стенокардия Людвига

Форма тяжелого целлюлита дна полости рта

Medical condition

Ангина Людвига ( лат . Angina ludovici ) — это тип тяжелого целлюлита, поражающего дно полости рта ^[2] , который часто вызывается бактериальными источниками. ^[1] На ранних стадиях инфекции дно полости рта приподнимается из-за отека, что приводит к затруднению глотания слюны. В результате у пациентов может наблюдаться слюнотечение и затрудненная речь. ^[3] По мере ухудшения состояния дыхательные пути могут быть нарушены, и может развиться затвердение пространств по обе стороны языка. ^[4] В целом, это состояние имеет быстрое начало в течение нескольких часов.

Большинство случаев являются следствием стоматологической инфекции . ^[3] Другие причины включают парафарингеальный абсцесс , перелом нижней челюсти , порез или прокол внутри рта или подчелюстные слюнные камни . ^[5] Инфекция распространяется через соединительную ткань дна полости рта и обычно вызывается инфекционными и инвазивными организмами, такими как стрептококки , стафилококки и бактероиды . ^[6]

Профилактика заключается в соответствующем уходе за зубами, включая лечение стоматологических инфекций. Первоначальное лечение обычно проводится антибиотиками широкого спектра действия и кортикостероидами . ^[1] В более запущенных случаях может потребоваться эндотрахеальная интубация или трахеостомия . ^[1]

С появлением антибиотиков в 1940-х годах, улучшением гигиены полости рта и зубов, а также более агрессивными хирургическими подходами к лечению риск смерти от ангины Людвига значительно снизился. Она названа в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига , который впервые описал это состояние в 1836 году. ^[7]

Признаки и симптомы

Ангина Людвига — это форма тяжелого, распространенного целлюлита дна полости рта, обычно с двусторонним поражением. Инфекция обычно локализуется в основном в подчелюстном пространстве, а также может быть затронута подъязычная и подподбородочная области. Она проявляется острым началом и распространяется очень быстро, поэтому ранняя диагностика и немедленное планирование лечения имеют жизненно важное значение и спасают жизнь. ^[8] Внешние признаки могут включать двусторонний отек нижней части лица вокруг челюсти и верхней части шеи. Признаки внутри полости рта могут включать подъем дна полости рта из-за поражения подъязычного пространства и смещение языка назад, что создает потенциальную угрозу для дыхательных путей. ^[8] Дополнительные симптомы могут включать болезненный отек шеи, слюнотечение, зубную боль, дисфагию , одышку, лихорадку и общее недомогание. ^[9] Стридор, тризм и цианоз также могут наблюдаться при приближении надвигающегося кризиса дыхательных путей. ^[9]

Причины

Наиболее распространенной причиной ангины Людвига является стоматологическая патология, ^[10] на которую приходится около 75–90% случаев. ^{[10] [11] [12] [13]} Инфекции нижних вторых и третьих моляров обычно связаны с тем, что их корни простираются ниже челюстно-подъязычной мышцы. ^{[10] [14]} Периапикальные абсцессы этих зубов также приводят к проникновению в язычную кортикальную полость, что приводит к подчелюстной инфекции. ^[10]

Другие причины, такие как язвы полости рта, инфекции, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям полости рта, переломы нижней челюсти, инфекции подчелюстной железы, связанные с слюнокаменной болезнью ^[10] и проникающие травмы дна полости рта ^[15], также были задокументированы как потенциальные причины ангины Людвига. Пациенты с системными заболеваниями, такими как сахарный диабет, недоедание, ослабленная иммунная система и трансплантация органов, также обычно предрасположены к ангине Людвига. ^[13] Обзор, сообщающий о частоте заболеваний, связанных с ангиной Людвига, показал, что 18% случаев были связаны с сахарным диабетом, 9% - с синдромом приобретенного иммунодефицита, а еще 5% были инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ^[16]

Диагноз

Инфекции, возникающие в корнях зубов, можно выявить с помощью рентгенографии зубов . ^{[17] [18]} Для выявления глубоких инфекций шейного отдела используется компьютерная томография шеи с контрастным веществом. ^[19] Если есть подозрение на инфекцию грудной полости , иногда проводят сканирование грудной клетки . ^[18]

В качестве возможных диагнозов следует исключить ангионевротический отек, ^[20] карциному языка и образование подъязычной гематомы после антикоагуляции. ^[19]

Микробиология

Существует несколько методов, которые можно использовать для определения микробиологии ангины Людвига. Традиционно собирается образец культуры , хотя он имеет некоторые ограничения, в первую очередь, из-за длительности и иногда ненадежных результатов, если культура обработана неправильно. ^[21] Ангина Людвига чаще всего оказывается полимикробной и анаэробной . ^{[2] [22]} Некоторые из часто встречающихся микробов - это стрептококки Viridans , стафилококки , пептострептококки , превотелла , порфиромонады и фузобактерии . ^{[2] [22]}

Уход

Для каждого пациента план лечения должен учитывать стадию инфекции, контроль дыхательных путей и сопутствующие заболевания. Другие факторы, которые следует учитывать, включают опыт врача, доступные ресурсы и персонал, которые являются критическими факторами при формулировании плана лечения. ^[23] Существует четыре принципа, которые направляют лечение ангины Людвига: ^[24] адекватное управление дыхательными путями, ранняя и агрессивная антибактериальная терапия, разрез и дренаж для тех, кто не поддается медицинскому лечению или образует локализованные абсцессы, а также адекватное питание и поддержка гидратации.

Управление дыхательными путями

Установка эндотрахеальной трубки для облегчения дыхания

Было установлено, что управление дыхательными путями является наиболее важным фактором в лечении пациентов со стенокардией Людвига, ^[25] т.е. это «основная терапевтическая проблема». ^[26] Известно, что нарушение проходимости дыхательных путей является основной причиной смерти от стенокардии Людвига. ^[5]

• Основной метод достижения этого — позволить пациенту сидеть в вертикальном положении с дополнительным кислородом, подаваемым через маски или носовые канюли. ^[25] Дыхательные пути пациента могут быстро ухудшаться, поэтому пристальное наблюдение и подготовка к более инвазивным методам, таким как эндотрахеальная интубация или трахеостомия ^[25], если это необходимо, имеют жизненно важное значение.
• Если уровень насыщения кислородом достаточен и были назначены противомикробные препараты , можно провести простое наблюдение за дыхательными путями. ^[25] Это подходящий метод для применения при лечении детей, поскольку ретроспективное исследование показало, что только 10% детей требовали контроля дыхательных путей. Однако трахеостомия была выполнена 52% из тех, кто страдал ангиной Людвига в возрасте старше 15 лет. ^[27]
• Если необходим более инвазивный или хирургический контроль дыхательных путей, следует учитывать несколько факторов ^[5]
  • Гибкая назотрахеальная интубация требует навыков и опыта. ^[5]
  • Если назотрахеальная интубация невозможна, можно провести крикотиротомию и трахеостомию под местной анестезией. Эта процедура проводится у пациентов с запущенной стадией ангины Людвига. ^[5]
  • Было обнаружено, что эндотрахеальная интубация связана с высокой частотой неудач с острым ухудшением респираторного статуса. ^[5]
  • Плановая трахеостомия описывается как более безопасный и логичный метод управления дыхательными путями у пациентов с полностью развившейся стенокардией Людвига. ^[28]
  • Также может использоваться фиброоптическая назоэндоскопия, особенно у пациентов с отеками дна полости рта . ^[25]

Антибиотики

• Антибиотикотерапия является эмпирической , она проводится до тех пор, пока не будут получены результаты посева и чувствительности . ^[25] Эмпирическая терапия должна быть эффективна против аэробных и анаэробных видов бактерий, обычно вызывающих ангину Людвига. ^[25] Только после получения результатов посева и чувствительности терапия должна быть адаптирована к конкретным потребностям пациента. ^[25]
  • Эмпирическое покрытие должно состоять либо из пенициллина с ингибитором B-лактамазы , таким как амоксициллин / тикарциллин с клавулановой кислотой , либо из антибиотика, устойчивого к бета-лактамазе , такого как цефокситин , цефуроксим , имипенем или меропенем . ^[25] Его следует назначать в сочетании с препаратом, эффективным против анаэробов, таким как клиндамицин или метронидазол . ^[25]
• Парентеральные антибиотики рекомендуются до тех пор, пока у пациента не прекратится лихорадка в течение как минимум 48 часов. ^[25] Затем можно начать пероральную терапию, которая будет длиться две недели, с амоксициллином с клавулановой кислотой , клиндамицином , ципрофлоксацином , триметоприм-сульфаметоксазолом или метронидазолом . ^[25]

Разрез и дренаж

• Хирургический разрез и дренирование являются основными методами лечения тяжелых и сложных глубоких инфекций шеи, которые не поддаются лечению в течение 48 часов. ^[25]
• Показано в случаях: ^[25]
  • Нарушение проходимости дыхательных путей
  • Септицемия
  • Ухудшение состояния
  • Нисходящая инфекция
  • Сахарный диабет
  • Пальпаторные или рентгенологические признаки образования абсцесса
• Двусторонние подчелюстные разрезы должны быть выполнены в дополнение к срединному подбородочному разрезу. Доступ к надподъязычным пространствам может быть получен путем тупой диссекции через челюстно-подъязычную мышцу снизу. ^[25]
• Дренажи Пенроуза рекомендуются как в надподъязычном, так и в подподъязычном пространстве с двух сторон. Кроме того, следует также устанавливать сквозные дренажи из подчелюстного пространства в подподбородочное пространство с обеих сторон. ^[25]
• Процесс разреза и дренирования завершается удалением некротических тканей и тщательным промыванием. ^[25]
• Необходимо отметить дренажи, чтобы определить их местоположение. Их также следует зашить петлями, чтобы можно было продвигать их вперед без повторной анестезии пациента, пока дренажи будут повторно зашиваться на коже. ^[25]
• Затем накладывается абсорбирующая повязка . Можно сконструировать фиксатор повязки из полоски, чтобы предотвратить использование ленты. ^[25]

Другие вещи, которые следует учитывать

Пищевая поддержка

Адекватное питание и поддержка гидратации необходимы любому пациенту после операции, особенно маленьким детям. ^[24] В этом случае боль и отек в области шеи обычно вызывают трудности с приемом пищи или глотанием, что приводит к снижению потребления пищи и жидкости пациентом. Поэтому пациенты должны хорошо питаться и получать достаточное количество жидкости, чтобы способствовать заживлению ран и бороться с инфекцией. ^[29]

Послеоперационный уход

Экстубация , которая представляет собой удаление эндотрахеальной трубки для освобождения пациента от искусственной вентиляции легких, должна проводиться только тогда, когда дыхательные пути пациента являются проходимыми, что позволяет адекватное дыхание. Это подтверждается уменьшением отека и способностью пациента адекватно дышать вокруг эндотрахеальной трубки без манжеты с заблокированным просветом. ^[29]

Во время пребывания в больнице состояние пациента будет тщательно контролироваться:

• проведение посевов и тестов на чувствительность для принятия решения о необходимости внесения каких-либо изменений в курс лечения пациента антибиотиками
• наблюдение за признаками дальнейшей инфекции или сепсиса, включая лихорадку, гипотонию и тахикардию
• контроль количества лейкоцитов в крови пациента – снижение свидетельствует об эффективном и достаточном дренаже
• повторные КТ-сканирования для подтверждения восстановления здоровья пациента или, если инфекция распространяется, определения пораженных анатомических областей. ^[29]

^[24]

Этимология

Термин «ангина» происходит от латинского слова angere , что означает «задушить»; и греческого слова ankhone , что означает «душить». Если рассматривать это в контексте, то ангина Людвига относится к ощущению удушья и удушья, вторичному по отношению к обструкции дыхательных путей, что является наиболее серьезным потенциальным осложнением этого состояния. ^[22]

Смотрите также

• Антикор

Ссылки

1. Gottlieb, M; Long, B; Koyfman, A (май 2018 г.). «Клинические имитаторы: обзор имитаторов стрептококкового фарингита, ориентированный на неотложную медицину». Журнал неотложной медицины . 54 (5): 619–629. doi : 10.1016/j.jemermed.2018.01.031 . PMID  29523424.
2. Candamourty R, Venkatachalam S, Babu MR, Kumar GS (июль 2012 г.). «Стенокардия Людвига — чрезвычайная ситуация: отчет о случае с обзором литературы». Журнал естественных наук, биологии и медицины . 3 (2): 206–8. doi : 10.4103/0976-9668.101932 . PMC 3510922. PMID  23225990 . 
3. Coulthard P, Horner K, Sloan P, Theaker ED (2013-05-17). Master dentaltry (3-е изд.). Эдинбург: Elsevier. ISBN 978-0-7020-4600-1. OCLC  786161764.
4. Кремер М.Дж., Блэр Т. (декабрь 2006 г.). «Стенокардия Людвига: предупрежден — значит вооружен». Журнал AANA . 74 (6): 445–51. PMID  17236391.
5. Saifeldeen K, Evans R (март 2004 г.). «Стенокардия Людвига». Emergency Medicine Journal . 21 (2): 242–3. doi :10.1136/emj.2003.012336. PMC 1726306. PMID  14988363 . 
6. Атлас неотложной медицины. Кевин Дж. Кнуп, Лоуренс Б. Стэк, Алан Б. Сторроу, Р. Джейсон Турман (Пятое изд.). Нью-Йорк. 2021. ISBN 978-1-260-13495-7. OCLC  1145903874.{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: others (link)
7. Murphy SC (октябрь 1996 г.). «Человек, стоящий за эпонимом: Вильгельм Фредерик фон Людвиг (1790-1865)». Журнал патологии полости рта и медицины . 25 (9): 513–5. doi :10.1111/j.1600-0714.1996.tb00307.x. PMID  8959561.
8. Candamourty, Ramesh; Venkatachalam, Suresh; Babu, MR Ramesh; Kumar, G. Suresh (2012). «Стенокардия Людвига – чрезвычайная ситуация: отчет о случае с обзором литературы». Журнал естественных наук, биологии и медицины . 3 (2): 206–208. doi : 10.4103/0976-9668.101932 . ISSN  0976-9668. PMC 3510922. PMID 23225990  . 
9. Saifeldeen, K.; Evans, R. (2004-03-01). "Стенокардия Людвига". Emergency Medicine Journal . 21 (2): 242–243. doi :10.1136/emj.2003.012336. ISSN  1472-0205. PMC 1726306. PMID 14988363  . 
10. Современная терапия в челюстно-лицевой хирургии . Багери, Шахрох К., Белл, Р. Брайан., Хан, Хусейн Али. Филадельфия: Elsevier Saunders. 2012. ISBN 9781416025276. OCLC  757994410.{{cite book}}: CS1 maint: others (link)
11. Moreland, LW; Corey, J.; McKenzie, R. (февраль 1988 г.). «Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы». Архивы внутренней медицины . 148 (2): 461–466. doi :10.1001/archinte.1988.00380020205027. ISSN  0003-9926. PMID  3277567.
12. Sethi, DS; Stanley, RE (февраль 1994). «Глубокие шейные абсцессы — меняющиеся тенденции». Журнал ларингологии и отологии . 108 (2): 138–143. doi :10.1017/S0022215100126106. ISSN  0022-2151. PMID  8163915. S2CID  45325553.
13. Chou, Yu-Kung; Lee, Chao-Yi; Chao, Hai-Hsuan (декабрь 2007 г.). «Неотложная ситуация при обструкции верхних дыхательных путей: стенокардия Людвига». Pediatric Emergency Care . 23 (12): 892–896. doi :10.1097/pec.0b013e31815c9d4a. ISSN  1535-1815. PMID  18091599. S2CID  2891390.
14. Принс, Джим Макморран, Дамиан Кроутер, Стью Макморран, Стив Янгмин, Ян Ваконье, Джон Плит, Клайв. «Стенокардия Людвига — Записная книжка общей практики». gpnotebook.co.uk . Получено 17 февраля 2018 г.{{cite web}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
15. "Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed 2004". Scribd . Получено 2018-02-17 .
16. Moreland, Larry W. (1988-02-01). «Стенокардия Людвига». Архивы внутренней медицины . 148 (2): 461–6. doi :10.1001/archinte.1988.00380020205027. ISSN  0003-9926. PMID  3277567.
17. Spitalnic SJ, Sucov A (июль 1995). «Стенокардия Людвига: отчет о случае и обзор». Журнал неотложной медицины . 13 (4): 499–503. doi :10.1016/0736-4679(95)80007-7. PMID  7594369.
18. Bagheri SC (2014). Клинический обзор челюстно-лицевой хирургии: подход, основанный на конкретном случае (второе издание). Сент-Луис: Mosby Elsevier. стр. 95–118. ISBN 978-0-323-17127-4.
19. Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA (ноябрь 2004 г.). «Клиническая и компьютерная томографическая оценка при диагностике и лечении глубоких шейных инфекций». Медицинский журнал Сан-Паулу . 122 (6): 259–63. doi : 10.1590/S1516-31802004000600006 . PMID  15692720.
20. Ohn, May H.; Wadhwa, Roopma (2021), "Angioneurotic Edema", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  32809446 , получено 15 ноября 2021 г.
21. Siqueira JF, Rôças IN (апрель 2013 г.). «Микробиология и лечение острых апикальных абсцессов». Clinical Microbiology Reviews . 26 (2): 255–73. doi :10.1128/CMR.00082-12. PMC 3623375. PMID  23554416 . 
22. Costain N, Marrie TJ (февраль 2011). «Стенокардия Людвига». Американский журнал медицины . 124 (2): 115–7. doi : 10.1016/j.amjmed.2010.08.004 . PMID  20961522.
23. Shockley WW (май 1999). «Стенокардия Людвига: обзор современных методов лечения дыхательных путей». Архивы отоларингологии–хирургии головы и шеи . 125 (5): 600. doi :10.1001/archotol.125.5.600. PMID  10326825.
24. Chou YK, Lee CY, Chao HH (декабрь 2007 г.). «Неотложная ситуация при обструкции верхних дыхательных путей: стенокардия Людвига». Pediatric Emergency Care . 23 (12): 892–6. doi :10.1097/pec.0b013e31815c9d4a. PMID  18091599. S2CID  2891390.
25. Bagheri SC, Bell RB, Khan HA (2011). Современная терапия в челюстно-лицевой хирургии . Филадельфия: Elsevier. С. 1092–1098. ISBN 978-1-4160-2527-6.
26. Moreland LW, Corey J, McKenzie R (февраль 1988). «Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы». Архивы внутренней медицины . 148 (2): 461–6. doi :10.1001/archinte.1988.00380020205027. PMID  3277567.
27. Куриен М., Мэтью Дж., Джоб А., Захария Н. (июнь 1997 г.). «Стенокардия Людвига». Клиническая отоларингология и смежные науки . 22 (3): 263–5. doi :10.1046/j.1365-2273.1997.00014.x. PMID  9222634.
28. Parhiscar A, Har-El G (ноябрь 2001 г.). «Глубокий шейный абсцесс: ретроспективный обзор 210 случаев». Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology . 110 (11): 1051–4. doi :10.1177/000348940111001111. PMID  11713917. S2CID  40027551.
29. Bagheri SC, Bell RB, Khan HA (2012). Текущая терапия в челюстно-лицевой хирургии . Филадельфия: Elsevier Saunders. ISBN 978-1-4160-2527-6. OCLC  757994410.

Внешние ссылки