Желтуха , также известная как желтуха , представляет собой желтоватую или зеленоватую пигментацию кожи и склер из -за высокого уровня билирубина . [3] [6] Желтуха у взрослых обычно является признаком наличия основных заболеваний, связанных с нарушением метаболизма гема , дисфункцией печени или обструкцией желчевыводящих путей . [7] Распространенность желтухи у взрослых встречается редко, тогда как желтуха у младенцев встречается часто: примерно 80% из них страдают в течение первой недели жизни. [8] Наиболее часто сопутствующими симптомами желтухи являются зуд , [2] бледный кал и темная моча . [4]
Нормальные уровни билирубина в крови ниже 1,0 мг / дл (17 мкмоль / л ), тогда как уровни более 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) обычно приводят к желтухе. [4] [9] Высокий уровень билирубина в крови делится на два типа: неконъюгированный и конъюгированный билирубин . [10]
Причины желтухи варьируются от относительно легких до потенциально смертельных. [10] Высокий уровень неконъюгированного билирубина может быть вызван избыточным распадом эритроцитов , большими синяками , генетическими заболеваниями, такими как синдром Жильбера , отсутствием еды в течение длительного периода времени, желтухой новорожденных или проблемами щитовидной железы . [4] [10] Высокий уровень конъюгированного билирубина может быть вызван заболеваниями печени, такими как цирроз или гепатит , инфекциями, приемом лекарств или закупоркой желчных протоков , [4] из-за таких факторов, как камни в желчном пузыре , рак или панкреатит . [4] Другие состояния также могут вызывать желтоватый оттенок кожи, но не являются желтухой, включая каротинемию , которая может развиться в результате употребления большого количества продуктов, содержащих каротин , или таких лекарств, как рифампицин . [4]
Лечение желтухи обычно определяется основной причиной. [5] Если имеется закупорка желчных протоков, обычно требуется хирургическое вмешательство ; в противном случае управление является медицинским. [5] Медицинское лечение может включать лечение инфекционных причин и прекращение приема лекарств, которые могут способствовать развитию желтухи. [5] Желтушку у новорожденных можно лечить с помощью фототерапии или обменного переливания крови в зависимости от возраста и недоношенности , когда уровень билирубина превышает 4–21 мг/дл (68–365 мкмоль/л). [9] При зуде можно облегчить дренирование желчного пузыря , урсодезоксихолевую кислоту или антагонисты опиоидов , такие как налтрексон . [2] Слово « желтуха» происходит от французского jaunisse , что означает «желтая болезнь». [11] [12]
Наиболее распространенными признаками желтухи у взрослых являются желтоватое изменение цвета белой области глаз ( склер ) и кожи [13] с наличием желтухи склер, что указывает на уровень билирубина в сыворотке не менее 3 мг/дл. [14] Другие общие признаки включают темную мочу ( билирубинурия ) и бледный ( ахолия ) жирный стул ( стеаторея ). [15] Поскольку билирубин вызывает раздражение кожи, желтуха обычно сопровождается сильным зудом. [16] [17]
Конъюнктива глаза имеет особенно высокое сродство к отложению билирубина из-за высокого содержания эластина. Поэтому небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке крови можно обнаружить на ранних стадиях, наблюдая за пожелтением склер. Традиционно называемый желтушностью склеры, этот термин на самом деле является неправильным, поскольку технически отложение билирубина происходит в конъюнктивальных мембранах , покрывающих бессосудистую склеру. Таким образом, правильный термин для обозначения пожелтения «белков глаз» — желтуха конъюнктивы. [18]
Гораздо менее частым признаком желтухи, особенно в детском возрасте, являются желтоватые или зеленоватые зубы. У развивающихся детей гипербилирубинемия может вызывать изменение цвета зубов на желтый или зеленый цвет из-за отложения билирубина в процессе кальцификации зубов. [19] Хотя это может произойти у детей с гипербилирубинемией, изменение цвета зубов из-за гипербилирубинемии не наблюдается у людей с заболеванием печени, начавшимся во взрослом возрасте. Нарушения, связанные с повышением уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови на ранних стадиях развития, также могут вызывать гипоплазию зубов . [20]
Желтуха является признаком наличия основного заболевания, связанного с нарушением метаболизма билирубина, дисфункцией печени или обструкцией желчевыводящих путей. Обычно желтуха возникает, когда уровень билирубина в крови превышает 3 мг/дл. [14] Желтуха классифицируется на три категории в зависимости от того, какую часть физиологического механизма затрагивает патология. Три категории:
Предпеченочная желтуха чаще всего вызвана патологическим увеличением скорости гемолиза эритроцитов . Повышенный распад эритроцитов → повышение неконъюгированного билирубина сыворотки → увеличение отложения неконъюгированного билирубина в ткани слизистой оболочки. [21] Эти заболевания могут вызывать желтуху из-за повышенного гемолиза эритроцитов: [22]
Печеночная желтуха вызвана нарушением метаболизма билирубина в печени. [26] Основными причинами печеночной желтухи являются значительные повреждения гепатоцитов вследствие инфекционной, лекарственной/медикаментозной, аутоиммунной этиологии или, реже, наследственных генетических заболеваний. [27] Ниже приводится неполный список печеночных причин желтухи: [28]
Постпеченочная желтуха (механическая желтуха) вызвана закупоркой желчных протоков, транспортирующих желчь, содержащую конъюгированный билирубин, из печени для выведения. [29] Вот список состояний, которые могут вызвать постпеченочную желтуху:
Желтуха обычно вызывается основным патологическим процессом, который возникает в какой-то момент нормального физиологического пути метаболизма гема. Более глубокое понимание анатомического течения нормального метаболизма гема необходимо для понимания важности предпеченочных, печеночных и постпеченочных категорий. Таким образом, анатомический подход к метаболизму гема предшествует обсуждению патофизиологии желтухи. [ нужна ссылка ]
Когда эритроциты завершают свою жизнь (около 120 дней) или повреждаются, они разрываются при прохождении через ретикулоэндотелиальную систему , и содержимое клеток, включая гемоглобин , высвобождается в кровообращение. Макрофаги фагоцитируют свободный гемоглобин и расщепляют его на гем и глобин . Затем с молекулой гема происходят две реакции. Первая реакция окисления катализируется микросомальным ферментом гемоксигеназой и приводит к образованию биливердина (зеленого пигмента), железа и окиси углерода . Следующим шагом является восстановление биливердина до желтого тетрапиррольного пигмента, называемого билирубином, с помощью цитозольного фермента биливердинредуктазы . Этот билирубин является «неконъюгированным», «свободным» или «непрямым» билирубином. Ежедневно вырабатывается около 4 мг билирубина на кг крови. [31] Большая часть этого билирубина образуется в результате распада гема из истекших эритроцитов в ходе только что описанного процесса. Однако примерно 20% поступает из других источников гема, включая неэффективный эритропоэз и распад других гемсодержащих белков, таких как мышечный миоглобин и цитохромы . [31] Неконъюгированный билирубин затем попадает в печень через кровоток. Поскольку этот билирубин нерастворим, он транспортируется через кровь, связанный с сывороточным альбумином . [ нужна ссылка ]
Когда неконъюгированный билирубин поступает в печень, фермент печени УДФ-глюкуронилтрансфераза конъюгирует билирубин + глюкуроновую кислоту → диглюкуронид билирубина (конъюгированный билирубин). Билирубин, конъюгированный печенью, растворим в воде и выводится в желчный пузырь. [ нужна ссылка ]
Билирубин попадает в кишечный тракт с желчью. В кишечном тракте билирубин превращается в уробилиноген симбиотическими кишечными бактериями. Большая часть уробилиногена превращается в стеркобилиноген и далее окисляется в стеркобилин . Стеркобилин выводится с калом , придавая стулу характерную коричневую окраску. [32] Небольшая часть уробилиногена реабсорбируется обратно в клетки желудочно-кишечного тракта. Большая часть реабсорбированного уробилиногена подвергается гепатобилиарной рециркуляции. Меньшая часть реабсорбированного уробилиногена фильтруется в почки. В моче уробилиноген превращается в уробилин , который придает моче характерный желтый цвет. [32]
Один из способов понять патофизиологию желтухи — разделить ее на расстройства, которые вызывают повышенную выработку билирубина (нарушенный метаболизм гема) или снижение экскреции билирубина (аномальная экскреция гема). [ нужна ссылка ]
Предпеченочная желтуха возникает в результате патологического увеличения продукции билирубина: повышенная скорость гемолиза эритроцитов вызывает усиление продукции билирубина, что приводит к усилению отложения билирубина в тканях слизистых оболочек и появлению желтого оттенка. [ нужна ссылка ]
Печеночная желтуха (гепатоцеллюлярная желтуха) возникает вследствие значительного нарушения функции печени, приводящего к гибели и некрозу клеток печени, а также нарушению транспорта билирубина через гепатоциты . Транспорт билирубина через гепатоциты может быть нарушен на любом этапе между гепатоцеллюлярным поглощением неконъюгированного билирубина и гепатоцеллюлярным транспортом конъюгированного билирубина в желчный пузырь. Кроме того, последующий клеточный отек вследствие воспаления вызывает механическую обструкцию внутрипеченочных желчных путей. Чаще всего при гепатоцеллюлярной желтухе наблюдаются нарушения всех трех основных этапов метаболизма билирубина — захвата, конъюгации и экскреции. Таким образом, будет наблюдаться аномальное повышение уровня как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина (ранее называемого холемией ). Поскольку экскреция (ступень, лимитирующая скорость) обычно нарушена в наибольшей степени, преобладает конъюгированная гипербилирубинемия. [33]
Неконъюгированный билирубин все равно поступает в клетки печени и подвергается конъюгации обычным путем. Этот конъюгированный билирубин затем возвращается в кровь, вероятно, путем разрыва перегруженных желчных канальцев и прямого опорожнения желчи в лимфу , выходящую из печени. Таким образом, большая часть билирубина в плазме переходит в конъюгированный тип, а не в неконъюгированный, и этот конъюгированный билирубин, который не попал в кишечник, чтобы стать уробилиногеном , придает моче темный цвет. [34] [ нужны разъяснения ]
Постпеченочная желтуха, называемая также механической желтухой, возникает вследствие закупорки выведения желчи из желчевыводящих путей, что приводит к увеличению там конъюгированного билирубина и солей желчи. При полной обструкции желчных протоков конъюгированный билирубин не может попасть в кишечный тракт, что нарушает дальнейшее превращение билирубина в уробилиноген и, следовательно, стеркобилин или уробилин не вырабатываются. При механической желтухе избыток связанного билирубина фильтруется в мочу без уробилиногена. Конъюгированный билирубин в моче (билирубинурия) придает моче аномальный темно-коричневый цвет. Таким образом, наличие бледного стула (стеркобилин отсутствует в кале) и темной мочи (конъюгированный билирубин присутствует в моче) позволяет предположить обструктивную причину желтухи. Поскольку эти сопутствующие признаки также являются положительными при многих состояниях печеночной желтухи, они не могут быть надежным клиническим признаком, позволяющим отличить механическую желтуху от гепатоцеллюлярной. [35]
У большинства людей с желтухой наблюдаются различные предсказуемые изменения показателей печени, хотя существуют значительные различия. Типичная панель печени включает уровни в крови ферментов, обнаруженных преимущественно в печени, таких как аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ); билирубин (который вызывает желтуху); и уровни белка, в частности, общего белка и альбумина . Другие первичные лабораторные тесты функции печени включают гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ) и протромбиновое время (ПВ). [36] Ни один тест не может дифференцировать различные классификации желтухи. Для постановки диагноза необходимо сочетание функциональных тестов печени и других результатов физикального обследования. [37]
Некоторые заболевания костей и сердца могут привести к повышению уровня ЩФ и аминотрансфераз, поэтому первым шагом в дифференциации этих заболеваний от проблем с печенью является сравнение уровней ГГТ, которые повышаются только при заболеваниях печени. Второй шаг – отличить желтуху от желчных (холестатических) или печеночных причин и измененных лабораторных результатов. Уровни ЩФ и ГГТ обычно повышаются по одной схеме, в то время как аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) повышаются по разной схеме. Если уровни ЩФ (10–45 МЕ/л) и ГГТ (18–85 МЕ/л) повышаются пропорционально уровням АСТ (12–38 МЕ/л) и АЛТ (10–45 МЕ/л), это указывает на холестатические проблемы. Однако если повышение АСТ и АЛТ значительно превышает повышение ЩФ и ГГТ, это указывает на проблемы с печенью. Наконец, для различения причин желтухи со стороны печени может оказаться полезным сравнение уровней АСТ и АЛТ. Уровни АСТ обычно выше, чем АЛТ. Это сохраняется при большинстве заболеваний печени, за исключением гепатита (вирусного или гепатотоксического). Алкогольное поражение печени может иметь вполне нормальный уровень АЛТ: АСТ в 10 раз выше, чем АЛТ. Однако если АЛТ выше, чем АСТ, это указывает на гепатит. Уровни АЛТ и АСТ плохо коррелируют со степенью поражения печени, хотя быстрое падение этих уровней с очень высоких уровней может указывать на тяжелый некроз. Низкий уровень альбумина обычно указывает на хроническое заболевание, тогда как уровень нормален при гепатите и холестазе. [ нужна ссылка ]
Лабораторные результаты панелей печени часто сравнивают по величине различий, а не по чистому числу, а также по их соотношениям. Соотношение АСТ:АЛТ может быть хорошим индикатором того, является ли заболевание алкогольным повреждением печени (выше 10), какой-либо другой формой поражения печени (выше 1) или гепатитом (менее 1). Уровни билирубина, превышающие норму более чем в 10 раз, могут указывать на неопластический или внутрипеченочный холестаз. Уровни ниже этого, как правило, указывают на гепатоцеллюлярные причины. Уровни АСТ, превышающие норму в 15 раз, обычно указывают на острое гепатоцеллюлярное повреждение. Меньшее значение обычно указывает на обструктивные причины. Уровни ЩФ, превышающие норму в 5 раз, обычно указывают на обструкцию, тогда как уровни, превышающие норму в 10 раз, могут указывать на холестатический гепатит или цитомегаловирусную инфекцию, вызванный лекарственным средством (токсином). Оба этих состояния также могут иметь уровень АЛТ и АСТ, превышающий норму более чем в 20 раз. Уровни ГГТ, превышающие норму более чем в 10 раз, обычно указывают на холестаз. Уровни в 5–10 раз, как правило, указывают на вирусный гепатит. Уровни, превышающие норму в 5 раз, обычно указывают на токсичность препарата. При остром гепатите уровни АЛТ и АСТ обычно повышаются в 20–30 раз от нормы (более 1000) и могут оставаться значительно повышенными в течение нескольких недель. Токсичность ацетаминофена может привести к повышению уровня АЛТ и АСТ более чем в 50 раз по сравнению с нормой. [ нужна ссылка ]
Результаты лабораторных исследований зависят от причины желтухи:
Неконъюгированный билирубин гидрофобен и не выводится с мочой. Таким образом, обнаружение повышенного уробилиногена в моче без присутствия билирубина в моче (из-за его неконъюгированного состояния) позволяет предположить гемолитическую желтуху как основной процесс заболевания. [39] Уробилиноген будет больше 2 единиц, поскольку гемолитическая анемия вызывает усиление метаболизма гема; исключением являются дети грудного возраста, у которых кишечная флора еще не развилась). И наоборот, конъюгированный билирубин гидрофильен и поэтому может быть обнаружен в моче ( билирубинурия ) в отличие от неконъюгированного билирубина, который отсутствует в моче. [40]
Медицинские методы визуализации , такие как УЗИ , компьютерная томография и HIDA-сканирование, полезны для обнаружения закупорки желчных протоков. [40]
Лечение желтухи варьируется в зависимости от основной причины. [5] Если имеется закупорка желчных протоков, обычно требуется хирургическое вмешательство; в противном случае управление является медицинским. [5] [42] [43] [44]
Гипербилирубинемия, точнее гипербилирубинемия из-за неконъюгированной фракции, может привести к накоплению билирубина в сером веществе центральной нервной системы , потенциально вызывая необратимые неврологические повреждения, приводящие к состоянию, известному как ядерная желтуха . В зависимости от уровня воздействия последствия варьируются от незаметных до серьезных повреждений головного мозга и даже смерти. Новорожденные особенно уязвимы к неврологическим повреждениям, вызванным гипербилирубинемией, поэтому их необходимо тщательно контролировать на предмет изменений уровня билирубина в сыворотке крови. [ нужна ссылка ]
У лиц с паренхиматозным заболеванием печени, у которых нарушен гемостаз, могут возникнуть проблемы с кровотечением. [45]
Желтуха у взрослых встречается редко. [46] [47] [48] В рамках пятилетней программы DISCOVERY в Великобритании годовая заболеваемость желтухой составила 0,74 на 1000 человек старше 45 лет, хотя этот показатель может быть немного завышен в связи с основной целью программы по сбору и анализу данные о раке среди населения. [49] Желтуха обычно связана с тяжестью заболевания: до 40% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии в отделениях интенсивной терапии, страдают желтухой. [48] Причины желтухи в условиях интенсивной терапии связаны как с желтухой как основной причиной пребывания в отделении интенсивной терапии, так и с заболеваемостью основным заболеванием (например, сепсисом). [48]
В развитых странах наиболее распространенными причинами желтухи являются закупорка желчных протоков или медикаментозное лечение. В развивающихся странах наиболее распространенной причиной желтухи являются инфекционные заболевания, такие как вирусный гепатит , лептоспироз , шистосомоз или малярия . [4]
Факторы риска, связанные с высоким уровнем билирубина в сыворотке, включают мужской пол, этническую принадлежность белой расы и активное курение. [50] Было обнаружено, что средние уровни общего билирубина в сыворотке у взрослых выше у мужчин (0,72 ± 0,004 мг/дл), чем у женщин (0,52 ± 0,003 мг/дл). [50] Более высокие уровни билирубина у взрослых обнаруживаются также у неиспаноязычного белого населения (0,63 ± 0,004 мг/дл) и мексиканского американского населения (0,61 ± 0,005 мг/дл), тогда как более низкие уровни у неиспаноязычного черного населения (0,55 ± 0,005 мг). /дл). [50] Уровни билирубина выше у активных курильщиков. [50]
Желтуха у младенцев проявляется пожелтением кожи и желтушными склерами. Неонатальная желтуха распространяется по цефалокаудальному типу, поражая лицо и шею, а в более тяжелых случаях распространяется вниз на туловище и нижние конечности. [51] Другие симптомы могут включать сонливость, плохое питание, а в тяжелых случаях неконъюгированный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать необратимые неврологические повреждения ( ядерную желтуху ).
Наиболее распространенной причиной желтухи у младенцев является нормальная физиологическая желтуха . Патологические причины желтухи новорожденных включают:
Транзиторная неонатальная желтуха является одним из наиболее распространенных заболеваний, возникающих у новорожденных (детей в возрасте до 28 дней), причем более 80 процентов страдают желтухой в течение первой недели жизни. [53] Желтуха у младенцев, как и у взрослых, характеризуется повышением уровня билирубина (младенцы: общий сывороточный билирубин более 5 мг/дл).
Нормальная физиологическая неонатальная желтуха обусловлена незрелостью ферментов печени, участвующих в метаболизме билирубина, незрелой микробиотой кишечника и повышенным распадом фетального гемоглобина (HbF). [54] Желтуха грудного молока вызвана повышенной концентрацией β-глюкуронидазы в грудном молоке, которая увеличивает деконъюгацию и реабсорбцию билирубина, что приводит к персистенции физиологической желтухи с неконъюгированной гипербилирубинемией. Желтуха грудного молока появляется в течение 2 недель после рождения и длится 4–13 недель. [ нужна ссылка ]
Хотя в большинстве случаев желтуха новорожденных не представляет опасности, при очень высоком уровне билирубина может возникнуть повреждение головного мозга – ядерная желтуха [55] [8], приводящее к значительной инвалидности. [56] Ядерная желтуха связана с повышенным уровнем неконъюгированного билирубина (билирубина, который не переносится альбумином ). Новорожденные особенно уязвимы к этому повреждению из-за повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера , происходящей с увеличением неконъюгированного билирубина, одновременно с распадом фетального гемоглобина и незрелостью кишечной флоры. В последние годы это заболевание усугубляется, поскольку младенцы проводят меньше времени на солнце. [ нужна ссылка ]
Желтуха у новорожденных обычно преходящая и проходит без медицинского вмешательства. В случаях, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 4–21 мг/дл (68–360 мкмоль/л), ребенка можно лечить фототерапией или обменным переливанием крови в зависимости от возраста ребенка и статуса недоношенности. [9] Били -свет часто используется для раннего лечения, которое заключается в подвергании ребенка интенсивной фототерапии , которая может быть периодической или непрерывной. [57] [58] Систематический обзор 2014 года не обнаружил никаких доказательств того, что результаты лечения в больнице и на дому различаются. [59] Кокрейновский систематический обзор 2021 года показал, что солнечный свет можно использовать в качестве дополнения к фототерапии, если соблюдать меры предосторожности для предотвращения перегрева и повреждения кожи. [60] Не было достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о том, что солнечный свет сам по себе является эффективным лечением. [60] Количество билирубина также снижается в результате выведения – дефекации и мочеиспускания – поэтому частое и эффективное кормление является жизненно важной мерой для уменьшения желтухи у младенцев. [61]
Желтуха происходит от французского jaune , что означает «желтый»; jaunisse означает «желтая болезнь». Медицинский термин — icterus, от греческого слова ikteros . [62] Термин «желтуха» иногда неправильно используется для обозначения желтухи, особенно склер. [62] [63] Это также упоминается в научном названии желтогрудого чата ( Icteria virens ), чей взгляд, как полагали, излечивал желтуху. [64]
{{cite book}}
: |website=
игнорируется ( помощь )