Подкожная эмфизема ( SCE , SE ) возникает, когда газ или воздух накапливаются и просачиваются под кожу , где в норме газ не должен присутствовать. Подкожная клетчатка относится к подкожной клетчатке , а эмфизема относится к захваченным воздушным карманам. Поскольку воздух обычно поступает из грудной полости , подкожная эмфизема обычно возникает в верхней части туловища , например, на груди , шее , лице , подмышках и руках , где он может перемещаться с небольшим сопротивлением по рыхлой соединительной ткани в поверхностных слоях. фасция . [1] Подкожная эмфизема имеет характерное ощущение потрескивания на ощупь, ощущение, которое описывается как ощущение прикосновения к теплым рисовым чипсам . [2] Это ощущение воздуха под кожей известно как подкожная крепитация, форма крепитации .
Описаны многочисленные этиологии подкожной эмфиземы. Пневмомедиастинум был впервые признан медицинским явлением Лаэннеком , который сообщил о нем как о последствии травмы в 1819 году. Позже, в 1939 году, в больнице Джона Хопкинса доктор Луи Хэмман описал его у женщины в послеродовом периоде ; действительно, подкожную эмфизему иногда называют синдромом Хаммана . Однако в некоторых медицинских кругах он может быть более широко известен как синдром Маклина в честь Л. Маклина в 1939 году, а также CC и MT Маклина в 1944 году, которые в совокупности продолжили описание патофизиологии более подробно. [3]
Подкожная эмфизема может возникнуть в результате пункции участков дыхательной или желудочно -кишечной системы . В частности, в груди и шее воздух может попасть в ловушку в результате проникающей травмы (например, огнестрельного или ножевого ранения ) или тупой травмы . Инфекция (например, газовая гангрена ) может привести к задержке газа в подкожных тканях. Подкожная эмфизема может быть вызвана медицинскими процедурами и заболеваниями, из-за которых давление в альвеолах легких оказывается выше, чем в тканях за их пределами. [4] Наиболее распространенными причинами являются пневмоторакс или закупорка плевральной дренажной трубки сгустком крови или фибринозным материалом. Это также может произойти спонтанно из-за разрыва альвеол с драматической картиной. [5] Если заболевание вызвано хирургическим вмешательством, оно называется хирургической эмфиземой . [6] Термин «спонтанная подкожная эмфизема» используется, когда причина не ясна. [5] Подкожная эмфизема сама по себе обычно не опасна, однако она может быть симптомом очень опасного основного заболевания, такого как пневмоторакс. [7] Хотя основные состояния требуют лечения, подкожная эмфизема обычно этого не требует; небольшое количество воздуха реабсорбируется организмом. Однако подкожная эмфизема может вызывать дискомфорт и мешать дыханию, и ее часто лечат путем удаления воздуха из тканей, например, с помощью игл большого диаметра, разрезов кожи или подкожной катетеризации.
Признаки и симптомы спонтанной подкожной эмфиземы варьируются в зависимости от причины, но она часто связана с отеком шеи и болью в груди , а также может включать боль в горле , боль в шее , затруднение глотания , свистящее дыхание и затрудненное дыхание . [5] Рентгенограмма грудной клетки может выявить наличие воздуха в средостении , середине грудной полости. [5] В тяжелых случаях подкожной эмфиземы можно обнаружить, прикасаясь к коже , которая на ощупь напоминает папиросную бумагу или рисовые чипсы. [8] Прикосновение к пузырькам заставляет их двигаться и иногда издавать потрескивающий звук. [9] Пузырьки воздуха, которые безболезненны и на ощупь напоминают небольшие узелки, могут лопнуть при пальпации кожи над ними. [9] Ткани, окружающие ЭПС, обычно опухшие . Если в ткани вокруг головы попадает большое количество воздуха, лицо может значительно опухнуть. [8] При подкожной эмфиземе шеи может возникнуть ощущение распирания в шее, а также может измениться тембр голоса. [10] Если СКП особенно выражена в области шеи и груди, отек может мешать дыханию. Воздух может проникать во многие части тела, включая живот и конечности, поскольку в коже нет разделения жировой ткани , препятствующего движению воздуха. [11]
Состояния, вызывающие подкожную эмфизему, могут возникнуть как в результате тупой , так и проникающей травмы ; [5] СЭГ часто является результатом ножевого или огнестрельного ранения . [12] Подкожная эмфизема часто встречается у жертв автокатастроф из-за силы удара.
Травма грудной клетки , основная причина подкожной эмфиземы, может привести к попаданию воздуха в кожу грудной клетки из шеи или легких. [9] При проколе плевральных оболочек, как это происходит при проникающей травме грудной клетки, воздух может попасть из легких в мышцы и подкожную клетчатку грудной стенки. [9] При разрыве альвеол легкого, как это происходит при разрыве легкого , воздух может проникать под висцеральную плевру (мембрану, выстилающую легкое), в ворота легкого , вверх к трахеи , к шее и затем до грудной стенки. [9] Это состояние может также возникнуть, когда сломанное ребро пробивает легкое; [9] Фактически, у 27% пациентов с переломами ребер также имеется подкожная эмфизема. [11] Переломы ребер могут привести к разрыву париетальной плевры , мембраны, выстилающей внутреннюю часть грудной стенки, что позволяет воздуху выйти в подкожные ткани. [13]
Подкожная эмфизема часто встречается при пневмотораксе (воздух вне легких в грудной полости) [14] [15] и может также быть результатом пневмомедиастинума (воздух в средостении) или пневмоперикарда (воздух в полости перикарда вокруг сердца). [16] Напряженный пневмоторакс , при котором воздух скапливается в плевральной полости и оказывает давление на органы грудной клетки, повышает вероятность попадания воздуха в подкожные ткани через плевру, разорванную сломанным ребром. [13] Когда подкожная эмфизема возникает в результате пневмоторакса, воздух может проникать в ткани, в том числе на лицо, шею, грудь, подмышки или живот. [1]
Пневмомедиастинум может возникнуть в результате ряда событий. Например, аспирация инородного тела , при которой кто-то вдыхает какой-либо предмет, может вызвать пневмомедиастинум (и привести к подкожной эмфиземе) из-за прокола дыхательных путей или увеличения давления в пораженных легких (легких), достаточном для того, чтобы они лопнули. [17]
Подкожная эмфизема грудной стенки обычно является одним из первых признаков баротравмы , повреждения, вызванного чрезмерным давлением; [1] [18] позволяет предположить, что легкое подверглось значительной баротравме. [19] Таким образом, это явление может возникнуть при травмах при нырянии. [5] [20]
Травма других частей дыхательной системы, кроме легких, например, разрыв бронха , также может вызвать подкожную эмфизему. [13] Воздух может перемещаться вверх к шее из пневмомедиастинума, возникшего в результате разрыва бронха, или вниз из разорванной трахеи или гортани в мягкие ткани грудной клетки. [13] Оно также может возникнуть при переломах лицевых костей , новообразованиях , во время приступов астмы , как побочное действие маневра Геймлиха , а также во время родов . [5]
Известно также, что травма пневматическими инструментами вызывает подкожную эмфизему даже конечностей (рук и ног). [21] Это также может произойти в результате разрыва пищевода ; когда это происходит, то обычно это поздний знак. [22]
Подкожная эмфизема является частым результатом некоторых видов хирургических вмешательств; например, это не является чем-то необычным в хирургии грудной клетки . [8] Это также может произойти в результате хирургического вмешательства на пищеводе и особенно вероятно при длительной операции. [7] Другими потенциальными причинами являются вентиляция с положительным давлением по любой причине и с помощью любого метода, при которой ее возникновение часто является неожиданным. Это также может произойти в результате хирургической операции на полости рта , [23], лапароскопии , [7] и крикотиротомии . При пневмонэктомии , при которой удаляется все легкое, оставшаяся культя бронха может пропускать воздух — редкое, но очень серьезное заболевание, которое приводит к прогрессирующей подкожной эмфиземе. [8] Воздух может выйти из плевральной полости через разрез, сделанный при торакотомии, и вызвать подкожную эмфизему. [8] В редких случаях это заболевание может возникнуть в результате стоматологической операции, обычно из-за использования высокоскоростных инструментов с пневматическим приводом. [24] Эти случаи приводят к немедленному (обычно) безболезненному отеку лица и шеи; Часто присутствует крепитация (хрустящий звук), типичная для подкожной эмфиземы, и подкожный воздух виден на рентгеновском снимке. [24]
Одной из основных причин подкожной эмфиземы, наряду с пневмотораксом, является неправильно функционирующая плевральная дренажная трубка. [2] Таким образом, подкожная эмфизема часто является признаком того, что с плевральной дренажной трубкой что-то не так; возможно, он засорен, зажат или находится не на своем месте. [2] Возможно, трубку необходимо заменить или, если происходит утечка большого количества воздуха, можно добавить новую трубку. [2]
Поскольку механическая вентиляция легких может усугубить пневмоторакс, она может привести к попаданию воздуха в ткани; Когда подкожная эмфизема возникает у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, это указывает на то, что вентиляция могла вызвать пневмоторакс. [2] Подкожная эмфизема нередко возникает в результате вентиляции с положительным давлением . [25] Другая возможная причина — разрыв трахеи. [2] Трахея может быть повреждена при трахеостомии или интубации трахеи ; при травме трахеи в подкожное пространство может попасть большое количество воздуха. [2] Эндотрахеальная трубка может проколоть трахею или бронхи и вызвать подкожную эмфизему. [12]
Воздух может задерживаться под кожей при некротизирующих инфекциях, таких как гангрена , что является поздним признаком газовой гангрены , [2] для которой он является отличительным признаком. Подкожная эмфизема также считается отличительным признаком гангрены Фурнье . [26] Симптомы подкожной эмфиземы могут возникнуть, когда инфекционные организмы выделяют газ в результате ферментации . Когда эмфизема возникает из-за инфекции, также присутствуют признаки того, что инфекция носит системный характер (т. е. что она распространилась за пределы первоначального местоположения). [9] [21]
Воздух может поступать в мягкие ткани шеи из средостения и забрюшинного пространства (пространства за брюшной полостью ), поскольку эти области соединены фасциальными плоскостями. [4] Из проколотых легких или дыхательных путей воздух поднимается по периваскулярным оболочкам и попадает в средостение, откуда может попасть в подкожные ткани. [17]
Считается, что спонтанная подкожная эмфизема возникает в результате повышенного давления в легких, которое приводит к разрыву альвеол. [5] При спонтанной подкожной эмфиземе воздух попадает из разорвавшихся альвеол в интерстиций и по кровеносным сосудам легких, в средостение и оттуда в ткани шеи или головы. [5]
Тяжелые случаи подкожной эмфиземы легко диагностировать из-за характерных признаков этого состояния. [1] В некоторых случаях признаки малозаметны, что затрудняет диагностику. [13] Медицинская визуализация используется для диагностики состояния или подтверждения диагноза по клиническим признакам. На рентгенограмме грудной клетки подкожную эмфизему можно увидеть в виде рентгенопрозрачных полос, характерных для группы больших грудных мышц. Воздух в подкожных тканях может мешать рентгенографии грудной клетки, потенциально скрывая серьезные заболевания, такие как пневмоторакс. [18] Это также может снизить эффективность УЗИ грудной клетки . [27] С другой стороны, поскольку подкожная эмфизема может проявиться на рентгенограмме грудной клетки раньше, чем пневмоторакс, ее наличие можно использовать для вывода о наличии последнего повреждения. [13] Подкожную эмфизему также можно увидеть на компьютерной томографии , при этом воздушные карманы выглядят как темные области. КТ настолько чувствительна, что обычно позволяет определить точное место, откуда воздух попадает в мягкие ткани. [13] В 1944 году MT Macklin и CC Macklin опубликовали дополнительные сведения о патофизиологии спонтанного синдрома Маклина, возникающего в результате тяжелого астматического приступа.
Наличие подкожной эмфиземы у человека, который выглядит очень больным и с лихорадкой после приступов рвоты, сопровождаемых болью в левой части груди, очень указывает на диагноз синдрома Бурхаве , который представляет собой опасное для жизни неотложное состояние, вызванное разрывом дистального отдела пищевода.
Подкожная эмфизема может быть осложнением инсуфляции CO 2 при лапароскопической операции . Внезапное повышение уровня CO 2 в конце выдоха после первоначального повышения, которое происходит при инсуффляции (первые 15–30 мин), должно вызвать подозрение на подкожную эмфизему. [4] Следует отметить, что при подкожной эмфиземе, в отличие от эндобронхиальной интубации, капноторакса, пневмоторакса или эмболии CO 2 , изменений пульсоксиметрии или давления в дыхательных путях не происходит .
Подкожная эмфизема обычно доброкачественная . [1] В большинстве случаев сама СКП не нуждается в лечении (хотя условия, в результате которых она возникает, могут); однако, если количество воздуха велико, это может мешать дыханию и вызывать дискомфорт. [28] Иногда оно прогрессирует до состояния «массивная подкожная эмфизема», которое доставляет дискомфорт и требует хирургического дренирования. Когда количество воздуха, выталкиваемого из дыхательных путей или легких, становится огромным, обычно из-за вентиляции с положительным давлением , веки могут опухнуть настолько, что пациент не сможет видеть. Давление воздуха может затруднить приток крови к ареолам молочной железы и коже мошонки или половых губ, что может привести к некрозу. Последние представляют собой неотложные ситуации, требующие быстрой и адекватной декомпрессии . [29] [30] [31] В тяжелых случаях может произойти сдавление трахеи, что требует лечения. [32]
В тяжелых случаях подкожной эмфиземы в подкожную клетчатку можно установить катетеры для выпуска воздуха. [1] На коже можно сделать небольшие порезы или «дыры» для высвобождения газа. [16] Когда подкожная эмфизема возникает из-за пневмоторакса, для контроля последнего часто используется плевральная дренажная трубка; это исключает источник попадания воздуха в подкожное пространство. [2] Если объем подкожного воздуха увеличивается, возможно, плевральная дренажная трубка не удаляет воздух достаточно быстро, поэтому ее можно заменить трубкой большего размера. [8] Для более быстрого удаления воздуха к трубке также можно применить отсасывание . [8] За развитием состояния можно следить, отмечая границы эмфиземы на коже пациента. [32]
Поскольку лечение обычно включает устранение основного заболевания, в случаях спонтанной подкожной эмфиземы может потребоваться только постельный режим, лекарства для контроля боли и, возможно, дополнительный кислород . [5] Вдыхание кислорода может помочь организму быстрее усваивать подкожный воздух. [10]
Воздух в подкожной клетчатке обычно не представляет смертельной угрозы; [4] небольшое количество воздуха реабсорбируется организмом. [8] Как только пневмоторакс или пневмомедиастинум, вызывающие подкожную эмфизему, разрешаются, с медицинским вмешательством или без него, подкожная эмфизема обычно проходит. [18] Однако спонтанная подкожная эмфизема в редких случаях может прогрессировать до опасного для жизни состояния [5] , а подкожная эмфизема из-за искусственной вентиляции легких может вызвать дыхательную недостаточность. [25]
Первое сообщение о подкожной эмфиземе, возникшей из-за попадания воздуха в средостение, было сделано в 1850 году у пациента, который сильно кашлял. [5] В 1900 году был зарегистрирован первый зарегистрированный случай спонтанной подкожной эмфиземы у горниста Королевской морской пехоты , которому удалили зуб: игра на инструменте заставила воздух пройти через отверстие, где находился зуб, и попасть в ткани его лицо. [5] С тех пор был зарегистрирован еще один случай спонтанной подкожной эмфиземы у подводника ВМС США, у которого в прошлом был корневой канал ; повышенное давление в подводной лодке заставило воздух пройти через нее и попасть ему в лицо. В Университетской больнице Уэльса был зарегистрирован случай , когда молодой человек сильно кашлял, что привело к разрыву пищевода, что привело к СЭ. [5] Причина спонтанной подкожной эмфиземы была выяснена между 1939 и 1944 годами Маклином, что способствовало современному пониманию патофизиологии этого состояния. [5]