Коронарный стент — это трубчатое устройство, помещаемое в коронарные артерии , которые снабжают сердце кровью, чтобы поддерживать артерии открытыми у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца . Подавляющее большинство стентов, используемых в современной интервенционной кардиологии, являются стентами с лекарственным покрытием (DES). Они используются в медицинской процедуре, называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Коронарные стенты делятся на два основных типа: стенты с лекарственным покрытием и стенты из чистого металла . По состоянию на 2023 год стенты с лекарственным покрытием использовались в более чем 90% всех процедур ЧКВ. [1] [2] Стенты уменьшают стенокардию (боль в груди) и, как было показано, улучшают выживаемость и уменьшают неблагоприятные события после того, как пациент перенес сердечный приступ — в медицине это называется острым инфарктом миокарда . [3] [4]
Подобные стенты и процедуры стентирования используются при атеросклерозе артериальных сосудов конечностей, особенно в ногах, например, при заболевании периферических артерий . [5]
Стентирование сердца достигается с помощью процедур ЧКВ в двух различных медицинских ситуациях, когда пациент явно перенес сердечный приступ и поэтому ЧКВ/стентирование используется в экстренных условиях, называемых «первичным ЧКВ». Это также процедура, используемая у пациентов, у которых наблюдаются длительные клинические симптомы сужения коронарной артерии (стенокардия, данные стресс-теста, различные методы визуализации и т. д.). [6]
Пациенты, не подвергающиеся первичному ЧКВ, обычно бодрствуют во время установки коронарного стента, хотя местные анестетики используются в месте входа катетера, чтобы гарантировать отсутствие боли. В реальности практика различается, хотя комфорт пациента является приоритетом. Различные методы обезболивания и анестезии практикуются во время текущих процедур установки стента ЧКВ. [7]
Система катетера/стента вводится в организм путем проникновения в периферическую артерию (артерию, расположенную в руке или ноге) и проводится через артериальную систему для доставки DES в заблокированную коронарную артерию. Затем стент расширяется для расширения (открытия) заблокированных или суженных коронарных артерий (суженных из-за накопления бляшек), вызванных состоянием, известным как атеросклероз. Периферический артериальный доступ обычно осуществляется через бедренную (верхняя часть ноги) или лучевую артерию (рука/запястье) и реже через плечевую или локтевую артерию (запястье/рука). Исторически контроль кровотечения в точке артериального доступа после процедуры был проблемой, в настоящее время существуют современные артериальные повязки и артериальная система закрытия, которые помогли контролировать кровотечение после процедуры, но кровотечение после процедуры все еще является предметом беспокойства. [8] [9] [10] [11] [12]
«Сетка трубки стента» изначально «схлопывается» на катетер, этот катетер содержит надувающийся баллонный компонент. В этом схлопнутом состоянии он достаточно мал, чтобы пройти через «относительно» узкие артерии, а затем надувается и плотно прижимается к стенке пораженной артерии давлением воздуха, подаваемым через все еще прикрепленный катетер, время надувания и давление регистрируются во время этой процедуры размещения. Рассмотрим метафору зонтика, изначально нераскрытого, а затем раскрытого. [13] [14]
Многие важные решения о лечении принимаются в режиме реального времени во время фактической установки стента, интервенционный кардиолог использует данные внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) и флюороскопической визуализации для оценки точного местоположения, истинного статуса окклюзии. Рентгеноконтрастный краситель пропускается через катетер и используется для визуализации артерий и оценки местоположения суженного сосуда. Эта информация используется в режиме реального времени для принятия решения о том, как лучше всего лечить окклюзию(и). Также может быть оценена информация о здоровье и анатомии более широкого коронарного кровоснабжения; поскольку коронарная сосудистая сеть различается у разных людей. Эти данные записываются на видео и представляют ценность, если необходимо дальнейшее лечение пациента. [15] [16] [17]
Для многих пациентов процедуры стентирования не требуют пребывания в больнице. Большая часть времени, потраченного на немедленное восстановление после стентирования, уходит на то, чтобы убедиться, что место доступа не кровоточит. Пациента обычно контролируют с помощью ЭКГ и т. д. Лекарства для предотвращения образования тромба в стенте вводятся непосредственно после процедуры стентирования, обычно в виде немедленной ударной дозы сильного антикоагулянта (разжижителя крови) Плавикса, назначаемого в виде таблетки. Также используются другие антикоагулянтные препараты, и долгосрочная комбинация аспирина и Плавикса является типичной стратегией после стентирования. Для пациентов, перенесших ЧКВ после сердечного приступа, длительное пребывание в больнице во многом зависит от степени повреждения, вызванного событием. [18] [19]
Поскольку стент/DES является медицинским устройством, пациентам выдается «карточка медицинского устройства» с информацией об имплантированном DES и серийный номер медицинского устройства, это важно и полезно для будущих потенциальных медицинских процедур, это также касается нескольких систем артериального закрытия, которые также являются медицинскими устройствами. Обычно болезненность возникает в точке входа в артериальную систему, и довольно большие гематомы (значительные синяки) являются очень распространенными, эта болезненность обычно уменьшается примерно через неделю. Обычно пациентам советуют «отнестись спокойно» в течение недели или двух и быть осторожными, чтобы не поднимать никаких значительных тяжестей, это в первую очередь необходимо для того, чтобы место доступа зажило. Последующие назначения в течение недели или двух после процедуры у кардиолога или поставщика первичной медицинской помощи/терапевта являются стандартной практикой. [20]
Стандартной практикой является проведение дополнительных контрольных обследований каждые три-шесть месяцев в течение первого года, хотя эти практики различаются. Дальнейшая диагностическая коронарная ангиография обычно не показана после имплантации коронарного стента. Если есть подозрение на прогрессирование заболевания сердца, можно провести стресс-тест; пациенты, у которых развиваются симптомы или проявляются признаки ишемии в стресс-тесте, могут пройти диагностическую повторную катетеризацию сердца. [21] [22]
Физические обследования играют важную роль после процедур ЧКВ-стентирования. Пациентам с высоким риском осложнений и пациентам с более сложными коронарными проблемами ангиография может быть показана независимо от результатов неинвазивных стресс-тестов. [23]
Реабилитационные мероприятия по лечению сердечной недостаточности зависят от многих факторов, но в основном связаны со степенью повреждения сердечной мышцы до процедуры PCI/DES. Многие пациенты, проходящие эту процедуру, не перенесли сердечный приступ и могут не иметь заметных повреждений сердца. У других мог быть сердечный приступ, и степень повреждения способности их сердца снабжать организм оксигенированной кровью может быть значительно снижена. Реабилитационные мероприятия назначаются в соответствии с потребностями каждого человека. [24]
Хотя вероятность осложнений после ЧКВ невелика, некоторые серьезные осложнения включают развитие аритмии, побочные реакции/эффекты красителя, используемого во время процедуры, инфекцию, рестеноз, свертывание крови, повреждение кровеносных сосудов и кровотечение в месте введения катетера. [25]
Стенты коронарных артерий, обычно металлический каркас, могут быть помещены внутрь артерии, чтобы помочь ей оставаться открытой. Однако, поскольку стент является инородным объектом (не собственным для организма), он вызывает иммунный ответ. Это может привести к быстрому разрастанию рубцовой ткани (пролиферации клеток) поверх стента и вызвать неоинтимальную гиперплазию. Кроме того, если стент повреждает стенку артерии, существует сильная тенденция к образованию тромбов в этом месте. Поскольку тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови, пациенты должны принимать двойную антитромбоцитарную терапию, начиная непосредственно до или после стентирования: обычно антагонист рецепторов АДФ (например, клопидогрель или тикагрелор ) в течение одного года и аспирин в течение неопределенного времени. [26] [1]
Однако в некоторых случаях двойная антиагрегантная терапия может быть недостаточной для полного предотвращения образования тромбов, которые могут привести к тромбозу стента ; эти тромбы и пролиферация клеток иногда могут вызывать блокировку стандартных («голых металлических») стентов ( рестеноз ). Стенты с лекарственным покрытием были разработаны с целью решения этой проблемы: высвобождая антипролиферативный препарат (препараты, обычно используемые против рака или в качестве иммунодепрессантов ), они могут помочь снизить частоту «внутристентового рестеноза» (повторного сужения). Обзор Cochrane 2017 года, сравнивающий голые металлические и не содержащие лекарств стенты, показал, что последние могут привести к снижению частоты серьезных нежелательных явлений. [27] Однако при максимальном наблюдении не было обнаружено никакой разницы между ними по сердечно-сосудистой смертности и инфаркту миокарда. [27]
Одним из недостатков сосудистых стентов является возможность рестеноза из-за развития толстой гладкомышечной ткани внутри просвета , так называемой неоинтимы . Развитие неоинтимы варьируется, но иногда может быть настолько серьезным, что приведет к повторной окклюзии просвета сосуда ( рестеноз ), особенно в случае сосудов меньшего диаметра, что часто приводит к повторному вмешательству. Следовательно, текущие исследования сосредоточены на уменьшении неоинтимы после установки стента. Были достигнуты существенные улучшения, включая использование более биосовместимых материалов, стентов с противовоспалительным лекарственным покрытием , рассасывающихся стентов и других. Рестеноз можно лечить с помощью повторного вмешательства с использованием того же метода.
Значение стентирования у пациентов, перенесших сердечный приступ (путем немедленного устранения обструкции), четко определено в многочисленных исследованиях, но исследования не смогли обнаружить снижения жестких конечных точек для стентов по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией (см. противоречия в разделе Чрескожное коронарное вмешательство ). Раскрывающий артерию стент может временно облегчить боль в груди, но не способствует долголетию.
«...подавляющее большинство сердечных приступов не возникают из-за обструкций, которые сужают артерии». Далее, «...исследователи говорят, что большинство сердечных приступов не происходят из-за того, что артерия сужена бляшкой. Вместо этого, говорят они, сердечные приступы происходят, когда область бляшки лопается, на этой области образуется сгусток, и поток крови резко блокируется. В 75–80 процентах случаев бляшка, которая прорвалась, не блокировала артерию и не будет стентирована или шунтирована. Опасная бляшка мягкая и хрупкая, не вызывает никаких симптомов и не будет рассматриваться как препятствие для потока крови». [28] Использование статинов для создания более стабильных бляшек было хорошо изучено, и их использование вместе с ЧКВ/стентированием и антикоагулянтной терапией считается более широкой стратегией лечения. [29]
Некоторые кардиологи полагают, что стенты используются слишком часто; однако в некоторых группах пациентов, например, у пожилых людей, исследования обнаружили доказательства их недостаточного использования. [30]
Хотя реваскуляризация (с помощью стентирования или шунтирования) имеет явную пользу в снижении смертности и заболеваемости у пациентов с острыми симптомами (острые коронарные синдромы), включая инфаркт миокарда, ее польза менее выражена у стабильных пациентов. Клинические испытания не смогли продемонстрировать, что коронарные стенты улучшают выживаемость по сравнению с лучшим медикаментозным лечением.
Было проведено несколько других клинических испытаний для изучения эффективности коронарного стентирования и сравнения с другими вариантами лечения. Консенсуса медицинского сообщества не существует. [ необходима цитата ]
Первый стент был запатентован в 1972 году Робертом А. Эрсеком, доктором медицины, на основе работы, которую он провел на животных в 1969 году в Университете Миннесоты. В дополнение к межсосудистым стентам он также разработал первый свиной клапан с поддержкой стента, который можно имплантировать транскутанно за 7 минут, что исключает необходимость в операции на открытом сердце. [37]
В разработке находятся стенты с биосовместимыми поверхностными покрытиями, не выделяющими лекарственные препараты, а также рассасывающиеся стенты (металлические или полимерные).