В контексте политики государственного здравоохранения США разрыв в покрытии Medicaid относится к незастрахованным людям, которые не имеют права на рыночную помощь в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) и проживают в штатах, которые не приняли расширение Medicaid в соответствии с ACA. Люди, входящие в эту категорию, имеют доходы, превышающие пределы права на участие в программе Medicaid , установленные в штате их проживания, но находятся ниже федеральной черты бедности (FPL), что приводит к недостаточному доступу к доступному медицинскому страхованию . По данным Фонда семьи Кайзера , по состоянию на март 2023 года [обновлять]около 1,9 миллиона американцев в 10 штатах находятся в зоне дефицита страхового покрытия Medicaid . Примерно 97 процентов этой когорты проживают на юге США , причем большинство проживает в Техасе и Флориде ; В Техасе проживает самое большое количество людей в этой когорте: на его долю приходится 41 процент людей, находящихся в дефиците охвата. [2]
Расширение Medicaid было ключевым аспектом ACA, когда он был подписан президентом Бараком Обамой в марте 2010 года, поддерживая цель закона по обеспечению всеобщего медицинского обслуживания в США путем повышения порога дохода для права на участие в Medicaid до 138 процентов от FPL. среди взрослых непожилого возраста. Штаты, решившие участвовать в расширении Medicaid, также будут иметь дополнительные расходы на Medicaid, полностью покрываемые федеральным правительством в течение первых трех лет расширения, которое должно начаться в 2014 году, с поэтапным снижением доли федерального правительства до 90 процентов в 2020 году и в дальнейшем. Противники закона утверждали, что условие федерального правительства о дополнительном финансировании Medicaid при принятии расширения было неконституционно принудительным. Верховный суд постановил в деле Национальная федерация независимого бизнеса против Сибелиуса, что принятие штатами расширения Medicaid было фактически необязательным и что штаты могли продолжать выполнять свои ранее существовавшие требования Medicaid без риска лишения финансирования. Решение не расширять программу Medicaid в некоторых штатах после вступления в силу ACA в 2014 году привело к «пробелу» в страховом покрытии для жителей этих штатов с доходами, слишком низкими для субсидируемого страхования на недавно созданных рынках медицинского страхования ACA , и доходами, слишком высокими для того, чтобы их можно было оплачивать. имеют право на нерасширенную программу Medicaid в своих штатах. Только 24 штата приняли расширение Medicaid, когда ACA первоначально вступил в силу. По состоянию на март 2023 года [обновлять]40 штатов и округ Колумбия приняли расширение Medicaid, а 10 штатов этого не сделали.
Первоначально ACA был разработан для обеспечения всеобщего медицинского обслуживания в США: те, у кого есть медицинская страховка, спонсируемая работодателем, сохранят свои планы, люди со средним доходом и не имеющие медицинской страховки, спонсируемой работодателем, могут приобрести субсидированную страховку через недавно созданную медицинскую страховку. рынки , а люди с низким доходом будут охвачены расширением Medicaid. Однако решение Верховного суда США по делу Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса (2012 г.) сделало принятие государством расширения Medicaid необязательным. Губернаторы нескольких штатов с республиканским уклоном объявили, что в ответ они не будут расширять программу Medicaid, что привело к дефициту страхового покрытия. [3] В дефицит покрытия Medicaid входят люди не пожилого возраста, доходы которых ниже федеральной черты бедности (FPL), что делает их не имеющими права на субсидируемое рыночное страхование в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA), но доходы которых превышают установленный в их штате лимит для участия в Medicaid. поскольку их штат не принял расширение Medicaid, как предписано ACA. [4] [2] В этот разрыв также входят бездетные взрослые, которые не имеют права на участие в программе Medicaid независимо от дохода в этих штатах (за исключением Висконсина , который разрешает страхование Medicaid посредством отказа). [2]
По состоянию на март 2023 года [обновлять]около 1,9 миллиона человек находятся в зоне дефицита страхового покрытия Medicaid, проживая в Алабаме , Флориде , Джорджии , Канзасе , Миссисипи , Южной Каролине , Теннесси , Техасе , Висконсине и Вайоминге . Из этой когорты 97 процентов проживают на юге Соединенных Штатов , где расположено большинство штатов, не участвующих в расширении программы, причем на Техас, Флориду и Джорджию приходится почти три четверти разрыва в охвате Medicaid. Бездетные взрослые составляют 76 процентов разрыва в охвате, а цветные люди составляют около 61 процента всей когорты. В десяти штатах, которые не выбрали расширение Medicaid, средний предел дохода для участия в традиционной программе Medicaid составляет 38 процентов от FPL. [a] В марте 2023 года уровень незастрахованности в штатах, не входящих в расширение, составил 15,4 процента [обновлять]по сравнению с 8,1 процента в штатах, входящих в расширение. [2]
До принятия ACA программа Medicaid не распространяла общее право на участие в программе Medicaid взрослых с низким доходом, не имеющих детей- иждивенцев , [5] хотя федеральное правительство могло разрешить штатам отказываться от участия в расширении покрытия Medicaid; [6] : 2 к 2012 году восемь штатов предоставили этой группе полные льготы Medicaid. [7] Статут Medicaid также разрешал штатам охватывать некоторые когорты (так называемые «группы по выбору») без разрешения. [6] : 2 Однако в некоторых штатах для лиц, осуществляющих уход, и родителей несовершеннолетних установлены строгие пороговые значения дохода, значительно ниже федерального уровня бедности (FPL) . [5] В соответствии со своими предыдущими усилиями по ограничению расширения Государственной программы медицинского страхования детей (SCHIP), администрация Буша в 2008 году наложила дополнительные ограничения на штаты, пытающиеся поднять верхний предел доходов для получения права на участие в программе Medicaid. [8] Реформа здравоохранения была проведена ключевой вопрос в кампаниях по выборам президента США 2008 года . [9] Опрос делегатов , проведенный New York Times и CBS News, показал, что 94 процента делегатов- демократов считают расширение медицинского страхования для всех американцев более важным, чем снижение налогов, по сравнению с 7 процентами для делегатов-республиканцев. [10] [11]
ACA был подписан законом в марте 2010 года президентом Бараком Обамой после того, как он был принят узким большинством в Палате представителей и Сенате по почти партийным линиям . [12] [13] Смягчение требований к участию в Medicaid было основной целью ACA, [14] формирование двусторонней политики наряду с субсидируемым частным страхованием через рынки медицинского страхования для расширения покрытия медицинского страхования в США [15] [ 7] [3] Положение ACA о расширении программы Medicaid позволило штатам снизить требования к доходу для получения права на участие в программе Medicaid, расширив право на участие небеременных взрослых в возрасте до 65 лет и не имеющих права на Medicare с доходами до 138 процентов от федерального дохода. уровень бедности . [b] [18] [7] В этой когорте были три основные категории взрослых: взрослые без детей-иждивенцев, родители с детьми-иждивенцами и взрослые с ограниченными возможностями. [6] ACA стремилась устранить категоричные критерии, запрещающие этим группам иметь право на участие в программе Medicaid, и стандартизировать требования в разных штатах. [19] Положение о расширении также предусматривало, что федеральное правительство будет покрывать увеличенную долю дополнительных расходов Medicaid, понесенных штатами в результате расширения Medicaid. [20] [1] Расширение должно было быть введено в действие в 2014 году, при этом федеральное правительство будет финансировать 100 процентов расходов штатов до 2016 года, а затем постепенно снижать свою долю поэтапно до 90 процентов в 2020 году и далее. [21] [7] ACA предоставил федеральную поддержку штатам, классифицированным как «штаты расширения» на основании следующих требований: [22] : 273
...штат является штатом расширения, если на дату принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании штат предлагает медицинское страхование по всему штату родителям и небеременным, бездетным взрослым, чей доход составляет не менее 100 процентов от уровня бедности. линии, которая не зависит от доступа к страховке работодателя, взносов работодателя или занятости и не ограничивается страховыми взносами, льготами только для больниц, планом медицинского страхования с высокой франшизой или альтернативными льготами в рамках демонстрационной программы, утвержденной в соответствии с разделом 1938 .
Бюджетное управление Конгресса (CBO) подсчитало , что к 2022 году расширение программы Medicaid в рамках первоначально принятого ACA охватит 17 миллионов незастрахованных американцев . сопоставим или эквивалентен либо традиционному пакету Medicaid штата, либо эталонному плану, выбранному штатом, [23] [24] с обязательным покрытием десяти категорий медицинских пособий , которые ACA считает необходимыми. [23] Людям, считающимся слабыми с медицинской точки зрения, будет предоставлена возможность выбора либо ABP, либо традиционного пакета льгот. ABP также будет охватывать услуги по скринингу , диагностике и лечению для участников моложе 21 года. [23] Хотя расширение Medicaid должно было вступить в силу в 2014 году, ACA также предоставил штатам возможность досрочно расширить Medicaid и получить соответствующие средства от федерального правительства для повышения предельного дохода для Medicaid, как предписано ACA. Штаты также могут получить соответствующие средства, расширив Medicaid на раннем этапе с помощью других механизмов и получив отказ от участия в разделе 1115 . [25]
Хотя расширение Medicaid в рамках ACA было де-юре добровольной инициативой штатов, предполагалось, что оно будет реализовано на национальном уровне. [26] Противники закона назвали условие увеличения финансирования Medicaid согласием штатов на расширение как неконституционно-принудительное, что делает расширение Medicaid фактически обязательным. [26] [23] До ACA федеральное правительство обычно покрывало только 50–83 процента расходов Medicaid, [26] причем его доля определялась средним доходом на душу населения в штате. [23] Повышенная доля расширения Medicaid подразумевала более 500 миллиардов долларов дополнительного федерального финансирования в период с 2014 по 2020 год. [26] В деле Национальной федерации независимого бизнеса истцы оспорили конституционность ACA и заявили, что положение о расширении Medicaid было принудительным . Окружной суд США Северного округа Флориды вынес решение в пользу федерального правительства по расширению программы Medicaid, и это решение было оставлено в силе со счетом 2–1 в Апелляционном суде одиннадцатого округа США . [27] Хотя Верховный суд в основном поддержал конституционность ACA, суд постановил в решении 7–2, что положение о расширении Medicaid было неконституционно принудительным. [5] [27] Суд установил, что федеральное правительство не может обусловливать финансирование существующей программы (т.е. Medicaid) участием штата в том, что суд классифицировал как новую программу (т.е. расширение Medicaid). [28] Однако суд также постановил 5–4, что расширение Medicaid без федеральной угрозы прекращения финансирования Medicaid в штатах, не соответствующих требованиям, подпадает под полномочия, предоставленные Конгрессу статьей о расходах . [27] Принятие расширения Medicaid отдельными штатами было фактически необязательным в результате создания Национальной федерации независимого бизнеса . [29] Штаты, отказавшиеся от расширения Medicaid, могут продолжать выполнять свои ранее существовавшие требования Medicaid без риска федерального лишения финансирования, в то время как штаты, принимающие расширенное федеральное финансирование, будут обязаны участвовать в расширении Medicaid. [30] В июле 2012 года CBO пересмотрело свой прогноз количества американцев, охваченных расширением Medicaid к 2022 году, до 11 миллионов в результате постановления. [7]
Когда в январе 2014 года ACA полностью вступил в силу, 24 штата и округ Колумбия приняли расширение Medicaid. [c] [31] Большинство штатов реализовали расширение Medicaid за счет расширения своих программ Medicaid, в то время как некоторые штаты сделали это другими способами, такими как использование медицинских сберегательных счетов . [6] Нелепое принятие расширения Medicaid стало результатом нескольких факторов, включая партийную предвзятость и давление со стороны заинтересованных сторон частного страхования . [32] [19] В первую очередь сопротивление республиканцев расширению Medicaid помешало принятию этого положения в других штатах, причем оппоненты охарактеризовали расширение как чрезмерное вмешательство федерального правительства в свободное рыночное пространство и утверждали, что расширение повысит расходы на здравоохранение и снизит качество покрытия. [33] Закон об американском плане спасения 2021 года , принятый в марте 2021 года, обязал федеральное правительство покрыть дополнительные 5 процентов расходов штата, понесенных в связи с расширением Medicaid, сверх 90 процентов, предусмотренных ACA для стимулирования тогдашних 12 нерасширений. штаты примут расширение Medicaid в дополнение к Миссури и Оклахоме , которые в то время приняли, но не осуществили расширение. [34] [35] По состоянию на март 2023 года [обновлять]40 штатов и округ Колумбия приняли расширение Medicaid, а 10 — нет. [1]
16 ноября 2012 г. губернатор штата Мэн Пол ЛеПейдж заявил, что не будет расширять программу Medicaid в штате Мэн; в то время расширение Medicaid в его штате расширило бы медицинское обслуживание до 37 000 человек. [36] Сторонники расширения в штате Мэн утверждали, что это укрепит сельские больницы и создаст новые рабочие места; оппоненты ссылались на предыдущие проблемы с государственным бюджетом после более раннего расширения Medicaid в штате до ACA. [37] ЛеПейдж оставался стойким противником расширения Medicaid после этого, [38] утверждая, что расширение отвлечет средства от других программ штата, и часто резюмируя свои позиция «бесплатное кому-то дорого». [39] Он наложил вето на пять законопроектов о расширении Medicaid, принятых законодательным собранием штата Мэн в период с 2013 по 2017 год. [37] [39]
13 октября 2016 года прогрессивная правозащитная группа Maine Equal Justice Partners объявила, что начнет сбор подписей для проведения референдума по расширению Medicaid в штате. [40] [41] Компания Maine Equal Justice Partners заявила, что в день выборов в 2016 году было собрано более 65 000 подписей, чего достаточно, чтобы включить расширение Medicaid в избирательный бюллетень на последующих выборах. [42] Расширение Medicaid было включено в бюллетень для голосования на выборах в ноябре 2017 года как Вопрос 2 . [43] Около 2 миллионов долларов было потрачено на агитацию в поддержку избирательной меры по сравнению с менее чем 300 000 долларов на противодействие этой мере. [39] Вопрос 2 был принят 59 процентами голосов, [38] что сделало Мэн первым штатом, одобрившим расширение программы Medicaid путем голосования. [37] Поддержка была самой сильной в южном и прибрежном штате Мэн. На момент принятия расширенное право на участие в Medicaid будет охватывать еще 70 000 взрослых. [37] Принятие этой меры вынудило штат принять закон о расширении через 30 дней после окончательного подведения итогов выборов и представить свой план расширения в Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) в течение 90 дней после принятия закона. [44]
Несмотря на успешную инициативу голосования, ЛеПейдж указал, что расширение Medicaid не будет реализовано до тех пор, пока законодательный орган штата не сможет профинансировать долю штата Мэн в расширении без увеличения налогов, использования фонда «черного дня» штата или сокращения услуг для пожилых людей и инвалидов. [38] [44] Сара Гидеон , спикер Палаты представителей штата Мэн , ответила, заявив, что «любые попытки незаконно задержать или подорвать [законодательство о расширении]» «будут бороться всеми средствами, имеющимися в нашем распоряжении». [44] Законодательному собранию штата Мэн не удалось отменить вето LePage на сопутствующий закон в июле 2018 года. [45] Компания Maine Equal Justice Partners подала в суд с требованием заставить администрацию LePage принять федеральное финансирование для расширения программы Medicaid, [45] в результате чего был принят приказ Кеннебека . Верховный суд округа обязал LePage представить план расширения в HHS. Тем не менее, Лепейдж продолжал игнорировать расширение Medicaid, заявляя, что он «сесть в тюрьму» прежде, чем внедрить расширение Medicaid без предварительного выделения государственного финансирования; [46] его администрация подала апелляцию на постановление суда в Верховный судебный суд штата Мэн , который отклонил апелляцию в Август 2018 г. [47] [48] В следующем месяце администрация подала федеральному правительству необходимые документы для расширения Medicaid, но одновременно LePage написала письмо, призывающее CMS отказаться от расширения в штате Мэн. [49] Впоследствии компания Maine Equal Justice Partners подала иск. против администрации в Суде по делам бизнеса и прав потребителей штата Мэн, требуя отменить части заявления штата Мэн о расширении программы Medicaid, в котором федеральное правительство просило отказать в расширении [50] .
Джанет Миллс победила на выборах губернатора штата Мэн в 2018 году ; Миллс выступала за расширение Medicaid и заявила, что расширение будет реализовано немедленно в начале ее губернаторства после ухода ЛеПейджа. [51] [52] Уходящая администрация продолжала сдерживать расширение Medicaid; После очередного судебного иска Верховный суд штата Мэн установил 1 февраля 2019 года датой начала приема в расширенную программу Medicaid. [53] [54] Вскоре после вступления в должность Миллс 3 января 2019 года подписал указ, предписывающий расширение Medicaid и открытие набора участников в программу. [55] Расширение программы Medicaid было реализовано в штате Мэн 10 января 2019 года, при этом страховое покрытие было предоставлено лицам, имеющим на это право, с обратной силой до июля 2018 года. [1]
После постановления Верховного суда Национальной федерации независимого бизнеса в 2012 году губернатор Оклахомы Мэри Фэллин заявила, что скептически относится к расширению Medicaid в Оклахоме, но оценит такую возможность. [56] Позже Фаллин отложил принятие решения до выборов 2012 года. [57] [58] Том Коберн , младший сенатор США от Оклахомы, в октябре 2012 года написал Фоллину письмо с предупреждением против расширения программы штата Medicaid . [59] 19 ноября 2012 года Фоллин объявил, что штат не будет продвигаться вперед по расширению Medicaid, сославшись на высокие затраты и, как следствие, на необходимость сокращения бюджета других государственных программ. [60] [61]
В 2016 году Фаллин и Нико Гомес, исполнительный директор Управления здравоохранения Оклахомы (OHCA), предложили создать субсидируемый частный вариант покрытия дефицита Medicaid, администрируемый через программу Insure Oklahoma OHCA , чтобы смягчить расширение Medicaid. [62] [63] Этот план, получивший название «Закон о ребалансировке Medicaid 2020 года», должен был частично финансироваться из федерального бюджета. [64] Однако предложение потеряло силу в Сенате Оклахомы из-за растущей оппозиции и было внесено без голосования; [65] [66] [63] Гомес, поддержавший это предложение, подал в отставку в августе 2016 года. [65]
В декабре 2018 года, после промежуточных выборов 2018 года, демократы в Палате представителей Оклахомы объявили, что они будут законодательно добиваться расширения Medicaid. [67] Массовые усилия по выдвижению инициативы по расширению программы Medicaid начались в апреле 2019 года, поскольку противодействие со стороны законодателей-республиканцев и недавно избранного губернатора Кевина Ститта сделало расширение через законодательный орган маловероятным. [63] [68] [69] Консервативный аналитический центр «Совет по связям с общественностью Оклахомы» оспорил это предложение в Верховном суде Оклахомы , утверждая, что формулировка соответствующей петиции была неточной и что предложенная политика была неконституционной; В июне 2019 года суд постановил, что сбор подписей под петицией может быть продолжен. [70] Агитация для включения этой инициативы в избирательный бюллетень началась 31 июля 2019 года. [69] [71] В октябре 2019 года в ходе избирательной кампании госсекретарю Оклахомы было подано 313 677 подписей , что превышает 178 000, необходимых для принятия этой меры. голосование и установление государственного рекорда по количеству подписей, собранных под инициативной петицией. [72]
Поскольку агитация за избирательную инициативу продолжалась, двухпартийная законодательная рабочая группа , призванная решать вопросы расширения Medicaid и медицинского страхования, начала собираться и регулярно встречаться. [69] [73] И Ститт, и рабочая группа стремились разработать альтернативы расширению Medicaid, изложенному в этой инициативе. [72] Ститт обнародовал свое предложение, получившее название «SoonerCare 2.0», в марте 2020 года; план включал расширение программы Medicaid штата, включая требования к работе, а также поэтапные ежемесячные страховые взносы и доплаты. [74] Его план заключался в том , чтобы использовать штат в рамках программы CMS «Возможности для здоровья взрослых», запуск которой запланирован на июль 2020 года . , при поддержке нескольких организаций здравоохранения и индейских племен штата. [77] Эта мера была принята с разницей менее чем в процентный пункт, что вынудило штат реализовать расширение Medicaid к 1 июля 2021 года. [78] Ститт отозвал свое предложение по здравоохранению после принятия инициативы. [69]
Контролируемое республиканцами Законодательное собрание Южной Дакоты долгое время выступало против расширения Medicaid. [79] Сторонники расширения Medicaid в штате подчеркивали преимущества доступа к здравоохранению и сельским больницам, особенно после эпидемии COVID-19, в то время как критики утверждали, что расширение Medicaid было бы безответственно с финансовой точки зрения, привело бы к повышению налогов и взрослые люди, ищущие работу. [80] [81] В октябре 2014 года телефонный опрос, проведенный компанией Mason-Dixon Polling & Strategy среди 800 зарегистрированных избирателей в штате, показал, что респонденты поддерживают расширение Medicaid, как указано в ACA, с перевесом в 45–37 процентов и дополнительными 18 процентами. респондентов не определились. [82] В 2015 году губернатор Южной Дакоты Деннис Даугард предложил расширить покрытие Medicaid на 55 000 жителей и увеличить расходы на здравоохранение для коренных американцев . Однако соглашение между штатом и Министерством здравоохранения и социальных служб США не удалось достичь до окончания срока полномочий тогдашнего президента Обамы. [79]
Коалиция правозащитных групп, в том числе «Дакотцы за здоровье», в 2021 году начала сбор подписей за включение поправки в конституцию о расширении программы Medicaid в избирательный бюллетень на выборах 2022 года. [79] [83] [84] Законодательное собрание штата разработало проект резолюции, которая поставит на голосование поправку к конституции, требующую последующих мер голосования, чтобы набрать 60 процентов голосов, если эта мера создаст новые налоги или потребует более 10 миллионов долларов в виде ассигнований штата в течение первые пять лет после принятия. [84] В марте 2021 года Сенат Южной Дакоты проголосовал за ускорение голосования по этой мере, перенеся ее с всеобщих выборов 2022 года на праймериз 2022 года . [85] Соответствующая поправка была добавлена в бюллетень для голосования на праймериз 2022 года как Конституционная поправка C. [86] Сторонники расширения Medicaid рассматривали принятие поправки C как попытку помешать расширению Medicaid пройти через инициативу голосования ; [87] Организация «Дакотцы за здоровье» безуспешно оспорила эту резолюцию в Верховном суде Южной Дакоты в мае 2021 года. [88] Расширение программы Medicaid было включено в бюллетень всеобщих выборов 2022 года в качестве поправки D к Конституции после сбора 38 244 подписей. [89]
Одновременно с этим сенатор-республиканец Уэйн Штайнхауэр внес в Законодательное собрание Южной Дакоты предложение о расширении Medicaid, утверждая, что формулировка поправки D нежелательна, и предлагая отменить меру голосования, если его законопроект будет принят. [90] Его коллеги-республиканцы утверждали, что расширение программы приведет к расширению правительства и отвлечет финансирование от государственных школ. Сенат Южной Дакоты, возглавляемый республиканцами, проголосовал против этого предложения 12–13 голосами 15 февраля 2022 года . большинством голосов . [92] Губернатор Кристи Ноэм выступила против расширения Medicaid, но заявила в ходе дебатов в сентябре 2022 года на выборах губернатора 2022 года , что расширение Medicaid будет реализовано, если оно будет принято по инициативе голосования, при условии, что оно «прописано в конституции». [80] Поправка D была принята с перевесом в 12,4 процентных пункта, при этом 56,2 процента избирателей поддержали эту меру. [80] Принятие конституционной поправки D положило начало расширению Medicaid до 42 500 новых взрослых и непожилых жителей Южной Дакоты к 1 июля 2023 года . правомочное население. [80] По оценкам Департамента социальных служб штата, в расширенной программе примут участие 52 000 человек. [93]
Расширение программы Medicaid в Юте оставалось нерешенным вопросом в правительстве штата после дела NFIB против Сибелиуса . [94] [95] Контролируемый республиканцами законодательный орган штата был категорически против расширения Medicaid из-за его затрат и недоверия к федеральному правительству. [94] В то время как губернатор Гэри Герберт решил дождаться независимого анализа расширения Medicaid, чтобы принять решение, законодатели-республиканцы стремились принять законопроект, запрещающий расширение Medicaid, без одобрения законодательного собрания штата; [96] [97] Палата представителей штата Юта одобрила законопроект 46–27 голосами 11 марта 2013 г. [98]
Расширение Medicaid в штате Юта вступило в силу 1 января 2020 года. [99]