Рейс 0992 компании Dana Air — регулярный внутренний пассажирский рейс Нигерии из Абуджи в Лагос , Нигерия. 3 июня 2012 года у самолета McDonnell Douglas MD-83 , обслуживающего этот маршрут, произошел отказ двух двигателей при подлете к Лагосу. Он не достиг намеченного пункта назначения и врезался в здания, в результате чего погибли все 153 человека на борту и шесть человек на земле. [1] [2] Эта катастрофа, в которой погибло 159 человек, остается самой смертоносной авиакатастрофой коммерческого авиалайнера в истории Нигерии после авиакатастрофы в Кано в 1973 году.
Нигерийское бюро по расследованию происшествий (AIB) пришло к выводу, что оба двигателя самолета отказали в мощности во время подлета к Лагосу. Неправильная сборка привела к разрыву топливопровода двигателей, в результате чего топливо не подавалось в оба двигателя. Во время первоначального отказа двигателя пилоты предпочли не объявлять чрезвычайную ситуацию до тех пор, пока второй двигатель не потерял мощность во время финального захода на посадку. Недостаточная осведомленность о ситуации и неверные решения пилотов в конечном итоге привели к тому, что самолет врезался в здания. [3] : 94
Катастрофа еще раз подчеркнула показатели безопасности полетов в Нигерии. Это была пятая крупная авиационная катастрофа в Нигерии за десятилетие после рейса 4226 EAS Airlines в 2002 году, рейса 210 авиакомпании Bellview Airlines и рейса 1145 авиакомпании Sosoliso Airlines в 2005 году, а также рейса 053 авиакомпании ADC Airlines в 2006 году. Следовательно, это привело к капитальному ремонту авиалайнера. авиационный сектор страны. После крушения рейса 0992 авиационная безопасность Нигерии значительно улучшилась, и страна в конечном итоге сохранила статус 1-й категории авиационной безопасности. [4] [5] [6]
,_Alaska_Airlines_AN0205159.jpg/1280px-McDonnell_Douglas_MD-83_(DC-9-83),_Alaska_Airlines_AN0205159.jpg)
Это был двухмоторный McDonnell Douglas MD-83 , зарегистрированный в Нигерии как 5N-RAM, построенный в 1990 году и впервые поставленный авиакомпании Alaska Airlines под номером N944AS, и эксплуатировавшийся до тех пор, пока авиакомпания не сняла с производства свои MD-80 в 2008 году. был продан другой авиакомпании, а затем был приобретен Dana Air в феврале 2009 года. [7] [8] [9] С момента появления нового планер налетал более 60 800 часов. [10] Общий налет авиационных двигателей до крушения составил более 55 300 и 26 000 часов. Последнее техническое обслуживание самолета было проведено 2 июня 2012 года, ровно за день до катастрофы. [10]
Рейс 0992 перевозил 147 пассажиров, в том числе 15 иностранных граждан из 9 стран. Иностранцами были шесть граждан Китая , трое американцев , двое индийцев и по одному гражданину Бенина , Канады , Германии , Франции , Индонезии и Ливана . [11] [3] : 173
Среди находившихся на борту были Селестин Онвулири , муж тогдашнего министра иностранных дел Нигерии Виолы Онвулири , [12] Эхиме Айхому, сын покойного нигерийского адмирала и бывшего вице-президента Нигерии Августуса Айхому , Ибрагим Дамсида , бывший постоянный секретарь министерства финансов Нигерии , [13] Леви Чибуике Аджуонума , тогдашний представитель Нигерийской национальной нефтяной корпорации , и Шеху Саад, директор крупного нигерийского банка Mainstreet Bank Limited . Местные СМИ сообщили, что на рейсе также находились несколько высокопоставленных военных. [14] [15]
На борту самолета находились 6 членов экипажа, в том числе американский капитан, [16] индийский первый помощник, [17] индонезийский бортинженер [18] и три нигерийских бортпроводника. [19]
Капитаном был 55-летний Питер Вакстан. Его общий налет составил 18 116 часов, из них 7 466 часов на МД-83. Он был капитаном Spirit Airlines с 1997 по 2009 год. [20] Сообщалось, что он также летал в Falcon Air Express , чартерной авиакомпании в Майами . [20] Капитан был принят на работу в компанию Dana Air 14 марта 2012 года. Он приступил к тренировочным операциям под руководством капитана-тренера 26 апреля 2012 года после завершения наземной школы и тренировок на тренажере. Он имел несколько рейтингов, включая Airbus A320 , McDonnell Douglas DC-9 , Fokker F-27 и Saab 340 . [3] : 10 В свое время его лицензия была приостановлена Федеральным управлением гражданской авиации ( ФАУ ) из-за многочисленных жестких посадок и несообщения о проблемах с техническим обслуживанием, и в августе 2011 года он получил новую лицензию.
Первый офицер, Махендра Сингх Ратхор, был 34-летним человеком с общим стажем налета 1143 часа, из них 808 часов на MD-83. Ранее он работал в Dana Air директором по обслуживанию салонов, а затем был принят на работу пилотом в январе 2011 года. [3] : 14–15.
Рейс 0992 выполнялся из столицы Нигерии Абуджи в крупнейший город страны Лагос, выполнявшийся на самолете McDonnell Douglas MD-83. Он вылетел из Абуджи в 14:58 по местному времени со 153 пассажирами и членами экипажа, в том числе 147 пассажиров и 6 членов экипажа, и 26 000 фунтов топлива. Ветер был спокойным, и погода была прекрасной. Полет пилотировали капитан Питер Вакстан (55 лет) и первый помощник Махендра Сингх Ратхор (34 года), а Ратор был пилотом (PF). Это был загруженный рейс, и в то время самолет возвращался вторым рейсом из Абуджи. [3] : 15
Примерно через семнадцать минут после взлета из Абуджи экипаж рейса 992 заметил неисправность в левом двигателе. Несмотря на ручную настройку дроссельной заслонки, двигатель не развивал достаточной тяги. Первый офицер Ратор спросил капитана Вакстана, следует ли ему позвонить инженеру для анализа проблемы, но Вакстан отказался, заявив, что первый офицер Ратор и он сами могут выяснить причину проблемы, и заявил, что помощь инженера не нужна. Затем капитан Вакстан допросил первого помощника Ратора, не вмешался ли один из наземных экипажей в панель возле задней двери самолета, и впоследствии заявил, что у «парня» были проблемы, и он был на них в ярости. Перед вылетом рейса в Абуджу оба летных экипажа поссорились, отклонив просьбу наземных инженеров использовать заднюю дверь для посадки пассажиров, что вызвало подозрения капитана по этому поводу. [3] : 70–71
Тем не менее экипаж принял решение продолжить полет в Лагос. Они не посчитали проблему серьезной и поэтому пришли к выводу, что не нужно направлять самолет в ближайший аэропорт, хотя были различия в значениях ЭПР на двигателях и отсутствие реакции слева. двигатель, который работал на холостом ходу, несмотря на положение дроссельной заслонки. Затем они связались с УВД Лагоса и запросили разрешение на снижение. За весь разговор не было ни одного упоминания о неработающем левом двигателе. Они также не проверили аварийный контрольный список на предмет неработающего двигателя. [3] : 71–73.
Когда полету было разрешено снижение, капитан Вакстан приказал первому офицеру Ратору увеличить скорость снижения самолета, но первый офицер Ратор отказался, заявив, что постепенное снижение было гораздо более эффективным для поддержания высоты. Затем Лагос разрешил рейсу 0992 зайти на взлетно-посадочную полосу 18L. И снова экипаж не подал сигнал бедствия и даже не упомянул о неисправности левого двигателя. Рейс продолжал приближаться к Лагосу. Поскольку было подтверждено, что левый двигатель не ответил, капитан Вакстан взял на себя управление от первого помощника Ратора и стал пилотом. Правый двигатель в то время все еще работал, и поэтому экипаж считал, что продолжать полет в Лагос все еще можно безопасно. Было слышно, как капитан Вакстан сказал: «Хорошо, пока этот нам подходит». [3] : 71–73.
По мере того как самолет приближался к Лагосу, экипаж становился все более обеспокоенным, поскольку они начали получать серию радиолокационных векторов курса и высоты от УВД Лагоса. На подходе к Лагосу они прошлись по нескольким контрольным спискам. Однако они не прочитали предоставленный им контрольный список посадки на одномоторном двигателе. В то время их высота была немного выше обычной, и капитан Вакстан решил увеличить скорость снижения, чтобы исправить это. Затем он попросил первого помощника Ратора настроить самолет для посадки, установив закрылки на 15. Таким образом, самолет будет создавать подъемную силу с минимальным сопротивлением. Однако, хотя он и решил подготовить самолет к посадке, для финального захода на посадку в Лагос все равно требовалась дополнительная тяга. Экипаж оказался в сложной ситуации. [3] : 72–73.
Затем капитан Вакстан попытался уменьшить скорость снижения, увеличив дроссельную заслонку правого двигателя. К его удивлению, правый двигатель не отреагировал на его команды. Оба двигателя в конце концов полностью не смогли создать заданную тягу. Понимая серьезность ситуации, экипаж наконец объявил чрезвычайную ситуацию, когда они находились в 11 морских милях (20 км) от аэропорта. [21]
Однако, даже несмотря на нынешнюю аварийную ситуацию, экипаж как-то даже не попытался прочитать чек-лист на такую аварийную ситуацию. Они немедленно попытались связаться с диспетчерской вышкой на частоте 118,1 МГц, чтобы узнать указания о посадке, но безуспешно. Затем закрылки были установлены на 28, и капитан Вакстан попросил бортпроводника подготовиться к посадке. На тот момент не было никаких признаков того, что ситуация не находится под контролем. [3] : 73
Через несколько минут прозвучало предупреждение о высоте, и капитан Вакстан заявил, что заметил взлетно-посадочную полосу. Закрылки были подняты, и экипаж выбрал шасси. Поскольку оба двигателя утратили способность создавать заданную тягу, капитан Вакстан пришел к выводу, что «мы просто потеряли все, мы потеряли двигатель, я потерял оба двигателя». В течение следующих 25 секунд капитан просил дать ему все, что могло помочь восстановить тягу, включая «перезажигание», «отключение зажигания», «дальше все что угодно». Из-за отсутствия тяги двигателей самолет продолжал терять скорость и высоту. [3] : 73–74.
Самолет потерял тягу и снизился ближе к земле. Затем экипаж несколько раз применил балансировку стабилизатора, пытаясь избежать препятствий и зданий впереди себя, но им не удалось остановить снижение. Самолет быстро терял высоту, и до конца записи звучало предупреждение о высоте. [3]
Самолет MD-83 разбился в густонаселенном районе Иджу-Ишага недалеко от аэропорта. Сначала он ударил правым крылом двухэтажного здания Power Holding Company of Нигерии, а затем ударил по нескольким деревьям и трем другим зданиям. [3] Затем самолет взорвался и загорелся. После этого огонь распространился по всему району. Одним из пострадавших зданий было недостроенное здание, в котором хранились легковоспламеняющиеся жидкости, готовясь к использованию по назначению в качестве здания прессы, [22] что усилило пожар. [23] Многие жители первоначально приняли взрыв, вызванный авиакатастрофой, за нападение нигерийской террористической группировки «Боко Харам» . [24]
Место крушения стало хаотичным: нигерийская газета The Sun сообщила, что тысячи жителей Лагоса попытались приблизиться к месту крушения. Толпа пыталась пронести к месту происшествия шланги с водой, а солдаты пытались разогнать зрителей ударами кулаками и резиновыми кнутами . Зрители в отместку забросали солдат камнями. [22] Воды для тушения пожара не хватало в течение нескольких часов из-за нехватки пожарных машин в городе , и мирные жители пытались тушить огонь вручную, используя воду из пластиковых ведер. Водовозам, захваченным с близлежащих строительных объектов, было трудно добраться до места из-за узких дорог. [25]
Когда властям удалось потушить пламя, огонь полностью уничтожил все конструкции самолета, единственной оставшейся конструкцией остался хвост. На месте крушения выживших не обнаружено. Все 153 пассажира и члена экипажа погибли. В результате крушения также погибли по меньшей мере 6 человек, находившихся на земле. Судебно-медицинская экспертиза в конечном итоге показала, что 27 человек на борту самолета, все из которых сидели сзади, изначально выжили в результате крушения. [3] Некоторые жители сообщили, что они пытались выбраться из горящих обломков, а местные жители пытались открыть запасной выход, чтобы спасти их. Однако они сразу же скончались от дыма и последовавших взрывов. [26] [24]
4 июня место крушения посетили высокопоставленные официальные лица, в том числе тогдашний президент Нигерии Гудлак Джонатан и губернатор штата Лагос Бабатунде Фашола . [27] После визита президент Джонатан объявил трехдневный национальный траур. Он отметил, что авария «к сожалению, повергла нацию в еще большую скорбь в тот день, когда нигерийцы уже были в печали из-за гибели многих других невинных людей в результате взрыва церкви в штате Баучи », который произошел всего за несколько часов до крушения. [22] [28]
В ответ на аварию президент Джонатан пообещал, что будут предприняты «все возможные усилия» для повышения авиационной безопасности страны, то же самое замечание повторил предыдущий президент Нигерии Олусегун Обасанджо во время череды авиакатастроф в 2005 и 2006 годах . 29] Федеральное правительство конфисковало лицензию, а также запретило тип самолета MD-83, использовавшийся компанией Dana Air после крушения. [30] Они также создали техническую и административную группу из девяти человек для проверки всех авиакомпаний, работающих в стране. [31] 5 сентября 2012 года приостановление действия операционной лицензии Dana Air было снято, и авиакомпания начала процессы ресертификации и переподготовки. [32]
Dana Air создала круглосуточную горячую линию для звонков родственников и добавила на свой веб-сайт сообщение следующего содержания: «Наши мысли и молитвы с семьями гостей, попавших в аварию с Dana Air. Пусть души погибших упокоятся с миром». ". [33] Руководство Dana Air заявило, что родственникам каждого из пассажиров будет выплачена компенсация в размере 100 000 долларов США. [34]
Спасателям удалось извлечь по меньшей мере 152 тела, в том числе частично восстановленные, большинство из которых были сильно обуглены в результате пожара после крушения. Всего было успешно опознано 148 тел, в том числе 89 мужчин и 59 женщин. [35] Однако в отчете главного судмедэксперта говорится, что властям не удалось идентифицировать три оставшихся «тела». Из 148 опознанных тел 9 жертв не были внесены в список. Тела капитана Вакстана и первого офицера Рэтора опознать не удалось. [3] Губернатор штата Лагос Фашола провел 10 июня пресс-конференцию с семьями жертв по поводу плана правительства провести массовые захоронения жертв рейса 0992. В конечном итоге этот план был отклонен родственниками. [36]
В свете катастрофы Сенат Нигерии попросил президента Джонатана отстранить от должности генерального директора Управления гражданской авиации Нигерии (NCAA) Гарольда Демурена . Палата представителей Нигерии обвинила NCAA в некомпетентности, заявив, что производство самолетов типа MD-83 было прекращено во всех странах мира, а также заявила, что NCAA не смогла предоставить квалифицированного инспектора для этого типа. Представители NCAA назвали отчет «ложью, заблуждениями и искажением фактов». [37] Это привело к разногласиям между правительственными чиновниками и NCAA, поскольку призывы отстранить Демурена от должности были расценены как попытка коррумпированных чиновников объединиться с главой регулирующего органа. Бывший президент Нигерии Олусегун Обасанджо обратился к президенту Джонатану с просьбой позволить Демурену остаться. Несмотря на свои достижения в сфере авиационной безопасности Нигерии за последние годы, Демурен в конечном итоге был отстранен министром авиации Стеллой Одуа от своей должности в марте 2013 года из-за его предполагаемой некомпетентности в расследовании крушения рейса 0992. [38]
Помимо сенатского расследования, было также проведено коронерское расследование катастрофы. В ходе расследования член Нигерийского агентства по управлению воздушным пространством (NAMA) обвинил группу экстренного реагирования агентства в неспособности действовать должным образом. [39] NAMA опубликовало стенограмму разговора между экипажем рейса 0992 и диспетчером УВД Лагоса, и этот член заявил, что власти должны были активировать чрезвычайную ситуацию сразу после того, как пилоты сообщили, что с самолетом что-то не так. В ходе расследования также выяснилось, что поисково-спасательная операция была нескоординированной и проводилась бессистемно. [40]
Поскольку самолет был американского производства, Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) имел статус наблюдателя при расследовании. [23] Федеральное управление гражданской авиации США, компании Boeing и Pratt & Whitney Canada также направили своих представителей для оказания помощи следователям. [3]
И диктофон кабины (CVR), и регистратор полетных данных (FDR) были обнаружены с места крушения 4 июня в обугленном состоянии. [21] Ущерб, нанесенный Рузвельту после крушения пожаром, был настолько серьезным, что цифровая лента магнитофона расплавилась. Таким образом, регистратор не смог дать никакой информации. Однако карта памяти CVR все еще была в хорошем состоянии, несмотря на сильно обгоревший корпус. С CVR была извлечена почти 31 минута разговора. [3] : 42–43 [21]
Через день после крушения высокопоставленный чиновник Нигерийского агентства аэрокосмического управления (NAMA) обвинил Dana Air в невежестве, хотя авиакомпания знала, что разбившийся самолет недостаточно безопасен для обслуживания пассажиров. Она утверждала, что владелец Dana Air заранее знал о неисправности самолета, однако решил «отбросить осторожность» и оставить самолет в пассажирских перевозках. Два других чиновника из NAMA также поддержали это утверждение, заявив, что Dana Air следует предъявить обвинение в убийстве, поскольку у разбившегося самолета было множество проблем. [41] На просьбу подтвердить эти утверждения, NAMA решила опровергнуть эти сообщения, заявив, что «это не наша ответственность». [42]
Экипаж рейса 0992 сообщил о неисправности двух двигателей всего за несколько минут до того, как он упал на переполненный жилой район Иджу-Ишага. Осмотр места крушения подтвердил, что оба двигателя не выработали большой мощности, поскольку наблюдаемые повреждения соответствовали низким или нулевым оборотам в момент удара. Поэтому требовалось дальнейшее обследование для подтверждения источника неисправности. Поскольку двигатели были отремонтированы компанией Millenium Engine Associates Inc, расположенной в Майами, оба двигателя были отправлены в Соединенные Штаты для разборки. [3] : 84, 102
При разборке обоих двигателей следователи обнаружили несколько трещин в топливопроводах левого двигателя. Линии подачи топлива были сломаны заподлицо, обнажая кромки сдвига. Первичный топливный коллектор погнулся вниз. Вторичный топливный коллектор перекрутился. Его топливоперекачивающая трубка почти перекрыла поток топлива, уменьшив диаметр топливного сопла. На правом двигателе разрушился вторичный топливный коллектор, а на первичном топливном коллекторе появились трещины. Топливопроводы обоих двигателей также были сломаны и погнуты на патрубках №5 и №6. [3] : 37
AIB хотел провести более тщательное изучение двигателей. Впоследствии двигатели были отправлены обратно в Лагос, но Millenium отправила только левый двигатель, а правый двигатель не был отправлен обратно по неизвестным причинам. Когда AIB проводила испытания левого двигателя, металлургический анализ коллекторов показал, что оба коллектора были перенапряжены. Несмотря на выводы, не было никаких доказательств того, что перелом произошел до крушения. В сочетании с отсутствием подходящего двигателя команда зашла в тупик. В конце концов они начали переключать свое внимание на топливные насосы. [3] : 37, 87
В конце концов следователи обнаружили, что существует вероятность роста микробов в топливе. Это было вызвано хранением топлива, которое подвергалось воздействию солнечных лучей. Это воздействие могло привести к повышению температуры топлива до 25 °C (77 °F). В сочетании с типично высокой влажностью в тропическом климате это в конечном итоге способствовало росту грибков, что могло привести к коррозии топливного бака, закупорке топливных фильтров и топливных трубок, а также к ошибочной индикации топливного бака. Однако предварительный анализ проб топлива не обнаружил в топливе каких-либо положительных примесей. Но в связи с более ранними выводами о возможном микробном загрязнении следователи рекомендовали Dana Air провести визуальный осмотр на предмет возможного загрязнения топлива и применить обработку биоцидами. [3] : 95
Помимо проб топлива, были также подозрения в отношении определенной культуры полетов в Dana Air, которую следователи назвали «своеобразным управлением топливом». По данным расследования, команда обнаружила, что для каждого полета Dana Air MD-83 существовала определенная культура полетов, при которой во время подхода самолета к намеченному месту назначения топливо в центральном топливном баке почти полностью израсходовалось, а запас топлива баки в крыльях остались полными. Топливные баки в крыльях пилотами как-то вообще не использовались. В связи с этим выводом следователи выдали компании Dana Air еще одну рекомендацию, в которой говорилось, что минимум 2000 фунтов (910 кг) топлива должно храниться в центральном топливном баке самолета при приземлении в любом пункте назначения. Хотя не было никаких доказательств того, что причиной крушения стал исчерпание топлива, поскольку записи показали, что экипаж сообщил, что на борту в общей сложности было 26 000 фунтов (12 000 кг) топлива, расследование по этому вопросу все еще продолжается. Позже следователи добились крупного прорыва. [3] : 96
6 октября 2013 года рейс 0348 компании Dana Air, самолет MD-83, летевший из Порт-Харкорта в Лагос, регистрационный номер 5N-SAI, сообщил о проблемах с двигателем самолета на этапе набора высоты. Экипаж сообщил о той же проблеме, с которой столкнулся экипаж рейса 0992; двигатель, который не отвечал на заданную тягу. Пилот заметил аномалию на предыдущем этапе и попросил бортинженера понаблюдать за ним в кабине. Во время набора высоты он заметил, что двигатель начал медленно ускоряться. Двигателю потребовалось около 30 секунд, чтобы разогнаться с холостого хода до примерно 60% вместо обычных 6 секунд. [3] : 65
В отличие от действий рейса 0992, экипаж рейса 0348 сообщил о проблеме диспетчеру УВД и объявил чрезвычайную ситуацию. Самолет благополучно приземлился, а двигатель отправили на разборку. Двигатель рейса 0348 был отремонтирован подрядчиком только 11 апреля 2013 года. Поскольку двигатели 5N-RAM и 5N-SAI были отремонтированы одной и той же компанией; Millenium Engine Associates Inc (теперь переименованная в Global Engine Maintenance LCC), двигатель был отправлен в Майами для дальнейшего изучения. [3] : 66–67
В результате разборки выяснилось, что двигатель 5N-SAI (рейс 0348) получил такие же повреждения, что и двигатели 5N-RAM (рейс 0992). У неисправного двигателя самолета, правого, был сломан топливный коллектор. Упомянутый коллектор сломался на вторичной впускной трубке, в результате чего трубка оторвалась от топливного сопла. Из вентилятора двигателя была видна утечка топлива, двигатель также не реагировал на заданную тягу. [3] : 66–67, 79–86.
AIB обнаружил, что компания Millenium неправильно установила топливный коллектор. Защитные обтекатели трубки были установлены способом, который не соответствовал правильному стандарту, выпущенному Pratt & Whitney Canada, что привело к разрыву топливопроводов. [3] : 79
Компания Pratt & Whitney Canada полностью осознавала возможность разрушения вторичного топливного коллектора. Переломы привели бы к утечке топлива, что создало бы серьезные проблемы для полетов. В одном случае, в 2001 году, из-за этой проблемы произошел пожар двигателя. Таким образом, Pratt & Whitney выпустила сервисный бюллетень для устранения проблемы. В октябре 2003 года компания Pratt & Whitney обратилась ко всем операторам с просьбой заменить или модифицировать вторичный топливный коллектор, используя новый материал трубок. Новая трубка позволила бы снизить вероятность переломов благодаря значительному увеличению усталостной долговечности. [3] : 62
Согласно истории двигателя самолета, правый двигатель был отремонтирован в соответствии с бюллетенем Volvo Flygmotor в 2005 году. В то время двигатель все еще находился в эксплуатации в авиакомпании Alaska Airlines . Однако левый двигатель капитальному ремонту не подвергался. Он был продан компании Dana Air в исходном состоянии. В конечном итоге левый двигатель был отремонтирован компанией Millenium Engine Associates Inc в августе 2011 года. Правый двигатель также был отремонтирован компанией Millenium в сентябре 2011 года. Однако оба капитальных ремонта не были проведены в соответствии с бюллетенем. Компания также неправильно установила коллектор, что привело к большей изгибающей нагрузке на впускные трубы вторичного коллектора. [3] : 79–80
Установка обтекателя, являющегося частью коллектора, также была произведена неправильно. Из-за процедуры обтекатель не был герметично закрыт. Свободный обтекатель оставался открытым в сторону. После сгорания топлива двигатель создавал горячий воздух. Затем свободный обтекатель улавливал проходящий воздух и действовал как парус, создавая значительное сопротивление. Затем трубка впуска топлива была протянута за свободный обтекатель. В сочетании с изгибающим напряжением, вызванным неправильной установкой топливного коллектора, неизмененным материалом трубки топливного коллектора и воздействием горячего воздуха, впускная топливная трубка в конечном итоге треснула. Затем топливопроводы внутри трубы разрушились, что привело к значительному падению потока топлива. Уменьшение расхода топлива в конечном итоге привело к медленному разгону самолета. Однако следователи не смогли объяснить, почему правый двигатель получил ту же неисправность, что и левый, хотя капитальный ремонт двигателя проводился по предполагаемой процедуре. [3] : 80–88
В ходе расследования пилот рейса 0348 заявил, что были и другие самолеты Dana Air, которые имели медленное ускорение, и все они были отремонтированы компанией Millenium. Это открытие побудило Управление гражданской авиации Нигерии (NCAA) немедленно приказать отправить каждый самолет с двигателями, установленными Millenium, в моторный цех, одобренный NCAA. Пока проблема не будет решена, задействованному самолету не будет разрешено продолжать эксплуатацию. [3] : 68, 85
Моделирование полета было проведено в Международной летной академии Pan Am (PAIFA), чтобы выяснить, можно ли было предотвратить аварию или нет. После моделирования всех возможных сценариев рейса 0992 все результаты показали, что катастрофа не была неизбежной. Было очевидно, что если бы экипаж во время ЧП принял соответствующие решения и меры, катастрофы можно было бы избежать. Даже при самом худшем сценарии возможной катастрофы количество жертв на борту можно было бы свести к минимуму. Несмотря на аварийную ситуацию с отказом двух двигателей, состояние фактически все еще оставалось в пределах безопасной эксплуатации самолета. [3] : 78
Было очевидно, что действия экипажа оказали существенное влияние на крушение рейса 0992. На протяжении всего полета экипаж не соблюдал правильную процедуру при отказе двигателя. Контрольный список аварийной ситуации предполагаемого отказа двигателя экипажем не использовался. Если бы они прочитали контрольный список, то экипаж направил бы самолет в ближайший аэропорт в этом районе. Рядом с рейсом 0992 было как минимум три аэропорта; Илорин , Ибадан и Абуджа . Ибадан фактически был указан в контрольном списке как официальный альтернативный аэропорт. Поскольку экипаж не ознакомился с контрольным списком, все указанные аэропорты были проигнорированы. [3] : 75
Первый отказ двигателя произошел уже на 17 минуте полета. Полет из Абуджи в Лагос займет чуть больше часа. Таким образом, у экипажа было достаточно времени, чтобы объявить аварийную ситуацию по этой проблеме, но они отложили объявление чрезвычайной ситуации до отказа второго двигателя. Они не сообщили в УВД о возникновении отказа двигателя. На решение не объявлять чрезвычайную ситуацию из-за отказа двигателя, возможно, повлиял страх капитана Вакстана перед расследованием со стороны властей Нигерии. На записи CVR было слышно, как он говорил, что если они объявят чрезвычайную ситуацию, то власти Нигерии проведут расследование. В какой-то момент капитан Вакстан заявил, что самолет не может их остановить. [3] : 70–76
Анализ записей также выявил резкий градиент авторитета в кабине между летным экипажем. Капитан Вакстан был гораздо более опытным на MD-83, чем первый офицер Рэтхор. Таким образом, первый офицер Ратор стал менее напористым. Это доказала запись. Во время спуска в Лагос первый офицер Ратор заявил, что им следует отложить спуск. Капитан Вакстан отклонил его предложение и попросил спуститься. По мнению AIB, если бы пилоты сохраняли большую высоту, как предложил первый офицер Ратхор, у самолета было бы больше шансов достичь Лагоса. [3] : 70–76
В конце концов, благодаря решению не задерживать снижение, самолет быстро стал ближе к земле. Экипаж оказался в сложной ситуации, поскольку для захода на посадку требовалась дополнительная тяга. Однако скорость полета продолжала снижаться. Было слышно, как капитан Вакстан паникует, неоднократно заявляя, что он «не хочет останавливать самолет». Поскольку они не ознакомились с соответствующими контрольными картами аварийного отказа двигателя, в которых были бы изложены правильные действия, чтобы любые трудности были сведены к минимуму, экипаж неправильно настроил самолет. Они решили выпустить шасси и закрылки, что еще больше снизило способность самолета сохранять скорость. В конце концов они поняли, что скорость стала падать и дальше. Однако в этот момент самолет находился уже слишком низко. [3] : 70–76
Оба экипажа рейса 0992 имели иностранное происхождение. Затем был проведен всесторонний обзор процесса набора обоих пилотов. Обзор в конечном итоге выявил несколько выводов. Хотя никаких особых заметок или документов о первом помощнике Рэтхоре не было, документы, полученные нигерийской AIB, показали, что летная лицензия капитана Вакстана была приостановлена Федеральным управлением гражданской авиации США (ФАУ) в 2009 году за проступки, связанные с тяжелой посадкой и незарегистрированной комиссией. исправить. Продленная лицензия, выданная ему Управлением гражданской авиации Нигерии (NCAA), была проштампована, но не подписана ни одним должностным лицом NCAA. [3] : 13
Расследование также показало, что инструктор-пилот Вакстану давал комментарии, чтобы улучшить его характеристики. Однако AIB не смог найти никаких документов, подтверждающих, что Вакстан действительно улучшил свои летные качества. Также не было никаких вещественных доказательств того, что капитан Вакстан соблюдал обязательные требования при наборе на работу, включая отборочное собеседование и проверку анкетных данных. Все выводы указывали на то, что Вакстан был поспешно нанят компанией Dana Air. Оценка производительности также показала, что его в спешке обучили немедленно летать на MD-83, хотя было много замечаний о неудовлетворительных характеристиках Вакстана. [3] : 76–77.
Результаты, связанные с набором капитана Вакстана, в конечном итоге привели к новым открытиям в области корпоративной культуры в Dana Air. Департамент качества нигерийской компании Dana Air никогда не участвовал в процессе набора иностранных пилотов. Интервью бывших пилотов также выявили проблемы, связанные с культурой технического обслуживания в Dana Air. Судя по интервью, у экипажей Dana Air существовала привычка не заносить дефекты полета в технический журнал. Некоторые из этих злоупотреблений были совершены старшими пилотами Dana Air. Большинство опрошенных были пилотами, которых либо выгнали из компании, либо они решили уйти из-за проблем. [3] : 89
Управление гражданской авиации Нигерии, регулирующий орган по авиационной безопасности в Нигерии, должно было контролировать эксплуатацию каждого авиалайнера в Нигерии. Тот факт, что в авиационной отрасли имели место злоупотребления, доказывал неэффективность надзора за авиалайнерами в стране. В конечном итоге AIB попросил NCAA усилить надзор за безопасностью авиационного сектора страны. [3] : 89–90
13 марта 2017 года был опубликован и обнародован окончательный отчет AIB Нигерии о катастрофе на 210 страницах. [3] : 94
В ходе расследования были выявлены следующие вероятные причинные факторы:
1. Двигатель номер один потерял мощность на 17 минуте полета, а затем на конечном этапе захода на посадку двигатель номер два потерял мощность и не смог отреагировать на движение дроссельной заслонки при запросе на увеличение мощности для поддержания самолета в его полетной конфигурации.
2. Неуместное упущение при использовании контрольного списка и неспособность экипажа оценить серьезность проблемы, связанной с питанием, и последующая неспособность приземлиться на ближайшем подходящем аэродроме.
3. Недостаточная осведомленность о ситуации, принятие неверных решений и плохое летное мастерство.
AIB дал несколько рекомендаций заинтересованным сторонам, в основном компании Dana Air. NCAA Нигерии было приказано усилить надзор, особенно за техническим обслуживанием, ремонтом и капитальным ремонтом (MRO). ФАУ было предложено обеспечить, чтобы компания Pratt & Whitney переклассифицировала выпуск сервисного бюллетеня в обязательный, а также изменила конструкцию прокладок и установки узла коллектора, чтобы обеспечить надежность и предотвратить неправильную установку. [3] : 95–99
3 июня 2013 года правительство Лагоса открыло мемориальный кенотаф жертвам рейса 0992. [43] [44]
{{cite magazine}}: Неизвестный параметр |agency=игнорируется ( справка )
