Пневмоторакс – это аномальное скопление воздуха в плевральной полости между легким и грудной стенкой . [3] Симптомы обычно включают внезапное появление острой односторонней боли в груди и одышку . [2] В меньшинстве случаев на участке поврежденной ткани образуется односторонний клапан , и количество воздуха в пространстве между грудной стенкой и легкими увеличивается; это называется напряженным пневмотораксом. [3] Это может вызвать неуклонно ухудшающуюся нехватку кислорода и низкое кровяное давление . Это приводит к типу шока, называемому обструктивным шоком , который может быть фатальным, если его не остановить. [3] Очень редко пневмоторакс может поражать оба легких. [6] Его часто называют « коллапс легкого », хотя этот термин также может относиться к ателектазу . [1]
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает без видимой причины и при отсутствии значительного заболевания легких . [3] Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает на фоне существующего заболевания легких. [3] [7] Курение увеличивает риск первичного спонтанного пневмоторакса, в то время как основными причинами вторичного пневмоторакса являются ХОБЛ , астма и туберкулез . [3] [4] Травматический пневмоторакс может развиться в результате физической травмы грудной клетки (в том числе взрывной травмы ) или в результате осложнения медицинского вмешательства . [8] [9]
Диагностика пневмоторакса только путем физического осмотра может быть затруднена (особенно при небольшом пневмотораксе). [10] Для подтверждения его наличия обычно используются рентгенография грудной клетки , компьютерная томография (КТ) или УЗИ . [5] Другие состояния, которые могут привести к подобным симптомам, включают гемоторакс (скопление крови в плевральной полости), легочную эмболию и сердечный приступ . [2] [11] Большая булла может выглядеть одинаково на рентгенограмме грудной клетки. [3]
Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно проходит без лечения и требует только наблюдения. [3] Этот подход может быть наиболее подходящим для людей, у которых нет основного заболевания легких. [3] При более крупном пневмотораксе или одышке воздух можно удалить с помощью шприца или плевральной дренажной трубки , подключенной к системе одностороннего клапана. [3] Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство , если дренирование через трубку не удалось, или в качестве профилактической меры, если наблюдались повторные эпизоды. [3] Хирургическое лечение обычно включает плевродез (при котором слои плевры слипаются) или плеврэктомию (хирургическое удаление плевральных оболочек). [3] На 100 000 человек в год встречается около 17–23 случаев пневмоторакса. [3] [5] Они чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. [3]
Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно возникает у молодых людей без каких-либо проблем с легкими и обычно вызывает ограниченные симптомы. Боль в груди и иногда легкая одышка являются обычными преобладающими симптомами. [12] [13] У новорожденных наиболее распространенными симптомами являются тахипноэ, цианоз и хрипение. [14] Люди, страдающие от ПНП, часто не подозревают о потенциальной опасности и могут ждать несколько дней, прежде чем обратиться за медицинской помощью. [15] ПСП чаще возникают во время изменений атмосферного давления , что в некоторой степени объясняет, почему эпизоды пневмоторакса могут возникать кластерами. [13] ПСП редко вызывает напряженный пневмоторакс. [12]
Вторичный спонтанный пневмоторакс (ССП) по определению возникает у лиц со значительным заболеванием легких. Симптомы при SSP, как правило, более серьезные, чем при PSP, поскольку непораженные легкие обычно не способны заменить утрату функции пораженных легких. Гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови) обычно присутствует и может наблюдаться в виде цианоза (посинение губ и кожи). Иногда встречается гиперкапния (накопление углекислого газа в крови); это может вызвать спутанность сознания и – в очень тяжелых случаях – привести к коме . Поэтому внезапное начало одышки у человека с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), муковисцидозом или другими серьезными заболеваниями легких должно побудить к проведению исследований для выявления возможности пневмоторакса. [12] [15]
Травматический пневмоторакс чаще всего возникает при проколе грудной стенки, например, когда ножевое или огнестрельное ранение позволяет воздуху проникнуть в плевральную полость , или когда какое-либо другое механическое повреждение легких нарушает целостность пораженных структур. Было обнаружено, что травматический пневмоторакс встречается почти в половине всех случаев травм грудной клетки, причем в этой группе чаще встречаются только переломы ребер . В половине случаев пневмоторакс может быть скрытым (неочевидным), но может увеличиваться, особенно если требуется искусственная вентиляция легких . [13] Они также встречаются у людей, уже находящихся на искусственной вентиляции легких по каким-либо другим причинам. [13]
При физическом осмотре шумы дыхания (слышимые с помощью стетоскопа ) на пораженной стороне могут быть ослаблены, отчасти потому, что воздух в плевральной полости ослабляет передачу звука. Могут быть изменены меры проведения голосовых колебаний к поверхности грудной клетки. Перкуссия грудной клетки может восприниматься как гиперрезонансная (как грохот барабана), а голосовой резонанс и тактильное дрожание могут быть заметно снижены. Важно отметить, что объем пневмоторакса может плохо коррелировать с интенсивностью симптомов, испытываемых пострадавшим [15] , а физические признаки могут быть неочевидными, если пневмоторакс относительно небольшой. [13] [15]
Напряженный пневмоторакс обычно считается имеющим место, когда пневмоторакс (первичный спонтанный, вторичный спонтанный или травматический) приводит к значительному нарушению дыхания и/или кровообращения . [16] Это вызывает разновидность циркуляторного шока, называемого обструктивным шоком . Напряженный пневмоторакс обычно возникает в клинических ситуациях, таких как вентиляция легких, реанимация, травма или у людей с заболеваниями легких. [15] Это требует неотложной медицинской помощи и может потребовать немедленного лечения без дальнейших исследований (см. раздел «Лечение»). [15] [16]
Наиболее частыми проявлениями у людей с напряженным пневмотораксом являются боль в груди и нарушение дыхания, часто с учащением пульса ( тахикардия ) и учащенным дыханием ( тахипноэ ) на начальных стадиях. Другие результаты могут включать более тихие звуки дыхания на одной стороне грудной клетки, низкий уровень кислорода и артериальное давление , а также смещение трахеи от пораженной стороны. Редко могут наблюдаться цианоз (синюшное изменение цвета кожи из-за низкого уровня кислорода), изменение уровня сознания , гиперрезонансный перкуторный звук при осмотре пораженной стороны со снижением расширения и уменьшения движений, боль в эпигастрии ( верхняя часть живота), смещение верхушечного толчка (сердечного толчка) и резонансный звук при постукивании по грудине . [16]
Напряженный пневмоторакс также может возникнуть у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких, и в этом случае его может быть трудно обнаружить, поскольку человек обычно получает седативные препараты ; его часто отмечают из-за внезапного ухудшения состояния. [16] Недавние исследования показали, что развитие признаков напряжения не всегда может быть таким быстрым, как считалось ранее. Отклонение трахеи в одну сторону и наличие повышенного давления в яремных венах (расширение шейных вен) не являются достоверными клиническими признаками. [16]
Спонтанный пневмоторакс делится на два типа: первичный , который возникает при отсутствии известного заболевания легких, и вторичный , который возникает у человека с основным заболеванием легких. [17] Причина первичного спонтанного пневмоторакса неизвестна, но установленные факторы риска включают мужской пол, курение и семейный анамнез пневмоторакса. [18] Курение марихуаны или табака увеличивает риск. [3] Ниже обсуждаются различные предполагаемые механизмы. [12] [13]
Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает на фоне различных заболеваний легких. Наиболее распространенной является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится примерно 70% случаев. [18] Следующие известные заболевания легких могут значительно увеличить риск пневмоторакса.
У детей дополнительные причины включают корь , эхинококкоз , вдыхание инородного тела и некоторые врожденные пороки развития ( врожденный порок развития легочных дыхательных путей и врожденная лобарная эмфизема ). [19]
У 11,5% людей со спонтанным пневмотораксом есть член семьи, у которого ранее был пневмоторакс. Несколько наследственных заболеваний — синдром Марфана , гомоцистинурия , синдромы Элерса-Данлоса , дефицит альфа-1-антитрипсина (который приводит к эмфиземе ) и синдром Бирта-Хогга-Дюбе — все были связаны с семейным пневмотораксом. [20] Как правило, эти состояния вызывают и другие признаки и симптомы, и пневмоторакс обычно не является основным признаком. [20] Синдром Бирта-Хогга-Дюбе вызван мутациями в гене FLCN (расположенном на хромосоме 17p 11.2), который кодирует белок под названием фолликулин . [19] [20] Мутации FLCN и поражения легких также были выявлены в семейных случаях пневмоторакса, когда другие признаки синдрома Бирта-Хогга-Дюбе отсутствуют. [19] Помимо генетических ассоциаций, гаплотип HLA A 2 B 40 также является генетической предрасположенностью к PSP. [21] [22]
Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате тупой травмы или проникающего ранения грудной стенки. [13] Наиболее распространенным механизмом является проникновение острых костных точек при новом переломе ребра , что повреждает легочную ткань. [18] Травматический пневмоторакс также может наблюдаться у лиц, подвергшихся воздействию взрывной волны , даже при отсутствии видимого повреждения грудной клетки. [9]
Травматический пневмоторакс можно разделить на «открытый» и «закрытый». При открытом пневмотораксе происходит переход из внешней среды в плевральную полость через грудную стенку. Когда воздух попадает в плевральную полость через этот проход, это называется «сосущей раной грудной клетки». Закрытый пневмоторакс – это когда грудная стенка остается неповрежденной. [23]
Сообщалось о пневмотораксе как о нежелательном явлении, вызванном неправильным расположением назогастрального зонда для питания . Система размещения зонда для кормления Avanos Medical , CORTRAK* 2 EAS, была отозвана FDA в мае 2022 года из -за зарегистрированных побочных эффектов, включая пневмоторакс, который привел к 60 травмам и смерти 23 пациентов, как сообщает FDA. [24]
Медицинские процедуры, такие как введение центрального венозного катетера в одну из грудных вен или взятие биопсии легочной ткани, также могут привести к пневмотораксу. Применение вентиляции с положительным давлением , как механической , так и неинвазивной , может привести к баротравме (повреждению, связанному с давлением), приводящему к пневмотораксу. [13]
Дайверам , которые дышат из подводного аппарата, подается дыхательный газ под давлением окружающей среды , в результате чего в их легких содержится газ с давлением выше атмосферного. У дайверов, дышащих сжатым воздухом (например, при подводном плавании ), может развиться пневмоторакс в результате баротравмы при подъеме всего на 1 метр (3 фута) при задержке дыхания с полностью надутыми легкими. [25] Дополнительная проблема в этих случаях заключается в том, что людей с другими признаками декомпрессионной болезни обычно лечат в водолазной камере с помощью гипербарической терапии ; это может привести к небольшому пневмотораксу, быстро увеличивающемуся и вызывающему признаки напряжения. [25]
Пневмоторакс чаще встречается у новорожденных, чем в любой другой возрастной группе. Заболеваемость симптоматическим новорожденным оценивается примерно в 1-3 на 1000 живорождений. Недоношенность, низкий вес при рождении и асфиксия являются основными факторами риска, и большинство случаев заболевания новорожденных приходится на первые 72 часа жизни. [26] [27] [14]
Грудная полость — это пространство внутри грудной клетки, содержащее легкие, сердце и многочисленные крупные кровеносные сосуды. С каждой стороны полости плевральная оболочка покрывает поверхность легкого ( висцеральная плевра ), а также выстилает внутреннюю часть грудной стенки ( париетальная плевра ). В норме два слоя разделены небольшим количеством смазывающей серозной жидкости . Легкие полностью раздуты внутри полости, поскольку давление внутри дыхательных путей (внутрилегочное давление) выше, чем давление внутри плевральной полости ( внутриплевральное давление ). Несмотря на низкое давление в плевральной полости, воздух в нее не попадает, так как нет естественных связей с воздухосодержащими путями, а давление газов в кровотоке слишком низко для их принудительного выбрасывания в плевральную полость. [13] Таким образом, пневмоторакс может развиться только в случае попадания воздуха в результате повреждения грудной стенки или самого легкого, а иногда и из-за того, что микроорганизмы в плевральной полости производят газ. [13] Как только воздух попадает в плевральную полость, внутриплевральное давление увеличивается, в результате чего разница между внутрилегочным давлением и внутриплевральным давлением (определяемым как транслегочное давление ) становится равной нулю, что приводит к сдуванию легких в отличие от нормального транслегочного давления. давление ~4 мм рт.ст. [28]
Дефекты грудной клетки обычно проявляются в случаях ее повреждения, например, при ножевых или пулевых ранениях («открытый пневмоторакс»). При вторичном спонтанном пневмотораксе уязвимость легочной ткани вызвана различными болезненными процессами, особенно разрывом булл (крупных воздухосодержащих поражений) в случаях тяжелой эмфиземы . Области некроза (гибель тканей) могут спровоцировать эпизоды пневмоторакса, хотя точный механизм неясен. [12] В течение многих лет считалось, что первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) вызван « пузырями » (небольшими, заполненными воздухом поражениями непосредственно под поверхностью плевры), которые, как предполагалось, чаще встречаются у лиц с классическим риском пневмоторакса (12). высокие самцы) из-за механических факторов. При ПСП пузыри можно обнаружить в 77% случаев по сравнению с 6% в общей популяции, не имеющей в анамнезе ПСП. [29] Поскольку не у всех этих здоровых субъектов позже развивается пневмоторакс, гипотезы может оказаться недостаточно для объяснения всех эпизодов; более того, пневмоторакс может рецидивировать даже после хирургического лечения пузырей. [13] Поэтому было высказано предположение, что ПСП также может быть вызван областями разрушения (пористости) в плевральном слое, которые склонны к разрыву. [12] [13] [29] Курение может дополнительно привести к воспалению и обструкции мелких дыхательных путей , что приводит к заметному увеличению риска возникновения ПСП у курильщиков. [15] Как только воздух перестает попадать в плевральную полость, он постепенно реабсорбируется. [15]
Напряженный пневмоторакс возникает, когда отверстие, через которое воздух попадает в плевральную полость, действует как односторонний клапан, пропуская больше воздуха с каждым вдохом, но не выходя. Организм компенсирует это увеличением частоты дыхания и дыхательного объема (размера каждого вдоха), что усугубляет проблему. Если не принять меры, в конечном итоге последуют гипоксия (снижение уровня кислорода) и остановка дыхания . [16]
Симптомы пневмоторакса могут быть расплывчатыми и неубедительными, особенно у пациентов с небольшим ПСП; обычно требуется подтверждение с помощью медицинских изображений . [15] Напротив, напряженный пневмоторакс требует неотложной медицинской помощи, и его можно лечить до визуализации, особенно если имеется тяжелая гипоксия, очень низкое кровяное давление или нарушение уровня сознания. При напряженном пневмотораксе рентгенологическое исследование иногда требуется, если есть сомнения в анатомическом расположении пневмоторакса. [16] [18]
Обзорная рентгенограмма грудной клетки , в идеале с рентгеновскими лучами, проецируемыми сзади (задне-передняя часть, или «ПА»), и во время максимального вдоха (задержка дыхания) является наиболее подходящим первым исследованием. [30] Не считается, что регулярное фотографирование во время истечения срока годности принесет какую-либо пользу. [31] Тем не менее, они могут быть полезны при обнаружении пневмоторакса, когда клинические подозрения высоки, но рентгенограмма вдоха выглядит нормальной. [32] Кроме того, если рентгенограмма ПА не показывает пневмоторакса, но есть сильное подозрение на него, можно выполнить боковую рентгенографию (с лучами, выступающими сбоку), но это не является обычной практикой. [15] [19]
Средостение (структура между легкими, содержащая сердце, крупные кровеносные сосуды и крупные дыхательные пути) нередко смещается от пораженного легкого из-за разницы давления. Это не эквивалентно напряженному пневмотораксу, который определяется преимущественно совокупностью симптомов, гипоксией и шоком . [13]
Размер пневмоторакса (т.е. объем воздуха в плевральной полости) можно определить с достаточной степенью точности путем измерения расстояния между грудной стенкой и легким. Это важно для лечения, поскольку пневмоторакс меньшего размера можно лечить по-разному. Воздушная кайма в 2 см означает, что пневмоторакс занимает около 50% гемиторакса. [15] Британские профессиональные руководства традиционно заявляют, что измерение следует проводить на уровне ворот ( где кровеносные сосуды и дыхательные пути входят в легкое) с границей 2 см, [15] в то время как американские руководства утверждают, что измерение должно делается на верхушке (вверху) легкого на расстоянии 3 см, что позволяет дифференцировать «маленький» и «большой» пневмоторакс. [33] Последний метод может привести к завышению размера пневмоторакса, если он расположен преимущественно на верхушке, что является обычным явлением. [15] Различные методы плохо коррелируют друг с другом, но являются лучшими и легкодоступными способами оценки размера пневмоторакса. [15] [19] КТ (см. ниже) может обеспечить более точное определение размера пневмоторакса, но ее рутинное использование в этой ситуации не рекомендуется. [33]
Не все пневмотораксы однородны; некоторые образуют лишь воздушный карман в определенном месте грудной клетки. [15] На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить небольшое количество жидкости ( гидропневмоторакс ); это может быть кровь ( гемопневмоторакс ). [13] В некоторых случаях единственной значительной аномалией может быть « признак глубокой борозды », при котором обычно небольшое пространство между грудной стенкой и диафрагмой кажется увеличенным из-за аномального присутствия жидкости. [16]
КТ не является необходимой для диагностики пневмоторакса, но может быть полезна в определенных ситуациях. При некоторых заболеваниях легких, особенно эмфиземе, аномальные участки легких, такие как буллы (большие, заполненные воздухом мешки), могут иметь на рентгенограмме грудной клетки такой же вид, как пневмоторакс, и применение какого-либо лечения до этого может оказаться небезопасным. проводится различие и до того, как будет определено точное расположение и размер пневмоторакса. [15] При травмах, когда невозможно выполнить вертикальную съемку, рентгенография грудной клетки может пропустить до трети случаев пневмоторакса, в то время как КТ остается очень чувствительной . [18]
Дальнейшее использование КТ заключается в выявлении основных поражений легких. При предполагаемом первичном пневмотораксе это может помочь выявить пузырьки или кистозные поражения (в ожидании лечения, см. ниже), а при вторичном пневмотораксе это может помочь выявить большинство причин, перечисленных выше. [15] [19]
Ультразвук обычно используется при обследовании людей, перенесших физическую травму, например, с помощью протокола FAST . [34] Ультразвук может быть более чувствительным, чем рентгенография грудной клетки, при выявлении пневмоторакса после тупой травмы грудной клетки. [35] Ультразвук также может обеспечить быструю диагностику в других неотложных ситуациях и позволить количественно оценить размер пневмоторакса. Некоторые особенности УЗИ грудной клетки могут быть использованы для подтверждения или исключения диагноза. [36] [37]
Лечение пневмоторакса зависит от ряда факторов и может варьироваться от выписки с ранним наблюдением до немедленной игольной декомпрессии или установки плевральной дренажной трубки . Лечение определяется тяжестью симптомов и показателей острого заболевания, наличием основного заболевания легких, предполагаемым размером пневмоторакса на рентгенограмме и, в некоторых случаях, личными предпочтениями пострадавшего. [15]
При травматическом пневмотораксе обычно вводят дренажную трубку. Если требуется искусственная вентиляция легких, риск напряженного пневмоторакса значительно увеличивается, и введение плевральной дренажной трубки является обязательным. [13] [40] Любая открытая рана грудной клетки должна быть закрыта герметичной повязкой, поскольку она сопряжена с высоким риском возникновения напряженного пневмоторакса. В идеале следует использовать повязку под названием «печать Ашермана», поскольку она оказывается более эффективной, чем стандартная «трехсторонняя» повязка. Уплотнение Ашермана представляет собой специально разработанное устройство, которое прикрепляется к грудной стенке и с помощью клапанного механизма позволяет воздуху выходить, но не проникать в грудную клетку. [41]
Напряженный пневмоторакс обычно лечат срочной игольной декомпрессией. Это может потребоваться перед транспортировкой в больницу и может быть выполнено специалистом скорой медицинской помощи или другим обученным специалистом. [16] [41] Иглу или канюлю оставляют на месте до тех пор, пока не будет введена плевральная дренажная трубка. [16] [41] Бригады интенсивной терапии могут разрезать грудную клетку, чтобы создать канал большего размера, как это делается при установке плевральной дренажной трубки, но без установки плевральной дренажной трубки. Это называется простой торакостомией. [42] Если напряженный пневмоторакс приводит к остановке сердца , в рамках реанимации выполняют игольчатую декомпрессию или простую торакостомию, поскольку это может восстановить сердечный выброс . [43]
Небольшие спонтанные пневмотораки не всегда требуют лечения, поскольку они вряд ли перерастут в дыхательную недостаточность или напряженный пневмоторакс и обычно разрешаются спонтанно. Этот подход наиболее подходит, если предполагаемый размер пневмоторакса небольшой (определяется как <50% объема гемиторакса), нет одышки и нет основного заболевания легких. [19] [33] Если симптомы ограничены, может оказаться целесообразным консервативное лечение более крупного ПСП. [15] Госпитализация часто не требуется, если даны четкие инструкции о необходимости вернуться в больницу в случае ухудшения симптомов. Дальнейшие исследования могут проводиться амбулаторно , после чего повторяются рентгеновские снимки для подтверждения улучшения и даются рекомендации по предотвращению рецидивов (см. ниже). [15] Предполагаемая скорость резорбции составляет от 1,25% до 2,2% объема полости в день. Это означало бы, что даже полный пневмоторакс спонтанно разрешится в течение примерно 6 недель. [15] Однако нет качественных доказательств, сравнивающих консервативное и неконсервативное лечение. [44]
Вторичный пневмоторакс лечат консервативно только в том случае, если его размер очень мал (воздушная полоска 1 см или меньше) и симптомы ограничены. Обычно рекомендуется госпитализация. Кислород , подаваемый с высокой скоростью, может ускорить резорбцию в четыре раза. [15] [45]
При большом ПНП (>50%) или ПНП, связанном с одышкой, некоторые рекомендации рекомендуют уменьшение размера путем аспирации столь же эффективно, как и установка плевральной дренажной трубки. Это включает введение местного анестетика и введение иглы, подключенной к трехходовому крану; удаляется до 2,5 л воздуха (у взрослых). Если при последующем рентгенологическом исследовании наблюдалось значительное уменьшение размеров пневмоторакса, оставшуюся часть лечения можно провести консервативным. Этот подход оказался эффективным более чем в 50% случаев. [12] [15] [19] По сравнению с трубочным дренированием аспирация первой линии при ПСП снижает количество людей, нуждающихся в госпитализации, без увеличения риска осложнений. [46]
Аспирацию также можно рассмотреть при вторичном пневмотораксе среднего размера (воздушная кайма 1–2 см) без одышки, с той разницей, что даже после успешной процедуры требуется постоянное наблюдение в больнице. [15] Американские профессиональные рекомендации гласят, что все крупные пневмотораки, даже вызванные ПСП, следует лечить с помощью плевральной дренажной трубки. [33] Ятрогенный травматический пневмоторакс средней величины (вызванный медицинскими процедурами) первоначально можно лечить аспирацией. [13]
Установка плевральной дренажной трубки ( или межреберного дренажа) является наиболее радикальным методом начального лечения пневмоторакса. Обычно их вставляют в область под подмышечной впадиной (подмышкой), называемую « безопасным треугольником », где можно избежать повреждения внутренних органов; это очерчено горизонтальной линией на уровне соска и двух мышц грудной стенки ( широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы ). Применяется местный анестетик. Можно использовать два типа трубок. При спонтанном пневмотораксе трубки малого диаметра (менее 14 F , диаметром 4,7 мм) можно вводить по методике Сельдингера , а трубки большего размера не имеют преимуществ. [15] [47] При травматическом пневмотораксе используются трубки большего размера (28 F, 9,3 мм). [41] Когда плевральная дренажная трубка устанавливается вследствие тупой или проникающей травмы, антибиотики снижают риск инфекционных осложнений. [48]
Плевральная дренажная трубка необходима при ПСП, которые не ответили на игольную аспирацию, при крупных ПСП (>50%) и в случаях напряженного пневмоторакса. Они подключены к системе односторонних клапанов , которая позволяет воздуху выходить, но не проникать обратно в грудную клетку. Это может быть бутылка с водой, действующая как гидрозатвор , или клапан Геймлиха . Обычно они не подключаются к контуру отрицательного давления, так как это может привести к быстрому повторному расширению легких и риску отека легких («повторное расширение отека легких»). Трубку оставляют на месте до тех пор, пока в течение определенного периода времени из нее не перестанет выходить воздух, а рентгеновские снимки не подтвердят повторное расширение легкого. [15] [19] [33]
Если через 2–4 дня признаки утечки воздуха все еще остаются, доступны различные варианты. Можно попытаться выполнить всасывание при отрицательном давлении (при низком давлении от –10 до –20 см H 2 O ) при высокой скорости потока, особенно в PSP; Считается, что это может ускорить заживление утечки. В противном случае может потребоваться хирургическое вмешательство, особенно при ССП. [15]
Плевральная дренажная трубка используется в качестве первой линии при возникновении пневмоторакса у людей со СПИДом , обычно из-за пневмоцистной пневмонии (ПЦП), поскольку это состояние связано с длительной утечкой воздуха. Двусторонний пневмоторакс (пневмоторакс с обеих сторон) относительно часто встречается у людей с пневмоцистной пневмонией, и часто требуется хирургическое вмешательство. [15]
Человека с плевральной дренажной трубкой можно лечить в амбулаторных условиях с использованием клапана Геймлиха, хотя исследования, демонстрирующие эквивалентность госпитализации, имели ограниченное качество. [49]
Плевродез — это процедура, которая навсегда удаляет плевральную полость и прикрепляет легкое к грудной стенке. Никакого долгосрочного исследования (20 лет и более) его последствий не проводилось. Хорошие результаты в короткие сроки достигаются при торакотомии (хирургическом вскрытии грудной клетки) с выявлением любого источника утечки воздуха и сшивании пузырей с последующей плеврэктомией (удалением плевральной оболочки) наружного плеврального листка и абразией плевры (выскабливанием пузырьков). плевры) внутреннего слоя. В процессе заживления легкое прилегает к грудной стенке, эффективно облитерируя плевральную полость. Частота рецидивов составляет примерно 1%. [12] [15] Боль после торакотомии встречается относительно часто.
Менее инвазивным подходом является торакоскопия , обычно в виде процедуры, называемой видеоторакоскопической хирургией (VATS). Результаты от ссадин плевры с помощью ВАТС в краткосрочной перспективе немного хуже, чем те, которые достигаются с помощью торакотомии, но при этом остаются меньшие рубцы на коже. [12] [15] По сравнению с открытой торакотомией, VATS обеспечивает более короткое пребывание в больнице, меньшую потребность в послеоперационном контроле боли и меньший риск проблем с легкими после операции. [15] НДСС также может использоваться для химического плевродеза; это включает в себя вдувание талька , который активирует воспалительную реакцию, в результате которой легкое прилипает к грудной стенке. [12] [15]
Если плевральная дренажная трубка уже установлена, через нее можно закапывать различные агенты для достижения химического плевродеза , такие как тальк, тетрациклин , миноциклин или доксициклин . Результаты химического плевродеза, как правило, хуже, чем при использовании хирургических подходов, [12] [15] , но было обнаружено, что тальк-плевродез имеет мало негативных долгосрочных последствий у молодых людей. [12]
Если пневмоторакс возникает у курильщика, это считается возможностью подчеркнуть заметно повышенный риск рецидива у тех, кто продолжает курить, а также многочисленные преимущества прекращения курения . [15] После спонтанного пневмоторакса кому-то может быть целесообразно не работать в течение недели. Если человек обычно выполняет тяжелую ручную работу, может потребоваться несколько недель. Тем, кто перенес плевродез, может потребоваться две-три недели отпуска для восстановления. [50]
Воздушные перевозки не рекомендуются в течение семи дней после полного разрешения пневмоторакса, если не происходит рецидива. [15] Подводное плавание считается небезопасным после эпизода пневмоторакса, если не была проведена профилактическая процедура. Профессиональные рекомендации предполагают, что плеврэктомия должна быть выполнена на обоих легких и нормализовать функциональные тесты легких и компьютерную томографию, прежде чем возобновить погружения. [15] [33] Пилотам самолетов также может потребоваться обследование перед хирургическим вмешательством. [15]
Для новорожденных с пневмотораксом были предложены различные стратегии ведения, включая тщательное наблюдение, торакоцентез (игольная аспирация) или введение плевральной дренажной трубки . [27] Игольная аспирация может снизить потребность в плевральной дренажной трубке, однако эффективность и безопасность обеих инвазивных процедур полностью не изучены. [27]
Профилактическая процедура ( торакотомия или торакоскопия с плевродезом) может быть рекомендована после эпизода пневмоторакса с целью предотвращения рецидива. Доказательства наиболее эффективного лечения в некоторых областях все еще противоречивы, и существуют различия между методами лечения, доступными в Европе и США. [12] Не все эпизоды пневмоторакса требуют такого вмешательства; решение во многом зависит от оценки риска рецидива. Эти процедуры часто рекомендуются после возникновения второго пневмоторакса. [51] Возможно, потребуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если у кого-то возник пневмоторакс с обеих сторон («двусторонний»), последовательные эпизоды, затрагивающие обе стороны, или если эпизод был связан с беременностью. [15]
Считается, что годовой коэффициент заболеваемости ПСП с поправкой на возраст (AAIR) у мужчин в три-шесть раз выше, чем у женщин. Фишман [52] [53] приводит данные о частоте AAIR в 7,4 и 1,2 случаях на 100 000 человеко-лет у мужчин и женщин соответственно. Рост значительно выше среднего также связан с повышенным риском ПСП: у людей ростом не менее 76 дюймов (1,93 метра) AAIR составляет около 200 случаев на 100 000 человеко-лет. Тонкая конструкция также увеличивает риск PSP. [52]
Риск возникновения первого спонтанного пневмоторакса повышен среди курильщиков мужского и женского пола примерно в 22 и 9 раз соответственно по сравнению с некурящими того же пола. [54] Лица, которые курят более интенсивно, подвергаются более высокому риску с эффектом, превышающим линейный; мужчины, выкуривающие 10 сигарет в день, имеют примерно 20-кратный повышенный риск по сравнению с сопоставимыми некурящими, в то время как курильщики, выкуривающие 20 сигарет в день, демонстрируют примерно 100-кратное увеличение риска. [52]
При вторичном спонтанном пневмотораксе расчетная годовая частота AAIR составляет 6,3 и 2,0 случая на 100 000 человеко-лет для мужчин и женщин [21] [55] соответственно, при этом риск рецидива зависит от наличия и тяжести какого-либо основного заболевания легких. После того, как произошел второй эпизод, существует высокая вероятность последующих последующих эпизодов. [12] Заболеваемость у детей недостаточно изучена, [19] но, по оценкам, составляет от 5 до 10 случаев на 100 000 человеко-лет. [56]
Смерть от пневмоторакса встречается очень редко (за исключением напряженного пневмоторакса). Британская статистика показывает, что годовой уровень смертности составляет 1,26 и 0,62 смертей на миллион человеко-лет у мужчин и женщин соответственно. [15] Значительно повышенный риск смерти наблюдается у пожилых пациентов и у пациентов с вторичным пневмотораксом. [12]
Раннее описание травматического пневмоторакса, вызванного переломами ребер, появляется в книге «Императорская хирургия» турецкого хирурга Шерафеддина Сабунджуоглу (1385–1468), который также рекомендует метод простой аспирации. [57]
Пневмоторакс был описан в 1803 году Жаном Марком Гаспаром Итаром , учеником Рене Лаэннека , который дал подробное описание клинической картины в 1819 году . причина ) , концепция спонтанного пневмоторакса при отсутствии туберкулеза (первичный пневмоторакс) была вновь введена датским врачом Гансом Кьергаардом в 1932 году . лечение пневмоторакса. [15] [60]
До появления противотуберкулезных препаратов медицинские работники намеренно вызывали пневмоторакс у больных туберкулезом с целью коллапса доли или всего легкого вокруг кавитирующего поражения . Это было известно как «отдых легких». Он был предложен итальянским хирургом Карло Форланини в 1888 году и опубликован американским хирургом Джоном Бенджамином Мерфи в начале 20 века (после независимого открытия той же процедуры). Мерфи использовал (тогда) недавно открытую рентгеновскую технологию для создания пневмоторакса нужного размера. [61]
Слово «пневмоторакс» происходит от греческих слов «пневмо» — воздух и «торакс» — грудь. [62] Множественное число — пневмоторакс.
Животные, кроме человека, могут испытывать как спонтанный, так и травматический пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс, как и у человека, классифицируют на первичный и вторичный, а травматический пневмоторакс разделяют на открытый и закрытый (с повреждением грудной стенки или без него). [63] Диагноз может быть очевиден ветеринарному врачу , поскольку у животного наблюдаются затруднения с дыханием или поверхностное дыхание. Пневмоторакс может возникнуть в результате поражения легких (например, булл) или травмы грудной стенки. [64] У лошадей травматический пневмоторакс может поражать оба полуторакса, поскольку средостение неполное и существует прямая связь между двумя половинами грудной клетки. [65] Напряженный пневмоторакс, наличие которого можно заподозрить из-за быстрого ухудшения функции сердца, отсутствия легочных шумов во всей грудной клетке и бочкообразной формы грудной клетки, лечат разрезом грудной клетки животного для снятия давления с последующим введение плевральной дренажной трубки. [66] Использование КТ для диагностики спонтанного пневмоторакса описано у собак [67] и свиней Кунекуне. [68]