Узелок в легких

Узелок в легком или легочный узелок представляет собой относительно небольшую очаговую плотность в легком . Одиночный легочный узел ( СПН ) или монетное поражение ^[1] представляет собой образование в легком диаметром менее трех сантиметров. Легочный микроузел имеет диаметр менее трех миллиметров. ^[2] Также могут быть множественные узелки.

Один или несколько узлов в легких могут быть случайной находкой , обнаруживаемой до 0,2% при рентгенографии грудной клетки ^[3] и примерно в 1% при КТ . ^[4]

Узелок чаще всего представляет собой доброкачественную опухоль, такую как гранулема или гамартома , но примерно в 20% случаев он представляет собой злокачественный рак [ ^4] , особенно у пожилых людей и курильщиков . И наоборот, от 10 до 20% пациентов с раком легких диагностируются таким образом. ^[4] Если у пациента в анамнезе есть курение или узел растет, возможно, потребуется исключить возможность рака с помощью дальнейших радиологических исследований и вмешательств, возможно, включая хирургическую резекцию . Прогноз зависит от основного заболевания.

Причины

Не каждое круглое пятно на рентгенологическом снимке является одиночным узлом в легких: его можно спутать с проекцией структуры грудной стенки или кожи, например соском , заживающим переломом ребра или электрокардиографическим контролем.

Наиболее важной причиной исключения является любая форма рака легких , ^[5] включая редкие формы, такие как первичная лимфома легких , карциноидная опухоль и одиночный метастаз в легкие (частыми нераспознанными очагами первичной опухоли являются меланомы , саркомы или рак яичек ). Доброкачественные опухоли легких включают гамартомы и хондромы .

Наиболее частым доброкачественным поражением монеты является гранулема (воспалительный узелок ), например, вызванная туберкулезом или грибковой инфекцией , такой как кокцидиоидомикоз . ^[6] Другие инфекционные причины включают абсцесс легкого , пневмонию (включая пневмоцистную пневмонию ) или, в редких случаях , нокардиальную инфекцию или глистную инфекцию (например, дирофиляриоз или заражение сердечными червями собак ). Узелки в легких могут также возникать при иммунных нарушениях , таких как ревматоидный артрит или гранулематоз с полиангиитом , или при организующейся пневмонии .

Одиночный узел в легком может оказаться артериовенозной мальформацией , гематомой или зоной инфаркта . Это также может быть вызвано атрезией бронхов , секвестрацией , вдыхаемым инородным телом или плевральной бляшкой .

Факторы риска

Факторами риска случайно обнаруженных узелков в основном являются:

Общие факторы риска рака легких, такие как курение табака или другие канцерогены , такие как асбест , а также ранее диагностированный рак, респираторные инфекции или хроническая обструктивная болезнь легких . ^[7]
Размер : больший размер повышает риск развития рака ^[8]

Расположение : расположение в верхней доле является фактором риска развития рака, тогда как расположение вблизи трещины или плевры указывает на доброкачественный лимфатический узел, ^[8] , особенно если он имеет треугольную форму. ^[9]
Морфология края : спикулированный край является фактором риска развития рака. ^[8] Доброкачественные причины, как правило, имеют четко очерченные границы, тогда как дольчатые поражения или поражения с неровными краями, распространяющимися на соседние ткани, имеют тенденцию быть злокачественными. ^[10] В частности, спикулы являются высокопрогностическим фактором злокачественного новообразования с положительной прогностической ценностью до 90%. ^[9] Кроме того, «знак зазубрины», который представляет собой резкое углубление узла, увеличивает риск развития рака, но также может встречаться при гранулематозных заболеваниях. ^[9]

субплевральный узел. ^[9]
Круглый, хорошо очерченный, солидный узел в легком с ровной границей. ^[9]
Дольчатый узел. ^[9]
Шиповидный узел в легком. ^[9]
«Знак надреза». ^[9]
Треугольный перифиссуральный узел можно диагностировать как доброкачественный лимфатический узел. ^[9]

Множественность : обнаружено, что наличие до 3 дополнительных узлов увеличивает риск рака, но снижается в случае 4 или более дополнительных узлов, вероятно, потому, что это указывает на предыдущую гранулематозную инфекцию, а не на рак. ^[8]
Скорость роста : объем солидного рака обычно удваивается в течение 100–400 дней, тогда как субсолидный рак (обычно представляющий собой аденокарциному) обычно удваивается в объеме в течение 3–5 лет. ^[8] Одно удвоение объема соответствует увеличению диаметра примерно на 26%. ^[8]
Наличие эмфиземы и/или фиброза является фактором риска развития рака. ^[8] Для сравнения, типичный период удвоения размера составляет менее 20 дней при инфекциях и более 400 дней при доброкачественных узлах. ^[11]
Улучшение : если исследование проводится как комбинированная КТ без контраста и с контрастом , одиночный узел с усилением менее 15 единиц Хаунсфилда (HU), тогда как более высокое усиление указывает на злокачественную опухоль (с чувствительностью оценивается в 98%). . ^[12]
Участки жировой ткани (от -40 до -120 HU) указывают на гамартому . Однако только около 50% гамартом содержат жир. ^[9]
Если есть центральная полость , то тонкая стенка указывает на доброкачественную причину, тогда как толстая стенка связана со злокачественным новообразованием (особенно 4 мм или менее по сравнению с 16 мм или более). ^[10]

Узелок низкой плотности (в данном случае гамартома, содержащая жир). ^[9]
Кавитация с относительно толстой стенкой, в данном случае аспергиллома ). ^[9]

Кальцинаты и внешний вид, напоминающий попкорн, позволяют поставить диагноз гамартомы. ^[9]

В случае кальцификатов внешний вид, напоминающий попкорн, указывает на доброкачественную гамартому. ^[3]
В случае субсолидных узелков, частично твердые узелки имеют более высокий риск развития рака, чем чисто матовое стекло .

Частичный твердый узел. ^[9]
Узелок матового стекла . ^[9]

Плевральная ретракция гораздо чаще встречается при раке. ^[9] Это подтягивание висцеральной плевры к узлу. ^[9]

Узелок с плевральным втяжением. ^[9]
В этом случае ретракция плевры видна как треугольный жировой компонент. ^[9]

Узелок в легком, примыкающий к кисте легкого. ^[9]

Узел в легком , примыкающий к кисте легкого , является редкой находкой, но указывает на рак. ^[9]
Пузырьковые просветления в узле указывают на рак: ^[9]

Сосудистая конвергенция – это когда сосуды сходятся к узлу, не примыкая и не контактируя с краем узла, и в основном наблюдается при периферическом субсолидном раке легких. ^[9] Это отражает ангиогенез . ^[9]

Воздушные бронхограммы определяются как рисунок заполненных воздухом бронхов на фоне безвоздушного легкого и могут наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных узлах, но определенные их закономерности могут помочь в стратификации риска. ^[9]

КТ-денситометрия, измеряющая абсолютное затухание по шкале Хаунсфилда , имеет низкую чувствительность и специфичность и не используется обычно, за исключением того, что она помогает отличить твердые поражения от поражений по типу «матового стекла», а также подтвердить видимые жировые участки или кальцификаты. ^[12]

Диагностика

Диагностическое обследование может включать в себя различные сканирования и биопсии.

Определение

Узловая плотность используется для различения более крупных опухолей легких, меньших инфильтратов или образований с другими сопутствующими характеристиками. Часто используемое формальное рентгенологическое определение следующее: единичное поражение в легком, полностью окруженное функциональной легочной тканью диаметром менее 3 см и без сопутствующей пневмонии , ателектаза (коллапс легкого) или лимфаденопатий (опухшие лимфатические узлы). ^[13]^[10]

компьютерная томография

Рекомендации Общества Флейшнера для случайно обнаруженных узлов при КТ приведены в таблице ниже. Для нескольких узлов управление осуществляется на основе наиболее подозрительного узла. ^[8] Эти рекомендации не применяются при скрининге рака легких, у пациентов с иммуносупрессией или у пациентов с установленным первичным раком. ^[8]

Более частые, чем рекомендованные, КТ не улучшают результаты, но увеличивают радиационное воздействие, и можно ожидать, что ненужная медицинская помощь вызовет у пациента беспокойство и неуверенность. ^[14]

ПЭТ-сканирование

Если существует промежуточный риск злокачественного новообразования, целесообразна дальнейшая визуализация с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-сканирование) (при наличии). Это можно сделать одновременно с компьютерной томографией в форме ПЭТ-КТ . Около 95% пациентов со злокачественным узлом будут иметь отклонения от нормы на ПЭТ-сканировании, в то время как около 78% пациентов с доброкачественным узлом будут выглядеть нормальными на ПЭТ (это чувствительность и специфичность теста ). ^[15] Таким образом, аномальное ПЭТ-сканирование надежно выявляет рак, но на ПЭТ-сканировании также можно обнаружить несколько других типов узелков (например, воспалительных или инфекционных). Если узел имеет диаметр менее одного сантиметра, ПЭТ-сканирования часто избегают из-за повышенного риска получения ложно нормальных результатов. ^[15]^[16]^[17] Раковые поражения обычно имеют высокий метаболизм при ПЭТ, о чем свидетельствует высокое поглощение ими ФДГ (радиоактивного сахара).

ПЭТ-КТ туберкуломы .

Другие изображения

Другие потенциальные формы медицинской визуализации легочных узелков включают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). ^[18]

Гистопатология

В случаях, когда достаточно подозрительно, чтобы приступить к биопсии , небольшие биопсии можно получить с помощью тонкоигольной аспирации или бронхоскопии , которая обычно используется для диагностики узлов в легких. ^[19]Чрескожная трансторакальная игольная биопсия под контролем КТ также оказалась очень полезной в диагностике СПН. ^[6]

В отдельных случаях образцы узлов можно также брать из дыхательных путей с помощью бронхоскопии или через грудную стенку с помощью тонкоигольной аспирации (которая может быть выполнена под контролем КТ). Игольчатая аспирация позволяет получить только группы клеток для цитологического исследования , а не тканевого цилиндра или биопсии, что исключает оценку архитектуры ткани. Теоретически это затрудняет диагностику доброкачественных состояний, хотя сообщалось о показателях, превышающих 90%. ^[20] К осложнениям последней методики относятся кровоизлияние в легкое и утечка воздуха в плевральную полость между легким и грудной стенкой ( пневмоторакс ). Однако не все эти случаи пневмоторакса нуждаются в лечении с помощью плевральной дренажной трубки . ^[21]

Управление

Иссечение

Если обследование указывает на высокий риск развития рака, иссечение может быть выполнено путем торакотомии или видеоторакоскопической хирургии , которая также может подтвердить диагноз с помощью микроскопического исследования .

Смотрите также

Минимально инвазивная аденокарцинома легкого

Сноски

^ Найп, Генри. «Поражение монетой (легкие) | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org». Радиопедия .
^ де Маржери-Меллон, Констанс; Банкир, Александр А. (1 декабря 2019 г.). «Быть или не быть… легочным узлом». Радиология: кардиоторакальная визуализация . 1 (5): e190201. дои : 10.1148/ryct.2019190201. ПМЦ 7977753 . ПМИД 33778533.
^ ab Ost D, Fein AM, Feinsilver SH (июнь 2003 г.). «Клиническая практика. Одиночный легочный узел». Медицинский журнал Новой Англии . 348 (25): 2535–2542. doi : 10.1056/NEJMcp012290. ПМИД 12815140.
^ abc Альзахури К., Вельтен М., Арве П., Воронофф-Лемси MC, Джолли Д., Гиймен Ф (апрель 2008 г.). «Лечение SPN во Франции. Пути окончательной диагностики одиночного легочного узла: многоцентровое исследование в 18 округах Франции». БМК Рак . 8:93 . дои : 10.1186/1471-2407-8-93 . ПМК 2373300 . ПМИД 18402653.
^ Тиссен Н.Р., Бремнер Р. (октябрь 2010 г.). «Одинокий легочный узел: подход для общего хирурга». Хирургические клиники Северной Америки . 90 (5): 1003–1018. дои : 10.1016/j.suc.2010.07.002. ПМИД 20955880.
^ аб Джуд СМ, Наяк Н.Б., Патель МК, Дешмук М, Батра П (2014). «Легочный кокцидиоидомикоз: графический обзор результатов рентгенографии грудной клетки и КТ». Рентгенография . 34 (4): 912–925. дои : 10.1148/rg.344130134. ПМИД 25019431.
^ Чжан П, Се Х, Сюй С, Хао К, Хоу З, Сун Ю (декабрь 2013 г.). «Стратегия лечения одиночных легочных узелков». Журнал торакальных заболеваний . 5 (6): 824–829. doi : 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.13. ПМЦ 3886686 . ПМИД 24409361.
^ abcdefghijk МакМахон Х., Найдич Д.П., Гу Дж.М., Ли К.С., Люнг А.Н., Мэйо Дж.Р. и др. (июль 2017 г.). «Руководство по лечению случайных легочных узлов, обнаруженных на компьютерных изображениях: от Общества Флейшнера, 2017». Радиология . 284 (1): 228–243. дои : 10.1148/radiol.2017161659. ПМИД 28240562.
^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, Spinhoven MJ, Van Schil PE, van Meerbeeck JP, Parizel PM (февраль 2018 г.). «Оценка одиночного легочного узла: размер имеет значение, но не игнорируйте силу морфологии». Взгляды на визуализацию . 9 (1): 73–86. дои : 10.1007/s13244-017-0581-2. ПМЦ 5825309 . ПМИД 29143191.
^ abc Винер-Мурам HT (апрель 2006 г.). «Одиночный легочный узелок». Радиология . 239 (1): 34–49. дои : 10.1148/radiol.2391050343. ПМИД 16567482.
^ Труонг М.Т., Ко Дж.П., Росси С.Е., Росси I, Вишванатан С., Бруззи Дж.Ф. и др. (октябрь 2014 г.). «Обновление оценки одиночного легочного узла». Рентгенография . 34 (6): 1658–1679. дои : 10.1148/rg.346130092. ПМИД 25310422.
^ аб Танай Патель (25 февраля 2019 г.). «Визуализация метастазов в легких». Медскейп .Обновлено: 30 сентября 2018 г.
^ Тан Б.Б., Флаэрти К.Р., Казеруни Э.А., Яннеттони, доктор медицинских наук (январь 2003 г.). «Одиночный легочный узелок». Грудь . 123 (1 доп): 89С–96С. дои : 10.1378/chest.123.1_suppl.89S. PMID 12527568. Архивировано из оригинала 12 января 2013 г.
^ Американский колледж торакальных врачей ; Американское торакальное общество (сентябрь 2013 г.). «Пять вопросов, которые должны задать врачи и пациенты». Выбираем мудро: инициатива Фонда ABIM . Американский колледж торакальных врачей и Американское торакальное общество . Проверено 6 января 2013 г.
, который цитирует
- Смит-Биндман Р., Липсон Дж., Маркус Р., Ким К.П., Махеш М., Гулд Р. и др. (декабрь 2009 г.). «Доза радиации, связанная с обычными компьютерными томографическими исследованиями, и связанный с ней риск развития рака на протяжении всей жизни». Архив внутренней медицины . 169 (22): 2078–2086. doi : 10.1001/archinternmed.2009.427. ПМЦ 4635397 . ПМИД 20008690.
- Винер Р.С., Гулд М.К., Волошин С., Шварц Л.М., Кларк Дж.А. (март 2013 г.). «Что вы имеете в виду под пятном?: Качественный анализ реакций пациентов на обсуждения с врачами проблем легочных узелков». Грудь . 143 (3): 672–677. дои : 10.1378/сундук.12-1095. ПМК 3590883 . ПМИД 22814873.
^ аб Гулд М.К., Маклин CC, Кушнер В.Г., Рыдзак CE, Оуэнс Д.К. (февраль 2001 г.). «Точность позитронно-эмиссионной томографии для диагностики легочных узелков и объемных поражений: метаанализ». ДЖАМА . 285 (7): 914–924. дои : 10.1001/jama.285.7.914. ПМИД 11180735.
^ Хан А (март 2007 г.). «Критерии соответствия ACR для одиночного легочного узла». Журнал Американского колледжа радиологии . 4 (3): 152–155. дои : 10.1016/j.jacr.2006.12.003. ПМИД 17412254.
^ Ванстеенкисте Дж. Ф., Строобантс СС (январь 2006 г.). «ПЭТ-сканирование при раке легких: современные рекомендации и инновации». Журнал торакальной онкологии . 1 (1): 71–73. дои : 10.1097/01243894-200601000-00014. ПМИД 17409830.
^ Кронин П., Двамена Б.А., Келли А.М., Карлос Р.К. (март 2008 г.). «Солитарные легочные узелки: метааналитическое сравнение методов поперечной визуализации для диагностики злокачественных новообразований». Радиология . 246 (3): 772–782. дои : 10.1148/radiol.2463062148. ПМИД 18235105.
^ Мухопадхьяй С (январь 2012 г.). «Полезность небольших биопсий для диагностики узлов в легких: делать больше с меньшими затратами». Современная патология . 25 (Приложение 1): S43–S57. дои : 10.1038/modpathol.2011.153 . ПМИД 22214970.
^ Кляйн Дж.С., Саломон Дж., Стюарт Э.А. (март 1996 г.). «Трансторакальная игольная биопсия с коаксиально установленной автоматической режущей иглой 20 калибра: результаты у 122 пациентов». Радиология . 198 (3): 715–720. doi : 10.1148/radiology.198.3.8628859. ПМИД 8628859.
^ Эразмус Дж. Дж., Макадамс Х. П., Коннолли Дж. Э. (2000). «Солитарные легочные узелки: Часть II. Оценка неопределенного узла». Рентгенография . 20 (1): 59–66. doi :10.1148/radiographics.20.1.g00ja0259. ПМИД 10682771.