстрометорфана в декстрорфан обеспечивает по меньшей мере 80% декстрорфана, образующегося в ходе метаболизма декстрометорфана. [37] Поскольку CYP2D6 является основным метаболическим путем инактивации декстрометорфана, продолжительность действия и эффекты декстрометорфана могут быть увеличены в три раза у таких слабых метаболизаторов. [38] В одном исследовании с участием 252 американцев 84,3% оказались «быстрыми» (экстенсивными) метаболизаторами, 6,8% — «промежуточными» метаболизаторами и 8,8% — «медленными» метаболизаторами декстрометорфана. [39] Известен ряд аллелей CYP2D6, включая несколько полностью неактивных вариантов. Распределение аллелей среди этнических групп неравномерно .
Большое количество лекарств являются мощными ингибиторами CYP2D6 . Некоторые типы лекарств, которые, как известно, ингибируют CYP2D6, включают некоторые СИОЗС и трициклические антидепрессанты , некоторые нейролептики и общедоступный антигистаминный препарат дифенгидрамин . Таким образом, существует вероятность взаимодействия между декстрометорфаном и лекарствами, ингибирующими этот фермент, особенно у медленных метаболизаторов.
Декстрометорфан также метаболизируется CYP3A4 . N-деметилирование в первую очередь осуществляется с помощью CYP3A4, на долю которого приходится по меньшей мере 90% МЕМ, образующихся в качестве первичного метаболита декстрометорфана. [37]
Ряд других ферментов CYP участвуют в второстепенных путях метаболизма декстрометорфана. CYP2D6 более эффективен, чем CYP3A4, при N-деметилировании декстрометорфана, но поскольку у среднего человека содержание CYP2D6 в печени гораздо ниже, чем CYP3A4, большая часть N-деметилирования декстрометорфана катализируется CYP3A4. [37]
Декстрометорфан является правовращающим энантиомером левометорфана , который представляет собой метиловый эфир левофанола , обоих опиоидных анальгетиков . Согласно правилам ИЮПАК , он назван (+)-3-метокси-17-метил-9α,13α,14α- морфинаном . В чистом виде декстрометорфан представляет собой опалесцирующий белый порошок без запаха. Он свободно растворим в хлороформе и нерастворим в воде ; гидробромидная соль растворима в воде до 1,5 г/100 мл при 25 °C. [40] Декстрометорфан обычно доступен в виде моногидратной гидробромидной соли, а также доступен в препаратах пролонгированного действия (продаваемых как декстрометорфан полистирекс), содержащих декстрометорфан, связанный с ионообменной смолой на основе полистиролсульфоновой кислоты . [ нужна ссылка ] Удельное вращение декстрометорфана в воде составляет +27,6° (20°C, D-линия натрия). [ нужна цитата ]
Существует несколько путей синтеза декстрометорфана. Хотя многие из синтезов известны еще с середины 20-го века, исследователи и сегодня работают над дальнейшим развитием синтеза декстрометорфана и, например, над тем, чтобы сделать его более экологически чистым .
Сюда входит синтез с помощью ионных жидкостей. [ нужна цитата ]
Поскольку только один из стереоизомеров оказывает желаемый эффект, подходящим методом является разделение рацемической смеси гидрокси-N-метилморфинана с использованием винной кислоты и последующее метилирование гидроксильной группы. При использовании (D)-тартрата (+)-изомер остается в виде продукта.
Этот синтетический путь был запатентован компанией Roche в 1950 году.
Традиционный метод синтеза использует никель Ренея и со временем был усовершенствован, например, за счет использования ибупрофена и AlCl 3 .
В целом, это экономически эффективный метод с умеренными условиями реакции, с которым легко обращаться и который подходит для промышленного производства. [ нужна цитата ]
Циклизация Греве проще в использовании с точки зрения используемых химикатов, дает более высокие выходы и более высокую чистоту продукта. [41]
Формилирование октабазы перед циклизацией позволяет избежать расщепления эфира как побочной реакции и дает более высокий выход, чем без N-замещения или N-метилирования. В этом примере очистку проводили путем образования соли бруцина. [ нужна цитата ]
Этот процесс также запатентован компанией Roche.
Рацемическое исходное соединение рацеморфан было впервые описано в патентных заявках Швейцарии и США от Hoffmann-La Roche в 1946 и 1947 годах соответственно; патент был выдан в 1950 году. Разрешение двух изомеров рацеморфана с винной кислотой было опубликовано в 1952 году [42] , а декстрометорфан был успешно испытан в 1954 году в рамках финансируемого ВМС США и ЦРУ исследования не вызывающих привыкания заменителей кодеина . [43] Декстрометорфан был одобрен FDA в 1958 году как противокашлевое средство , отпускаемое без рецепта . [42] Как первоначально надеялись, декстрометорфан стал решением некоторых проблем, связанных с использованием фосфата кодеина в качестве средства для подавления кашля, таких как седативный эффект и опиатная зависимость , но, как и диссоциативные анестетики фенциклидин и кетамин , декстрометорфан позже стал ассоциироваться с с немедицинским использованием. [42] [44]
В 1960-х и 1970-х годах декстрометорфан стал доступен в форме таблеток, отпускаемых без рецепта, под торговой маркой Ромилар. В 1973 году Ромилар был снят с полок после резкого роста продаж из-за частого неправильного использования. Через несколько лет были представлены продукты с неприятным вкусом (такие как Робитуссин, Викс-44 и Декстротуссион), но позже те же производители начали выпускать продукты с лучшим вкусом. [44] Появление широкого доступа в Интернет в 1990-х годах позволило пользователям быстро распространять информацию о декстрометорфане, а вокруг использования и приобретения препарата сформировались онлайн-дискуссионные группы. Еще в 1996 году порошок гидробромида декстрометорфана можно было купить оптом в интернет-магазинах, что позволяло пользователям избегать употребления декстрометорфана в сиропах. [42]
Комиссии FDA рассматривали возможность перевода декстрометорфана в статус рецептурного отпуска из-за возможности злоупотребления им, но проголосовали против этой рекомендации в сентябре 2010 года, сославшись на отсутствие доказательств того, что перевод его только по рецепту позволит ограничить злоупотребления. [45] Некоторые штаты ограничили продажу декстрометорфана взрослым или ввели другие ограничения на его покупку, аналогичные ограничениям на псевдоэфедрин . С 1 января 2012 г. декстрометорфан запрещен к продаже несовершеннолетним в штате Калифорния и в штате Орегон с 1 января 2018 г., кроме как по рецепту врача. [46] Несколько других штатов также начали регулировать продажу декстрометорфана несовершеннолетним.
В Индонезии Национальное агентство по контролю за наркотиками и продуктами питания (BPOM-RI) запретило продажу однокомпонентного препарата декстрометорфана по рецепту или без него. Индонезия — единственная страна в мире, где однокомпонентный декстрометорфан запрещен даже по рецепту [47] , а нарушители могут быть привлечены к ответственности по закону. Национальное агентство по борьбе с наркотиками (BNN RI) даже пригрозило отозвать лицензии у аптек и аптек, если в них все еще будет храниться декстрометорфан, и уведомит полицию о возбуждении уголовного дела. [48] В результате принятия этого постановления с рынка было снято 130 лекарств, однако препараты, содержащие многокомпонентный декстрометорфан, все еще можно продавать без рецепта. [49] [50]
Его можно использовать в непатентованных этикетках и торговых марках : Benylin DM, Mucinex DM, таблетки Camydex-20, Robitussin , NyQuil , Dimetapp , Vicks , Coricidin , Delsym, TheraFlu , Charcoal D, Cinfatós и других. Его использовали в поддельных лекарствах. [ нужна цитата ]
Безрецептурные препараты, содержащие декстрометорфан, использовались способами, несовместимыми с их маркировкой, часто в качестве рекреационного наркотика. [44] В дозах, значительно превышающих рекомендуемые с медицинской точки зрения, декстрометорфан и его основной метаболит, декстрорфан , действуют как антагонист рецептора NMDA , который вызывает диссоциативные галлюциногенные состояния, несколько похожие на кетамин и фенциклидин . [51]
Это может вызвать искажения зрительного поля – чувство диссоциации , искаженное телесное восприятие, возбуждение и потерю чувства времени. Некоторые пользователи сообщают о эйфории , напоминающей стимуляторы , особенно в ответ на музыку. Декстрометорфан обычно оказывает свой рекреационный эффект нелинейным образом, поэтому он проявляется на значительно разных стадиях. Эти стадии обычно называют «плато». Эти плато пронумерованы от одного до четырех, причем первое оказывает самый мягкий эффект, а четвертое — самый интенсивный. Говорят, что каждое плато сопровождается различными эффектами и переживаниями. [52]
Говорят, что первое плато вызывает музыкальную эйфорию и легкую стимуляцию, аналогичную MDMA . Второе плато сравнивается с состоянием одновременного употребления умеренного количества алкоголя и марихуаны, характеризующимся эйфорией, седативным эффектом и незначительными галлюцинациями. Третье плато вызывает значительное диссоциативное состояние, которое часто может вызывать беспокойство у пользователей. Говорят, что достижение четвертого плато вызывает сильную седацию и значительное галлюцинаторное состояние, а также полную диссоциацию от реальности. Подростки, как правило, с большей вероятностью будут использовать препараты, связанные с декстрометорфаном, поскольку к ним легче получить доступ и легче справиться с психическими расстройствами. [53]
Комбинированный препарат декстрометорфан/хинидин (AVP-923), [54, 55] , традиционно используемый для лечения псевдобульбарного аффекта , исследуется для лечения множества других неврологических и психоневрологических состояний, включая возбуждение, связанное , среди прочего, с болезнью Альцгеймера . [16] [56] В 2013 году рандомизированное клиническое исследование показало, что декстрометорфан может уменьшить общий дискомфорт и продолжительность симптомов отмены, связанных с расстройством, связанным с употреблением опиоидов . В сочетании с клонидином декстрометорфан сокращал общее время, необходимое для достижения пика симптомов абстиненции, на 24 часа, одновременно снижая тяжесть симптомов по сравнению с одним клонидином. [57]
По объему продаж декстрометорфан является наиболее широко используемым безрецептурным противокашлевым препаратом в Соединенных Штатах, и примерно от 85% до 90% безрецептурных лекарств от кашля содержат декстрометорфан.