Радикулопатия (от латинского radix «корень»; от древнегреческого πάθος (патос) «страдание»), также обычно называемая защемлением нерва , относится к ряду состояний, при которых один или несколько нервов поражаются и не работают должным образом (защемление нерва). нейропатия ). Радикулопатия может вызывать боль ( радикулярная боль ), слабость, изменение чувствительности ( парестезия ) или трудности с контролем определенных мышц. [1] Защемление нервов возникает, когда окружающие кости или ткани, такие как хрящи, мышцы или сухожилия, оказывают давление на нерв и нарушают его функцию. [2]
При радикулопатии проблема возникает в корешке нерва или рядом с ним, вскоре после его выхода из спинного мозга . Однако боль или другие симптомы часто иррадиируют в ту часть тела, которую обслуживает этот нерв . Например, поражение нервных корешков шеи может вызвать боль и слабость в предплечье. Аналогичным образом, ущемление в пояснице или пояснично - крестцовом отделе позвоночника может проявляться симптомами на стопе.
Корешковую боль, возникающую в результате радикулопатии, не следует путать с отраженной болью , которая отличается как по механизму, так и по клиническим особенностям. Полирадикулопатия – это состояние, при котором поражается более одного корешка спинномозгового нерва .
Радикулопатия чаще всего возникает в результате механического сдавления нервного корешка, обычно у выходного отверстия или латерального кармана . Это может быть вторично по отношению к грыже межпозвонкового диска (чаще всего на уровне С7, а затем на уровне С6), дегенеративному заболеванию диска , остеоартриту , дегенерации/гипертрофии фасеточных суставов , гипертрофии связок , спондилолистезу или комбинации этих факторов. [3] [4] Другие возможные причины радикулопатии включают неопластические заболевания , такие инфекции, как опоясывающий лишай , ВИЧ или болезнь Лайма , спинальный эпидуральный абсцесс , спинальную эпидуральную гематому , проксимальную диабетическую нейропатию , кисты Тарлова или, реже, саркоидоз , арахноидит , синдром привязанного спинного мозга или поперечный миелит . [3] [ нужна проверка ]
Повторное и длительное воздействие (5 лет и более) определенных видов деятельности, связанных с работой, может подвергнуть людей риску развития пояснично-крестцовой радикулопатии. [5] Такое поведение может включать в себя тяжелую физическую работу, наклоны или скручивания туловища, подъем и переноску или комбинацию этих действий. [5]
Менее распространенные причины радикулопатии включают травмы, вызванные опухолью (которая может локально сдавливать нервные корешки) и диабетом (который может эффективно вызывать ишемию или отсутствие притока крови к нервам). [ нужна медицинская ссылка ]
Признаки и симптомы
Радикулопатия — это диагноз, который обычно ставят врачи первичной медико-санитарной помощи, ортопедии , физиотерапии и неврологии . Диагноз можно предположить по таким симптомам, как боль, онемение , парестезия и слабость, характерным для локализации определенного нервного корешка , например, ишиаса . [6] [7] Также могут присутствовать боли в шее или спине. [ нужна медицинская ссылка ] Физикальное обследование может выявить двигательные и сенсорные нарушения в расположении нервных корешков. В случае шейной радикулопатии проба Сперлинга может вызвать или воспроизвести симптомы, иррадиирующие вниз по руке. Аналогичным образом, в случае пояснично-крестцовой радикулопатии маневр подъема прямой ноги или тест на растяжение бедренного нерва могут выявить радикулопатические симптомы в нижней части ноги. [3] Глубокие сухожильные рефлексы (также известные как рефлекс растяжения ) могут быть снижены или отсутствовать в областях, иннервируемых определенным нервным корешком. [ нужна цитата ]
Диагностика обычно включает электромиографию и люмбальную пункцию . [3] Опоясывающий лишай чаще встречается среди пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом; обычно (но не всегда) боль сопровождается появлением сыпи в виде мелких волдырей по одному дерматому . [3] Это может быть подтверждено быстрыми лабораторными тестами. [8] Острая радикулопатия Лайма следует за историей активного отдыха в теплые месяцы в вероятных местах обитания клещей в течение предыдущих 1–12 недель. [9] В США болезнь Лайма наиболее распространена в Новой Англии и среднеатлантических штатах, а также в некоторых частях Висконсина и Миннесоты , но она распространяется и на другие регионы. [10] [11] Первым проявлением обычно является расширяющаяся сыпь, которая может сопровождаться гриппоподобными симптомами. Радикулопатия Лайма обычно усиливается ночью и сопровождается выраженным нарушением сна, лимфоцитарным менингитом с различной головной болью без лихорадки, а иногда и параличом лицевого нерва или кардитом Лайма . [12] Лайм также может вызывать более легкую хроническую радикулопатию в среднем через 8 месяцев после острого заболевания. [3] Лайм можно подтвердить с помощью анализа крови на антитела и, возможно, люмбальной пункции . [9] [3] При наличии вышеуказанных состояний следует немедленно лечить их. [3]
Хотя большинство случаев радикулопатии являются компрессионными и разрешаются консервативным лечением в течение 4–6 недель, рекомендации по лечению радикулопатии рекомендуют сначала исключить возможные причины, которые, хотя и редки, но требуют немедленного внимания, среди них следующие. Синдром конского хвоста следует исследовать в случае седловой анестезии , потери контроля над мочевым пузырем или кишечником или слабости ног. [3] Рак следует заподозрить, если в анамнезе имеется рак, необъяснимая потеря веса или боль в пояснице, которая не уменьшается в положении лежа или не ослабевает. [3] Спинальный эпидуральный абсцесс чаще встречается среди людей с сахарным диабетом или с ослабленным иммунитетом , которые употребляют внутривенные наркотики или перенесли операцию на позвоночнике , инъекции или катетеризацию ; обычно он вызывает лихорадку , лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов . [3] При подозрении на что-либо из вышеперечисленного для подтверждения рекомендуется срочная магнитно-резонансная томография . [3] Проксимальная диабетическая нейропатия обычно поражает людей среднего и старшего возраста с хорошо контролируемым сахарным диабетом 2 типа ; Начало внезапное, вызывающее боль, обычно в нескольких дерматомах , за которой быстро следует слабость. [ нужна цитата ]
Расследования
Если симптомы не улучшаются после 4–6 недель консервативного лечения или если человеку больше 50 лет, рекомендуются дополнительные анализы. [3] Американский колледж радиологии рекомендует, чтобы проекционная рентгенография была наиболее подходящим начальным исследованием у всех пациентов с хронической болью в шее. [13] Два дополнительных диагностических теста, которые могут быть полезны, — это магнитно-резонансная томография и электродиагностическое тестирование. Магнитно-резонансная томография (МРТ) той части позвоночника, в которой подозревается радикулопатия, может выявить признаки дегенеративных изменений, артрита или другого поражения, объясняющего симптомы пациента. Электродиагностическое тестирование, состоящее из NCS ( исследование нервной проводимости ) и ЭМГ ( электромиографии ), также является мощным диагностическим инструментом, который может выявить повреждение нервных корешков в подозрительных областях. При исследованиях нервной проводимости можно увидеть картину уменьшенного потенциала действия сложной мышцы и нормального потенциала действия сенсорного нерва, учитывая, что поражение расположено проксимальнее ганглия заднего корешка . Игольчатая ЭМГ является более чувствительной частью теста и может выявить активную денервацию в распределении пораженного нервного корешка и произвольные двигательные единицы нейрогенного характера при более хронических радикулопатиях. Учитывая ключевую роль электродиагностического тестирования в диагностике острых и хронических радикулопатий, Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины выпустила научно обоснованные практические рекомендации по диагностике как шейных, так и пояснично-крестцовых радикулопатий. [14] [15] Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины также приняла участие в кампании «Выбирая мудро» , и некоторые из ее рекомендаций касаются того, какие тесты не нужны при болях в шее и спине. [16]
В идеале эффективное лечение направлено на устранение основной причины и восстановление нормального функционирования нервного корешка. Консервативное лечение может включать постельный режим , физиотерапию или просто продолжение обычной деятельности; при болях могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты , неопиоидные или, в некоторых случаях, наркотические анальгетики . [3] Систематический обзор обнаружил доказательства среднего качества, что манипуляции на позвоночнике эффективны для лечения острой поясничной радикулопатии [17] и шейной радикулопатии. [18] Был обнаружен лишь небольшой уровень доказательств в поддержку манипуляций на позвоночнике для лечения хронической поясничной радикулопатии, и не было обнаружено никаких доказательств в пользу лечения грудной радикулопатии. [17] Имеющиеся данные также поддерживают рассмотрение возможности эпидуральной инъекции стероидов под местным анестетиком для улучшения как боли, так и функции в случаях пояснично-крестцовой радикулопатии. [19]
При недавней травме (например, произошедшей неделю назад) официальное направление на физиотерапию еще не показано. Часто травмы легкой и средней степени тяжести проходят или значительно улучшаются в течение первых нескольких недель. Кроме того, пациенты с острыми травмами часто слишком болезненны, чтобы эффективно участвовать в физиотерапии вскоре после травмы. Прежде чем начинать формальную физиотерапию, обычно рекомендуется подождать две-три недели. При острой травме, приводящей к пояснично-крестцовой радикулопатии, консервативное лечение, такое как парацетамол и НПВП, должно быть первой линией терапии. [1]
Лечебные упражнения часто используются в сочетании со многими из ранее упомянутых методов и дают отличные результаты. При лечении пациентов доступны различные схемы упражнений. Режим физических упражнений следует корректировать в соответствии со способностями и слабостями пациента. [20] Стабилизация шейно-грудного отдела помогает ограничить боль и предотвратить повторные травмы. Ортезы для поддержки шейного и поясничного отдела обычно не показаны при радикулопатии и могут привести к слабости поддерживающей мускулатуры. [21] Первая часть процедуры стабилизации заключается в достижении безболезненного полного диапазона движений, чего можно достичь с помощью упражнений на растяжку. Впоследствии следует разработать программу укрепляющих упражнений для восстановления деформированной мускулатуры шейного отдела , плечевого пояса и верхней части туловища . [22] Поскольку зависимость от шейного корсета уменьшается, следует ввести режим изометрических упражнений . [ нужна медицинская ссылка ] Это предпочтительный метод упражнений в подострой фазе, поскольку он противостоит атрофии и с наименьшей вероятностью усугубляет состояние. Используются упражнения с сопротивлением в одной плоскости, направленные на сгибание, разгибание, изгиб и вращение шейного отдела позвоночника. [ нужна цитата ]
Хотя консервативные подходы к реабилитации идеальны, у некоторых пациентов улучшение не наступает, и хирургическое вмешательство все еще остается вариантом. [23] Пациентам с большим выпячиванием шейного диска может быть рекомендовано хирургическое вмешательство; однако чаще всего консервативное лечение помогает естественному регрессу грыжи. [24] Такие процедуры, как фораминотомия , ламинотомия или дискэктомия, могут рассматриваться нейрохирургами и хирургами-ортопедами. Что касается хирургических вмешательств при шейной радикулопатии, то передняя шейная дискэктомия и процедура спондилодеза выполняются чаще, чем процедура задней шейной фораминотомии. [25] Однако обе процедуры, вероятно, одинаково эффективны и не имеют существенных различий в частоте осложнений. [25]
Ежегодная заболеваемость шейной радикулопатией составляет 107,3 на 100 000 среди мужчин и 63,5 на 100 000 среди женщин, тогда как поясничная радикулопатия распространена примерно у 3-5% населения. [26] [27] Согласно Национальной статистике шейной радикулопатии AHRQ за 2010 год, наиболее затронутой возрастной группой является возрастная группа от 45 до 64 лет с 51,03% случаев. [ нужна цитация ] Женщины болеют чаще, чем мужчины, и на их долю приходится 53,69% случаев. Частное страхование было плательщиком в 41,69% случаев, за ним следовала Medicare с 38,81%. В 71,61% случаев доход пациентов был признан не низким для своего почтового индекса. Кроме того, более 50% пациентов проживали в крупных мегаполисах (центр города или пригород). Юг является наиболее пострадавшим регионом США: здесь зарегистрировано 39,27% случаев. Согласно исследованию, проведенному в Миннесоте, наиболее частым проявлением этого комплекса состояний является монорадикулопатия С7, за которой следует С6. [28]