stringtranslate.com

Рейс 427 USAir

Рейс 427 USAir выполнял регулярный рейс из международного аэропорта Чикаго О'Хара в международный аэропорт Палм-Бич , штат Флорида, с остановкой в ​​международном аэропорту Питтсбурга . В четверг, 8 сентября 1994 года, Боинг 737, летевший по этому маршруту, разбился в Хоупвелл-Тауншип, штат Пенсильвания, при подходе к взлетно-посадочной полосе 28R в Питтсбурге, которая в то время была крупнейшим транспортным узлом USAir .

После самого длительного расследования в истории Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) было установлено, что вероятная причина заключалась в том, что руль направления самолета вышел из строя и резко перевернулся в направлении, противоположном указанному пилотами, в результате чего самолет вошел в посадку. аэродинамическое сваливание , из которого пилоты не смогли прийти в себя. Все 132 человека на борту погибли, что сделало авиакатастрофу самой смертоносной авиакатастрофой в истории Пенсильвании.

Самолет и экипаж

Самолет

Речь шла о самолете Boeing 737-3B7 , MSN 23699, первоначально зарегистрированном как N382AU, который был построен и поставлен компанией Boeing Commercial Airplanes в октябре 1987 года. Он налетал около 23 846 моточасов и 14 489 циклов взлета и посадки. Он также был оснащен двумя двигателями CFM International CFM56-3B-2 . [3] В декабре 1987 года USAir перерегистрировала самолет на N513AU после приобретения Pacific Southwest Airlines . [1] : 35 

Экипаж

N513AU в Майами, первоначально зарегистрированный как N382AU.
N513AU в Майами, первоначально зарегистрированный как N382AU.

Летный экипаж состоял из капитана Питера Джермано, 45 лет, который был нанят USAir в феврале 1981 года, и первого офицера Чарльза Б. «Чака» Эммета III, 38 лет, который был нанят в феврале 1987 года авиакомпанией Piedmont Airlines (которая слилась с USAir в 1989 году). ). Оба считались отличными пилотами и были очень опытными: Джермано налетал около 12 000 часов, в том числе 4064 на Боинге 737, а Эммет налетал 9 000 часов, 3644 на Боинге 737. Стюардессы Стэнли Кэнти и Эйприл Слейтер были наняты в 1989 году компанией Piedmont. Авиакомпании. Стюардесса Сара Слокам-Хэмли была нанята в октябре 1988 года авиакомпанией USAir. [1] : 7–11 

Несчастный случай

Представление о происшествии на основе информации с бортового самописца.

На этапе прибытия к Питтсбургу рейс 427 следовал за рейсом 1083 авиакомпании Delta Air Lines , Боингом 727-200 . Согласно данным радара, рейс 427 ни разу не находился ближе, чем на 4,1 мили (6,6 км) к Дельте 1083. [1] : 2  Рейс 427 находился на заходе на посадку на высоте 6000 футов (1800 м), с закрылками 1 конфигурации и со скоростью примерно 190 узлов (220 миль в час; 350 км/ч).

В 19:02:57 самолет вошел в турбулентный след Дельты 1083, и раздались три внезапных удара, щелкающие звуки и еще более громкий удар, после чего Боинг 737 начал крениться и крениться влево. [1] : 4  Автопилот отключился, и первый помощник Эммет нажал на педаль руля направления и удерживал ее до конца полета, не подозревая, что руль направления резко повернул влево. Когда курс самолета и угол крена резко отклонились влево, Эммет и Джермано одновременно повернули штурвалы вправо и потянули рули высоты назад, чтобы противостоять постепенно уменьшающемуся углу тангажа, когда вибростенд активировался, и самолет вошел в аэродинамическое сваливание . вызвано критически большим углом атаки крыла.

Когда шейкер активировался, Джермано воскликнул: «Держись!» много раз, [1] : 138,  в то время как Эммет под физическим напряжением говорил: «Вот дерьмо!» [1] : 143  Джермано воскликнул: «Что это, черт возьми?» [1] : 6  Когда авиадиспетчерская служба заметила, что рейс 427 снизился без разрешения, Джермано включил микрофон и заявил: «Четыре двадцать семь, чрезвычайная ситуация!» [1] : 6  Поскольку до конца инцидента микрофон оставался включенным, последовавшие за этим возгласы в кабине были слышны в башне в Питтсбурге. Самолет продолжал катиться, наклонившись носом к земле. Пытаясь противодействовать резко возрастающей силе перегрузки, Джермано крикнул: «Тяни!» три раза подряд перед криком, во время которого Эммет сказал: «Боже, нет» за секунды до удара. При наклоне носа вниз на 80° и крене на 60° влево при движении со скоростью примерно 300 миль в час (260 узлов; 480 км/ч) Боинг 737 врезался в землю и взорвался в 19:03:25 в городке Хоупвелл, округ Бивер . ] возле Аликиппы , примерно через 28 секунд после входа в турбулентный след.

Во время аварии множество людей собралось на близлежащем футбольном поле на вечернюю тренировку по футболу. Эти люди стали свидетелями крушения самолета и описали его как внезапно упавшее с неба.

Расследование

Раннее анимационное видео NTSB, основанное на данных бортового самописца. Обратите внимание на корреляцию между положением штурвала управления и углом крена.
Вид из кабины на основе информации бортового самописца. Когда произошел разворот руля направления, самолет летел на «переходной скорости» или ниже нее, т. е. точке, в которой элероны могут противодействовать полностью отклоненному рулю направления. Потянув штурвалы назад для поддержания высоты, пилоты остановили самолет и по незнанию лишили элеронов возможности противодействовать крену, вызванному рулем направления. [5] [6] [7]

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) расследовал катастрофу. Все находившиеся на борту 127 пассажиров и пять членов экипажа погибли. [1] : ix  Впервые в истории NTSB следователи были обязаны носить защитные костюмы для всего тела при осмотре места происшествия. [8] В результате серьезного удара тела пассажиров и экипажа были сильно фрагментированы, что побудило следователей объявить это место биологически опасным , и потребовалось 2000 мешков для трупов для 6000 извлеченных человеческих останков. [9] USAir столкнулась с трудностями при определении списка пассажиров рейса 427, столкнувшись с путаницей в отношении пяти или шести пассажиров. У нескольких сотрудников Министерства энергетики США были билеты на более поздние рейсы, но они воспользовались ими, чтобы полететь рейсом 427. У одного маленького ребенка билета не было. [10] Среди жертв авиакатастрофы был отмечен нейроэтолог Вальтер Хайлигенберг . [11]

И диктофон кабины (CVR), и регистратор полетных данных (FDR) были обнаружены и использованы для расследования. Из-за ограниченности параметров, зафиксированных FDR, у следователей не было доступа к положению поверхностей управления полетом (рулей направления, элеронов, руля высоты и т. д.) во время происшествия. Однако решающее значение имели два зафиксированных параметра: курс самолета и положение штурвала управления по тангажу . Во время захода на посадку рейс 427 столкнулся с турбулентностью в следе от Дельты 1083, но ФАУ определило, что «само по себе столкновение с вихрем в следе не могло вызвать продолжающееся изменение курса, которое произошло после 19:03:00». [1] : 245  Резкое изменение курса незадолго до пикирования указало исследователям немедленно на руль направления. Не имея данных о положении педали руля направления, исследователи попытались определить, был ли руль направления сильно передвинут в результате неисправности или по команде пилота. CVR подвергся тщательной проверке, поскольку следователи проверяли слова пилотов и их дыхание, чтобы определить, боролись ли они за контроль над неисправностью руля направления или случайно нажали не ту педаль руля направления в ответ на турбулентность в следе. Boeing считал последнее более вероятным, в то время как USAir и профсоюз пилотов считали, что первое более вероятно. [1] [12] Рузвельт обнаружил, что после того, как самолет заглох, самолет и его пассажиры подвергались нагрузке до 4 g на протяжении всего пикирования до момента столкновения с землей под углом 80 градусов с носом вниз примерно на 300°. миль в час (480 км/ч) при значительном скольжении . [1]

Чтение данных штурвала управления от FDR показало, что пилоты допустили критическую ошибку, потянув штурвал назад на протяжении всего погружения, при этом вибратор ручки управления был слышен на CVR с самого начала погружения. Это увеличило угол атаки самолета, лишило его возможности управлять элеронами , предотвратило восстановление после крена, вызванного рулем направления, и вызвало аэродинамическое сваливание . Поскольку самолет вошел в скольжение , отвод штурвала назад только еще больше усугубил угол крена . [12] Летчики-испытатели Boeing воспроизвели пикирование на симуляторе и на испытательном самолете 737-300, выполняя полет с теми же параметрами, что и зафиксированные при аварии Рузвельтом, и обнаружили, что восстановление после полностью отклоненного руля направления в горизонтальном полете, а также на кроссовере со скоростью 190 узлов. скорости достигалось поворотом колеса в направлении, противоположном крену, а не оттягиванием штурвала назад для восстановления управления элеронами. [12] : 153  Позже ФАУ отметило, что CVR доказал, что пилоты не смогли использовать надлежащее управление ресурсами экипажа во время сбоя, продолжая при этом полностью поднимать руль высоты после получения предупреждения о сваливании. [13] NTSB отметил , что ни одна авиакомпания никогда не обучала пилота правильному выходу из ситуации, в которой оказались пилоты рейса 427, и что у пилотов было всего 10 секунд с начала крена на устранение неполадок, прежде чем восстановление самолета стало невозможным. [12] : 153 

Позже следователи обнаружили, что восстановленный блок управления питанием руля направления был гораздо более чувствителен к стендовым испытаниям, чем другие новые подобные блоки. Точный механизм неисправности связан с сервоклапаном , который остается бездействующим и холодным на протяжении большей части полета на большой высоте и заклинивает после впрыска горячей гидравлической жидкости , которая постоянно работала по всему самолету. Это конкретное состояние возникло менее чем в 1% лабораторных испытаний, но объяснило неисправность руля направления, которая привела к крушению рейса 427. Заклинивание не оставило никаких следов после того, как оно произошло, и инженер Boeing позже обнаружил, что застревание в этих контролируемых условиях также может привести к движению слайда в направлении, противоположном заданному. Компания Boeing сочла результаты испытаний нереалистичными и неприменимыми, учитывая экстремальные условия, в которых испытывался клапан. [14] [12] В нем говорилось, что причина изменения направления движения руля направления, скорее всего, была психологической, и сравнивали это событие с обстоятельством, при котором водитель автомобиля паникует во время аварии и случайно нажимает на педаль газа, а не на педаль тормоза. [15] [12] Официальная позиция ФАУ заключалась в том , что не существовало достаточной вероятной причины, подтверждающей возможность отказа системы руля направления. [16]

После самого длительного расследования несчастного случая в истории NTSB, продолжавшегося более четырех с половиной лет, 24 марта 1999 года NTSB опубликовал свой окончательный отчет. [1] [17] NTSB пришел к выводу, что авария произошла в результате механической неисправности:

Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятной причиной катастрофы рейса 427 USAir была потеря управления самолетом в результате перемещения поверхности руля направления до предела продувки. [а] Поверхность руля направления, скорее всего, отклонилась в сторону, противоположную команде пилотов, в результате заклинивания вторичного ползуна сервоклапана главного блока управления мощностью руля направления относительно корпуса сервоклапана, смещения от нейтрального положения и перебега руля направления. основной слайд. [1] : ix 

NTSB пришел к выводу, что аналогичные проблемы с рулем направления стали причиной ранее загадочной катастрофы рейса 585 United Airlines 3 марта 1991 года и инцидента 9 июня 1996 года с рейсом 517 Eastwind Airlines , оба самолета Boeing 737. [1] : 292–295  Окончательный отчет также включал подробные ответы на аргументы Boeing о причинах трех аварий.

Последствия

На момент крушения рейс 427 был второй по количеству смертей катастрофой с участием Боинга 737 (все серии); по состоянию на 2024 год он занимает девятое место по смертности. Это также была седьмая по величине авиационная катастрофа в истории Соединенных Штатов и самая смертоносная в США с участием Боинга 737; по состоянию на 2024 год он занимает одиннадцатое место. [18] Авария стала пятой катастрофой USAir за период с 1989 по 1994 год. [10] Содружество Пенсильвании потратило около 500 000 долларов на восстановление и очистку места катастрофы. [9]

ФАУ не согласилось с вердиктом NTSB о вероятной причине, и Том МакСвини, директор ФАУ по сертификации самолетов , в тот же день, когда был опубликован отчет NTSB , опубликовал заявление, в котором говорилось: «Мы считаем, насколько мы изучили этого самолета и этой системы управления, что предпринятые нами действия обеспечивают уровень безопасности, соизмеримый с любым самолетом». [19]

Однако ФАУ изменило свое отношение после того, как специальная рабочая группа, Совет по инженерным испытаниям и оценке, [15] сообщила в июле 2000 года, что обнаружила 46 потенциальных отказов и заклиниваний в системе руля направления 737, которые могли иметь катастрофические последствия. В сентябре 2000 года ФАУ объявило, что хочет, чтобы компания Boeing модернизировала руль направления для всех версий Боинга 737, что затронуло более 3400 самолетов только в США. [15]

USAir сообщила NTSB, что пилоты должны пройти обучение относительно скорости полета самолета и восстановления после полного отклонения руля направления. [5] В результате пилоты были предупреждены и обучены тому, как бороться с недостаточным авторитетом элеронов на скорости полета не более 190 узлов (352 км/ч), которая ранее была обычной скоростью захода на посадку для Боинга 737. Боинг утверждал, что Наиболее вероятной причиной крушения было то, что второй пилот в панике случайно сильно отклонил руль направления в неправильном направлении и по неизвестным причинам сохранял это положение до удара о землю. [1] : 96–100  [20] Компания Boeing согласилась перепроектировать систему управления рулем направления с резервной резервной системой и заплатила за модернизацию всего мирового парка самолетов 737. [21] Следуя одной из основных рекомендаций NTSB, авиакомпании должны были добавить четыре дополнительных канала информации в самописцы полетных данных , чтобы фиксировать команды пилота на педали руля направления, и ФАУ установило для авиакомпаний крайний срок - август 2001 года. [22] В 2016 году бывший следователь Джон Кокс заявил, что время доказало правильность выводов NTSB, поскольку после модернизации Boeing не произошло никаких дополнительных инцидентов с реверсом руля направления. [23]

После реакции авиакомпании на происшествие с рейсом 427 Конгресс США потребовал, чтобы авиакомпании «обеспечивали семьям жертв авиакатастрофы вежливое и чуткое обращение и помощь в удовлетворении различных потребностей, сопровождающих происшествие». [24] [25]

USAir прекратила использовать рейс 427 в качестве номера рейса. Эта катастрофа стала второй катастрофой USAir со смертельным исходом за чуть более чем два месяца после катастрофы рейса 1016 2 июля в международном аэропорту Шарлотт-Дуглас, в результате которой погибли 37 человек. Аварии способствовали финансовому кризису, который в то время переживала USAir . [26]

Мемориал

Само место крушения, расположенное недалеко от съезда Аликиппа с автомагистрали I-376, находится на частной территории. Дорога, необходимая для доступа к участку, доступна только 427 членам Лиги поддержки и Фонда охраны земель Пайн-Крик. [27] Три надгробия расположены на кладбище Сьюикли, в 10 милях (16 км) от места крушения и в пределах траектории полета USAir 427. [28]

В популярной культуре

Смотрите также

Похожие инциденты

Рекомендации

Информационные примечания

  1. ^ предел продувки - максимальное отклонение, которого способна достичь поверхность управления в данных условиях полета.

Цитаты

  1. ^ abcdefghijklmnopq Отчет об авиационном происшествии - неконтролируемый спуск и столкновение с землей, рейс 427 USAir, Боинг 737-300, N513AU, недалеко от Аликиппы, Пенсильвания, 8 сентября 1994 г. (PDF) . Национальный совет по безопасности на транспорте . 24 марта 1999 г. NTSB/AAR-99/01. Архивировано (PDF) из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 17 января 2016 г.
  2. ^ "Реестр ФАУ (N513AU)" . Федеральная авиационная администрация .
  3. ^ "Авария Боинга 737-3B7 N513AU, четверг, 8 сентября 1994 г." asn.flightsafety.org . Проверено 27 июля 2024 г.
  4. ^ «28 секунд ужаса», Pittsburgh Tribune-Review.
  5. ↑ Аб Берторелли, Пол (19 октября 1997 г.). «USAir 427: Взгляд US Airways на происшествие - статья AVweb». Avweb.com. Архивировано из оригинала 25 ноября 2016 года . Проверено 3 декабря 2016 г.
  6. ^ «28 секунд: Рокси, Трикси и толстяк 3» . Sptimes.com. 8 сентября 1994 года. Архивировано из оригинала 21 августа 2016 года . Проверено 3 декабря 2016 г.
  7. ^ Федеральное управление гражданской авиации (8 сентября 1994 г.). "Уроки выучены". Lessonslearned.faa.gov. Архивировано из оригинала 20 декабря 2016 года . Проверено 3 декабря 2016 г.
  8. ^ «Скрытая опасность». Первое мая . Сезон 4. 2007. Discovery Channel Canada / National Geographic Channel .
  9. ^ ab «Крушение рейса 427 США возле Аликиппы, штат Пенсильвания» (PDF) . Федеральная авиационная администрация. Архивировано из оригинала (PDF) 24 сентября 2017 года . Проверено 23 сентября 2017 г.
  10. ^ ab «28 секунд: Тайна рейса 427 USAir, часть первая: Зулу. Архивировано 12 сентября 2012 года в Wayback Machine ». Проверено 31 декабря 2012 г.
  11. ^ «Список жертв аварии, заархивированный 27 ноября 2019 года в Wayback Machine ». Уилмингтон Морнинг Стар . 10 сентября 1994 г. 4А. Новости Google (28 из 49). Проверено 3 октября 2009 г.
  12. ^ abcdef Адэр, Билл (2002). Тайна рейса 427: изнутри расследования катастрофы . ISBN 1-58834-005-8.
  13. ^ «Извлеченные уроки». Федеральная авиационная администрация. 2 ноября 2016 г. Архивировано из оригинала 2 ноября 2016 г.
  14. ^ «Бизнес - Группа экспертов может иметь ключ к тому, какие 737S подвергаются наибольшему риску - газета Seattle Times» . Community.seattletimes.nwsource.com . Архивировано из оригинала 28 сентября 2015 года . Проверено 19 декабря 2012 г.
  15. ^ abc Бирн, Джерри (2002). Рейс 427: Анатомия воздушной катастрофы . Нью-Йорк: Книги Коперника. стр. 267–278. ISBN 0-387-95256-Х.
  16. ^ «ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ АВИАЦИОННОЙ АДМИНИСТРАЦИИ О катастрофе рейса 427 USAir недалеко от Аликиппы, штат Пенсильвания» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2017 года . Проверено 23 сентября 2017 г.
  17. ^ Управление по связям с общественностью NTSB (24 марта 1999 г.). «NTSB завершает самое продолжительное расследование в истории; обнаруживает, что поворот руля направления был вероятной причиной рейса 427 USAAIR, Боинга 737, недалеко от Питтсбурга в 1994 году» (пресс-релиз). Национальный совет по безопасности на транспорте . Архивировано из оригинала 21 апреля 2016 года . Проверено 18 июля 2016 г.
  18. ^ Рантер, Харро. «Авиакатастрофа ASN Boeing 737-3B7 N513AU Аликиппа, Пенсильвания» . Сеть авиационной безопасности . Архивировано из оригинала 16 июня 2013 года . Проверено 27 мая 2013 г.
  19. ^ Бирн, Джерри (2002). Рейс 427: Анатомия воздушной катастрофы . Нью-Йорк: Книги Коперника. п. 230. ИСБН 0-387-95256-Х.
  20. ^ «Сиэтл Таймс: Безопасность под вопросом: Боинг 737» . Старый.seattletimes.com. 29 октября 1996 года. Архивировано из оригинала 21 июня 2017 года . Проверено 3 декабря 2016 г.
  21. ^ «Boeing: Новостной сюжет — 737 усовершенствований руля направления — улучшенная система руля направления» . 12 января 2008 г. Архивировано из оригинала 12 января 2008 г.
  22. ^ «NTSB завершает самое продолжительное расследование в истории; обнаруживает, что поворот руля направления был вероятной причиной рейса 427 USAAIR, Боинга 737, недалеко от Питтсбурга в 1994 году» . Ntsb.gov . Национальный совет по безопасности на транспорте. 24 марта 1999 года. Архивировано из оригинала 28 февраля 2017 года . Проверено 22 июля 2017 г.
  23. ^ «Фатальные недостатки». Почему падают самолеты . 2 сезон. 2016. MSNBC .
  24. Гоф, Пол Дж. (7 сентября 2014 г.). «Семьи погибших USAir 427 помогли изменить курс авиации». Питтсбург Бизнес Таймс . Архивировано из оригинала 12 октября 2014 года . Проверено 9 марта 2021 г.
  25. ^ «Замечания исполняющего обязанности председателя NTSB, 2002 г.» . Архивировано из оригинала 25 сентября 2012 года.
  26. Халвоник, Стив (5 сентября 2004 г.). «Катастрофа лишь одна в череде неудач для проблемной компании». Питтсбург Трибьюн-Ревью . Архивировано из оригинала 20 мая 2007 года . Проверено 1 января 2012 г.
  27. ^ "Лига поддержки рейса 427 при авиакатастрофах" . 24 сентября 2012 года. Архивировано из оригинала 23 ноября 2021 года . Проверено 6 февраля 2022 г.
  28. Адэр, Билл (9 апреля 1999 г.). «28 СЕКУНД // Тайна рейса 427 USAir». tampabay.com . Тампа Бэй Таймс. Архивировано из оригинала 7 февраля 2022 года . Проверено 6 февраля 2022 г.

Внешние ссылки