Адренокортикальная карцинома ( АКК ) — агрессивная опухоль, возникающая в коре ( ткани, вырабатывающей стероидные гормоны ) надпочечников .
Адренокортикальная карцинома примечательна множеством гормональных синдромов , которые могут возникнуть у пациентов с опухолями, продуцирующими стероидные гормоны («функциональными»), включая синдром Кушинга , синдром Конна , вирилизацию и феминизацию . Адренокортикальная карцинома часто проникает в близлежащие ткани или метастазирует в отдаленные органы на момент постановки диагноза, а общая 5-летняя выживаемость составляет около 50%. [1]
Адренокортикальная карцинома — редкая опухоль, заболеваемость которой составляет от одного до двух случаев на миллион населения в год. [2] [3] [4] [5] [6] Она имеет бимодальное распределение по возрасту: случаи заболевания чаще всего встречаются у детей до 5 лет и у взрослых в возрасте 30–40 лет. [5] Широко используемая линия клеток H295R , продуцирующая стероиды и реагирующая на ангиотензин II, была первоначально выделена из опухоли, диагностированной как адренокортикальная карцинома. [7] [8]
Адренокортикальная карцинома может проявляться по-разному у детей и взрослых. Большинство опухолей у детей являются функциональными, и вирилизация является наиболее распространенным симптомом(ами), за которым следуют синдром Кушинга и преждевременное половое созревание . [5] Среди взрослых с гормональными синдромами наиболее распространен только синдром Кушинга, за которым следуют смешанный синдром Кушинга и вирилизация ( избыточная продукция глюкокортикоидов и андрогенов ). Феминизация и синдром Конна ( избыток минералокортикоидов ) встречаются менее чем в 10% случаев. Редко при адренокортикальном раке сообщалось о феохромоцитомоподобной гиперсекреции катехоламинов . [9] Нефункциональные опухоли (около 40%, источники различаются) обычно проявляются болью в животе или боку, варикоцеле и тромбозом почечной вены [10] или могут быть бессимптомными и обнаруживаться случайно. [6]
Все пациенты с подозрением на АКК должны быть тщательно обследованы на предмет признаков и симптомов гормональных синдромов. Для синдрома Кушинга (избыток глюкокортикоидов) они включают увеличение веса , атрофию мышц , пурпурные линии на животе, жировой « горб буйвола » на шее, «лунообразное» лицо и истончение, хрупкость кожи. Вирилизм (избыток андрогенов) наиболее очевиден у женщин и может вызывать избыточное оволосение лица и тела , угри , увеличение клитора , понижение тембра голоса, огрубение черт лица, прекращение менструаций . Синдром Конна (избыток минералкортикоидов) характеризуется высоким кровяным давлением , что может привести к головной боли и гипокалиемии (низкий уровень калия в сыворотке, что, в свою очередь, может вызвать мышечную слабость, спутанность сознания и учащенное сердцебиение ), низкую активность ренина плазмы и высокий уровень альдостерона в сыворотке . Феминизация ( избыток эстрогена ) чаще всего наблюдается у мужчин и включает в себя увеличение груди , снижение либидо и импотенцию . [5] [6] [11]
Основной этиологический фактор АКК неизвестен, хотя семьи с синдромом Ли-Фраумени , вызванным наследственной инактивационной мутацией в TP53 , имеют повышенный риск. Было показано, что несколько генов повторно мутируют, включая TP53 , CTNNB1 , MEN1 , PRKAR1A , RPL22 и DAXX . [12] [13] Ген теломеразы TERT часто амплифицируется, в то время как ZNRF3 и CDKN2A часто гомозиготно делетируются. [13] Гены h19 , инсулиноподобный фактор роста II ( IGF-II ) и p57 kip2 важны для роста и развития плода. Они расположены на хромосоме 11p. Экспрессия гена h19 заметно снижена как в нефункционирующих, так и в функционирующих карциномах коры надпочечников, особенно в опухолях, продуцирующих кортизол и альдостерон . Также происходит потеря активности продукта гена p57 kip2 в вирилизирующих аденомах и карциномах надпочечников. Напротив, было показано, что экспрессия гена IGF-II высока в карциномах надпочечников. Наконец, экспрессия гена c-myc относительно высока в новообразованиях, и она часто связана с плохим прогнозом. [14]
Двусторонние опухоли надпочечников встречаются реже, чем односторонние. Большинство двусторонних опухолей можно различить по размеру и виду узелков: первичное пигментированное узловое заболевание надпочечников , которое может быть спорадическим или частью комплекса Карнея , и первичная двусторонняя макроузловая гиперплазия надпочечников. [ необходима цитата ] Метастазы чаще всего попадают в печень и легкие . [15]
Гормональные синдромы должны быть подтверждены лабораторными исследованиями. Лабораторные данные при синдроме Кушинга включают повышенный уровень глюкозы в сыворотке (сахара в крови) и повышенный уровень кортизола в моче . Надпочечниковый вирилизм подтверждается обнаружением избытка сывороточного андростендиона и дегидроэпиандростерона . Данные при синдроме Конна включают низкий уровень сывороточного калия , низкую активность ренина в плазме и высокий уровень сывороточного альдостерона. Феминизация подтверждается обнаружением избытка сывороточного эстрогена. [ необходима цитата ]
Радиологические исследования брюшной полости , такие как КТ и магнитно-резонансная томография, полезны для определения места опухоли, дифференциации ее от других заболеваний, таких как адренокортикальная аденома , и определения степени инвазии опухоли в окружающие органы и ткани. На КТ она показывает неоднородный вид из-за некроза, кальцификации и кровоизлияния. После инъекции контраста она показывает периферическое усиление. Также распространено вторжение в соседние структуры, такие как почка, нижняя полая вена, печень и забрюшинные лимфатические узлы. [16]
На МРТ он показывает низкую интенсивность на T1-взвешенных изображениях и высокий сигнал T2 с сильным гетерогенным контрастным усилением и медленным вымыванием. Геморрагические области могут показывать высокий T1-сигнал. [16]
Опухоли надпочечников часто не подвергаются биопсии перед операцией, поэтому диагноз подтверждается при осмотре хирургического образца патологом . Макроскопически ACC часто большие, с желтовато-коричневой поверхностью среза и участками кровоизлияния и некроза . При микроскопическом исследовании опухоль обычно показывает слои атипичных клеток, имеющих некоторое сходство с клетками нормальной коры надпочечников . Наличие инвазии и митотической активности помогает дифференцировать небольшие раковые опухоли от адренокортикальных аденом . [9] Несколько относительно редких вариантов ACC включают: [ необходима цитата ]
Дифференциальная диагностика включает: [ необходима ссылка ]
Адренокортикальные карциномы чаще всего отличают от адренокортикальных аденом (доброкачественных) по системе Вейсса [2] следующим образом: [18]
Общая оценка показывает: [18]
Единственным радикальным методом лечения является полное хирургическое удаление опухоли, которое может быть выполнено даже в случае проникновения в крупные кровеносные сосуды, такие как почечная вена или нижняя полая вена . Пятилетняя выживаемость после успешной операции составляет 50–60%, но, к сожалению, многие пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Систематический обзор 2018 года показывает, что лапароскопическая ретроперитонеальная адреналэктомия, по-видимому, снижает позднюю заболеваемость, время приема пероральной жидкости или пищи и время до начала ходьбы по сравнению с лапароскопической трансперитонеальной адреналэктомией, однако существует неопределенность относительно этих эффектов из-за очень низкого качества доказательств. [20] Что касается таких результатов, как смертность от всех причин, ранняя заболеваемость, социально-экономические эффекты, а также операционные и послеоперационные параметры, доказательства неопределенны относительно эффектов одного вмешательства по сравнению с другим. [20]
Лучевая терапия и радиочастотная абляция могут использоваться для паллиативной помощи у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. [5] Минимально инвазивные хирургические методы остаются спорными из-за отсутствия долгосрочных данных, с особой обеспокоенностью по поводу частоты рецидивов и перитонеального карциноматоза. [ необходима цитата ]
Схемы химиотерапии обычно включают препарат митотан , ингибитор синтеза стероидов, который токсичен для клеток коры надпочечников , [4] [21], а также стандартные цитотоксические препараты. Ретроспективный анализ показал преимущество выживаемости при использовании митотана в дополнение к хирургии по сравнению с одной лишь хирургией. [22]
Два наиболее распространенных режима — цисплатин , доксорубицин , этопозид (EDP) + митотан и стрептозотоцин + митотан. Испытание FIRM-ACT продемонстрировало более высокие показатели ответа и более длительную выживаемость без прогрессирования при использовании EDP + митотан, чем при использовании стрептозотоцина + митотана. [23]
ACC, как правило, имеет положительный прогноз, [24] с общей 5-летней выживаемостью около 50%. [1] Пятилетняя безрецидивная выживаемость при полной резекции ACC стадии I–III составляет около 30%. [24] Наиболее важными прогностическими факторами являются возраст пациента и стадия опухоли. Плохие прогностические факторы включают митотическую активность, венозную инвазию, вес 50 г или более, диаметр 6,5 см или более, индекс маркировки Ki-67/MIB1 4% или более и положительный p53. [ необходима цитата ]
По своей злокачественности адренокортикальная карцинома отличается от большинства опухолей коры надпочечников, которые являются доброкачественными ( аденомы ) и лишь изредка вызывают синдром Кушинга . [ необходима ссылка ]