Гендерная дисфория ( ГД ) — это дистресс, который человек испытывает из-за несоответствия между своей гендерной идентичностью (личным ощущением собственного пола ) и полом, назначенным при рождении . [5] [6] Термин заменил предыдущее диагностическое обозначение расстройства гендерной идентичности ( РГИ ) в 2013 году с выпуском диагностического руководства DSM-5 . Состояние было переименовано, чтобы устранить стигму, связанную с термином расстройство . [7] Международная классификация болезней использует термин гендерное несоответствие вместо гендерной дисфории , определяемой как выраженное и устойчивое несоответствие между гендерной идентичностью и назначенным полом, независимо от дистресса или нарушения.
Люди с гендерной дисфорией обычно идентифицируют себя как трансгендеры . [8] Гендерная неконформность — это не то же самое, что гендерная дисфория [9] и не всегда приводит к дисфории или стрессу. [10]
Причины гендерного несоответствия неизвестны, но гендерная идентичность, вероятно, отражает генетические, биологические, экологические и культурные факторы. [11] [12] [13] Диагноз может быть поставлен в любом возрасте, хотя гендерная дисфория у детей и подростков может проявляться иначе, чем у взрослых. [14] Осложнения могут включать тревожность , депрессию и расстройства пищевого поведения . [8] Лечение гендерной дисфории включает социальный переход и часто включает заместительную гормональную терапию (ЗГТ) или операции по подтверждению пола , а также психотерапию . [2] [3]
Некоторые исследователи и трансгендерные люди выступают за рассекречивание этого состояния, поскольку, по их словам, этот диагноз патологизирует гендерную изменчивость и усиливает бинарную модель пола . [15] Однако эта рассекречивание может иметь последствия для доступности здравоохранения, поскольку ЗГТ и хирургия по подтверждению пола могут считаться страховщиками косметическими процедурами, а не необходимым с медицинской точки зрения лечением, что повлияет на покрытие. [16]
Дистресс, возникающий из-за несоответствия между ощущаемым гендером человека и приписанным ему полом или гендером (обычно при рождении), является основным симптомом гендерной дисфории. [17] [18]
Никакая конкретная сексуальная ориентация не указывает на гендерную дисфорию. [19] [20] Обзор 2021 года в Dialogues in Clinical Neuroscience не обнаружил никакой связи с сексуальной ориентацией, но признал, что исторически эти два понятия часто ошибочно смешивались. [21] Британская национальная служба здравоохранения также заявила, что «гендерная дисфория не связана с сексуальной ориентацией». [22]
Гендерная дисфория у тех, кому при рождении приписали мужской пол (AMAB), как правило, следует одной из двух основных траекторий: раннее начало или позднее начало. Раннее начало гендерной дисфории поведенчески заметно в детстве, но может временно утихнуть, что приводит к тому, что человек на некоторое время идентифицирует себя как гея или гомосексуалиста , после чего гендерная дисфория повторяется. Обзор 2016 года в Архивах сексуального поведения утверждает, что эта группа обычно испытывает сексуальное влечение к представителям своего натального пола во взрослом возрасте, обычно идентифицируя себя как гетеросексуалов . Позднее начало гендерной дисфории не включает видимых признаков в раннем детстве, но некоторые сообщают о том, что в детстве у них были желания быть противоположным полом, о которых они не сообщали другим. [23] Аналогичным образом, согласно обзору, трансгендерные люди, которым при рождении приписали мужской пол и которые испытывают поздне начало гендерной дисфории, обычно испытывают влечение к женщинам и могут идентифицировать себя как лесбиянок или бисексуалов, в то время как те, у кого это происходит в раннем возрасте, обычно испытывают влечение к мужчинам . [23] В обзоре говорится, что аналогичная картина наблюдается у тех, кому при рождении был назначен женский пол (AFAB), при этом те, у кого гендерная дистрофия проявилась в раннем возрасте, с большей вероятностью будут испытывать влечение к женщинам, а те, у кого она проявилась в позднем возрасте, с большей вероятностью будут испытывать влечение к мужчинам и идентифицировать себя как геев. [23] [24]
Симптомы гендерной дисфории у детей включают предпочтение типичных для противоположного пола игрушек, игр, занятий или товарищей по играм, а также сильную неприязнь к собственным гениталиям. [25] Некоторые дети также могут испытывать социальную изоляцию от своих сверстников, беспокойство , одиночество и депрессию . [4] У подростков и взрослых симптомы включают желание быть и чтобы с ними обращались как с людьми другого пола. [25] Взрослые с гендерной дисфорией подвержены повышенному риску стресса, изоляции, беспокойства, депрессии, низкой самооценки и самоубийства. [4] Трансгендерные люди также подвержены повышенному риску расстройств пищевого поведения [26] и злоупотребления психоактивными веществами . [27] По данным Американской психиатрической ассоциации , [28] те, кто испытывает гендерную дисфорию в более позднем возрасте, «часто сообщают, что тайно скрывали свои гендерные дисфорические чувства от других, когда они были моложе». [29]
Конкретные причины гендерной дисфории остаются неизвестными, а методы лечения, направленные на этиологию или патогенез гендерной дисфории, отсутствуют. [30] Данные исследований близнецов свидетельствуют о том, что генетические факторы играют роль в развитии гендерной дисфории. [11] [12] Считается, что гендерная идентичность, вероятно, отражает сложное взаимодействие биологических, экологических и культурных факторов. [13] Нейробиологическая основа гендерной дисфории была доказана «отчетливым объемом серого вещества, активацией мозга и различиями в связях» у людей с гендерной дисфорией по сравнению с контрольной группой; и это «приводит к концепции пола мозга». [31]
Американская психиатрическая ассоциация допускает диагностику гендерной дисфории у подростков и взрослых, если два или более из следующих критериев наблюдаются в течение как минимум шести месяцев: [25]
Кроме того, состояние должно быть связано с клинически значимым расстройством или нарушением. [25]
DSM-5 переместил этот диагноз из категории сексуальных расстройств в отдельную категорию. [25] Диагноз был переименован из расстройства гендерной идентичности в гендерную дисфорию после критики, что прежний термин был стигматизирующим. [32] Подтипирование по сексуальной ориентации было удалено. Диагноз для детей был отделен от диагноза для взрослых, как « гендерная дисфория у детей ». Создание специального диагноза для детей отражает меньшую способность детей понимать то, что они испытывают, или способность выражать это, если у них есть понимание. [33] Другая конкретная гендерная дисфория или неуточненная гендерная дисфория может быть диагностирована, если человек не соответствует критериям гендерной дисфории, но все еще имеет клинически значимый дистресс или нарушение. [25] Интерсекс- люди больше не исключаются из диагноза гендерной дисфории. [34]
Международная классификация болезней ( МКБ-11 ) перечисляет три состояния, связанных с гендерной идентичностью: [35]
МКБ-11 определяет гендерное несоответствие как «выраженное и устойчивое несоответствие между ощущаемым полом человека и приписанным ему полом», без необходимости в наличии значительного расстройства или нарушения. [35]
Лечение человека с диагнозом GD может включать психологическое консультирование, поддержку гендерного самовыражения человека или может включать физический переход в результате медицинских вмешательств, таких как гормональное лечение, хирургия половых органов, электролиз, лазерная эпиляция, хирургия груди, хирургия груди или другие реконструктивные операции. [36] Целью лечения может быть просто уменьшение проблем, возникающих из-за трансгендерного статуса человека, например, консультирование пациента с целью уменьшения вины, связанной с переодеванием в одежду другого пола. [37]
Были разработаны руководящие принципы для помощи врачам. Стандарты ухода Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров (WPATH) используются некоторыми врачами в качестве руководящих принципов лечения. Другие используют руководящие принципы, изложенные в книге Джанны Израэль и Дональда Тарвера « Уход за трансгендерами » . [38] Руководящие принципы лечения обычно следуют модели « снижения вреда ». [39] [40] [41]
Медицинские, научные и правительственные организации выступают против конверсионной терапии , определяемой как лечение, рассматривающее гендерное несоответствие как патологию и что-то, что необходимо изменить, вместо этого поддерживая подходы, которые подтверждают различные гендерные идентичности детей. [42] [43] [44] Люди тем более склонны продолжать испытывать гендерную дисфорию, чем более интенсивны их гендерная дисфория, кросс-гендерное поведение и вербальная идентификация с желаемым/испытываемым полом (т. е. утверждение, что они другого пола, а не хотят быть другим полом). [45]
Специалисты, которые лечат гендерную дисфорию у детей, иногда назначают блокаторы полового созревания , чтобы отсрочить начало полового созревания до тех пор, пока ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы принять обоснованное решение о том, будет ли гормональная или хирургическая смена пола в его интересах. [46] [47] Краткосрочные побочные эффекты блокаторов полового созревания включают головные боли, усталость, бессонницу, мышечные боли и изменения в тканях груди, настроении и весе. [48] Исследования долгосрочного воздействия на развитие мозга, когнитивные функции, фертильность и сексуальную функцию ограничены. [49] [50] [51]
Обзор, опубликованный в журнале Child and Adolescent Mental Health, показал, что блокаторы полового созревания являются обратимыми и что они связаны с такими положительными результатами, как снижение суицидальности во взрослом возрасте, улучшение аффекта и психологического функционирования, а также улучшение социальной жизни. [52]
По данным Американской психиатрической ассоциации , «в связи с динамичной природой развития полового созревания отсутствие гендерно-утверждающих вмешательств (т. е. социальных, психологических и медицинских) не является нейтральным решением; молодежь часто испытывает ухудшение дисфории и негативное влияние на психическое здоровье по мере прогрессирования несоответствующего и нежелательного полового созревания. Транс-утверждающее лечение, такое как использование подавления полового созревания, связано с облегчением эмоционального стресса и заметными достижениями в психосоциальном и эмоциональном развитии у трансгендерной и гендерно-разнообразной молодежи». [14]
В своем заявлении о позиции, опубликованном в декабре 2020 года, Эндокринологическое общество заявило, что существуют надежные доказательства биологической основы гендерной идентичности и что подавление полового созревания, гормональная терапия и хирургическое вмешательство по медицинским показаниям эффективны и относительно безопасны при надлежащем мониторинге и были установлены в качестве стандарта лечения. Они отметили снижение суицидальных мыслей среди молодежи, имеющей доступ к гендерно-подтверждающей помощи, и сопоставимые уровни депрессии с цисгендерными сверстниками среди социально перешедших допубертатных молодых людей. [53] В своем руководстве 2017 года по лечению лиц с гендерной дисфорией оно рекомендует начинать прием блокаторов полового созревания, когда у ребенка началось половое созревание ( стадия Таннера 2 для развития груди или половых органов), а прием кросс-половых гормонов начинать в 16 лет, хотя они отмечают, что «могут быть веские причины начинать лечение половыми гормонами до 16 лет у некоторых подростков с гендерной дисфорией/гендерным несоответствием». Они рекомендуют, чтобы лечением лиц моложе 18 лет занималась многопрофильная группа специалистов в области медицины и психического здоровья, а также рекомендуют «контролировать клиническое половое развитие каждые 3–6 месяцев и лабораторные параметры каждые 6–12 месяцев во время лечения половыми гормонами». [54]
Стандарты медицинской помощи 8 Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров , опубликованные в 2022 году, объявляют препараты, блокирующие половое созревание, «необходимыми с медицинской точки зрения» и рекомендуют их для использования у трансгендерных подростков после того, как пациент достигнет стадии развития Таннера 2, и заявляют, что продольные данные показывают улучшение результатов у трансгендерных пациентов, которые их получают. [55] Некоторые медицинские специалисты не согласны с тем, что подростки достаточно когнитивно зрелы, чтобы принять решение относительно гормональной терапии или хирургического вмешательства, и рекомендуют необратимые процедуры на половых органах не проводить лицам, не достигшим возраста законного согласия в их стране. [56]
Обзор, проведенный по заказу Министерства здравоохранения Великобритании, показал, что существует очень низкая уверенность в качестве доказательств относительно результатов блокаторов полового созревания с точки зрения психического здоровья, качества жизни и воздействия на гендерную дисфорию. [57] Правительство Финляндии заказало обзор исследовательских данных по лечению несовершеннолетних, и Министерство здравоохранения Финляндии пришло к выводу, что не существует основанных на исследованиях методов оказания медицинской помощи несовершеннолетним с гендерной дисфорией. [58] Тем не менее, они рекомендуют использовать блокаторы полового созревания для несовершеннолетних в каждом конкретном случае, а Американская академия педиатрии заявляет, что «подавление полового созревания у детей, которые идентифицируют себя как TGD [трансгендеры и гендерно разнообразные], как правило, приводит к улучшению психологического функционирования в подростковом возрасте и в молодом взрослом возрасте». [59]
В Соединенных Штатах несколько штатов ввели или рассматривают законодательство, запрещающее использование блокаторов полового созревания при лечении детей-трансгендеров. [60] Американская медицинская ассоциация , [61] Эндокринологическое общество , [62] Американская психологическая ассоциация , [63] Американская академия детской и подростковой психиатрии [64] и Американская академия педиатрии [65] выступают против запрета на блокаторы полового созревания для детей-трансгендеров. В Великобритании в деле Белл против Тавистока апелляционный суд, отменив первоначальное решение, постановил, что дети до 16 лет могут давать согласие на получение блокаторов полового созревания. [66] В 2022 году Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению Швеции выпустил новые руководящие принципы, рекомендующие назначать блокаторы полового созревания только в «исключительных случаях» и заявляющие , что их использование основано на «неопределенной науке». Вместо этого они рекомендовали врачам проводить детское психиатрическое лечение, психосоциальное вмешательство и меры по профилактике самоубийств. [67] [68]
До 1970-х годов психотерапия была основным методом лечения гендерной дисфории и, как правило, была направлена на то, чтобы помочь человеку приспособиться к назначенному полу. Психотерапия — это любое терапевтическое взаимодействие, направленное на лечение психологической проблемы. Психотерапия может использоваться в дополнение к биологическим вмешательствам, хотя некоторые врачи используют только психотерапию для лечения гендерной дисфории. [30] Психотерапевтическое лечение гендерной дисфории включает помощь пациенту в адаптации к его гендерному несоответствию или в исследовательском исследовании сопутствующих [69] [70] [71] [72] проблем психического здоровья. Попытки облегчить гендерную дисфорию путем изменения гендерной идентичности пациента для отражения назначенного пола оказались неэффективными и рассматриваются большинством организаций здравоохранения как конверсионная терапия . [42] [73] : 1741
Биологические методы лечения физически изменяют первичные и вторичные половые признаки, чтобы уменьшить несоответствие между физическим телом человека и гендерной идентичностью. [74] Биологические методы лечения ГД обычно применяются в сочетании с психотерапией; однако, в Стандартах лечения WPATH указано, что психотерапия не должна быть абсолютным требованием для биологических методов лечения. [75]
Гормональное лечение, как было показано, уменьшает ряд симптомов психиатрического расстройства, связанных с гендерной дисфорией. [31] Систематический обзор результатов гормональной терапии, заказанный WPATH, «нашел доказательства того, что гендерно-подтверждающая гормональная терапия может быть связана с улучшением показателей [качества жизни] и снижением симптомов депрессии и тревоги среди трансгендерных людей». Сила доказательств была низкой из-за методологических ограничений проведенных исследований. [76] Некоторые литературные данные свидетельствуют о том, что гендерно-подтверждающая хирургия связана с улучшением качества жизни и снижением заболеваемости депрессией. [77] Те, кто выбирает гендерно-подтверждающую хирургию, сообщают о высоких показателях удовлетворенности результатом, хотя эти исследования имеют ограничения, включая риск предвзятости (отсутствие рандомизации, отсутствие контролируемых исследований, самоотчетность о результатах) и высокую потерю для последующего наблюдения. [78] [79] [80]
Для подростков многое неизвестно, включая настойчивость. Разногласия среди врачей относительно лечения подростков отчасти обусловлены отсутствием долгосрочных данных. [20] Молодые люди, имеющие право на биомедицинское лечение в соответствии с голландской моделью [81] [82] (включая наличие ГД с раннего детства, которая усиливается в период полового созревания, и отсутствие сопутствующих психиатрических заболеваний, которые могли бы осложнить диагностику или лечение), обнаружили снижение гендерной дисфории, хотя были отмечены ограничения этих исследований результатов, такие как отсутствие контроля или рассмотрение альтернатив, таких как психотерапия. [83] [ ненадежный медицинский источник? ]
В своем заявлении о позиции, опубликованном в декабре 2020 года, Эндокринологическое общество заявило, что существуют надежные доказательства биологической основы гендерной идентичности и что подавление полового созревания, гормональная терапия и хирургическое вмешательство по медицинским показаниям эффективны и относительно безопасны при надлежащем контроле и были установлены в качестве стандарта лечения. Они отметили снижение суицидальных мыслей среди молодежи, имеющей доступ к гендерно-подтверждающей помощи, и сопоставимые уровни депрессии с цисгендерными сверстниками среди социально трансформированной препубертатной молодежи. [53]
Обзор, опубликованный в журнале Child and Adolescent Mental Health, показал, что блокаторы полового созревания полностью обратимы и что они связаны с такими положительными результатами, как снижение суицидальности во взрослом возрасте, улучшение эмоционального состояния и психологического функционирования, а также улучшение социальной жизни. [52]
Необходимы более строгие исследования для оценки эффективности, безопасности и долгосрочных преимуществ и рисков гормонального и хирургического лечения. [78] Например, обзор Cochrane 2020 года обнаружил недостаточно доказательств для определения безопасности или эффективности феминизирующих гормонов из-за отсутствия «завершенных исследований, которые соответствовали [их] критериям включения». [84] Несколько исследований обнаружили значительную долгосрочную психологическую и психиатрическую патологию после хирургического лечения. [78]
В 2021 году обзор, опубликованный в Plastic and Reconstructive Surgery, показал, что менее 1% людей, перенесших операцию по подтверждению пола, сожалеют о своем решении. В нем сделан вывод о том, что «распространенность сожаления среди трансгендерных пациентов после GAS крайне низкая. Мы считаем, что это исследование подтверждает улучшения, сделанные в отношении критериев отбора для GAS. Однако существует высокая субъективность в оценке сожаления и отсутствие стандартизированных опросников, что подчеркивает важность разработки проверенных опросников в этой группе населения». [85]
Среди молодежи около 20–30 % лиц, посещающих гендерные клиники, соответствуют критериям DSM для тревожного расстройства . [86] Гендерная дисфория также связана с повышенным риском расстройств пищевого поведения у трансгендерной молодежи. [87]
Широко распространенное мнение среди врачей заключается в том, что среди людей с гендерной дисфорией наблюдается чрезмерное распространение нарушений нейроразвития , хотя это мнение подвергается сомнению из-за низкого качества доказательств. [88] Исследования детей и подростков с гендерной дисфорией выявили высокую распространенность черт расстройства аутистического спектра (РАС) или подтвержденный диагноз РАС. [89] [90] Взрослые с гендерной дисфорией, посещающие специализированные гендерные клиники, также, как было показано, имеют высокие показатели черт РАС или диагноза аутизма. [90] Было подсчитано, что дети с РАС в четыре раза чаще получают диагноз ГД, [88] при этом РАС сообщалось от 6% до более чем 20% подростков, обращающихся за услугами по гендерной идентичности. [20]
Дети и подростки с гендерной дисфорией также более склонны к СДВГ , депрессии и историям суицидальности , членовредительства и неблагоприятного детского опыта . [89]
Различные исследования пришли к разным выводам о распространенности гендерной дисфории. DSM-5 дает распространенность гендерной дисфории от 0,005% до 0,014% людей, назначенных мужчинами при рождении (5-14 на 100 тыс.) и от 0,002% до 0,003% людей, назначенных женщинами при рождении (2-3 на 100 тыс.). [91] DSM-5 утверждает, что эти цифры, вероятно, занижены, поскольку основаны на количестве направлений в специализированные клиники. [91] Не все взрослые, ищущие медицинский переход, направляются в специализированные клиники. [91]
Согласно медицинскому словарю Блэка , гендерная дисфория «встречается у одного из 30 000 новорожденных мальчиков и у одного из 100 000 новорожденных девочек». [92] Исследования, проведенные в европейских странах в начале 2000-х годов, показали, что около 1 из 12 000 взрослых мужчин (8 на 100 тыс.) и 1 из 30 000 (3 на 100 тыс.) взрослых женщин обращаются за хирургической коррекцией пола . [93] Исследования гормональной терапии или юридической смены имени показывают более высокую распространенность, чем смена пола, например, шведское исследование 2010 года показало, что 1 из 7 750 (13 на 100 тыс.) взрослых мужчин и 1 из 13 120 (8 на 100 тыс.) взрослых женщин обращались с просьбой об юридической смене имени на имя противоположного пола. [93]
Исследования, которые измеряют трансгендерный статус по самоидентификации, обнаруживают еще большую распространенность гендерной идентичности, отличной от пола, назначенного при рождении (хотя некоторые из тех, кто идентифицирует себя как трансгендер или гендерно неконформный, могут не испытывать клинически значимого дистресса и, таким образом, не иметь гендерной дисфории). Исследование в Новой Зеландии показало, что 1 из 3630 новорожденных мужчин (13 на 100 тыс.) и 1 из 22 714 (4 на 100 тыс.) новорожденных женщин изменили свои юридические гендерные маркеры. [93] Опрос взрослых в Массачусетсе показал, что 0,5% (500 на 100 тыс.) идентифицируют себя как трансгендеров. [93] [94] Национальный опрос в Новой Зеландии , в котором приняли участие 8500 случайно выбранных учеников средних школ из 91 случайно выбранной средней школы, показал, что 1,2% (1200 на 100 тыс.) учеников ответили «да» на вопрос «Считаете ли вы себя трансгендером?». [95] За пределами клинических условий стабильность трансгендерных или небинарных идентичностей неизвестна. [93]
Исследования показывают, что среди людей, которые совершают переход во взрослом возрасте, люди в три раза чаще оказываются мужчинами при рождении. Однако среди людей, которые совершают переход в детстве, соотношение полов ближе к 1:1. [96] Распространенность гендерной дисфории у детей остается неопределенной из-за отсутствия формальных исследований распространенности. [45] Обзор литературы 2022 года показал, что приблизительно 36% подростков, обследованных в специализированных гендерных клиниках, были натальными мужчинами, а 63% - натальными женщинами. Одно исследование, выделенное в обзоре, не обнаружило существенных изменений в этих пропорциях с 2014 по 2016 год. [97] Однако при сравнении более поздних данных с более ранними исследованиями наблюдается сдвиг в пользу натальных женщин (соотношение 1:3) по сравнению с почти равными пропорциями в более ранних исследованиях (соотношения 0,8–0,9:1). [98]
Ни DSM-I (1952), ни DSM-II (1968) не содержали диагноза, аналогичного гендерной дисфории. Расстройство гендерной идентичности впервые появилось как диагноз в DSM-III (1980), где оно появилось в разделе «психосексуальные расстройства», но использовалось только для детского диагноза. Подростки и взрослые получали диагноз транссексуализма (гомосексуального, гетеросексуального или асексуального типа). В DSM-III-R (1987) было добавлено «Расстройство гендерной идентичности подросткового и взрослого возраста, нетранссексуального типа» (GIDAANT). [99] [100] [101] DSM-V (2013) заменило расстройство гендерной идентичности (РГИ) на гендерную дисфорию (ГД), чтобы избежать стигматизации термина расстройство . [1]
Исследователи расходятся во мнениях о природе дистресса и нарушений у людей с ГД. Некоторые авторы предполагают, что люди с ГД страдают, потому что их стигматизируют и подвергают преследованиям ; [15] [102] и что, если бы в обществе было менее строгое гендерное разделение, трансгендерные люди страдали бы меньше. [103]
Некоторые разногласия связаны с созданием диагноза GD, при этом Дэви и др. утверждают, что, хотя создатели диагноза заявляют, что он имеет строгую научную поддержку, «невозможно тщательно проверить такие заявления, поскольку обсуждения, методологические процессы и обещанные полевые испытания диагноза не были опубликованы». [34]
В некоторых культурах есть три или более определенных гендера . Существование принятых социальных категорий, отличных от мужчин и женщин, может облегчить страдания, связанные с кросс-гендерной идентичностью. Например, в Самоа fa'afafine , группа женщин-мужчин , в основном социально приняты. Fa'afafine кажутся похожими на трансгендерных женщин с точки зрения их пожизненной идентичности и гендерного поведения, но испытывают гораздо меньше страданий , чем трансгендерные женщины в западных культурах. Это говорит о том, что страдания от гендерной дисфории значительно усиливаются трудностями, возникающими из-за социального неодобрения со стороны своей культуры. [104] В целом, неясно, сохраняется ли гендерная дисфория в культурах с категориями третьего пола. [105]
Психиатрический диагноз расстройства гендерной идентичности (теперь гендерная дисфория) был введен в DSM-III в 1980 году. Арлин Истар Лев и Дебора Рудасиль охарактеризовали это добавление как политический маневр, чтобы повторно стигматизировать гомосексуализм. [106] [107] (Гомосексуализм был деклассифицирован как психическое расстройство в DSM-II в 1974 году.) Напротив, Кеннет Цукер и Роберт Шпицер утверждают, что расстройство гендерной идентичности было включено в DSM-III, потому что оно «соответствовало общепринятым критериям, используемым создателями DSM-III для включения». [108] Некоторые исследователи, включая Шпицера и Пола Дж. Финка, утверждают, что поведение и опыт, наблюдаемые при транссексуализме, являются ненормальными и представляют собой дисфункцию. [109] Американская психиатрическая ассоциация заявила, что гендерная неконформность — это не то же самое, что и гендерная дисфория, [9] и что «гендерная неконформность сама по себе не является психическим расстройством. Важнейшим элементом гендерной дисфории является наличие клинически значимого дистресса, связанного с этим состоянием». [1]
Люди с гендерной дисфорией могут считать или не считать свои собственные кросс-гендерные чувства и поведение расстройством. Существуют преимущества и недостатки классификации гендерной дисфории как расстройства. [3] Поскольку гендерная дисфория была классифицирована как расстройство в медицинских текстах (например, в предыдущем руководстве DSM, DSM-IV-TR, под названием «расстройство гендерной идентичности»), многие страховые компании готовы покрывать часть расходов на терапию по смене пола. Без классификации гендерной дисфории как медицинского расстройства терапия по смене пола может рассматриваться как косметическое лечение, а не необходимое с медицинской точки зрения лечение, и может не покрываться. [16] В Соединенных Штатах трансгендерные люди реже, чем другие, имеют медицинскую страховку и часто сталкиваются с враждебностью и бесчувственностью со стороны поставщиков медицинских услуг. [110] Закон об американцах с ограниченными возможностями распространяется на людей с гендерной дисфорией, [111] обеспечивает некоторую правовую защиту от дискриминации, которая может помочь трансгендерным людям получить доступ к правовой защите, которую они в противном случае могли бы не получить. [ оригинальное исследование? ] Некоторые исследователи и трансгендерные люди поддерживают рассекречивание этого состояния, поскольку, по их словам, диагноз патологизирует гендерную изменчивость и усиливает бинарную модель пола . [15]
Анализ самоанского третьего гендерного fa'afafine предполагает, что диагностический компонент дистресса DSM-IV-TR не присущ кросс-гендерной идентичности; скорее, он связан с социальным отторжением и дискриминацией, которым подвергается индивидуум. [104] Профессор психологии Даррил Хилл настаивает на том, что гендерная дисфория не является психическим расстройством, а скорее, что диагностические критерии отражают психологический дистресс у детей, который возникает, когда родители и другие люди испытывают трудности в связи с гендерной вариативностью своего ребенка. [109] Трансгендерные люди часто подвергались преследованиям, социальной изоляции и подвергались дискриминации, жестокому обращению и насилию, включая убийства. [4] [103]
В декабре 2002 года британский офис лорда-канцлера опубликовал документ «Правительственная политика в отношении транссексуалов» , в котором категорически утверждается: «Чем не является транссексуализм... Это не психическое заболевание». [112] В мае 2009 года правительство Франции заявило, что транссексуальная гендерная идентичность больше не будет классифицироваться как психиатрическое состояние, [113] но, по данным французских организаций по правам трансгендеров, помимо последствий самого заявления ничего не изменилось. [114] Дания сделала аналогичное заявление в 2016 году. [115]
В МКБ-11 РГИ переклассифицировано как «гендерное несоответствие», состояние, связанное с сексуальным здоровьем. [35] Рабочая группа, ответственная за эту переклассификацию, рекомендовала сохранить такой диагноз в МКБ-11 для сохранения доступа к услугам здравоохранения. [116]
Гендерная эйфория (ГЭ) — это термин, обозначающий удовлетворение, наслаждение или облегчение, испытываемое трансгендерными и небинарными людьми, когда они чувствуют, что их гендерное выражение соответствует их личной гендерной идентичности . [117] [93] [118] [119] Определение Psych Central — «глубокая радость, когда ваша внутренняя гендерная идентичность соответствует вашему гендерному выражению». [120] Предполагается, что чувство гендерной эйфории требует общественного принятия гендерного выражения. [118] В академической и медицинской сфере пока не достигнут консенсус относительно точного определения термина, поскольку он в основном используется в социальном контексте. [121] [122] Первая попытка строго определить гендерную эйфорию с помощью онлайн-опроса была предпринята в 2021 году Уиллом Бейшелем, Стефани Говен и Сари ван Андерс. [122] [123] Трансгендерная конгруэнтность также используется для приписывания трансгендерным людям чувства подлинности, аутентичности и комфорта в отношении своей гендерной идентичности и внешнего вида. [124] [125]
Термин «гендерная эйфория» используется трансгендерным сообществом по крайней мере с середины 1970-х годов. [123] Первоначально он относился к чувству радости, возникающему при выполнении смеси гендерных ролей , что отличалось от концепции гендерной дисфории, которая используется для описания людей, желающих с помощью медицины сменить пол. [123] В 1980-х годах этот термин был опубликован в транс-контексте и упоминался в интервью с трансгендерными людьми. [126] [127] [128] Например, в интервью 1988 года с транс-мужчиной субъект заявляет: «Я думаю, что тот день, когда [доктор Чарльз Ильхенфельд] сделал мне первую инъекцию «чудо-препарата», должен был стать одним из «пиковых переживаний» в моей жизни — поговорите о «гендерной эйфории»!» [129] В интервью указано, что он имеет в виду тестостерон . [129]
Другие деятели, включая Мариетт Пати Аллен и Вирджинию Принс , использовали этот термин в своих работах. В 1990 году Вирджиния Принс использовала эту фразу в транс-журнале Femme Mirror, закончив статью словами: «...с этого момента вы можете наслаждаться ГЕНДЕРНОЙ ЭЙФОРИЕЙ — ХОРОШЕЙ ЖИЗНИ!» [130] Начиная с 1991 года, был выпущен ежемесячный информационный бюллетень под названием Gender Euphoria , [131] содержащий статьи о трансгендерных темах; Лесли Файнберг читала информационный бюллетень, чтобы лучше понять трансгендерное сообщество. [132] Однако есть случаи, когда гендерная эйфория использовалась с другим значением, например, в 1979 году, когда черная феминистка Мишель Уоллес использовала ее для описания мужской привилегии, присутствующей у черных мужчин. [133] [134]
Термин был принят как часть движения за прекращение патологизации трансгендерности. [135] В 1989 году Мариетт Пати Аллен опубликовала цитату неназванного трансгендера в своей фотокниге «Трансформации» : «Психотерапевты могут называть это «гендерной дисфорией», но для некоторых из нас это гендерная «эйфория», и мы больше не собираемся извиняться!» [136] Движение за сосредоточение внимания на положительной стороне гендерного выражения также отстаивалось в 1994 году, когда шотландское « TV / TS » периодическое издание The Tartan Skirt написало: «Давайте подчеркнем положительное, отбросим отрицательное и будем продвигать новое состояние «гендерной эйфории». [137] В 1997 году Патрик Калифия описал трансгендерных активистов, пикетирующих с плакатами с надписью «Гендерная эйфория, а не гендерная дисфория» и раздающих «тысячи листовок» на протестах. [135] В следующем, 1998 году, в книге «Вторая кожа: телесные повествования о транссексуальности» сообщалось:
Группа трансактивистов Transexual Menace проводит кампанию за полное удаление диагноза «Расстройство гендерной идентичности» из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам . «Гендерная эйфория, а не гендерная дисфория»; ее лозунги переворачивают патологизацию трансгендерности, предлагая гордость за квир-отличие как альтернативу психиатрической истории. [138]
Аналогичным образом, Флоренс Эшли выступает за то, чтобы медицинская сфера сосредоточилась на помощи пациентам в достижении гендерной эйфории вместо того, чтобы лечить пациентов на основе гендерной дисфории. [139] [140] Они утверждают, что в настоящее время для того, чтобы люди могли получить помощь, подтверждающую гендер , им должен быть поставлен диагноз гендерной дисфории, что не всегда доступно и подразумевает, что люди должны испытывать значительный дистресс, прежде чем они смогут полностью выразить свою собственную гендерную идентичность . [141] Позиция Эшли о том, что гендерной эйфории не обязательно должен предшествовать клинический диагноз гендерной дисфории, и что гендерная эйфория является сложной, подтверждается Эллиотом Теббе и Стефани Бадж в их статье в Nature Reviews Psychology 2022 года [142] , в которой они пишут: «Гендерная эйфория — это не просто отсутствие гендерной дисфории, а скорее конгломерат положительных эмоций и субъективного благополучия в ответ на утверждение своего пола». [143]
Гендерная эйфория также выражалась через искусство. В 2019 году на фестивале Midsumma в Австралии прошла «Gender Euphoria», кабаре, посвященное «блаженству» в трансгендерном опыте, включая музыкальные, балетные и бурлескные выступления. [144] [145] [146] [147] Рецензент описал его как «триумфальное — честное, непритязательное, трогательное и жизненно важное празднование». [145] Более того, фотография в Ист-Виллидж на Манхэттене служила средством выражения гендерной эйфории, контрастируя с модной фотографией, которая, как говорят, усиливает гендерную бинарность . [148]
идентичность относится к личному ощущению человеком своей идентичности как мужской или женской, или некоторой их комбинации.
Люди, соответствующие критериям гендерной дисфории, чаще всего идентифицируют себя как транс или трансгендер. Транс или трансгендер могут использоваться как обобщающие термины для включения широкого спектра лиц, чья гендерная идентичность отличается от назначенного пола (APA, 2013).
5 («только
некоторые
гендерно неконформные люди испытывают гендерную дисфорию в
какой-то
момент своей жизни».)
Из 23
монозиготных
близнецов женского и мужского пола девять (39,1%) были конкордантны по РГИ; напротив, ни один из 21 однополых дизиготных близнецов женского и мужского пола не был конкордантен по РГИ, статистически значимое различие (P = 0,005)... Эти результаты предполагают роль генетических факторов в развитии РГИ.
Объединяя данные настоящего опроса с данными из ранее опубликованных отчетов, 20% всех пар монозиготных близнецов мужского и женского пола были признаны согласованными по транссексуальной идентичности... Ответы наших близнецов относительно их воспитания, а также наши выводы относительно некоторых из их переживаний в детстве и подростковом возрасте показывают, что на их идентичность в гораздо большей степени влияла их генетика, чем воспитание.
[Для DSM-5] была сформулирована переосмысление, в котором "идентичность" сама по себе не считалась признаком психического расстройства. Скорее, несоответствие между ощущаемым гендером и назначенным полом/гендером (обычно при рождении), приводящее к дистрессу и/или ухудшению, было основной особенностью диагноза.
[Несмотря на некоторые опасения], я думаю, что изменение номенклатуры с DSM-IV на DSM-5 является шагом вперед, то есть устранением концепции гендера как места расстройства и сосредоточением внимания на вопросах дистресса и дисфории.
для большинства случаев подросткового возраста GD проявлялась в контексте тяжелых психических расстройств и общей спутанности идентичности. В таких ситуациях может потребоваться соответствующее лечение сопутствующих психиатрических заболеваний, прежде чем можно будет сделать выводы относительно гендерной идентичности."; "До сих пор нет четкого консенсуса относительно гормонального лечения подростков, поскольку отсутствуют долгосрочные данные"; "В общенациональном долгосрочном исследовании случаев среди взрослых психиатрическая заболеваемость, попытки самоубийства и смертность от самоубийств оставались повышенными после юридической и медицинской SR.
Недавно опубликованное исследование (Colizzi et al. 2014), в котором 118 пациентов наблюдались до и в течение 12 месяцев после ЗГТ, показало, что у 14% пациентов был сопутствующий психиатрический диагноз оси I. Было обнаружено, что психиатрические расстройства и нарушения были выше на начальном этапе исследования, но после ЗГТ наблюдалось значительное улучшение в отношении большого депрессивного расстройства, тревожности и функциональных нарушений. Аналогичным образом, статья Фишера и коллег (Fisher et al. 2013) 2013 года предполагает, что дисфункция и нарушения в трансгендерной популяции тесно связаны с отсутствием ЗГТ, что может указывать на то, что по крайней мере часть нарушений, которые были задокументированы как сопутствующие психиатрические расстройства оси I, на самом деле могли быть нарушениями от ГД. Наконец, метаанализ, проведенный Дейне и коллегами (Dhejne et al. 2016), рассмотрел 38 продольных исследований, в которых изучались сопутствующие психиатрические заболевания до и после лечения по утверждению пола у трансгендерных людей с ГД. Результаты этого анализа показывают, что депрессия и генерализованное тревожное расстройство действительно имеют более высокую распространенность среди трансгендерной популяции, но это открытие было изолировано от исходного уровня (лечение до подтверждения гендера), где после терапии подтверждения гендера уровень сопутствующих психиатрических заболеваний снизился до уровня цисгендерной популяции.
Однако подростки с несколькими или анонимными партнерами, имеющие незащищенные половые контакты или имеющие проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами должны проходить тестирование с более короткими интервалами.
Далее постановляется, что АПА признает эффективность, пользу и необходимость лечения гендерного перехода для надлежащим образом оцененных лиц и призывает государственные и частные страховые компании покрывать эти необходимые с медицинской точки зрения виды лечения
Хотя многие могут идентифицировать себя как сомневающихся, квир-людей или представителей различных других идентичностей, «восстановительная» или конверсионная терапия основана на априорном предположении, что различные сексуальные ориентации и гендерные идентичности являются психически больными и должны измениться ... APA поощряет принятие законодательства, которое запретило бы практику «восстановительной» или конверсионной терапии, основанной на априорном предположении, что различные сексуальные ориентации и гендерные идентичности являются психически больными (ссылки опущены)
риски подавления полового созревания у молодежи с гендерной дисфорией, проходящей лечение агонистами ГнРГ, включают неблагоприятное воздействие на минерализацию костей, ухудшение фертильности и неизвестное воздействие на развитие мозга.
результатами стали снижение суицидальности во взрослом возрасте, улучшение аффекта и психологического функционирования, а также улучшение социальной жизни.
Критические результаты для принятия решений — это влияние на гендерную дисфорию, психическое здоровье и качество жизни. Качество доказательств для этих результатов было оценено как очень низкая определенность с использованием модифицированной шкалы GRADE.
Terveydenhuoltolain mukaan (8§) terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Alaikäisten osalta tutkimusnäyttöön perustuvia terveydenhuollon menetelmiä ei ole.[Согласно Закону о здравоохранении (раздел 8), деятельность в области здравоохранения должна основываться на фактических данных, а также на надлежащей практике ухода и эксплуатации. Не существует научно обоснованных методов оказания медицинской помощи несовершеннолетним. [перевод предоставлен Википедией]]
Согласно рисунку 1, бредовые идеи о поле или гендере, диссоциативные расстройства, расстройства мышления или обсессивно-компульсивные черты следует оценивать и лечить до начала гормональной терапии или хирургического вмешательства. Расстройства мышления, диссоциативные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства могут, в редких случаях, вызывать временное желание сменить пол, которое исчезает или значительно уменьшается при лечении основного психического заболевания. Важно вылечить эти расстройства до начала гормональной терапии или хирургического вмешательства, чтобы убедиться, что желание изменить первичные или вторичные половые признаки не является временным.См. также Стандарты оказания помощи WPATH, версия 7, архивировано 14 августа 2015 г. на Wayback Machine , стр. 23: «Роль специалистов в области психического здоровья заключается в том, чтобы разумно удостовериться в том, что гендерная дисфория не является вторичной по отношению к другим диагнозам или не лучше объясняется ими». И парадигматическую голландскую модель, архивировано 9 июня 2022 г. на Wayback Machine, для рассмотрения сопутствующих заболеваний перед началом лечения детского возраста.
Этот систематический обзор 20 исследований обнаружил доказательства того, что гормональная терапия, подтверждающая гендер, может быть связана с улучшением показателей качества жизни и уменьшением симптомов депрессии и тревоги среди трансгендерных людей. Ассоциации были схожими по гендерной идентичности и возрасту. Сила доказательств для этих выводов низкая из-за методологических ограничений.
В будущем нам понадобятся более строгие оценки эффективности и безопасности эндокринных и хирургических протоколов. В частности, эндокринные протоколы лечения гендерной дисфории/гендерного несоответствия должны включать тщательную оценку следующих факторов: (1) влияние длительной задержки полового созревания у подростков на здоровье костей, функцию половых желез и мозг (включая влияние на когнитивное, эмоциональное, социальное и половое развитие); [...] и (4) риски и преимущества гормональной терапии, подтверждающей пол, у пожилых трансгендеров». «Необходимы дальнейшие исследования для определения потенциального вреда гормональной терапии (176).» «Уровень удовлетворенности хирургической сменой пола в настоящее время очень высок (187).» «Из-за отсутствия контролируемых исследований, неполного последующего наблюдения и отсутствия надежных мер оценки оценка различных хирургических подходов и методов затруднена». «Несколько послеоперационных исследований сообщают о значительной долгосрочной психологической и психиатрической патологии (259–261).» «Нам нужно больше исследований с соответствующим контролем, которые изучают долгосрочное качество жизни, психосоциальные результаты и психиатрические результаты, чтобы определить долгосрочные преимущества хирургического лечения.
Доказательства в этом обзоре очень низкого качества9, 10 из-за серьезных методологических ограничений включенных исследований. Исследования не имели мер защиты от смещения, таких как рандомизация и контрольные группы, и, как правило, зависели от самоотчета для подтверждения воздействия (т. е. гормональная терапия сообщалась самими участниками, а не извлекалась из медицинских записей). Наша зависимость от сообщаемых показателей результатов может также указывать на более высокий риск сообщения о смещении в исследованиях. Статистическая неоднородность результатов также была значительной.
Доказательства, касающиеся хирургии смены пола при транссексизме как MTF, так и FTM, имеют ряд ограничений с точки зрения: (a) отсутствия контролируемых исследований, (b) доказательство не собирало данные проспективно, (c) высокой потери для последующего наблюдения и (d) отсутствия проверенных мер оценки. Были зарегистрированы некоторые удовлетворительные результаты, но величина пользы и вреда для отдельных хирургических процедур не может быть точно оценена с использованием имеющихся в настоящее время доказательств.
голландской модели было выявлено несколько факторов при определении соответствия подростков требованиям раннего биомедицинского лечения. По мнению Коэн-Кеттениса, Делемарре-ван де Ваала и Гурена (2008 г.), к ним относятся следующие: (1) наличие гендерной дисфории с раннего детства; (2) обострение гендерной дисфории после первых признаков полового созревания; (3) отсутствие сопутствующей психиатрической патологии, которая могла бы помешать диагностической оценке или лечению; (4) адекватная психологическая и социальная поддержка во время лечения; и (5) демонстрация знаний о процессе смены пола/гендера. Несколько исследований сообщили о преимуществах этого терапевтического протокола в снижении гендерной дисфории (например, de Vries et al., 2014, что является лучшим исследованием на сегодняшний день). Конечно, следует иметь в виду некоторые ограничения этих исследований результатов, включая тот факт, что не все оцениваемые подростки были признаны подходящими для протокола лечения (и, таким образом, мы относительно мало знаем о долгосрочных результатах для этой молодежи) и что дизайны исследований не включали альтернативные варианты лечения (такие как психосоциальная терапия) или даже назначение в контрольное состояние листа ожидания
достаточных доказательств для определения эффективности или безопасности подходов к гормональному лечению для трансгендерных женщин, совершающих переход.
Значительно более высокие показатели симптомов расстройств пищевого поведения были зарегистрированы у трансгендерной молодежи по сравнению с цисгендерной молодежью.
В период с 2007 по 2009 год участникам опроса в возрасте от 18 до 64 лет в Системе наблюдения за поведенческими факторами риска Массачусетса (MA-BRFSS; N = 28 662) задавался вопрос: «Некоторые люди описывают себя как трансгендеров, когда они испытывают гендерную идентичность, отличную от их пола при рождении. Например, человек, родившийся в мужском теле, но ощущающий себя женщиной или живущий как женщина. Считаете ли вы себя трансгендером?» ... Мы ограничили аналитическую выборку 28 176 участниками, которые ответили «да» или «нет» на вопрос о трансгендерности (исключая n = 364, взвешенное значение 1,0%, которые отказались отвечать. ... Респонденты-трансгендеры (n = 131; 0,5%; 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,3%, 0,6%) были несколько моложе и с большей вероятностью были латиноамериканцами, чем респонденты-нетрансгендеры.
Трансгендерность студента определялась по вопросу: «Как вы думаете, вы трансгендер? Это девочка, которая чувствует, что должна была быть мальчиком, или мальчик, который чувствует, что должен был быть девочкой (например, Trans, Queen,
Fa'faffine
, Whakawahine, Tangata ira Tane,
Genderqueer
)?» ... Более 8000 студентов (n = 8166) ответили на вопрос о том, являются ли они трансгендерами. Примерно 95% студентов не сообщили, что являются трансгендерами (n = 7731; 94,7%), 96 студентов сообщили, что являются трансгендерами (1,2%), 202 сообщили, что не уверены (2,5%), и 137 не поняли вопрос (1,7%).
В среднем соотношение мужчин [к женщинам]:женщин [к мужчинам] в исследованиях распространенности оценивается как 3:1. Однако ... исследования заболеваемости показали значительно более низкое преобладание мужчин [к женщинам]. В Швеции, Англии и Уэльсе было зарегистрировано соотношение полов 1:1. Согласно последним данным о заболеваемости в Швеции, в группе, состоящей из всех претендентов на смену пола, наблюдается небольшое преобладание мужчин [над женщинами], в то время как в группе первичных [ранних] транссексуалов разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами не наблюдается.
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link)На самом деле, это было объявлено не так, как будто это был другой государственный переворот, и это был очень красивый эффект объявления. Sur le Terrain, Rien N'A Change.[На самом деле этот указ был не чем иным, как медиа-ходом, очень хорошим рекламным эффектом. На земле ничего не изменилось.]