Острая печеночная недостаточность – это появление тяжелых осложнений вскоре после появления первых признаков (например, желтухи ) заболевания печени и указывает на серьезное повреждение печени (потеря функции 80–90% клеток печени). Осложнениями являются печеночная энцефалопатия и нарушение синтеза белка (что измеряется по уровню сывороточного альбумина и протромбиновому времени в крови). Классификация 1993 г. определяет сверхострое течение в течение 1 недели, острое течение 8–28 дней и подострое течение 4–12 недель; [1] как скорость развития заболевания, так и основная причина сильно влияют на исход. [2]
Основными признаками острой печеночной недостаточности являются быстрое начало желтухи, слабость и, в конечном итоге, изменения психического статуса, которые могут начинаться с легкой спутанности сознания, но прогрессировать до комы, известной как печеночная энцефалопатия. [3]
При ОПН печеночная энцефалопатия приводит к отеку мозга , коме , грыже головного мозга и, в конечном итоге, к смерти. Выявление энцефалопатии имеет решающее значение для диагностики ОПН. Оно может варьировать от незначительного нарушения высших функций мозга (например, настроения, концентрации внимания I степени) до глубокой комы (IV степени). Пациенты с острой и сверхострой печеночной недостаточностью подвергаются большему риску развития отека мозга и энцефалопатии IV степени. Патогенез остается неясным, но, вероятно , является следствием нескольких явлений. В мозгу происходит накопление токсичных веществ, таких как аммиак , меркаптан , серотонин и триптофан . Это влияет на уровень нейромедиаторов и активацию нейрорецепторов . Ауторегуляция мозгового кровотока нарушается и связана с анаэробным гликолизом и окислительным стрессом . Астроциты нейрональных клеток чувствительны к этим изменениям, они набухают, что приводит к повышению внутричерепного давления. Медиаторы воспаления также играют важную роль. [2] [4] [5]
К сожалению, признаки повышенного внутричерепного давления , такие как отек диска зрительного нерва и потеря зрачковых рефлексов, недостоверны и возникают на поздних стадиях заболевания. КТ головного мозга также бесполезна для выявления раннего отека головного мозга, но ее часто проводят для исключения внутримозгового кровотечения . Часто рекомендуется инвазивный мониторинг внутричерепного давления субдуральным путем; однако риск осложнений необходимо сопоставлять с возможной пользой (1% смертельного кровотечения). [6] Целью является поддержание внутричерепного давления ниже 25 мм рт. ст. и церебрального перфузионного давления выше 50 мм рт. ст. [2]
Коагулопатия – еще одна кардинальная особенность ОПЧ. Печени принадлежит центральная роль в синтезе почти всех факторов свертывания крови и некоторых ингибиторов свертывания крови и фибринолиза . Гепатоцеллюлярный некроз приводит к нарушению синтеза многих факторов свертывания крови и их ингибиторов. Первый вызывает удлинение протромбинового времени , что широко используется для мониторинга тяжести повреждения печени . Имеется значительная дисфункция тромбоцитов (как с количественными, так и с качественными дефектами тромбоцитов). Прогрессирующая тромбоцитопения с потерей более крупных и активных тромбоцитов встречается практически повсеместно. Тромбоцитопения с ДВС-синдромом или без него увеличивает риск внутримозгового кровотечения. [7]
Почечная недостаточность является распространенным явлением и наблюдается более чем у 50% пациентов с ОПН либо вследствие первоначального воздействия, такого как парацетамол, приводящего к острому канальцевому некрозу, либо из-за гипердинамической циркуляции , приводящей к гепаторенальному синдрому или функциональной почечной недостаточности. Из-за нарушения выработки мочевины уровень мочевины в крови не отражает степень поражения почек. [ нужна цитата ]
Около 60% всех пациентов с ОПН соответствуют критериям системного воспалительного синдрома независимо от наличия или отсутствия инфекции. [8] Это часто способствует полиорганной недостаточности . Нарушение защитного механизма хозяина из-за нарушения опсонизации , хемотаксиса и внутриклеточного уничтожения существенно увеличивает риск сепсиса. Бактериальный сепсис, вызванный преимущественно грамположительными микроорганизмами, и грибковый сепсис наблюдаются у 80% и 30% больных соответственно. [7]
Гипонатриемия является почти универсальным явлением из-за задержки воды и изменения внутриклеточного транспорта натрия из-за ингибирования Na/K - АТФазы . Часто наблюдаются гипогликемия (из-за истощения запасов гликогена в печени и гиперинсулинемии ), гипокалиемия , гипофосфатемия и метаболический алкалоз , независимо от функции почек. Лактацидоз возникает преимущественно при передозировке парацетамола (также известного как ацетаминофен) .
Гипердинамическое кровообращение с периферической вазодилатацией из-за низкого системного сосудистого сопротивления приводит к гипотонии . Происходит компенсаторное увеличение сердечного выброса . Надпочечниковая недостаточность зарегистрирована в 60% случаев ОПН и, вероятно, способствует нарушению гемодинамики. [9] Также наблюдается аномальный транспорт и использование кислорода . Хотя доставка кислорода к тканям является адекватной, наблюдается снижение поглощения кислорода тканями, что приводит к тканевой гипоксии и лактоацидозу. [10]
Легочные осложнения встречаются у 50% пациентов. [11] Тяжелые повреждения легких и гипоксемия приводят к высокой смертности. Большинство случаев тяжелого повреждения легких вызвано ОРДС с сепсисом или без него . Легочное кровотечение , плевральный выпот , ателектаз и внутрилегочные шунты также способствуют затруднению дыхания.
На поздних сроках беременности функция печени значительно снижается, что легко отслеживать с помощью анализов крови. Ранние клинические проявления ОПЧ на поздних сроках беременности включают гиподинамию, снижение аппетита, темно-янтарную мочу, глубокую желтуху, тошноту, рвоту и вздутие живота. [12] Среди пациенток, смерть которых была связана с ОПН на поздних сроках беременности, у большинства были вагинальные роды. [13]
Распространенными причинами острой печеночной недостаточности являются передозировка парацетамола (ацетаминофена) , идиосинкразическая реакция на лекарства (например, тетрациклин , троглитазон ), чрезмерное употребление алкоголя (тяжелый алкогольный гепатит ), вирусный гепатит ( гепатит А или В — при гепатите С встречается крайне редко ), острая жировая дистрофия печени беременных и идиопатическая (без очевидной причины). Синдром Рея — острая печеночная недостаточность у ребенка с вирусной инфекцией (например, ветряной оспой ); похоже, что употребление аспирина может играть значительную роль. Болезнь Вильсона (наследственное накопление меди) редко может проявляться острой печеночной недостаточностью. Острая печеночная недостаточность также возникает в результате отравления грибом-смертником ( Amanita phalloides ), а также другими видами грибов, продуцирующих аматоксин . Определенные штаммы Bacillus cereus — распространенный вид бактерий, часто являющийся причиной пищевых отравлений — могут вызывать молниеносную печеночную недостаточность за счет продукции цереулида , [14] токсина, который разрушает митохондрии в пораженных гепатоцитах , что приводит к гибели клеток. Хотя в большинстве случаев инфекция B. cereus устраняется иммунной системой организма и не влияет на печень, тяжелые случаи, приводящие к повреждению печени, могут привести к летальному исходу [15] [16] [17] [18] [19] без немедленного лечения или трансплантация печени .
В большинстве случаев острой печеночной недостаточности (ОПН) наблюдается распространенный гепатоцеллюлярный некроз, начинающийся с центризонального распределения и прогрессирующий в сторону портальных трактов . Степень паренхиматозного воспаления вариабельна и пропорциональна длительности заболевания . [7] [20] [21]
Зона 1 (перипортальная) возникает при отравлении фосфором или эклампсии. Зона 2 (срединзональная), хотя и редко, наблюдается при желтой лихорадке . Зона 3 (центрилобулярная) возникает при ишемическом повреждении, токсическом воздействии, воздействии четыреххлористого углерода или приеме внутрь хлороформа. При острой передозировке ацетаминофена происходит токсичность , главным образом в зоне III, где наблюдается самый высокий уровень микроферментов P450. Этот факт, а также пониженный уровень кислорода в Зоне III помогает объяснить, почему она является одним из начальных мест повреждений.
Всем пациентам с клиническими или лабораторными признаками острого гепатита средней и тяжелой степени следует немедленно измерить протромбиновое время и тщательно оценить психическое состояние. Если протромбиновое время увеличивается на ≈ 4–6 секунд и более (МНО ≥ 1,5) и имеются какие-либо признаки изменения сенсорной системы , следует заподозрить диагноз ОПЧ и обязательна госпитализация. [22] Первоначальное лабораторное обследование должно быть обширным, чтобы оценить как этиологию, так и тяжесть заболевания.
Сбор анамнеза должен включать тщательный анализ возможного воздействия вирусной инфекции, лекарств или других токсинов. На основании анамнеза и клинического обследования следует исключить возможность основного хронического заболевания, поскольку оно может потребовать другого лечения.
Биопсия печени , выполняемая трансъюгулярным путем, из-за коагулопатии обычно не требуется, за исключением редких случаев злокачественных новообразований. По мере продолжения оценки необходимо принять несколько важных решений; например, следует ли поместить пациента в отделение интенсивной терапии или перевести пациента в центр трансплантации. Консультация с трансплантационным центром как можно раньше имеет решающее значение из-за возможности быстрого прогрессирования ОПН.
Острая печеночная недостаточность определяется как «быстрое развитие гепатоцеллюлярной дисфункции, в частности коагулопатии и изменений психического статуса (энцефалопатии) у пациента без известного предшествующего заболевания печени». [23] стр. 1557
Диагноз острой печеночной недостаточности основывается на физикальном осмотре, результатах лабораторных исследований, анамнезе пациента и анамнезе болезни для установления изменений психического статуса, коагулопатии, скорости начала и отсутствия известного предшествующего заболевания печени соответственно. [23] стр. 1557
Точное определение понятия «быстрый» несколько сомнительно, и существуют различные подразделения, основанные на времени от появления первых печеночных симптомов до начала энцефалопатии. Одна схема определяет «острую печеночную недостаточность» как развитие энцефалопатии в течение 26 недель после появления каких-либо печеночных симптомов. Ее подразделяют на «фульминантную печеночную недостаточность», которая требует начала энцефалопатии в течение 8 недель, и «субфульминантную», которая описывает начало энцефалопатии после 8 недель, но до 26 недель. [24] Другая схема определяет «сверхострое» как начало в течение 7 дней, «острое» как начало от 7 до 28 дней и «подострое» как начало от 28 дней до 24 недель. [23] стр. 1557
Поскольку ОПН часто сопровождается быстрым ухудшением психического статуса и потенциальной полиорганной недостаточностью, пациентов следует лечить в отделении интенсивной терапии . [26] Для пациентов, не находящихся в трансплантационном центре, возможность быстрого прогрессирования ОПЧ делает раннюю консультацию с трансплантационным центром критически важной. Соответственно, планирование перевода в центр трансплантации должно начинаться с пациентов с любыми нарушениями психики. Раннее назначение антидотов или специфической терапии может предотвратить необходимость трансплантации печени и снизить вероятность неблагоприятного исхода. Меры, подходящие для лечения конкретных причин ОПН, подробно описаны далее в этой главе. [27]
Пациенты с энцефалопатией I–II степени должны быть переведены в центр трансплантации печени и внесены в список для трансплантации. Рассмотрите возможность компьютерной томографии (КТ) головного мозга, чтобы исключить другие причины изменения или нарушения психического статуса. Стимуляция и чрезмерная гидратация могут вызвать повышение внутричерепного давления (ВЧД), и их следует избегать. Неконтролируемое возбуждение можно лечить бензодиазепинами короткого действия в малых дозах. На этом этапе можно рассмотреть возможность применения лактулозы. Предварительный отчет ALFSG о 117 пациентах предполагает, что применение лактулозы в первые 7 дней после постановки диагноза связано с небольшим увеличением времени выживания, но без каких-либо различий в тяжести энцефалопатии или в общем исходе. Пациентам, у которых развивается энцефалопатия III–IV степени, обычно требуется интубация для защиты дыхательных путей. Многие центры используют пропофол для седации, поскольку он может уменьшить мозговое кровообращение. Изголовье кровати следует поднять на 30 градусов и часто контролировать уровень электролитов, газов крови, глюкозы и неврологический статус. [28] [29]
Для ОПЧ характерны повышенный сердечный выброс и низкое системное сосудистое сопротивление. Следует рассмотреть возможность катетеризации легочной артерии. Гипотонию следует лечить предпочтительно с помощью жидкости, но следует использовать системную вазопрессорную поддержку такими препаратами, как адреналин, норадреналин или дофамин, если восполнение жидкости не позволяет поддерживать среднее артериальное давление на уровне 50–60 мм рт. ст. Следует избегать применения сосудосуживающих средств (особенно вазопрессина). [30]
У пациентов с ОПЧ часто наблюдаются отек легких и легочные инфекции. Может потребоваться механическая вентиляция. Однако положительное давление в конце выдоха может усугубить отек мозга. [31]
Для ОПЧ характерны нарушение синтеза в печени факторов свертывания крови, вялотекущий фибринолиз и внутрисосудистое свертывание крови. Тромбоцитопения встречается часто и может также быть дисфункциональной. Заместительная терапия рекомендуется только в случае кровотечения или перед инвазивной процедурой. Витамин К можно назначать для лечения нарушения протромбинового времени, независимо от наличия плохого нутритивного статуса. Введение рекомбинантного фактора VIIa оказалось многообещающим; однако этот подход к лечению требует дальнейшего изучения. Рекомендуется использовать для профилактики желудочно-кишечных кровотечений блокаторы гистамина-2 (H2) , ингибиторы протонной помпы или сукральфат . [32]
У пациентов с энцефалопатией I или II степени энтеральное питание следует начинать как можно раньше. Парентеральное питание следует использовать только в том случае, если энтеральное питание противопоказано, поскольку оно увеличивает риск заражения. Резкое ограничение потребления белка не приносит пользы; Обычно разумно употреблять 60 г белка в день. Замещение жидкости коллоидом (например, альбумином) предпочтительнее, чем кристаллоидом (например, физиологическим раствором); все растворы должны содержать декстрозу для поддержания эугликемии. При ОПЧ часто наблюдаются множественные электролитные нарушения. Коррекция гипокалиемии имеет важное значение, поскольку гипокалиемия увеличивает выработку аммиака почками, что потенциально усугубляет энцефалопатию. Гипофосфатемия особенно часто встречается у пациентов с ОПН, вызванной ацетаминофеном, и у пациентов с неповрежденной функцией почек. Гипогликемия возникает у многих пациентов с ОПЧ и часто обусловлена истощением запасов гликогена в печени и нарушением глюконеогенеза. Следует контролировать концентрацию глюкозы в плазме и при необходимости вводить гипертоническую глюкозу. [33]
Бактериальные и грибковые инфекции часто встречаются при ОПЧ, при этом одно исследование продемонстрировало культурально подтвержденную инфекцию у 80% пациентов с ОПЧ. Дефектный клеточный и гуморальный иммунитет, а также наличие постоянных катетеров, кома, антибиотики широкого спектра действия и лекарства, подавляющие иммунитет, — все это предрасполагает к инфекции. Локализованные симптомы инфекции, такие как лихорадка и выделение мокроты, часто отсутствуют, и единственным признаком основного инфекционного процесса может быть ухудшение энцефалопатии или функции почек. Должен быть низкий порог для частого получения посевов (крови, мочи и мокроты), рентгенограмм грудной клетки и парацентеза. Бактерии, проникающие через кожу, такие как стрептококки и стафилококки, как правило, преобладают. Необходим строгий надзор, поскольку профилактическое применение антибиотиков малоэффективно. Грибковые инфекции, особенно на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия, также распространены, а диссеминированная грибковая инфекция является плохим прогностическим признаком. [34]
Появление трансплантации изменило выживаемость с 15% в дотрансплантационную эпоху до более чем 60% сегодня. Трансплантация печени показана многим пациентам с ОПЧ, при этом можно достичь выживаемости 56–90%. Помимо трансплантации, повышению показателей выживаемости способствуют улучшение интенсивной терапии и тенденция к использованию более доброкачественных причин, таких как ацетаминофен. Спонтанная выживаемость сейчас составляет около 40%. Применение трансплантации у пациентов с ОПЧ остается низким, что позволяет предположить, что весь потенциал этого метода не может быть реализован. Своевременная доступность аллотрансплантата является одним из основных факторов, определяющих исход трансплантации. В крупнейшем исследовании США только 29% пациентов получили трансплантат печени, в то время как 10% всей группы (четверть пациентов, внесенных в список на трансплантацию) умерли в списке ожидания. В других исследованиях сообщалось, что уровень смертности среди тех, кто внесен в список для трансплантации, достигает 40%. В ALFSG частота трансплантаций была выше в группах с более низкой краткосрочной спонтанной выживаемостью, что делает общую выживаемость одинаковой во всех группах: ацетаминофен - 73%; лекарственное воздействие – 70%; неопределенная группа - 64%; и другие причины - 61%. Причинами смерти 101 пациента, умерших в течение 3-недельного периода, были отек мозга, полиорганная недостаточность, сепсис, сердечная аритмия или остановка сердца и дыхательная недостаточность. Среднее время до смерти после госпитализации составило 5 дней. [34]
Было обнаружено, что внутривенное введение N-ацетилцистеина полезно при токсичности ацетаминофена , но не при острой печеночной недостаточности, не связанной с ацетаминофеном. [35] [36]
Исторически смертность была высокой и превышала 80%. [37] В последние годы появление трансплантации печени и многопрофильной интенсивной терапии значительно улучшило выживаемость. В настоящее время общая краткосрочная выживаемость при трансплантации составляет более 65%. [38]
Было разработано несколько систем прогностической оценки для прогнозирования смертности и определения того, кому потребуется ранняя трансплантация печени. К ним относятся критерии больницы Королевского колледжа , балл MELD и критерии Клиши . [39] [40]
На сегодняшний день не принята общепринятая номенклатура. Трей и Дэвидсон в 1970 году ввели термин « молниеносная печеночная недостаточность» , который они описали как «... потенциально обратимое состояние, являющееся следствием тяжелого повреждения печени, с началом энцефалопатии в течение 8 недель после появления первых симптомов и в отсутствие ранее существовавшего заболевания печени». [41] Позже было предложено ограничить термин «молниеносный» пациентами, у которых в течение 2 недель развивается желтуха или энцефалопатия. Фразы «субфульминантная печеночная недостаточность» и « печеночная недостаточность с поздним началом» были придуманы для обозначения начала от 2 недель до 3 месяцев и от 8 недель до 24 недель соответственно. [42] [43] Общая фраза «острая печеночная недостаточность» была предложена группой Королевского колледжа и принята в этой статье. Парадоксально, но в этой классификации лучший прогноз имеет группа сверхострой болезни . [44]