Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью ( МЛУ-ТБ ) — это форма туберкулезной (ТБ) инфекции, вызываемая бактериями, устойчивыми к лечению как минимум двумя наиболее мощными противотуберкулезными препаратами (препаратами) первого ряда: изониазидом и рифампицином . Некоторые формы туберкулеза также устойчивы к препаратам второго ряда и называются туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью ( ШЛУ-ТБ ). [1]
Туберкулез вызывается инфицированием бактерией Mycobacterium Tuberculosis . Почти каждый четвертый человек в мире инфицирован бактериями туберкулеза. [1] Только когда бактерии становятся активными, люди заболевают туберкулезом. Бактерии становятся активными в результате чего-либо, что может снизить иммунитет человека , например, ВИЧ, преклонного возраста, диабета или других заболеваний, ослабляющих иммунитет. Обычно туберкулез можно лечить курсом четырех стандартных противотуберкулезных препаратов или препаратов первой линии (т.е. изониазида , рифампицина , пиразинамида и этамбутола ). [2] [3]
Однако, начиная с первого лечения туберкулеза антибиотиками в 1943 году, у некоторых штаммов туберкулезных бактерий развилась устойчивость к стандартным лекарствам в результате генетических изменений (см. механизмы). [2] [4] [5] В настоящее время большинство случаев множественной лекарственной устойчивости туберкулеза вызваны одним штаммом бактерий туберкулеза, вызванным линией Пекина. [6] [7] Этот процесс ускоряется, если применяется неправильное или неадекватное лечение, что приводит к развитию и распространению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Неправильное или неадекватное лечение может быть связано с применением неправильных лекарств, использованием только одного лекарства (стандартное лечение – не менее двух препаратов), а также с непостоянным или неполным приемом лекарств (лечение требуется в течение нескольких месяцев). [8] [9] [10] Для лечения МЛУ-ТБ необходимы препараты второго ряда (т.е. фторхинолоны , аминогликозиды и другие), которые, как правило, менее эффективны, более токсичны и намного дороже, чем препараты первого ряда. [8] Схемы лечения МЛУ-ТБ с использованием фторхинолонов и аминогликозидов могут длиться два года по сравнению с шестью месяцами лечения препаратами первой линии и стоить более 100 000 долларов США. [11] Если эти препараты второго ряда назначаются или принимаются неправильно, может развиться дальнейшая резистентность, ведущая к ШЛУ-ТБ.
В популяции уже присутствуют устойчивые штаммы туберкулеза, поэтому МЛУ-ТБ может напрямую передаваться от инфицированного человека к неинфицированному. В этом случае у человека, ранее не лечившегося, развивается новый случай МЛУ-ТБ. Это известно как первичный МЛУ-ТБ, и на него приходится до 75% случаев. [12] Приобретенный МЛУ-ТБ развивается, когда человек с нерезистентным штаммом туберкулеза получает неадекватное лечение, что приводит к развитию устойчивости к антибиотикам у заражающих его бактерий. Эти люди, в свою очередь, могут заразить других людей МЛУ-ТБ. [5] [8]
По оценкам, в 2016 году МЛУ-ТБ стал причиной 600 000 новых случаев туберкулеза и 240 000 случаев смерти, а на МЛУ-ТБ приходится 4,1% всех новых случаев туберкулеза и 19% ранее леченных случаев во всем мире. [13] Во всем мире большинство случаев МЛУ-ТБ регистрируется в Южной Америке, Южной Африке, Индии, Китае и бывшем Советском Союзе. [14]
Лечение МЛУ-ТБ требует лечения препаратами второго ряда , обычно четырьмя или более противотуберкулезными препаратами, в течение минимум 6 месяцев и, возможно, продлением на 18–24 месяца, если у конкретного штамма туберкулеза выявлена устойчивость к рифампицину. пациент инфицирован. [9] В идеальных условиях программы уровень излечения от МЛУ-ТБ может приближаться к 70%. [9]
Исследователи предполагают, что предок микобактерии туберкулеза впервые возник в регионе Восточной Африки примерно 3 миллиона лет назад, а современные штаммы мутировали и возникли 20 000 лет назад; Археологи подтвердили это с помощью скелетного анализа египетских останков. [15] По мере увеличения миграции из Восточной Африки росло и распространение болезни, начиная с Азии, а затем распространяясь на Запад и Южную Америку. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью имеет множество причин, но резистентность обычно возникает из-за неэффективности лечения, комбинации лекарств, коинфекции, предшествующего использования противотуберкулезных препаратов, недостаточной абсорбции лекарств, основного заболевания и несоблюдения режима лечения противотуберкулезными препаратами. [16]
Бактерия туберкулеза обладает естественной защитой от некоторых лекарств и может приобрести устойчивость к лекарствам в результате генетических мутаций. Бактерия не обладает способностью передавать гены устойчивости между организмами посредством плазмид ( см. Горизонтальный перенос ). Некоторые механизмы лекарственной устойчивости включают: [17]
Одним из примеров является мутация гена rpoB , который кодирует бета-субъединицу бактериального фермента РНК-полимеразы. При нерезистентном туберкулезе рифампицин связывает бета-субъединицу РНК-полимеразы и нарушает элонгацию транскрипции. Мутация гена rpoB меняет последовательность аминокислот и конформацию или расположение бета-субъединицы. В этом случае рифампицин больше не может связывать или предотвращать транскрипцию, и бактерия становится устойчивой. [19]
Другие мутации делают бактерию устойчивой к другим лекарствам. Например, существует множество мутаций, придающих устойчивость к изониазиду (INH), в том числе в генах katG , inhA , ahpC и других. Замены аминокислот в сайте связывания НАДН InhA, по-видимому, приводят к устойчивости к INH, предотвращая ингибирование биосинтеза миколевой кислоты, которую бактерия использует в своей клеточной стенке. Мутации в гене katG приводят к тому, что фермент каталаза-пероксидаза не может превращать INH в его биологически активную форму. Следовательно, INH неэффективен, а бактерия устойчива. [20] [21] Открытие новых молекулярных мишеней имеет важное значение для преодоления проблем лекарственной устойчивости. [22]
У некоторых туберкулезных бактерий приобретение этих мутаций можно объяснить другими мутациями в механизме рекомбинации, распознавания и восстановления ДНК. [23] Мутации в этих генах позволяют бактериям иметь более высокую общую частоту мутаций и быстрее накапливать мутации, вызывающие устойчивость к лекарствам. [24] [25]
МЛУ-ТБ может стать устойчивым к основным группам противотуберкулезных препаратов второго ряда : фторхинолонам ( моксифлоксацин , офлоксацин ) и инъекционным аминогликозидным или полипептидным препаратам ( амикацин , капреомицин , канамицин ). Когда МЛУ-ТБ устойчив хотя бы к одному препарату из каждой группы, его классифицируют как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). [8]
В 2021 году ВОЗ пересмотрела определения пред-ШЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ следующим образом: [26]
Пре-ШЛУ-ТБ: туберкулез, вызванный штаммами микобактерий туберкулеза (M.tuberculosis), которые соответствуют определению МЛУ/РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону.
ШЛУ-ТБ: ТБ, вызванный штаммами микобактерии туберкулеза (M.tuberculosis), которые соответствуют определению МЛУ/РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону и, по крайней мере, к одному дополнительному препарату группы А.
Препаратами группы А в настоящее время являются левофлоксацин или моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид, поэтому ШЛУ-ТБ – это МЛУ/РУ-ТБ, устойчивый к фторхинолону и по крайней мере к одному из бедаквилина или линезолида (или к обоим).
В исследовании пациентов с МЛУ-ТБ, проведенном с 2005 по 2008 год в разных странах, 43,7% имели устойчивость хотя бы к одному препарату второго ряда. [27] Около 9% случаев МЛУ-ТБ устойчивы к препаратам обоих классов и классифицируются как ШЛУ-ТБ. [1] [28]
За последние 10 лет в Италии, Иране, Индии и Южной Африке появились штаммы туберкулеза, устойчивые ко всем доступным противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, классифицируемые как туберкулез с полной лекарственной устойчивостью, хотя по поводу этого термина существуют некоторые разногласия. [29] [30] [31] Растущий уровень резистентности штаммов туберкулеза угрожает усложнить нынешние глобальные подходы общественного здравоохранения к борьбе с туберкулезом. Разрабатываются новые лекарства для лечения форм с широкой резистентностью, но потребуются значительные улучшения в выявлении, диагностике и лечении. [30]
Были сообщения о полностью лекарственно-устойчивом туберкулезе , но такие штаммы туберкулеза не признаны ВОЗ. [32]
Существует несколько способов предотвращения лекарственной устойчивости туберкулеза и лекарственной устойчивости в целом: [33] [34]
«Противники всеобщего лечения туберкулеза, исходя из ошибочных представлений о экономической эффективности, не могут признать, что МЛУ-ТБ не является болезнью бедных людей в отдаленных местах. Болезнь заразна и передается воздушно-капельным путем. Лечение только одной группы пациентов выглядит недорогим в в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной перспективе окажется катастрофой для всех». Пол Фармер [35]
Программы лечения на уровне местного сообщества, такие как DOTS-Plus, специализированное лечение МЛУ-ТБ с использованием популярной инициативы «Терапия под прямым наблюдением – краткосрочный курс» (DOTS), продемонстрировали значительный успех в мире. В этих регионах эти программы оказались хорошим вариантом для надлежащего лечения МЛУ-ТБ в бедных сельских районах. Успешный пример был в Лиме , Перу, где в рамках программы уровень излечения превысил 80%. [36]
Однако программа DOTS, реализуемая в Республике Грузия, использует пассивное выявление случаев заболевания. Это означает, что система зависит от обращения пациентов к медицинским учреждениям без проведения обязательных обследований. Как показали медицинские антропологи, такие как Эрин Кох, такая форма реализации подходит не всем культурным структурам. Они призывают к тому, чтобы протокол DOTS постоянно реформировался в контексте местной практики, форм знаний и повседневной жизни. [37]
Обычно туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью можно вылечить длительным лечением препаратами второго ряда, но они дороже, чем препараты первого ряда , и имеют больше побочных эффектов. [38] Лечение и прогноз МЛУ-ТБ гораздо больше похожи на лечение рака, чем на лечение инфекции. Уровень смертности от МЛУ-ТБ при лечении составляет около 15%, что в дальнейшем зависит от ряда факторов, в том числе: [39]
Большинство больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью не получают лечения, так как находятся в слаборазвитых странах или в бедности. Отказ в лечении остается сложной проблемой прав человека , поскольку высокая стоимость лекарств второго ряда часто не позволяет получить лечение тем, кто не может позволить себе лечение. [40]
Исследование экономически эффективных стратегий борьбы с туберкулезом поддержало три основных направления политики. Во-первых, лечение случаев с положительным мазком мокроты в рамках программ ДОТС должно лежать в основе любого подхода к борьбе с туберкулезом и должно стать базовой практикой для всех программ борьбы. Во-вторых, существует весомое экономическое обоснование для лечения случаев с отрицательным мазком и внелегочных случаев в программах ДОТС, а также лечения случаев с отрицательным мазком и внелегочных случаев в программах ДОТС в качестве нового подхода ВОЗ «Остановить туберкулез» и второго глобального плана борьбы с туберкулезом. борьба с туберкулезом. И последнее, но не менее важное: исследование показывает, что для достижения цели развития тысячелетия и связанных с ней целей по борьбе с туберкулезом в ближайшие 10 лет необходимо значительное расширение всех мероприятий. Если удастся повысить уровень выявления случаев заболевания, это будет гарантировать, что люди, получившие доступ к лечебным учреждениям, будут охвачены и что охват будет широко распространен среди людей, которые в настоящее время не имеют доступа. [41]
Обычно курсы лечения измеряются месяцами или годами; МЛУ-ТБ может потребовать хирургического вмешательства, а уровень смертности остается высоким, несмотря на оптимальное лечение. Однако хорошие результаты для пациентов все же возможны. [42]
Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения МЛУ-ТБ. Смертность и заболеваемость у пациентов, получающих лечение в неспециализированных центрах, значительно выше, чем у пациентов, получающих лечение в специализированных центрах. Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться на основе тестирования на чувствительность: без этой информации лечение таких больных невозможно. При лечении пациента с подозрением на МЛУ-ТБ, до получения результатов лабораторного тестирования на чувствительность, пациенту можно начать лечение ШРЕЗ ( стрептомицин + изоникотинилгидразин + рифампицин + этамбутол + пиразинамид ) и моксифлоксацин с циклосерином . Имеются доказательства того, что предыдущая терапия препаратом в течение более месяца связана со снижением эффективности этого препарата, независимо от результатов тестов in vitro , указывающих на чувствительность. [43] Следовательно, необходимо детальное знание истории лечения каждого пациента. Помимо очевидных рисков (т. е. известного контакта с пациентом с МЛУ-ТБ), факторы риска МЛУ-ТБ включают ВИЧ-инфекцию, предыдущее тюремное заключение, неудачное лечение туберкулеза, неспособность ответить на стандартное лечение туберкулеза и рецидив после стандартного лечения туберкулеза. уход. [ нужна цитата ]
Генный зонд для rpoB доступен в некоторых странах. Это служит полезным маркером МЛУ-ТБ, поскольку изолированная устойчивость к RMP встречается редко (за исключением случаев, когда пациенты в анамнезе лечились только рифампицином). Если известно, что результаты генного зонда ( rpoB ) положительные, то разумно исключить RMP и использовать SHEZ+ MXF + циклосерин . Причина сохранения пациента на изониазиде заключается в том, что изониазид настолько эффективен при лечении туберкулеза, что глупо отказываться от него до тех пор, пока не будет микробиологическое доказательство его неэффективности (даже несмотря на то, что устойчивость к изониазиду так часто возникает вместе с устойчивостью к рифампицину). [ нужна цитата ]
Для лечения РУ- и МДТ-ТБ рекомендации ВОЗ по лечению заключаются в следующем: «Во время интенсивной фазы рекомендуется использовать как минимум пять эффективных противотуберкулезных препаратов, включая пиразинамид и четыре основных противотуберкулезных препарата второго ряда, один из которых выбран из группы А. , один из группы B и как минимум два из группы C3 (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств. Если минимальное количество эффективных противотуберкулезных препаратов не может быть составлено, как указано выше, препарат из группы D2 и другие препараты из группы). Можно добавить D3, чтобы довести общее количество до пяти. Рекомендуется дополнительно усилить схему высокими дозами изониазида и/или этамбутола (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств)». [44] Рекомендуемые лекарства:
Для пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ, «ранее не получавших лечения препаратами второго ряда и у которых устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда исключена или считается крайне маловероятной, применяется более короткий режим лечения МЛУ-ТБ 9–12 месяцев можно использовать вместо более длительных схем (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств)». [45]
В целом, устойчивость к одному препарату внутри класса означает устойчивость ко всем препаратам этого класса, но заметным исключением является рифабутин: устойчивость к рифампицину не всегда означает устойчивость к рифабутину, и следует попросить лабораторию провести тестирование на него. В пределах каждого класса препаратов можно использовать только один препарат. Если трудно найти пять препаратов для лечения, врач может попросить выявить высокий уровень устойчивости к INH. Если штамм обладает лишь низким уровнем устойчивости к INH (устойчивость при 0,2 мг/л INH, но чувствительна при 1,0 мг/л INH), то в рамках схемы можно использовать высокие дозы INH. При подсчете лекарств ПЗА и интерферон учитываются как ноль; иными словами, при добавлении PZA к схеме из четырех препаратов необходимо выбрать другой препарат, чтобы получить пять препаратов. Невозможно использовать более одной инъекции (СТМ, капреомицин или амикацин), поскольку токсическое действие этих препаратов суммируется: если возможно, аминогликозид следует назначать ежедневно в течение как минимум трех месяцев (и, возможно, после этого трижды в неделю). . Ципрофлоксацин не следует применять для лечения туберкулеза, если доступны другие фторхинолоны. По состоянию на 2008 год Кокрейн сообщает, что испытания других фторхинолонов продолжаются. [46] Хотя Рифампин является эффективным препаратом, несоблюдение режима лечения приводит к рецидивам. Вот почему крайне важно использовать различные препараты первой линии, а также разрабатывать новые препараты, специфичные для лекарственно-устойчивых штаммов. [16] В настоящее время на стадии разработки находится ряд новых противотуберкулезных препаратов, предназначенных для лечения штаммов, устойчивых к лекарствам; некоторые из этих препаратов — PA-824 (теперь претоманид ), OPC-67683 (теперь деламанид ) и R207910 (теперь бедаквилин ), все из которых находятся на стадии II разработки. [16] Претоманид и деламанид относятся к классу нитроимидазолов и имеют механизмы, включающие биоактивную восстановительную активацию. [47] [ не удалось проверить ] Бедаквилин — это диарилхинолин, имеющий другой механизм действия; этот препарат напрямую подавляет выработку энергии, поэтому этот препарат может быть лучшим вариантом, поскольку он может не требовать такого длительного курса лечения, как другие препараты. [48]
Когда не удается найти пять препаратов из приведенных выше списков; препараты имипенем , [49] коамоксиклав , [50] [51] клофазимин , [52] [53] [54] прохлорперазин , [55] метронидазол [56] использовались в отчаянии, хотя неясно, были ли они вообще эффективны.
Не существует интермиттирующего режима, одобренного для использования при МЛУ-ТБ, но клинический опыт показывает, что введение инъекционных препаратов пять дней в неделю (поскольку нет никого, кто мог бы дать препарат по выходным), похоже, не приводит к ухудшению результатов. Терапия под непосредственным наблюдением помогает улучшить результаты лечения МЛУ-ТБ и должна рассматриваться как неотъемлемая часть лечения МЛУ-ТБ. [57]
Больных МЛУ-ТБ по возможности следует изолировать в палатах с отрицательным давлением. Больных МЛУ-ТБ не следует размещать в одном отделении с пациентами с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированными пациентами или пациентами, принимающими иммуносупрессивные препараты). Тщательный контроль за соблюдением режима лечения имеет решающее значение для лечения МЛУ-ТБ (и некоторые врачи настаивают на госпитализации хотя бы по этой причине). Некоторые врачи будут настаивать на том, чтобы эти пациенты оставались изолированными до тех пор, пока их мокрота не станет отрицательной по мазку или даже посеву (что может занять много месяцев или даже лет). Содержание этих пациентов в больнице в течение нескольких недель (или месяцев) подряд может быть практически или физически невозможным, и окончательное решение зависит от клинического суждения врача, лечащего этого пациента. Лечащий врач должен в полной мере использовать терапевтический мониторинг лекарственных средств (в частности, аминогликозидов) как для контроля соблюдения режима лечения, так и для предотвращения токсических эффектов. Ответ на лечение должен быть получен путем повторного посева мокроты (по возможности ежемесячно). [58]
Некоторые добавки могут быть полезны в качестве вспомогательных средств при лечении туберкулеза, но для целей подсчета лекарств от МЛУ-ТБ они считаются нулевыми (если в схеме уже есть четыре препарата, может быть полезно добавить аргинин или витамин D). или и то, и другое, но для изготовления пяти потребуется другое лекарство). В состав добавок входят: аргинин (хороший источник — арахис), [59] витамин D , [60] Джерело, [61] V5 Immunitor. [62]
28 декабря 2012 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило бедаквилин (продаваемый компанией Johnson & Johnson под названием Сиртуро ) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что стало первым новым лечением за 40 лет. Сиртуро следует использовать в комбинированной терапии у пациентов, у которых стандартное лечение оказалось неэффективным и у которых нет других вариантов. Сиртуро является ингибитором аденозинтрифосфатсинтазы ( АТФ-синтазы ). [63] [64]
Возрождение туберкулеза в Соединенных Штатах, появление туберкулеза, связанного с ВИЧ, и развитие штаммов туберкулеза, устойчивых к терапии первой линии, разработанной в последние десятилетия, служат подтверждением тезиса о том, что микобактерия туберкулеза , возбудитель, делает свое дело. собственный льготный вариант для бедных. [65] Простая истина заключается в том, что почти все случаи смерти от туберкулеза происходят из-за отсутствия доступа к существующей эффективной терапии. [66]
Показатели успеха лечения остаются неприемлемо низкими во всем мире с различиями между регионами. Данные за 2016 год, опубликованные ВОЗ [67], свидетельствуют о показателях успешного лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире. Среди тех, кто начал лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, 56% успешно завершили лечение, либо завершив курс лечения, либо ликвидировав заболевание; 15% из них умерли во время лечения; 15% были потеряны для последующего наблюдения; У 8% лечение было неэффективным, а по остальным 6% данных не было. Уровень успеха лечения был самым высоким в Средиземноморском регионе Всемирной организации здравоохранения и составил 65%. Показатели успеха лечения были ниже 50% в Украине, Мозамбике, Индонезии и Индии. В районах с плохой инфраструктурой эпиднадзора за туберкулезом наблюдались более высокие показатели потери пациентов из-за последующего лечения. [67]
57 стран сообщили об исходах лечения пациентов с туберкулезом с крайней лекарственной устойчивостью, включая 9258 пациентов. 39% успешно завершили лечение, 26% пациентов умерли, а у 18% лечение оказалось неэффективным. 84% когорты людей с крайней лекарственной устойчивостью составляли всего три страны; Индия, Российская Федерация и Украина. Было обнаружено, что более короткие схемы лечения МЛУ-ТБ оказываются полезными, поскольку обеспечивают более высокие показатели успеха лечения. [67]
В случаях чрезвычайно резистентного заболевания хирургическое вмешательство по удалению инфицированных участков легкого, как правило, является последним вариантом. Ранние хирургические методы лечения, начавшиеся в 19 веке, включали вызывание коллапса легких, поскольку стоящая ткань заживает быстрее, чем используемая ткань, что называется искусственным пневмотораксом. Уменьшение полости легкого, торакопластика, для заполнения пустот, вызванных повреждением туберкулеза, проводилось либо путем удаления ребер, поднятия диафрагмы, либо путем имплантации жидкостей или твердых материалов в полость легких в качестве менее инвазивной альтернативы искусственному пневмотораксу. [68] Эти методы лечения вышли из моды с изобретением противотуберкулезных препаратов в середине 20-го века и не получили возрождения при МЛУ-ТБ, за исключением торакопластики, выполняемой с использованием имплантированной мышечной ткани. Хирургическое удаление частей легкого, называемое резекцией легкого, было в основном теоретической возможностью до тех пор, пока в середине 20-го века не были усовершенствованы хирургические инструменты и методы. [68] По состоянию на 2016 год хирургическое вмешательство обычно проводится после 6–8 месяцев безуспешного противотуберкулезного лечения другими способами. [69] Хирургическое лечение имеет высокий уровень успеха – более 80%, но столь же высокий уровень неудач – более 10%, включая риск смерти. Хирургическое вмешательство сначала направлено на стабилизацию полостей или «разрушенных легких», вызванных заболеванием, после чего следует удаление туберкулом , а затем удаление скопившейся жидкости и гноя. [69] Туберкулез и рак легких могут сосуществовать у пациентов как возможное осложнение, однако хирургические методы лечения аналогичны, поскольку хирургия рака легких берет свое начало в вышеупомянутых методах лечения туберкулеза. [68] [69]
Случаи МЛУ-туберкулеза были зарегистрированы во всех обследованных странах. [40] МЛУ-ТБ чаще всего развивается в ходе лечения туберкулеза, [5] и чаще всего возникает из-за того, что врачи назначают ненадлежащее лечение, или пациенты пропускают дозы или не завершают лечение. Поскольку МЛУ-туберкулез является патогеном, передающимся воздушно-капельным путем, люди с активным туберкулезом легких, вызванным штаммом с множественной лекарственной устойчивостью, могут передавать заболевание, если они живы и кашляют. [40] Штаммы туберкулеза часто менее пригодны и менее заразны, а вспышки чаще возникают у людей с ослабленной иммунной системой (например, у пациентов с ВИЧ ). [70] [71] [72] [73] [74] Вспышки среди здоровых людей без иммунодефицита случаются, [75] но менее распространены. [5]
По состоянию на 2013 год 3,7% новых случаев туберкулеза имеют МЛУ-ТБ. Уровни намного выше у тех, кто ранее лечился от туберкулеза – около 20%. По оценкам ВОЗ, в 2011 году в мире было зарегистрировано около 0,5 миллиона новых случаев МЛУ-ТБ. Около 60% этих случаев произошло только в Бразилии, Китае, Индии, Российской Федерации и Южной Африке. [28] В Молдове разваливающаяся система здравоохранения привела к росту заболеваемости МЛУ-ТБ. [76] В 2013 году граница Мексики и США была отмечена как «очень жаркий регион для лекарственно-устойчивого туберкулеза», хотя количество случаев оставалось небольшим. [77]
Исследование, проведенное в Лос-Анджелесе, Калифорния, показало, что только 6% случаев МЛУ-ТБ были кластерными. Аналогичным образом, появление высоких показателей заболеваемости МЛУ-ТБ в Нью-Йорке в начале 1990-х годов было связано со взрывом СПИДа в этом районе. [78] [79] В докладе городских органов здравоохранения Нью-Йорка говорится, что 80 процентов всех случаев МЛУ-ТБ можно отнести к тюрьмам и приютам для бездомных. [80] Пациенты с МЛУ-ТБ требуют более длительных периодов лечения. Некоторые из менее мощных препаратов второго ряда, которые необходимы для лечения МЛУ-ТБ, также более токсичны и вызывают такие побочные эффекты, как тошнота, боли в животе и даже психоз. Команда Partners in Health лечила в Перу пациентов, больных штаммами, устойчивыми к десяти и даже двенадцати препаратам. Большинству таких пациентов требуется адъювантная операция, если есть надежда на излечение. [81]
МЛУ-ТБ широко распространен в Сомали, где 8,7% вновь выявленных случаев туберкулеза устойчивы к рифампицину и изониазиду, среди ранее лечившихся больных эта доля составила 47%. [82]
Беженцы из Сомали привезли с собой в Европу неизвестный до того времени вариант туберкулеза с МЛУ. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний посчитал, что несколько случаев в четырех разных странах не представляют риска для коренного населения. [82]
Одна из так называемых «горячих точек» лекарственно-устойчивого туберкулеза находится в российской пенитенциарной системе . Исследователи инфекционных заболеваний Начега и Чессон сообщают, что 10% из миллиона заключенных в системе больны активным туберкулезом. [83] Одно из их исследований показало, что 75% заключенных, у которых впервые диагностирован туберкулез, устойчивы как минимум к одному препарату; 40% новых случаев имеют множественную лекарственную устойчивость. [83] В 1997 году туберкулез стал причиной почти половины всех смертей в российских тюрьмах, и, как отмечают Бобрик и соавт. Как отмечают в своем исследовании общественного здравоохранения, снижение заболеваемости туберкулезом на 90% способствовало последовательному снижению уровня смертности среди заключенных в годы после 1997 года. [84] Baussano et al. сформулировать, что подобная статистика вызывает особую тревогу, поскольку всплески заболеваемости туберкулезом в тюрьмах связаны с соответствующими вспышками в окружающих сообществах. [85] Кроме того, рост числа заключенных, особенно в странах Центральной Азии и Восточной Европы, таких как Россия, коррелирует с более высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди гражданского населения. [84] Несмотря на то, что программа DOTS распространяется на все российские тюрьмы, такие исследователи, как Shin et al. отметили, что широкомасштабные вмешательства не дали желаемого эффекта, особенно в отношении распространения устойчивых к лекарствам штаммов туберкулеза. [86]
В российской пенитенциарной системе есть несколько элементов, которые способствуют распространению МЛУ-ТБ и усугубляют его тяжесть. Переполненность тюрем особенно способствует распространению туберкулеза; у заключенного тюремной больницы (в среднем) 3 метра личного пространства, у заключенного в исправительной колонии - 2 метра. [84] Специализированные больницы и лечебные учреждения тюремной системы, известные как туберкулезные колонии, предназначены для изоляции инфицированных заключенных с целью предотвращения передачи инфекции; однако, как сообщает Ruddy et al. показывают, что этих колоний недостаточно для достаточной защиты персонала и других заключенных. [87] Кроме того, во многих камерах отсутствует адекватная вентиляция, что увеличивает вероятность передачи инфекции. Бобрик и др. также отметили нехватку продовольствия в тюрьмах, что лишает заключенных питания, необходимого для здорового функционирования. [84]
Также было показано, что коморбидность ВИЧ среди заключенных ухудшает показатели здоровья. Начега и Чессон подчеркивают, что, хотя ВИЧ-инфицированные заключенные не более восприимчивы к инфицированию МЛУ-ТБ, в случае заражения они с большей вероятностью перерастут в серьезное клиническое заболевание. [83] По данным Штерна, ВИЧ-инфекция в российских тюрьмах в 75 раз более распространена, чем среди гражданского населения. [88] Таким образом, заключенные с большей вероятностью заражаются МЛУ-ТБ на начальном этапе и испытывают серьезные симптомы из-за предыдущего контакта с ВИЧ. [ нужна цитата ]
Шин и др. подчеркнуть еще один фактор распространенности МЛУ-ТБ в российских тюрьмах: употребление алкоголя и психоактивных веществ. [86] Радди и др. показали, что риск развития МЛУ-ТБ в три раза выше среди потребителей рекреационных наркотиков, чем среди тех, кто не употребляет их. [87] Исследование Шина и соавторов продемонстрировало, что употребление алкоголя связано с ухудшением результатов лечения МЛУ-ТБ; они также отметили, что большинство участников их исследования (многие из которых регулярно употребляли алкоголь) тем не менее были вылечены с помощью агрессивного режима лечения. [86]
Несоблюдение планов лечения часто называют фактором, способствующим передаче МЛУ-ТБ и смертности. Действительно, из 80 недавно освобожденных заключенных, больных туберкулезом, участвовавших в исследовании Фрая и др., 73,8% не сообщили о посещении общественных диспансеров для дальнейшего лечения. [89] Радди и др. называют освобождение из учреждений одной из основных причин прерывания лечения туберкулеза заключенных, помимо несоблюдения режима в тюрьме и после реинтеграции в гражданскую жизнь. [87] В исследовании Фрая и др. также перечислены побочные эффекты лекарств для лечения туберкулеза (особенно у ВИЧ-положительных лиц), финансовые проблемы, ненадежность жилья, семейные проблемы и страх ареста как факторы, которые мешают некоторым заключенным должным образом соблюдать режим лечения туберкулеза. уход. [89] Они также отмечают, что некоторые исследователи утверждают, что краткосрочные выгоды, которые получают заключенные с туберкулезом, такие как лучшее питание или исключение из работы, могут лишить стимулов к выздоровлению. [89] В своей статье Всемирной организации здравоохранения Гельманова и др. утверждают, что несоблюдение режима лечения туберкулеза косвенно способствует устойчивости бактерий. [90] Хотя неэффективное или непоследовательное лечение не «создает» резистентные штаммы, мутации в условиях высокой бактериальной нагрузки у несоблюдающих заключенных могут вызвать резистентность.
Начега и Чейссон утверждают, что неадекватные программы борьбы с туберкулезом являются основным фактором заболеваемости МЛУ-ТБ. [83] Они отмечают, что распространенность МЛУ-ТБ в 2,5 раза выше в районах с плохо контролируемым туберкулезом. [83] Российская терапия (т.е. не ДОТС) подверглась критике со стороны Kimerling et al. как «неадекватные» для надлежащего контроля заболеваемости и передачи туберкулеза. [91] Бобрик и др. обратите внимание, что лечение МЛУ-ТБ столь же непоследовательно; лекарствам второго ряда, используемым для лечения заключенных, не хватает конкретных руководств по лечению, инфраструктуры, обучения или протоколов последующего наблюдения за заключенными, возвращающимися к гражданской жизни. [84]
Как Радди и др. Обратите внимание: реформы уголовно-исполнительной системы в России в начале 2000-х годов могли бы значительно сократить количество заключенных в тюрьмах и, таким образом, увеличить число бывших заключенных, интегрированных в гражданское население. [87] Поскольку заболеваемость МЛУ-ТБ с высокой степенью прогнозируемости связана с прошлым тюремным заключением, эти изменения окажут серьезное влияние на здоровье российского общества. [87] Бывшие заключенные россияне вернутся в гражданскую жизнь и останутся в этой сфере; поскольку они живут как гражданские лица, они будут заражать других инфекциями, которым подверглись в тюрьме. Исследователь Вивиан Стерн утверждает, что риск передачи инфекции от заключенных к населению требует интеграции тюремной системы здравоохранения и национальных служб здравоохранения для лучшего контроля как туберкулеза, так и МЛУ-ТБ. [88] Хотя препараты второго ряда, необходимые для лечения МЛУ-ТБ, возможно, дороже, чем типичный режим терапии ДОТС, специалист по инфекционным заболеваниям Пол Фармер утверждает, что оставление инфицированных заключенных без лечения может вызвать массовую вспышку МЛУ-ТБ в гражданское население, нанося тем самым тяжелый урон обществу. [92] Кроме того, по мере распространения МЛУ-ТБ угроза появления туберкулеза с полной лекарственной устойчивостью становится все более очевидной. [ нужна цитата ]
{{cite web}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )