Синдром отмены алкоголя ( AWS ) — это набор симптомов, которые могут возникнуть после сокращения употребления алкоголя после периода чрезмерного употребления. [1] Симптомы обычно включают беспокойство , дрожь , потливость, рвоту, учащенное сердцебиение и небольшую лихорадку. [1] Более серьезные симптомы могут включать судороги и белую горячку (ДТ), которые могут привести к летальному исходу у нелеченых пациентов. [1] Симптомы начинаются примерно через 6 часов после последнего употребления алкоголя. [2] Пик частоты судорог приходится на 24–36 часов [4] , а пик частоты белой горячки — на 48–72 часа. [5]
Алкогольная абстиненция может возникнуть у тех, кто страдает алкогольной зависимостью . [1] Это может произойти после запланированного или незапланированного снижения потребления алкоголя. [1] Основной механизм включает снижение чувствительности рецепторов ГАМК в головном мозге. [3] Процесс отмены обычно отслеживается с использованием шкалы оценки отмены алкоголя Клинического института (CIWA-Ar). [3]
Типичное лечение алкогольной абстиненции проводится бензодиазепинами , такими как хлордиазепоксид или диазепам . [2] Часто указанные суммы основаны на симптомах человека. [2] Тиамин рекомендуется принимать регулярно. [2] Также следует лечить проблемы с электролитом и низкий уровень сахара в крови . [2] Раннее лечение улучшает результаты. [2]
В западном мире около 15% людей в какой-то момент времени страдают от алкоголизма . [3] Алкоголь угнетает центральную нервную систему, замедляя передачу сообщений в мозгу и изменяя способы отправки и получения сигналов. Для достижения тех же физических и эмоциональных результатов необходимо постепенно увеличивать количество алкоголя. В конечном итоге пьющему приходится употреблять алкоголь только для того, чтобы избежать физической тяги и симптомов абстиненции. Примерно у половины людей, страдающих алкоголизмом, после сокращения употребления алкоголя развиваются симптомы абстиненции, а у четырех процентов развиваются тяжелые симптомы. [3] Среди людей с тяжелыми симптомами умирают до 15%. [2] Симптомы алкогольной абстиненции были описаны Гиппократом , по крайней мере, еще в 400 г. до н.э. [6] [7] Считается, что эта проблема не стала широко распространенной до 1700-х годов. [7]
Признаки и симптомы отмены алкоголя возникают в первую очередь в центральной нервной системе. Тяжесть абстиненции может варьироваться от легких симптомов, таких как бессонница, дрожь и тревога, до тяжелых и опасных для жизни симптомов, таких как алкогольный галлюциноз , белая горячка и вегетативная нестабильность. [8] [9]
Вывод обычно начинается через 6–24 часа после последнего употребления алкоголя. [10] Симптомы ухудшаются через 24–72 часа и улучшаются через семь дней. [2] [3] Чтобы быть классифицированным как синдром отмены алкоголя, у пациентов должны наблюдаться как минимум два из следующих симптомов: усиление тремора рук, бессонница, тошнота или рвота, преходящие галлюцинации (слуховые, зрительные или тактильные), психомоторное возбуждение , беспокойство, генерализованные тонико-клонические судороги и вегетативная нестабильность . [11]
Тяжесть симптомов определяется рядом факторов, наиболее важными из которых являются степень употребления алкоголя, продолжительность употребления алкоголя и предыдущая история отмены алкоголя. [11] [12] Симптомы также группируются и классифицируются:
Через шесть-12 часов после приема последней дозы могут возникнуть симптомы абстиненции, такие как дрожь, головная боль, потливость, беспокойство, тошнота или рвота. [14] Через двенадцать-24 часа после прекращения курения состояние может прогрессировать до таких основных симптомов, как спутанность сознания, галлюцинации [14] (при осознании реальности), в то время как менее серьезные симптомы могут сохраняться и развиваться, включая тремор, возбуждение, гиперактивность и бессонницу. [12]
Через 12–48 часов после последнего приема этанола следует ожидать возможности генерализованных тонико-клонических судорог , которые возникают в 3–5% случаев. [12] Между тем, ни один из ранних симптомов абстиненции обычно не проходит. Приступы несут в себе риск серьезных осложнений и смерти для людей с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя. [15] [12]
Хотя состояние человека обычно начинает улучшаться через 48 часов, симптомы абстиненции иногда продолжают усиливаться и переходят в наиболее тяжелую стадию абстиненции — белую горячку . Это происходит у 5–20% пациентов, перенесших детоксикацию, и у одной трети нелеченных случаев [13] [12] для которого характерны галлюцинации, неотличимые от реальности, сильная спутанность сознания, судороги, высокое кровяное давление и лихорадка, которая может сохраняться где угодно. от 4 до 12 дней. [14]
Затяжной синдром отмены алкоголя возникает у многих алкоголиков, когда симптомы абстиненции продолжаются после стадии острой абстиненции, но обычно имеют подострый уровень интенсивности и постепенно уменьшаются с течением времени. Этот синдром иногда называют постострым абстинентным синдромом . Некоторые симптомы абстиненции могут сохраняться в течение как минимум года после прекращения употребления алкоголя. Симптомы могут включать тягу к алкоголю, неспособность испытывать удовольствие от обычно приятных вещей (известную как ангедония ), помутнение чувств , дезориентацию, тошноту, рвоту или головную боль. [16]
Бессонница — распространенный длительный синдром абстиненции, который сохраняется после острой фазы отмены алкоголя. Также было обнаружено, что бессонница влияет на частоту рецидивов. Исследования показали, что магний или тразодон могут помочь в лечении сохраняющегося абстинентного синдрома бессонницы у выздоравливающих алкоголиков. У таких людей бессонницу трудно лечить, поскольку многие традиционные снотворные (например, агонисты бензодиазепиновых рецепторов и агонисты барбитуратных рецепторов) действуют через механизм рецептора ГАМК А и обладают перекрестной толерантностью к алкоголю. Однако тразодон не обладает перекрестной толерантностью к алкоголю. [17] [18] [19] Острая фаза синдрома отмены алкоголя иногда может затянуться. В медицинской литературе сообщалось о длительной белой горячке как о возможном, но необычном признаке отмены алкоголя. [20]
Хроническое употребление алкоголя приводит к изменениям в химии мозга, особенно в ГАМКергической системе. Происходят различные адаптации , такие как изменения в экспрессии генов и снижение регуляции рецепторов ГАМК А. Во время острого синдрома отмены алкоголя также происходят изменения, такие как усиление активности альфа4-содержащих рецепторов ГАМК А и снижение активности альфа1 и альфа3-содержащих рецепторов ГАМК А. Нейрохимические изменения, возникающие при отмене алкоголя, можно минимизировать с помощью препаратов, применяемых для острой детоксикации. При воздержании от алкоголя и перекрестно-толерантных препаратов эти изменения в нейрохимии могут постепенно вернуться к норме. [21] [22] Адаптации к системе NMDA также возникают в результате повторной алкогольной интоксикации и участвуют в повышенной возбудимости центральной нервной системы при синдроме отмены алкоголя. Уровни гомоцистеина , которые повышаются во время хронического употребления алкоголя, еще больше увеличиваются во время состояния отмены и могут привести к эксайтотоксичности . [23] Изменения ЭКГ (в частности, увеличение интервала QT ) и нарушения ЭЭГ (включая аномальную количественную ЭЭГ) могут возникнуть во время ранней отмены. [23] Дисфункция гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковой оси и повышенное высвобождение кортикотропин-рилизинг гормона возникают как во время острого, так и длительного воздержания от алкоголя и способствуют как острым, так и длительным симптомам абстиненции. Симптомы ангедонии / дисфории , которые могут сохраняться при длительной абстиненции , могут быть связаны с недостаточной активностью дофамина . [24]
Киндлинг – явление, при котором повторные алкогольные детоксикации приводят к усилению выраженности абстинентного синдрома. Например, у злоупотребляющих алкоголем поначалу симптомы абстиненции могут отсутствовать, но с каждым периодом употребления алкоголя, за которым следует прекращение употребления алкоголя, их симптомы абстиненции усиливаются и в конечном итоге могут привести к полномасштабной белой горячке с судорожными припадками. Алкоголики, у которых наблюдаются судороги во время детоксикации, с большей вероятностью имели предыдущие эпизоды алкогольной детоксикации, чем пациенты, у которых не было судорог во время абстиненции. Кроме того, у людей с предыдущим синдромом отмены чаще наблюдаются более сложные с медицинской точки зрения симптомы отмены алкоголя. [ нужна цитата ]
Киндлинг может вызвать осложнения и увеличить риск рецидива, связанного с алкоголем повреждения головного мозга и когнитивных нарушений. Хроническое злоупотребление алкоголем и возгорание в результате многократного отказа от алкоголя могут привести к необратимым изменениям в рецепторах ГАМК А. [25] Механизмом возгорания является сенсибилизация некоторых нейронных систем и десенсибилизация других нейронных систем, что приводит к все более серьезному нейрохимическому дисбалансу. Это, в свою очередь, приводит к более глубоким симптомам абстиненции, включая тревогу , судороги и нейротоксичность . [26]
Пьянство связано с повышенной импульсивностью, нарушениями пространственной рабочей памяти и нарушением эмоционального обучения . Считается, что эти побочные эффекты обусловлены нейротоксическим воздействием многократного отказа от алкоголя на аберрантную пластичность нейронов и повреждение коры головного мозга. Повторяющиеся периоды острой интоксикации с последующей острой детоксикацией оказывают глубокое воздействие на мозг и связаны с повышенным риском судорог, а также когнитивных нарушений. Воздействие на мозг аналогично тому, которое наблюдается у алкоголиков, неоднократно проходивших детоксикацию, но не такое серьезное, как у алкоголиков, ранее не проходивших детоксикацию. Таким образом, острый синдром отмены, по-видимому, является наиболее важным фактором, вызывающим повреждение или нарушение функции мозга. Областями мозга, наиболее чувствительными к вреду от пьянства, являются миндалевидное тело и префронтальная кора . [27]
У людей в подростковом возрасте, которые неоднократно отказываются от запоя, наблюдаются нарушения долговременной невербальной памяти. Алкоголики, у которых было два или более случаев отмены алкоголя, демонстрируют более выраженную когнитивную дисфункцию лобных долей, чем те, у кого ранее был один или ни один синдром отмены. Возбуждение нейронов является предполагаемой причиной когнитивных нарушений, связанных с абстинентным синдромом. Разжигание от повторяющихся абстиненций приводит к накоплению нейроадаптивных изменений. Разжигание также может быть причиной когнитивных нарушений, наблюдаемых у злоупотребляющих алкоголем. [28]
Многие больницы используют протокол оценки синдрома отмены алкоголя (CIWA) Клинического института, чтобы оценить уровень синдрома отмены и, следовательно, необходимое количество лекарств. [11] Если есть подозрение на злоупотребление алкоголем, но анамнез употребления алкоголя неясен, тестирование на повышенные значения углеводдефицитного трансферрина или гаммаглутамилтрансферазы может помочь сделать диагноз злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости более ясным. CIWA также был сокращен (теперь он называется CIWA-Ar), сохранив при этом свою достоверность и надежность, чтобы помочь более эффективно оценивать пациентов из-за опасного для жизни характера отмены алкоголя. [29]
Другие состояния, которые могут проявляться аналогичным образом, включают синдром отмены бензодиазепинов (состояние, которое также в основном вызвано адаптацией рецептора ГАМК А ). [ нужна цитата ]
Бензодиазепины эффективны для облегчения симптомов, а также для профилактики судорог. [30] Определенные витамины также играют важную роль в лечении синдрома отмены алкоголя. Пациентам с тяжелыми симптомами часто требуется стационарное лечение. [10] Людям с менее выраженными симптомами лечение на дому может быть возможным при ежедневных посещениях врача. [10]
Бензодиазепины являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения алкогольной абстиненции и, как правило, безопасны и эффективны для подавления симптомов алкогольной абстиненции. [31] Этот класс лекарств, как правило, эффективен для контроля симптомов, но его следует использовать с осторожностью. Хотя бензодиазепины уже давно успешно лечат и предотвращают синдром абстиненции, единого мнения относительно того, какой из них лучше всего использовать, не существует. Наиболее часто используемыми препаратами являются бензодиазепины длительного действия, такие как хлордиазепоксид и диазепам . Считается, что они превосходят другие бензодиазепины при лечении делирия и обеспечивают более длительные периоды между приемами. Однако бензодиазепины с промежуточным периодом полураспада, такие как лоразепам, могут быть более безопасными для людей с проблемами печени. [32] Бензодиазепины продемонстрировали защитное действие против симптомов отмены алкоголя, в частности судорог, по сравнению с другими распространенными методами лечения. [33]
Основная дискуссия между использованием бензодиазепинов длительного действия и бензодиазепинов короткого действия связана с простотой использования. Препараты длительного действия, такие как диазепам, можно назначать реже. Однако существуют доказательства того, что «схемы, запускаемые симптомами», такие как те, которые используются при лечении лоразепамом, столь же безопасны и эффективны, но имеют уменьшенную продолжительность лечения и количество используемых лекарств. [32]
Хотя бензодиазепины очень эффективны при лечении алкогольной абстиненции, их следует использовать с осторожностью. Бензодиазепины следует использовать только в течение коротких периодов времени у алкоголиков, которые еще не зависимы от них, поскольку они имеют перекрестную толерантность с алкоголем. Существует риск замены алкогольной зависимости бензодиазепиновой зависимостью или присоединения другой зависимости. Кроме того, нарушение функции бензодиазепиновых рецепторов ГАМК является частью алкогольной зависимости , а хроническое употребление бензодиазепинов может препятствовать полному выздоровлению от психических эффектов, вызванных алкоголем. [34] [35] Комбинация бензодиазепинов и алкоголя может усиливать неблагоприятные психологические эффекты друг друга, вызывая усиление депрессивного воздействия на настроение и усиление суицидальных действий, и обычно противопоказана, за исключением случаев отмены алкоголя. [36]
Алкоголики часто испытывают дефицит различных питательных веществ, что может вызвать тяжелые осложнения при отмене алкоголя, например, развитие синдрома Вернике . Чтобы предотвратить синдром Вернике, этим людям следует назначать поливитаминные препараты с достаточным количеством тиамина и фолиевой кислоты. При отмене алкоголя рекомендуется профилактическое введение тиамина , фолиевой кислоты и пиридоксина внутривенно перед началом употребления любых углеводосодержащих жидкостей и пищи. Эти витамины часто объединяют в банановый пакетик для внутривенного введения. [37]
Очень ограниченные данные указывают на то, что топирамат или прегабалин могут быть полезны при лечении синдрома отмены алкоголя. [38] Ограниченные данные подтверждают использование габапентина или карбамазепина для лечения легкой или умеренной абстиненции от алкоголя в качестве единственного лечения или в качестве комбинированной терапии с другими лекарствами; однако габапентин, по-видимому, не эффективен для лечения тяжелой алкогольной абстиненции, и поэтому его не рекомендуется использовать в таких случаях. [38] [39] В Кокрейновском обзоре 2010 года также сообщается, что доказательства, подтверждающие роль противосудорожных препаратов по сравнению с бензодиазепинами в лечении синдрома отмены алкоголя, не подтверждены. [40] Паральдегид в сочетании с хлоралгидратом показал превосходство над хлордиазепоксидом в отношении опасных для жизни побочных эффектов, а карбамазепин может иметь преимущества при определенных симптомах. [40] Длительный прием противосудорожных препаратов обычно не рекомендуется тем, у кого ранее были судороги из-за абстиненции. [41]
Для предотвращения возвращения к употреблению алкоголя используются три препарата: налтрексон , акампросат и дисульфирам . Они используются после того, как произошел синдром отмены. [42]
Клонидин можно использовать в сочетании с бензодиазепинами, чтобы облегчить некоторые симптомы. [11] Невозможно сделать какие-либо выводы относительно эффективности или безопасности баклофена при синдроме отмены алкоголя из-за недостаточности и низкого качества доказательств. [43]
Антипсихотики , такие как галоперидол , иногда используются в дополнение к бензодиазепинам для контроля возбуждения или психоза. [11] Нейролептики потенциально могут усугубить синдром отмены алкоголя, поскольку они снижают порог судорожной готовности. Клозапин , оланзапин или фенотиазины низкой активности (например, хлорпромазин ) особенно опасны; при использовании требуется крайняя осторожность. [44]
Хотя теоретически можно использовать внутривенное введение этанола , доказательств в поддержку такого использования, по крайней мере у тех, кто очень болен, недостаточно. [45]
Гипертония является обычным явлением, и некоторые врачи также назначают бета-блокаторы во время отмены.
Неспособность должным образом справиться с синдромом отмены алкоголя может привести к необратимому повреждению головного мозга или смерти. [46] Было высказано предположение, что повреждение головного мозга из-за отмены алкоголя можно предотвратить путем введения антагонистов NMDA , антагонистов кальция и антагонистов глюкокортикоидов . [47]
Продолжительное применение бензодиазепинов может затруднить восстановление психомоторных и когнитивных нарушений, вызванных алкоголем. [48] Курение сигарет может замедлить или помешать восстановлению мозговых путей у выздоравливающих алкоголиков. [49]