Колоноскопия ( / ˌ k ɒ l ə ˈ n ɒ s k ə p i / ) или колоноскопия ( / k ə ˈ l ɒ s k ə p i / ) [1] — медицинская процедура, заключающаяся в эндоскопическом исследовании толстой кишки ( ободочная кишка) и дистальный отдел тонкой кишки. Это обследование проводится с использованием ПЗС-камеры или оптоволоконной камеры, которая крепится на гибкой трубке и проходит через задний проход. [2] [3]
Цель колоноскопии — поставить визуальный диагноз посредством осмотра внутренней оболочки стенки толстой кишки, что может включать в себя выявление таких проблем, как изъязвление или предраковые полипы, а также дать возможность провести биопсию или удалить очаги подозрения на колоректальный рак . [4] [5]
Колоноскопия по принципу похожа на ректороманоскопию , с основным различием в том, какие части толстой кишки можно исследовать при каждой процедуре. Колоноскопию выполняет тот же инструмент, который используется для ректороманоскопии. Колоноскопия позволяет комплексно обследовать всю толстую кишку, длина которой обычно составляет от 1200 до 1500 миллиметров. [6] Напротив, ректороманоскопия позволяет исследовать только дистальную часть толстой кишки, длина которой составляет около 600 миллиметров. [7] Это различие имеет важное медицинское значение, поскольку преимущества колоноскопии с точки зрения улучшения выживаемости при раке в первую очередь связаны с обнаружением поражений в дистальной части толстой кишки. [8]
Рутинное использование колоноскопического скрининга варьируется во всем мире. В США колоноскопия является широко рекомендуемым и широко используемым методом скрининга колоректального рака, который часто начинается в возрасте 45 или 50 лет, в зависимости от факторов риска и рекомендаций таких организаций, как Американское онкологическое общество. [9] Однако практика скрининга во всем мире различается. Например, в Европейском Союзе некоторые страны в основном используют анализ кала на скрытую кровь (FOBT) или ректороманоскопию для скрининга населения. [10] Эти различия проистекают из различий в системах здравоохранения, политике и культурных факторах. Недавние исследования [11] подчеркнули необходимость стратегий скрининга и информационных кампаний для борьбы с колоректальным раком - в глобальном масштабе. [12] [13]
Состояния, требующие проведения колоноскопии, включают желудочно-кишечное кровотечение , необъяснимые изменения в работе кишечника и подозрение на злокачественное новообразование . [14] Колоноскопию часто используют для диагностики полипов и рака толстой кишки , [15] но также часто используют для диагностики воспалительных заболеваний кишечника . [16] [17] Еще одним распространенным показанием для колоноскопии является исследование дефицита железа с анемией или без нее. Обследование толстой кишки для исключения поражения, способствующего кровопотере, а также эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия) для исключения источников кровопотери в пищеводе, желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.
Скрытая кровь в кале — это быстрый тест, который можно провести для выявления микроскопических следов крови в кале. Положительный тест почти всегда является показанием к проведению колоноскопии. В большинстве случаев положительный результат обусловлен именно геморроем ; однако это также может быть связано с дивертикулезом , воспалительным заболеванием кишечника ( болезнь Крона , язвенный колит ), раком толстой кишки или полипами . Полипэктомия толстой кишки стала рутинной частью колоноскопии, позволяя быстро и просто удалять полипы во время процедуры без инвазивного хирургического вмешательства. [18]
Что касается крови в кале, видимой или скрытой, следует отметить, что случайное ректальное кровотечение может иметь множество несерьезных потенциальных причин. [19]
Колоноскопия — один из методов скрининга колоректального рака, доступных в США людям в возрасте 45 лет и старше. Другие скрининговые тесты включают гибкую ректороманоскопию , бариевую клизму с двойным контрастированием , компьютерную томографическую (КТ) колонографию (виртуальную колоноскопию), анализ кала на скрытую кровь на основе гваяка (gFOBT), иммунохимический тест кала (FIT) и многоцелевой скрининговый тест ДНК кала ( Кологард). [20]
Последующие повторные осмотры затем планируются на основе полученных первоначальных результатов, при этом пяти- или десятилетний отзыв является обычным для колоноскопий, дающих нормальные результаты. [21] [22] Люди с семейным анамнезом рака толстой кишки часто впервые проходят обследование в подростковом возрасте. Среди людей, прошедших первоначальную колоноскопию и не обнаруживших полипов, риск развития колоректального рака в течение пяти лет чрезвычайно низок. Таким образом, этим людям нет необходимости проходить повторную колоноскопию раньше, чем через пять лет после первого скрининга. [23] [24]
Некоторые медицинские общества в США рекомендуют проводить скрининговую колоноскопию каждые 10 лет, начиная с 50 лет, взрослым без повышенного риска развития колоректального рака. [25] Исследования показывают, что риск развития рака низок в течение 10 лет, если качественная колоноскопия не выявляет рак, поэтому анализы с этой целью показаны каждые десять лет. [25] [26]
Колоноскопический скрининг связан с примерно на две трети меньшим количеством смертей от колоректального рака левой половины толстой кишки и не связан со значительным снижением смертности от правостороннего заболевания. Предполагается, что колоноскопия может снизить уровень смертности от рака толстой кишки за счет обнаружения некоторых полипов и рака толстой кишки на левой стороне толстой кишки достаточно рано, чтобы их можно было лечить, и меньшего количества на правой стороне. [27]
Поскольку у людей со средним риском колоректального рака полипам часто требуется от 10 до 15 лет, чтобы превратиться в рак, рекомендации рекомендуют пройти 10 лет после обычной скрининговой колоноскопии перед следующей колоноскопией. (Этот интервал не применяется к людям с высоким риском развития колоректального рака или к тем, у кого наблюдаются симптомы заболевания.) [28] [29]
Крупное рандомизированное прагматическое клиническое исследование NordICC было первым опубликованным исследованием использования колоноскопии в качестве скринингового теста для предотвращения колоректального рака, связанной с ним смерти и смерти от любой причины. В него вошли 84 585 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 55 до 64 лет из Польши, Норвегии и Швеции, которые были рандомизированы для получения приглашения пройти однократную скрининговую колоноскопию (приглашенная группа) или без приглашения или скрининга (группа обычного ухода). ). Из 28 220 человек приглашенной группы скрининг прошли 11 843 (42,0%). Всего у 15 человек, прошедших колоноскопию (0,13%), после удаления полипа наблюдалось сильное кровотечение.
Ни у одного из участников не наблюдалось перфорации толстой кишки вследствие колоноскопии. Через 10 лет скрининговый анализ показал значительное снижение относительного риска колоректального рака на 18% (0,98% в приглашенной группе против 1,20% в группе обычного ухода). Анализ не выявил существенных изменений риска смерти от колоректального рака (0,28% против 0,31%) или риска смерти от любой причины (11,03% против 11,04%). Для предотвращения одного случая колоректального рака потребовалось 455 приглашений на колоноскопию. [30] [31]
По состоянию на 2023 год продолжается исследование CONFIRM, рандомизированное исследование, сравнивающее колоноскопию с FIT. [32]
Американское онкологическое общество выпускает рекомендации по скринингу колоректального рака. Эти рекомендации часто меняются и обновляются по мере появления новых исследований и технологий [9].
Многие другие национальные организации также выпускают такие рекомендации, например, Национальная служба здравоохранения Великобритании [33] и различные европейские агентства [34] . Рекомендации могут различаться в зависимости от таких агентств.
В Соединенных Штатах страховка Medicare покрывает ряд скрининговых тестов на колоректальный рак. [35]
По оценкам Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии, около трех из 1000 колоноскопий приводят к серьезным осложнениям. [36]
Наиболее серьезным осложнением обычно является перфорация желудочно-кишечного тракта , которая опасна для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. [37]
Ключом к лечению колоноскопической перфорации является своевременная диагностика. Причины заключаются в том, что, как правило, подготовка кишечника, проводимая для облегчения обследования, снижает вероятность заражения, что повышает вероятность консервативного лечения. Кроме того, признанный в то время метод позволяет специалистам-процедурам применять стратегии герметизации толстой кишки или отмечать ее, если пациенту потребуется операция.
Как и при любой процедуре, связанной с анестезией , могут возникнуть осложнения, такие как: [38] [39]
Электролитный дисбаланс, вызванный растворами для подготовки кишечника, возможен, но современные слабительные средства для очищения кишечника разработаны с учетом электролитного баланса, и это очень редкое явление. [40]
При колоноскопии при удалении полипа (полипэктомии) риск осложнений выше. [41] [42] Одним из наиболее серьезных осложнений является постполипэктомический коагуляционный синдром , встречающийся у 1 из1000 процедур. [43] Это происходит в результате ожога стенки толстой кишки, вызывающего боль в животе, лихорадку, повышенное количество лейкоцитов и повышенный уровень С-реактивного белка в сыворотке . Лечение состоит из внутривенного введения жидкости, антибиотиков и отказа от перорального приема пищи, воды и т. д. до улучшения симптомов. Факторы риска включают полипэктомию правой части толстой кишки, большой размер полипа (> 2 см), неполипоидные поражения (латерально распространяющиеся поражения) и гипертонию. [44]
Хотя инфекции толстой кишки встречаются редко, они представляют собой потенциальный риск колоноскопии. Толстая кишка не является стерильной средой, и во время биопсии могут возникнуть инфекции, поскольку во время биопсии создается, по сути, «небольшой неглубокий надрез», что позволяет бактериям проникнуть в нижние части стенки толстой кишки. В случаях перфорации слизистой оболочки толстой кишки бактерии могут проникнуть в брюшную полость . [45] Инфекция также может быть занесена, если эндоскоп не очищается и не стерилизуется должным образом между процедурами.
Незначительные риски колоноскопии могут включать тошноту , рвоту или аллергию на используемые седативные средства . Если лекарство вводится внутривенно, может возникнуть раздражение вен или легкий флебит . [46]
Для правильного проведения теста в толстой кишке не должно быть твердых веществ. [47] В течение одного-трех дней пациенту необходимо соблюдать диету с низким содержанием клетчатки или только прозрачную жидкость. Примерами прозрачных жидкостей являются яблочный сок , куриный и/или говяжий бульон или бульон , лимонно-лаймовая газированная вода , лимонад, спортивные напитки и вода . Важно, чтобы пациент оставался гидратированным. Спортивные напитки содержат электролиты , которые истощаются во время очищения кишечника. Не следует употреблять напитки, содержащие клетчатку, такие как чернослив и апельсиновый сок , а также жидкости, окрашенные в красный, фиолетовый, оранжевый или иногда коричневый цвет; однако кола разрешена. В большинстве случаев разрешен чай или кофе без молока. [48] [49]
За день до колоноскопии (или колоректальной операции ) пациенту либо дают слабительный препарат (например , бисакодил , фосфосоду , пикосульфат натрия или фосфат натрия и/или цитрат магния ) и дают большое количество жидкости, либо проводят ирригацию всей кишки . проводят с использованием раствора полиэтиленгликоля и электролитов . [50] [51] Процедура может включать как слабительное в форме таблеток, так и препарат для ирригации кишечника с порошком полиэтиленгликоля, растворенным в любой прозрачной жидкости, например спортивном напитке, содержащем электролиты.
Пациента могут попросить не принимать аспирин или подобные препараты, такие как салицилат , ибупрофен и т. д., за десять дней до процедуры, чтобы избежать риска кровотечения, если во время процедуры будет выполнена полипэктомия. Перед процедурой можно сдать анализ крови. [52]
Во время процедуры пациенту часто внутривенно вводят седативные препараты, такие как фентанил или мидазолам . Хотя меперидин (демерол) может использоваться в качестве альтернативы фентанилу, из-за проблем с судорогами этот препарат отошел на второй план для седации после комбинации фентанила и мидазолама. Среднестатистический человек получает комбинацию этих двух препаратов, обычно от 25 до 100 мкг фентанила внутривенно и 1–4 мг внутривенно мидазолама. Практика седации различается в зависимости от практикующих врачей и стран; в некоторых клиниках Норвегии седативные препараты назначаются редко. [53] [54]
Первым шагом обычно является пальцевое ректальное исследование (ПРИ), позволяющее проверить тонус анального сфинктера и определить, была ли адекватна подготовка. DRE также полезен при обнаружении анальных новообразований , и врач может отметить проблемы с предстательной железой у мужчин, проходящих эту процедуру. [55] Затем эндоскоп проводят через задний проход вверх по прямой кишке , ободочной кишке (сигмовидной, нисходящей, поперечной и восходящей ободочной кишке, слепой кишке) и, наконец, к терминальному отделу подвздошной кишки . Эндоскоп имеет подвижный наконечник и несколько каналов для инструментов, воздуха, аспирации и света. Кишечник время от времени надувается воздухом, чтобы обеспечить максимальную видимость (процедура, вызывающая у пациента ложное ощущение необходимости испражнения ) . Биопсии часто берутся для гистологии . Кроме того, при процедуре, известной как хромоэндоскопия , контрастный краситель (например, индигокармин ) можно распылить через эндоскоп на стенку кишки, чтобы помочь визуализировать любые отклонения в морфологии слизистой оболочки. Кокрейновский обзор, обновленный в 2016 году, обнаружил убедительные доказательства того, что хромоскопия улучшает выявление раковых опухолей в толстой и прямой кишке. [56]
В большинстве опытных руках эндоскоп продвигается к месту соединения толстой и тонкой кишки ( слепой кишки ) менее чем за 10 минут в 95% случаев. Из-за резких поворотов и дублирования участков толстой кишки, которые не «фиксированы», могут образовываться петли, при которых продвижение эндоскопа создает эффект «изгибания», который приводит к фактическому втягиванию кончика эндоскопа. Эти петли часто вызывают дискомфорт из-за растяжения толстой кишки и связанной с ней брыжейки . Маневры по «уменьшению» или удалению петли включают в себя вытягивание эндоскопа назад и одновременное его скручивание. Альтернативно, изменение положения тела и поддержка живота за счет внешнего давления рукой часто могут «выпрямить» эндоскоп, позволяя эндоскопу двигаться вперед. У меньшинства пациентов петлевые образования часто называют причиной неполного обследования. Было исследовано использование альтернативных инструментов, ведущих к завершению обследования, включая использование детского колоноскопа, толкающего энтероскопа и вариантов эндоскопа для верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [57]
Судебные иски по поводу пропущенных раковых поражений недавно побудили некоторые учреждения лучше документировать время эндоскопического обследования, поскольку слишком быстрое обследование может стать источником потенциальной медицинской юридической ответственности. [58] Это часто является серьезной проблемой в клинических условиях, где большое количество пациентов может стать финансовым стимулом для проведения колоноскопии как можно быстрее.
Боль, связанная с процедурой, вызвана не введением эндоскопа, а скорее раздуванием толстой кишки во время осмотра. Сам прицел представляет собой длинную гибкую трубку диаметром около сантиметра, то есть размером с мизинец, что меньше диаметра среднего стула. [59]
Толстая кишка морщинистая и гофрированная, что-то вроде аккордеона или вытяжной трубы сушилки для белья, что придает ей большую площадь поверхности, необходимую для питания и поглощения воды. Чтобы тщательно осмотреть эту поверхность, врач надувает ее, как воздушный шар, используя воздух из компрессора или углекислый газ из газового баллона (СО 2 всасывается в кровь через слизистую оболочку толстой кишки гораздо быстрее, чем воздух и затем выдыхается через легкие, что связано с меньшей болью после процедуры), чтобы разгладить складки.
В толстой кишке есть датчики, которые могут определить, когда неожиданно появляется газ, выталкивающий стенки толстой кишки, что может вызвать легкий дискомфорт. Обычно полная анестезия или частичное сумеречное седативное средство используется, чтобы уменьшить осознание пациентом боли или дискомфорта или просто необычных ощущений от процедуры. После того, как толстая кишка раздута, врач осматривает ее с помощью эндоскопа, медленно оттягивая назад. Если обнаруживаются полипы, их вырезают для последующей биопсии. [60]
Колоноскопию можно проводить без какой-либо седации, и был проведен ряд исследований, оценивающих результаты колоноскопии без седации. [61] Хотя в США и ЕС процедура обычно проводится с использованием той или иной формы седации.[1]
Исследователи обнаружили, что у пожилых пациентов с тремя или более серьезными проблемами со здоровьем (например, деменцией или сердечной недостаточностью) чаще проводились повторные колоноскопии без медицинских показаний. Эти пациенты с меньшей вероятностью проживут достаточно долго, чтобы заболеть раком толстой кишки. [62]
В 1960-х годах доктор Нива и доктор Ямагата из Токийского университета разработали волоконно-оптическое эндоскопическое устройство. [63] После 1968 года доктор Уильям Вольф и доктор Хироми Шинья стали пионерами разработки колоноскопа. [64] Их изобретение, сделанное в 1969 году в Японии, стало значительным шагом вперед по сравнению с бариевой клизмой и гибким сигмоидоскопом, поскольку оно позволяло визуализировать и удалять полипы из всей толстой кишки. Вольф и Шинья выступили за свое изобретение и опубликовали большую часть первых доказательств, необходимых для преодоления скептицизма по поводу безопасности и эффективности устройства. [65]
Ведущие компании медицинского оборудования на рынке колоноскопии по выручке по состоянию на 2023 год: GI View Ltd, FUJIFILM , KARL STORZ SE & Co, KG, HUGER Medical Instruments, Pro Scope Systems, MECAN MEDICAL EQUIPMENT CO LTD, Olympus America, Medtronic Plc . Компания СТЕРИС . ПЕНТАКС Медикал. [66]
Термины колоноскопия [67] [68] [69] или колоноскопия [68] произошли от [68] древнегреческого существительного κόλον, такого же, как английское двоеточие , [70] и глагола σκοπεῖν, смотреть (в) на , исследовать . [70] Однако термин «колоноскопия» неправильно построен, [71] поскольку эта форма предполагает, что первая часть сложного слова состоит из возможного корня κολων- или κολον- с соединительной гласной -o вместо корня κόλ- κόλον. [71] Такое сложное слово, как κολωνοειδής, как холм , [70] (с дополнительным -on-) происходит от древнегреческого слова κολώνη или κολωνός, холм . [70] Аналогично, колоноскопию (с дополнительным -на-) можно дословно перевести как осмотр холмика , [71] вместо осмотра толстой кишки .
В английском языке существует множество слов, производных от κόλον, таких как «колэктомия» , [68] [72] «колоцентез » , [68] «колопатия» , [68] и «колостома» [68] среди многих других, в которых фактически отсутствует неправильный дополнительный -он- . Некоторые сложные слова, такие как колонопатия, имеют дублеты со вставкой -on-. [68] [69]
Процедура колоноскопии привлекла внимание всей страны в Соединенных Штатах в 1985 году, когда президент Рональд Рейган прошел жизненно важную колоноскопию. [73] [74] [75]
Опрос по колоноскопии показывает плохое понимание ее защитной ценности и широко распространенные заблуждения. У общественности существуют расхождения в представлениях о целях колоноскопии, субъективном опыте процедуры колоноскопии и количестве необходимой подготовки кишечника. [76]
Актеры Райан Рейнольдс и Роб МакЭлхенни использовали свою платформу в социальных сетях, чтобы повысить осведомленность о важности колоноскопии как процедуры скрининга рака толстой кишки . Они снимали свои собственные колоноскопии в рамках кампании под названием «Веди сзади», [77] [78] , демонстрируя, что процедура может быть одновременно простой и спасающей жизни. [79] [80]
Есть юмористическая песня Тима Хокинса «Колоноскопия». [81]