stringtranslate.com

Расслоение аорты

Видео с объяснением расслоения аорты

Расслоение аорты ( РА ) возникает, когда травма самого внутреннего слоя аорты позволяет крови течь между слоями стенки аорты, заставляя слои расходиться . [3] В большинстве случаев это связано с внезапным появлением сильной боли в груди или спине , часто описываемой как «рвущая» по характеру. [1] [2] Также могут возникнуть рвота, потливость и головокружение . [2] Повреждение других органов может быть результатом снижения кровоснабжения, например , инсульта , ишемии нижних конечностей или мезентериальной ишемии . [2] Расслоение аорты может быстро привести к смерти из-за недостаточного притока крови к сердцу или полного разрыва аорты . [2]

АД чаще встречается у людей с повышенным кровяным давлением в анамнезе ; ряд заболеваний соединительной ткани , влияющих на прочность стенок кровеносных сосудов, включая синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса ; двустворчатый аортальный клапан ; и предыдущая операция на сердце . [2] [3] Серьезная травма , курение , употребление кокаина , беременность , аневризма грудной аорты , воспаление артерий и аномальный уровень липидов также связаны с повышенным риском. [1] [2] Диагноз подозревается на основании симптомов, полученных при медицинской визуализации , такой как компьютерная томография , МРТ или ультразвуковое исследование, используемое для подтверждения и дальнейшей оценки расслоения. [1] Двумя основными типами являются Стэнфордский тип А, при котором поражается первая часть аорты , и тип В, ​​при котором не поражается первая часть аорты. [1]

Профилактика заключается в контроле артериального давления и отказе от курения. [1] Лечение АД зависит от пораженной части аорты. [1] Расслоение, затрагивающее первую часть аорты (прилегающую к сердцу), обычно требует хирургического вмешательства. [1] [2] Хирургическое вмешательство может быть выполнено либо через отверстие в грудной клетке , либо изнутри кровеносного сосуда . [1] Расслоения, затрагивающие вторую часть аорты, обычно можно лечить препаратами, снижающими артериальное давление и частоту сердечных сокращений, если только не возникают осложнения, требующие хирургической коррекции. [1] [2]

БА встречается относительно редко, примерно три случая на 100 000 человек в год. [1] [3] Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [1] Типичный возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года, при этом около 10% случаев приходится на возраст до 40 лет. [1] [3] Без лечения около половины людей со Стэнфордским расслоением типа А умирают в течение трех дней, а около 10% людей со Стэнфордским расслоением типа b умирают в течение одного месяца. [3] Первый случай АД был описан при обследовании короля Великобритании Георга II после его смерти в 1760 году. [3] Хирургическое лечение АД было предложено в 1950-х годах Майклом Э. Дебейки . [3]

Признаки и симптомы

Около 96% людей с АД испытывают сильную боль, которая возникла внезапно. Боль можно охарактеризовать как рвущую, колющую или острую в груди, спине или животе. [4] [5] Около 17% людей чувствуют, что боль мигрирует по мере того, как расслоение распространяется вниз по аорте. [6] Местоположение боли связано с местом диссекции. [7] Боль в передней части грудной клетки связана с расслоением восходящей аорты, тогда как межлопаточная боль в спине связана с расслоением нисходящей аорты. Если боль носит плевритный характер, это может указывать на острый перикардит , вызванный кровотечением в оболочку сердца . Это особенно опасный вариант развития событий, позволяющий предположить, что острая тампонада перикарда может быть неизбежной. Тампонада перикарда является наиболее частой причиной смерти от АД. [8]

Хотя боль можно спутать с болью при сердечном приступе , болезнь Альцгеймера обычно не связана с другими наводящими на размышления признаками, такими как сердечная недостаточность и изменения ЭКГ . Менее распространенные симптомы, которые можно наблюдать на фоне АД, включают застойную сердечную недостаточность (7%), обмороки (9%), инсульт (6%), ишемическую периферическую нейропатию , параплегию и остановку сердца . [9] Если человек потерял сознание, примерно в половине случаев это происходит из-за кровотечения в перикарде, приводящего к тампонаде перикарда. Неврологические осложнения расслоения аорты, такие как инсульт и паралич , возникают из-за поражения одной или нескольких артерий, снабжающих части центральной нервной системы . [10]

Если при АД вовлекается брюшная аорта, поражение одной или обеих почечных артерий возникает в 5–8% случаев, а ишемия кишечника возникает примерно в 3% случаев. [11] [12]

Артериальное давление

Люди с АД часто имеют в анамнезе высокое кровяное давление . Артериальное давление весьма вариабельно при остром АД. Он, как правило, выше у людей с дистальным расслоением. У лиц с проксимальным АД у 36% имеется гипертония, а у 25% - гипотония . Проксимальная форма АД обычно связана с ослаблением сосудистой стенки вследствие кистозной медиальной дегенерации . Среди пациентов с дистальным АД (стэнфордский тип В) у 60–70% наблюдается высокое кровяное давление, а у 2–3% — низкое кровяное давление . [13]

Тяжелая гипотензия при поступлении является серьезным прогностическим показателем. Обычно это связано с тампонадой перикарда, тяжелой аортальной недостаточностью или разрывом аорты. Важно точное измерение артериального давления. Псевдогипотония (ложно низкое артериальное давление) может возникнуть из-за поражения плечеголовной артерии (снабжающей правую руку) или левой подключичной артерии (снабжающей левую руку). [14] [15]

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (АН) возникает в половине-двух третях случаев восходящей АД, а диастолический сердечный шум аортальной недостаточности выслушивается примерно в 32% проксимальных расслоений. Интенсивность (громкость) шума зависит от артериального давления и может быть не слышна в случае низкого артериального давления. [16]

Существует множество причин развития ИИ в условиях возрастающей AD. Расслоение может расширить кольцо аортального клапана , предотвращая слипание створок клапана. Расслоение может распространиться на корень аорты и отсоединить створки аортального клапана. Альтернативно, после обширного разрыва интимы лоскут интимы может пролапсировать в выносящий тракт левого желудочка , вызывая инвагинацию интимы в аортальный клапан, тем самым препятствуя правильному закрытию клапана. [17]

Инфаркт миокарда

Инфаркт возникает в 1–2% случаев расслоения аорты. Инфаркт возникает в результате поражения коронарных артерий , снабжающих сердце насыщенной кислородом кровью, при расслоении. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем левая коронарная артерия. Если инфаркт миокарда лечат тромболитической терапией, смертность увеличивается до более чем 70%, в основном из-за кровотечения в околосердечную сумку, вызывающего тампонаду сердца . [18]

Плевральный выпот

Плевральный выпот (скопление жидкости в пространстве между легкими и грудной стенкой или диафрагмой ) может быть вызван либо кровью из-за временного разрыва аорты, либо жидкостью из-за воспалительной реакции вокруг аорты. Если плевральный выпот развился из-за АД, он чаще встречается в левом гемитораксе, чем в правом гемитораксе. [19]

Предрасполагающие факторы

Расслоение аорты связано с гипертонией (высоким кровяным давлением) и многими заболеваниями соединительной ткани . Васкулит ( воспаление артерии) редко связан с расслоением аорты. Это также может быть результатом травмы грудной клетки. Около 72–80% людей с расслоением аорты ранее страдали гипертонией. Незаконное употребление наркотиков со стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин, также является модифицируемым фактором риска развития БА. [20] [21] Это также может быть вызвано курением.

Двустворчатый аортальный клапан (тип врожденного порока сердца, поражающий аортальный клапан ) обнаруживается у 7–14% людей с расслоением аорты. Эти люди склонны к расслоению восходящей аорты. Риск расслоения аортального клапана у лиц с двустворчатым клапаном не связан со степенью стеноза клапана. [ нужна цитата ]

Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса и синдром Лойса-Дитца, повышают риск расслоения аорты. [13] Аналогичным образом, васкулиты, такие как артериит Такаясу , гигантоклеточный артериит , узелковый полиартериит и болезнь Бехчета , были связаны с последующим расслоением аорты. [13] [20] Синдром Марфана встречается у 5–9% людей, перенесших расслоение аорты. В этой подгруппе заболеваемость среди молодых людей увеличивается. Лица с синдромом Марфана, как правило, имеют аневризмы аорты и более склонны к проксимальному расслоению аорты. [22]

Синдром Тернера также увеличивает риск расслоения аорты из-за дилатации корня аорты. [23]

Травму грудной клетки, приводящую к расслоению аорты, можно разделить на две группы в зависимости от причины: тупая травма грудной клетки (часто наблюдаемая в автомобильных авариях ) и ятрогенная . Ятрогенные причины включают травму во время катетеризации сердца или внутриаортальную баллонную перекачку . [ нужна цитата ]

Расслоение аорты может быть поздним последствием операции на сердце . Около 18% людей с острым расслоением аорты перенесли операции на открытом сердце. Лица, перенесшие замену аортального клапана по поводу аортальной недостаточности , подвергаются особенно высокому риску, поскольку аортальная регургитация вызывает увеличение кровотока в восходящей аорте. Это может вызвать расширение и ослабление стенок восходящей аорты. [ нужна цитата ]

Сифилис потенциально может вызвать расслоение аорты только на третичной стадии. [24]

Патофизиология

Кровь проникает в интиму и попадает в средний слой.

Как и все другие артерии, аорта состоит из трех слоев: интимы , среды и адвентиции . Интима находится в непосредственном контакте с кровью внутри сосуда и в основном состоит из слоя эндотелиальных клеток на базальной мембране ; среда содержит соединительную и мышечную ткань, а снаружи сосуд защищен адвентицией, состоящей из соединительной ткани. [25]

При расслоении аорты кровь проникает в интиму и попадает в средний слой. Высокое давление разрывает ткань носителя вдоль ламинированной плоскости, разделяя внутренние две трети и внешнюю треть носителя. [26] Он может распространяться по длине аорты на различное расстояние вперед или назад. Расслоения, которые распространяются к бифуркации подвздошной кости (с током крови), называются антероградными расслоениями, а те, которые распространяются к корню аорты (напротив тока крови), называются ретроградными расслоениями. Начальный разрыв обычно находится в пределах 100 мм от аортального клапана , поэтому ретроградное расслоение может легко повредить перикард, что приведет к гемоперикарду. Антероградное расслоение может распространяться вплоть до подвздошной бифуркации аорты, разрывать стенку аорты или реканализироваться во внутрисосудистый просвет, приводя к образованию двуствольной аорты. Двуствольная аорта снижает давление кровотока и снижает риск разрыва. Разрыв приводит к кровоизлиянию в полость тела, прогноз зависит от области разрыва. Возможны как забрюшинные, так и перикардиальные разрывы. [27]

Гистопатологическое изображение расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты у пациента без признаков синдрома Марфана: поврежденная аорта была удалена хирургическим путем и заменена искусственным сосудом, окрашенным синим Викторией и окраской HE.

Исходным событием расслоения аорты является разрыв интимальной оболочки аорты. Из-за высокого давления в аорте кровь поступает в среду в месте разрыва. Сила попадания крови в среду заставляет слезу расширяться. Он может распространяться проксимально (ближе к сердцу), дистально (от сердца) или и то, и другое. Кровь проходит через среду, создавая ложный просвет (истинный просвет — это нормальный канал крови в аорте). Ложный просвет от истинного отделяет слой интимальной ткани, известный как лоскут интимы. [ нужна цитата ]

Подавляющее большинство расслоений аорты возникает из-за разрыва интимы восходящего отдела аорты (65%), дуги аорты (10%) или дистальнее артериальной связки нисходящего грудного отдела аорты (20%). [ нужны разъяснения ]

Поскольку кровь течет по ложному просвету, это может вызвать вторичные разрывы интимы. Через эти вторичные разрывы кровь может снова попасть в истинный просвет. [ нужна цитата ]

Хотя не всегда ясно, почему может возникнуть разрыв интимы, довольно часто он связан с дегенерацией коллагена и эластина , составляющих среду. Это известно как кистозный медиальный некроз и чаще всего связано с синдромом Марфана, а также с синдромом Элерса-Данлоса. [28] [29]

Примерно в 13% случаев расслоения аорты не обнаруживается никаких признаков разрыва интимы. В этих случаях провоцирующим событием считается интрамуральная гематома (вызванная кровотечением в СМИ). Поскольку в этих случаях прямой связи между истинным и ложным просветом не существует, диагностика расслоения аорты методом аортографии затруднена, если причиной является интрамуральная гематома. Расслоение аорты, вызванное интрамуральной гематомой, следует лечить так же, как и расслоение, вызванное разрывом интимы. [28] [29]

Диагностика

Из-за различных симптомов расслоения аорты иногда бывает трудно поставить диагноз. Повышенную обеспокоенность следует вызывать у людей с низким кровяным давлением, неврологическими проблемами и неровным пульсом. [30]

Хотя сбор хорошего анамнеза может сильно указывать на расслоение аорты, диагноз не всегда может быть поставлен только на основании анамнеза и физических признаков. Часто диагноз ставится путем визуализации лоскута интимы при диагностическом визуализирующем тесте. Общие тесты, используемые для диагностики расслоения аорты, включают компьютерную томографию грудной клетки с йодсодержащим контрастным веществом и чреспищеводную эхокардиограмму . Близость аорты к пищеводу позволяет использовать высокочастотный ультразвук для получения более качественных анатомических изображений. Другие тесты, которые могут быть использованы, включают аортограмму или магнитно-резонансную ангиограмму аорты. Каждый из этих тестов имеет плюсы и минусы, и они не обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью при диагностике расслоения аорты. [ нужна цитата ]

В целом, выбранный метод визуализации основан на вероятности постановки диагноза до тестирования, доступности метода тестирования, стабильности пациента, а также чувствительности и специфичности теста. [ нужна цитата ]

D-димер

Измерение уровня D-димера в крови может быть полезно при диагностической оценке. Уровень менее 500 нг/мл может считаться свидетельством против диагноза расслоения аорты [1] [31] , хотя это указание применимо только в случаях, которые считаются «низким риском» [32] и в течение 24 часов после появления симптомов. [33] Американская кардиологическая ассоциация не рекомендует использовать этот тест для постановки диагноза, поскольку доказательства пока предварительные. [34]

Рентгенограмма грудной клетки

Расслоение аорты на рентгенограмме: Обратите внимание на широкую шишку аорты .

Рентгенография грудной клетки, тем не менее, может продемонстрировать изменение морфологии грудной аорты, которое можно увидеть при расслоении аорты. Классически новое расширение средостения на рентгенограмме имеет умеренную чувствительность для выявления расслоения восходящей аорты; однако этот результат имеет низкую специфичность , поскольку многие другие состояния могут вызывать явное расширение средостения. [ нужна цитата ]

Есть несколько других связанных рентгенографических данных: [ нужна ссылка ]

Важно отметить, что от 12 до 20% расслоений аорты не выявляются на рентгенограмме грудной клетки; следовательно, «нормальная» рентгенограмма грудной клетки не исключает расслоения аорты. Если есть серьезные клинические подозрения, может потребоваться более чувствительный визуализирующий тест ( КТ-ангиография , МР-ангиография или чреспищеводное эхо ). [ нужна цитата ]

Компьютерная томография

Компьютерная томографическая ангиография — это быстрый неинвазивный тест, который дает точное трехмерное изображение аорты. Эти изображения создаются путем быстрого получения тонких срезов грудной клетки и живота и их объединения на компьютере для создания поперечных срезов. Чтобы очертить аорту с точностью, необходимой для постановки правильного диагноза, в периферическую вену вводят йодсодержащий контрастный материал. Вводится контраст и выполняется сканирование с использованием метода болюсного отслеживания . Этот тип сканирования приурочен к инъекции, чтобы зафиксировать контраст при его попадании в аорту. Затем сканирование следует за потоком контраста по сосуду. Он имеет чувствительность от 96 до 100% и специфичность от 96 до 100%. Недостатки включают необходимость использования йодсодержащего контрастного вещества и невозможность диагностировать место разрыва интимы. [ нужна цитата ]

МРТ

МРТ расслоения аорты
  1. Опускающаяся аорта с расслоением
  2. Перешеек аорты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется для обнаружения и оценки расслоения аорты с чувствительностью 98% и специфичностью 98%. МРТ-обследование аорты позволяет получить трехмерную реконструкцию аорты, что позволяет врачу определить место разрыва интимы и поражение ветвей сосудов, а также обнаружить любые вторичные разрывы. Это неинвазивный тест, не требующий использования йодсодержащего контрастного вещества и позволяющий обнаружить и количественно оценить степень аортальной недостаточности. [ нужна цитата ]

Недостатком МРТ при расслоении аорты является то, что оно доступно только в крупных больницах, а сканирование занимает относительно много времени, что может быть опасно для людей, которые уже очень плохо себя чувствуют. Из-за магнитных полей высокой интенсивности, используемых во время МРТ, ее нельзя использовать у людей с металлическими имплантатами. Кроме того, некоторые люди испытывают клаустрофобию , находясь в окружении магнита МРТ. [ нужна цитата ]

УЗИ

Эхокардиограмма , показывающая истинный и ложный просвет расслоения аорты: на изображении слева виден лоскут интимы, разделяющий два просвета. На изображении справа поток цвета во время систолы желудочков предполагает, что верхний просвет является истинным просветом.

Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ) является хорошим методом диагностики расслоения аорты с чувствительностью до 98% и специфичностью до 97%. Это стало предпочтительным методом визуализации при подозрении на расслоение аорты. Это относительно неинвазивный тест, требующий проглатывания эхокардиографического датчика. Это особенно полезно для оценки АИ при расслоении восходящей аорты и для определения того, вовлечены ли устья (начала) коронарных артерий. Хотя во многих учреждениях во время чреспищеводной эхокардиографии для дополнительного комфорта пациента применяется седация, она может выполняться у сотрудничающих лиц без использования седации. К недостаткам ЧЭЭ относятся невозможность визуализировать дистальную часть восходящей аорты (начало дуги аорты ) и нисходящую брюшную аорту, расположенную ниже желудка . ЧЭЭ может быть технически сложно выполнить у лиц со стриктурами пищевода или варикозно расширенными венами . [ нужна цитата ]

Аортограмма

Аортограмма включает в себя установку катетера в аорту и введение контрастного вещества во время рентгенографии аорты. Процедура известна как аортография . Ранее считавшийся золотым стандартом диагностики , он был вытеснен другими, менее инвазивными методами визуализации. [ нужна цитата ]

Классификация

Для описания расслоения аорты использовалось несколько различных классификационных систем. Одна из таких классификаций основана на хроническом течении и подразделяет расслоение аорты на сверхострое (продолжительностью менее 24 часов), острое (2–7 дней), подострое (8–30 дней) и хроническое (>30 дней). [20] Обычно используемые системы основаны либо на анатомии рассечения, либо на продолжительности появления симптомов до появления. Сейчас Стэнфордская система используется чаще, поскольку она больше приспособлена к ведению пациентов. [37]

Дебейки

Система Дебейки, названная в честь кардиоторакального хирурга Майкла Э. Дебейки , представляет собой анатомическое описание расслоения аорты. Он классифицирует расслоение в зависимости от того, где находится первоначальный разрыв интимы, и от степени расслоения (локализованное либо в восходящей, либо в нисходящей аорте, или вовлекающее как восходящую, так и нисходящую аорту). [38]

Стэнфорд

Стэнфордская классификация разделена на две группы: А и В, в зависимости от того, поражен ли восходящий отдел аорты. [39]

Стэнфордская классификация полезна, поскольку она соответствует клинической практике, поскольку расслоение восходящей аорты типа А обычно требует первичного хирургического лечения, тогда как расслоение типа В обычно лечат с медицинской точки зрения как начальное лечение, а хирургическое вмешательство применяется при любых осложнениях. [40]

Основным показанием к хирургическому восстановлению расслоений типа А является профилактика острой геморрагической тампонады перикарда вследствие истечения крови через рассеченные слои интраперикардиального проксимального отдела аорты. Вторичным показанием является острая недостаточность аортального клапана (регургитация): расслоение восходящей аорты часто затрагивает аортальный клапан, который, потеряв поддерживающую опору, выдвигается вниз в корень аорты, что приводит к недостаточности аорты. Клапан необходимо ресуспендировать для повторного закрытия, а также для восстановления или предотвращения повреждения коронарной артерии. Кроме того, область рассечения удаляется и заменяется трансплантатом из лавсана, чтобы предотвратить дальнейшее расслоение. Тем не менее, с точки зрения смертности от рассечений типа B операция не улучшается, за исключением тех случаев, когда происходит утечка, разрыв или повреждение других органов, например почек. [40]

Профилактика

Среди признанных факторов риска расслоения аорты гипертония, аномально высокий уровень липидов (таких как холестерин) в крови и курение табака считаются предотвратимыми факторами риска. [1]

Восстановление расширения восходящей аорты вследствие аневризмы или ранее нераспознанного и нелеченного расслоения аорты рекомендуется, если его размер превышает 5,5 см (2,2 дюйма), чтобы снизить риск расслоения. Ремонт может быть рекомендован при размере более 4,5 см (1,8 дюйма), если у человека есть одно из нескольких заболеваний соединительной ткани или в семейном анамнезе имеется разрыв аорты. [41]

Управление

При остром расслоении выбор лечения зависит от его локализации. При расслоении Стэнфордского типа А (восходящей аорты) хирургическое лечение предпочтительнее медикаментозного. [4] При неосложненном расслоении Стэнфордского типа B (дистального отдела аорты) (включая расслоение брюшной аорты) медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического вмешательства. [42] Осложненные расслоения аорты Стэнфордского типа B требуют хирургического вмешательства после начала медикаментозной терапии, при этом эндоваскулярная стентография (TEVAR) доступна в качестве менее инвазивной альтернативы хирургическому вмешательству. [42]

Риск смерти из-за расслоения аорты наиболее высок в первые несколько часов после начала расслоения и впоследствии снижается. [42] Из-за этого терапевтические стратегии лечения острого расслоения и хронического расслоения различаются. Острая диссекция – это диссекция, при которой человек обращается в течение первых двух недель. Если человеку удалось пережить этот период окна, его прогноз улучшается. [42] Около 66% всех расслоений присутствуют в острой фазе. Говорят, что у людей, обратившихся через две недели после начала расслоения, имеется хроническое расслоение аорты. [42] Эти люди были выбраны самостоятельно в качестве выживших после острого эпизода, и их можно лечить медикаментозной терапией, пока их состояние стабильно. [ нужна цитата ]

Медикамент

Расслоение аорты обычно представляет собой неотложную гипертоническую ситуацию, и первоочередной задачей медицинского лечения является уменьшение напряжения сдвига в стенке аорты (dP/dt (сила выброса крови из левого желудочка )) путем снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений. . Целевым артериальным давлением должно быть среднее артериальное давление (САД) от 60 до 75 мм рт. ст . или самое низкое допустимое артериальное давление. Первоначальное снижение должно составить примерно 20%. [2] Целевая частота пульса составляет менее 65 ударов в минуту. Длительный контроль артериального давления необходим каждому человеку, перенесшему расслоение аорты. [42]

Бета-блокаторы являются препаратами первой линии для лечения пациентов с острым и хроническим расслоением аорты. При острой диссекции можно вводить быстродействующие препараты внутривенно, и их дозы легче корректировать (например , эсмолол , пропранолол или лабеталол ). Сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид натрия , можно рассматривать для людей с продолжающимся высоким кровяным давлением, но их никогда не следует использовать отдельно, поскольку они часто стимулируют рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений . [ нужна цитата ]

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать при лечении расслоения аорты, особенно если существуют противопоказания к использованию бета-блокаторов. Обычно используемые блокаторы кальциевых каналов — верапамил и дилтиазем из-за их комбинированного сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия. [ нужна цитата ]

Если у человека рефрактерная гипертензия (стойкая гипертензия при приеме максимальных доз трех различных классов антигипертензивных препаратов), следует учитывать поражение почечных артерий в плоскости расслоения аорты. [ нужна цитата ]

Хирургический

Показаниями к хирургическому лечению расслоения аорты являются острое проксимальное расслоение аорты и острое дистальное расслоение аорты с одним или несколькими осложнениями. Осложнения включают поражение жизненно важного органа, разрыв или угрозу разрыва аорты, ретроградное расслоение восходящей аорты. Они чаще встречаются при наличии в анамнезе синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данлоса. [ нужна цитата ]

Целью хирургического лечения расслоения аорты является резекция (удаление) наиболее сильно поврежденных сегментов аорты и ликвидация входа крови в ложный просвет (как при первичном разрыве интимы, так и при любых вторичных разрывах по ходу сосуда). Хотя иссечение разрыва интимы может быть выполнено, оно не оказывает существенного влияния на смертность. [ нужна цитата ]

Конкретное используемое лечение зависит от пораженного сегмента или сегментов аорты. Некоторые методы лечения :

Ряд коморбидных состояний повышают хирургический риск восстановления расслоения аорты. Эти условия включают в себя следующее :

Следовать за

Закрытие просвета расслоения аорты типа B после медицинского лечения

Долгосрочное наблюдение за людьми, пережившими расслоение аорты, предполагает строгий контроль артериального давления. Относительный риск позднего разрыва аневризмы аорты в 10 раз выше у лиц с неконтролируемой артериальной гипертензией по сравнению с лицами с систолическим давлением ниже 130 мм рт. ст. [ нужна цитата ]

Риск смерти наиболее высок в первые два года после острого события, и в этот период за людьми следует внимательно наблюдать. Около 29% поздних смертей после операции происходят из-за разрыва расслаивающей аневризмы или другой аневризмы. Кроме того, в 17–25% случаев образуется новая аневризма, обычно из-за расширения остаточного ложного просвета. Эти новые аневризмы с большей вероятностью разорвутся из-за их более тонких стенок. [ нужна цитата ]

Предлагается серийная визуализация аорты, причем предпочтительным методом визуализации является МРТ. [ нужна цитата ]

Прогноз

Из всех людей с расслоением аорты 40% умирают сразу и не доходят вовремя до больницы. Из остальных 1% умирает каждый час, поэтому приоритетом является своевременная диагностика и лечение. Даже после постановки диагноза 5–20% умирают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. [25] При расслоении восходящей аорты, если хирургическое вмешательство признано нецелесообразным, 75% пациентов умирают в течение 2 недель. При агрессивном лечении 30-дневная выживаемость при расслоении грудной клетки может достигать 90%. [43]

Эпидемиология

Установить частоту расслоения аорты было сложно, поскольку во многих случаях диагноз диагностируется только после смерти (что могло быть связано с другой причиной) и часто изначально ошибочно диагностируется. Расслоение аорты ежегодно поражает примерно 2,0–3,5 человека на каждые 100 000 человек. Исследования, проведенные в Швеции, показывают, что частота случаев расслоения аорты может расти. [44] Мужчины болеют чаще, чем женщины: 65% всех людей с расслоением аорты — мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года. [25] У женщин в возрасте до 40 лет половина всех расслоений аорты происходит во время беременности (обычно в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде). [45] Расслоение происходит примерно в 0,6% беременностей. [46]

История

Самый ранний полностью задокументированный случай расслоения аорты приписывается Фрэнку Николлсу в его отчете о вскрытии короля Великобритании Георга II , который был найден мертвым 25 октября 1760 года; в отчете описывается расслоение дуги аорты на перикард. [3] [47] Термин «расслоение аорты» был введен французским врачом Ж. П. Монуаром в 1802 году, а Рене Лаэннек назвал это состояние «расслояющейся аневризмой». [3] [48] Лондонский кардиолог Томас Бевилл Пикок внес свой вклад в понимание этого состояния, опубликовав две серии случаев, описанных в литературе на данный момент: 19 случаев в обзоре 1843 года и 80 в 1863 году. [48] Характерный симптом Рвущая боль в груди была обнаружена в 1855 году, когда был диагностирован случай при жизни. [48]

Операция по поводу расслоения аорты была впервые представлена ​​и разработана Майклом Э. Дебейки , Дентоном Кули и Оскаром Кричем, кардиохирургами из Медицинского колледжа Бэйлора в Хьюстоне, штат Техас, в 1954 году. Дебейки сам развил расслоение аорты в возрасте 97 лет в 2005 году. [3] и перенес операцию в 2006 году. [49] Эндоваскулярное лечение расслоения аорты было разработано в 1990-х годах. [3]

Известные пациенты

Правила Риттера представляют собой сборник напоминаний, симптомов и факторов риска, призванных предотвратить ошибочный диагноз расслоения грудной аорты. [50] Правила были названы в честь звезды сериала «Три компании» Джона Риттера , который умер от расслоения грудной аорты в 2003 году после того, как два его врача поставили ему неверный диагноз и ошибочно назначили лечение от сердечного приступа. [51] Правила были разработаны Дайанной Милевич из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне через семь лет после преждевременной смерти Риттера и были опубликованы совместно некоммерческой организацией в честь Риттера и Коалицией по заболеваниям торакальной аорты. [50] [51] [52]

У Люсиль Болл диагностировали расслаивающуюся аневризму аорты, и она перенесла операцию по восстановлению аорты и успешную семичасовую замену аортального клапана, но умерла через несколько дней. [53] Чаще встречается аневризма аорты у курильщиков сигарет; Большую часть своей жизни Болл была заядлой курильщиком. [54]

Драматург Джонатан Ларсон , наиболее известный по мюзиклу «Рента» , умер в 1996 году от расслоения аорты, предположительно вызванного невыявленным синдромом Марфана .

Актер «Дней нашей жизни» и «Вавилона 5» Ричард Биггс умер 22 мая 2004 года в возрасте 44 лет из-за осложнений, вызванных расслоением аорты. [55]

Люкс Интерьер из The Cramps умерла в Мемориальной больнице Глендейла 4 февраля 2009 года в возрасте 62 лет после расслоения аорты, которое, вопреки первоначальным сообщениям о ранее существовавшем заболевании, было «внезапным, шокирующим и неожиданным». [56]

Алан Тик умер в 2016 году от расслоения аорты типа А в Медицинском центре Провиденс-Сент-Джозеф в Бербанке в возрасте 69 лет. [57] [58]

Японская актриса Хироми Цуру умерла в своей машине от расслоения аорты в 2017 году в возрасте 57 лет. [59]

Тайваньский артист Алиен Хуан умер в 2020 году в возрасте 36 лет. [60]

Кентаро Миура , писатель и художник манги «Берсерк» , умер от расслоения аорты в 2021 году в возрасте 54 лет. [61]

В августе 2021 года новозеландский игрок в крикет Крис Кэрнс был переведен на полную систему жизнеобеспечения после расслоения аорты в своем доме в Канберре, Австралия . Его перевели в Сидней , [62] и он был парализован ниже пояса из-за инсульта во время операции.

27 сентября 2021 года у 41-летнего гитариста Ричи Фолкнера из хэви-метал группы Judas Priest случилась аневризма аорты во время исполнения последней песни их 50-минутного выступления на музыкальном фестивале. Он прошел 10+Полтора часа операции на открытом сердце по восстановлению расслоения аорты . [63]

В мае 2022 года клавишник Энди Флетчер , один из основателей британской группы Depeche Mode , неожиданно скончался дома от расслоения аорты в возрасте 60 лет. [64]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqrst Nienaber CA, Clough RE (28 февраля 2015 г.). «Лечение острого расслоения аорты». Ланцет . 385 (9970): 800–811. дои : 10.1016/s0140-6736(14)61005-9. PMID  25662791. S2CID  34347018.
  2. ^ abcdefghijklm Уайт А., Бродер Дж., Мандо-Вандрик Дж., Венделл Дж., Кроу Дж. (2013). «Острые неотложные состояния аорты - часть 2: расслоение аорты». Журнал Advanced Emergency Nursing . 35 (1): 28–52. doi : 10.1097/tme.0b013e31827145d0. ПМИД  23364404.
  3. ^ abcdefghijklmno Criado FJ (2011). «Расслоение аорты: 250-летняя перспектива». Журнал Техасского института сердца . 38 (6): 694–700. ПМЦ 3233335 . ПМИД  22199439. 
  4. ^ аб Арима Д., Суэмацу Ю., Курахаши К., Ниши С., Ёсимото А. (2021). «Использование маркеров коагуляции-фибринолиза для прогнозирования острого расслоения аорты Стэнфордского типа». JRSM Сердечно-сосудистые заболевания . 10 . дои : 10.1177/20480040211047122 . ПМЦ 8613881 . ПМИД  34840729. 
  5. ^ Роберт О. Боноу, Дуглас Л. Манн, Дуглас П. Зипес, Питер Либби (2011). Электронная книга Браунвальда «Болезни сердца»: учебник сердечно-сосудистой медицины. Elsevier Науки о здоровье. п. 1321. ИСБН 978-1-4377-2770-8.
  6. ^ Джон Маркс, Рон Уоллс, Роберт Хокбергер (2013). Электронная книга «Неотложная медицина Розена – концепции и клиническая практика». Elsevier Науки о здоровье. п. 1125. ИСБН 978-1-4557-4987-4.
  7. ^ Джон Элефтериадес (2007). Острая болезнь аорты. ЦРК Пресс. п. 31. ISBN 978-1-4200-1976-6.
  8. ^ Иссельбахер Э.М., Сигарроа Дж.Э., Игл К.А. (1994). «Тампонада сердца, осложняющая расслоение проксимального отдела аорты. Вреден ли перикардиоцентез?». Тираж . 90 (5): 2375–2378. дои : 10.1161/01.CIR.90.5.2375 . PMID  7955196. Архивировано из оригинала 18 марта 2016 г.
  9. ↑ Шейх А.С., Али К., Мажар С. (3 сентября 2013 г.). «Острый аортальный синдром». Тираж . 128 (10): 1122–1127. дои : 10.1161/circulationaha.112.000170 . ПМИД  24002714.
  10. ^ Cassoobhoy A (30 июня 2020 г.). "Расслоение аорты". ВебМД . Проверено 29 июня 2021 г.
  11. ^ Орихаши К. (май 2016 г.). «Мезентериальная ишемия при остром расслоении аорты». Хирургия сегодня . 46 (5): 509–516. дои : 10.1007/s00595-015-1193-4. PMID  26024781. S2CID  2896905.
  12. ^ Камман А.В., Ян Б., Ким К.М., Уильямс Д.М., Майкл Диб Дж., Патель HJ (2017). «Висцеральная мальперфузия при расслоении аорты: опыт Мичигана». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 29 (2): 173–178. doi : 10.1053/j.semtcvs.2016.10.002. ПМИД  28823323.
  13. ^ abc Alfson DB, Ham SW (август 2017 г.). «Расслоение аорты типа B: современные рекомендации по лечению». Кардиологические клиники . 35 (3): 387–410. doi :10.1016/j.ccl.2017.03.007. ПМИД  28683909.
  14. ^ Ди Туллио М.Р., Хомма С. (01.01.2016), Гротта Дж.К., Альберс Г.В., Бродерик Дж.П., Каснер С.Э. (ред.), «33 - Атеросклеротическое заболевание проксимального отдела аорты», Инсульт (6-е изд.), Лондон : Elsevier, стр. 576–590, doi : 10.1016/b978-0-323-29544-4.00033-5, ISBN. 978-0-323-29544-4, получено 30 июня 2021 г.
  15. ^ Рахими А., Гейгер З. (2021). «Анатомия, грудная клетка, подключичные артерии». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  30969558 . Проверено 30 июня 2021 г.
  16. ^ Патибандла С., Хитон Дж., Аззам Дж.С. (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  32491360 . Проверено 29 июня 2021 г.
  17. ^ Патибандла С., Хитон Дж., Аззам Дж.С. (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  32491360 . Проверено 29 июня 2021 г.
  18. ↑ Механик О, Гэвин М, Гроссман С (9 марта 2021 г.). "Острый инфаркт миокарда". Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД  29083808 . Проверено 26 июня 2021 г.
  19. ^ Карханис В., Джоши Дж. (2012). «Плевральный выпот: диагностика, лечение и ведение». Экстренная медицина открытого доступа . 4 : 31–52. дои : 10.2147/OAEM.S29942 . ПМЦ 4753987 . ПМИД  27147861. 
  20. ^ abc Лех С, Сваминатан А (ноябрь 2017 г.). «Неотложная помощь при брюшной аорте». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 35 (4): 847–867. doi :10.1016/j.emc.2017.07.003. ПМИД  28987432.
  21. ^ Станковский Р.В., Клонер Р.А., Резкалла Ш.Х. (август 2015 г.). «Сердечно-сосудистые последствия употребления кокаина». Тенденции сердечно-сосудистой медицины . 25 (6): 517–526. дои : 10.1016/j.tcm.2014.12.013. ПМИД  25657055.
  22. ^ Кук-младший, Рамирес Ф (2014). «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты синдрома Марфана». Прогресс в области наследственных заболеваний мягкой соединительной ткани . Достижения экспериментальной медицины и биологии. Том. 802. Спрингер. стр. 77–94. дои : 10.1007/978-94-007-7893-1_6. ISBN 978-94-007-7892-4. ПМИД  24443022.
  23. ^ Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ноябрь 2006 г.). «Повышение материнской сердечно-сосудистой смертности, связанной с беременностью у женщин с синдромом Тернера». Плодородный. Стерильный . 86 (5 Доп.): S127–28. doi : 10.1016/j.fertnstert.2006.08.082 . ПМИД  17055808.
  24. ^ Камалаканнан Д., Росман Х.С., Игл К.А. (октябрь 2007 г.). «Острое расслоение аорты». Клиника критической помощи . 23 (4): 779–800, vi. doi :10.1016/j.ccc.2007.07.002. ПМИД  17964363.
  25. ^ abc Хирацка Л.Ф., Бакрис Г.Л., Бекман Дж.А. и др. (апрель 2010 г.). «Руководство ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM 2010 г. по диагностике и лечению пациентов с заболеванием грудной аорты: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов/Специальной группы Американской кардиологической ассоциации по Практические рекомендации, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж радиологии, Американская ассоциация инсульта, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общество интервенционной радиологии, Общество торакальных хирургов и Общество сосудистой медицины». Тираж . 121 (13): e266–369. дои : 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e . PMID  20233780. Архивировано из оригинала 9 июня 2013 г.
  26. ^ Дас М., Манкен А.Х., Вильдбергер Дж.Е. (2008). Зейденстикер П.Р., Хофманн Л.К. (ред.). КТ с двумя источниками . Гейдельберг: Springer Medizin. ISBN 978-3-540-77601-7.
  27. ^ «Аневризмы брюшной аорты». Библиотека медицинских концепций Lecturio . 16 октября 2020 г. Проверено 30 июня 2021 г.
  28. ^ ab «Аневризма аорты, семейная грудная клетка 1; AAT1». Университет Джонса Хопкинса . Проверено 30 июня 2021 г.
  29. ^ Аб Андерсон Б.Е. (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Неттера - электронная книга о покровной системе (2-е изд.). Elsevier Науки о здоровье. п. 235. ИСБН 978-1455726646. Архивировано из оригинала 05.11.2017.
  30. ↑ Оле Р., Кареми Х.К., Уэллс Дж., Перри Дж.Дж. (18 декабря 2017 г.). «Клиническое обследование острого расслоения аорты: систематический обзор и метаанализ». Академическая неотложная медицина . 25 (4): 397–412. дои : 10.1111/acem.13360 . ПМИД  29265487.
  31. ^ Шимони А., Филион, КБ, Моттилло, С, Дуриан, Т, Айзенберг, MJ (15 апреля 2011 г.). «Метаанализ полезности d-димера для диагностики острого расслоения аорты». Американский журнал кардиологии . 107 (8): 1227–34. doi : 10.1016/j.amjcard.2010.12.027. ПМИД  21296332.
  32. ^ Аша SE, Майерс JW (21 марта 2015 г.). «Систематический обзор и метаанализ D-димера как исключающий тест при подозрении на острое расслоение аорты». Анналы неотложной медицины . 66 (4): 368–378. doi : 10.1016/j.annemergmed.2015.02.013 . ПМИД  25805111.
  33. ^ Боссоне Э, Сузуки Т, Игл КА, Weinsaft JW (май 2013 г.). «Диагностика острых аортальных синдромов: визуализация и не только». Герц . 38 (3): 269–276. дои : 10.1007/s00059-012-3710-1. PMID  23263244. S2CID  22098437.
  34. ^ Ло Б.М. (декабрь 2013 г.). «Доказательный подход к острым аортальным синдромам». Практика неотложной медицинской помощи . 15 (12): 1–23, викторина 23-4. PMID  24804329. Архивировано из оригинала 4 декабря 2013 г.
  35. ^ ab "UOTW № 17". УЗИ недели . 12 сентября 2014 года. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 года . Проверено 27 мая 2017 г.
  36. ^ ab "UOTW № 55". УЗИ недели . 8 августа 2015 года. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 года . Проверено 27 мая 2017 г.
  37. ^ Демерс и Миллер 2016, с. 1216.
  38. ^ Дебейки М.Э., Хенли В.С., Кули Д.А., Моррис Г.К.-младший, Кроуфорд Э.С., Билл AC-младший (январь 1965 г.). «Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты». J Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 49 : 130–49. дои : 10.1016/S0022-5223(19)33323-9 . ПМИД  14261867.
  39. ^ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE (сентябрь 1970 г.). «Лечение острого расслоения аорты». Анна. Торак. Сург . 10 (3): 237–47. дои : 10.1016/S0003-4975(10)65594-4 . ПМИД  5458238.
  40. ^ ab «Расслоение аорты». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 29 июня 2021 г.
  41. ^ Салиба Э, Сиа Ю (20 января 2015 г.). «Аневризма восходящей аорты: когда вмешаться?». Международный журнал кардиологии, сердца и сосудов . 6 : 91–100. дои :10.1016/j.ijcha.2015.01.009. ISSN  2352-9067. ПМЦ 5497177 . 
  42. ^ abcdef Леви Д., Гоял А., Григорова Ю., Фарси Ф., Ле Дж.К. (2023), «Расслоение аорты», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28722992 , получено 31 октября 2023 г.
  43. ^ Ву К.М., Шнайдер Дж.И. (ноябрь 2009 г.). «Жалобы начальника группы высокого риска I: боль в груди – большая тройка». Экстрен. Мед. Клин. Северный Ам . 27 (4): 685–712, х. дои : 10.1016/j.emc.2009.07.007. ПМИД  19932401.
  44. ^ Олссон С., Телин С., Столе Э., Экбом А., Гранат Ф. (2006). «Аневризма и расслоение грудной аорты. Рост распространенности и улучшение результатов зафиксированы в общенациональном популяционном исследовании более 14 000 случаев с 1987 по 2002 год». Тираж . 114 (24): 2611–2618. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630400 . PMID  17145990. Архивировано из оригинала 7 августа 2016 г.
  45. ^ Хо М, Лян Д. (2013). «Глава 11». В Ардехали А., Перес М., Ван П. (ред.). Практический подход к сердечно-сосудистой медицине. Джон Уайли и сыновья. ISBN 978-1-4051-8039-9.
  46. ^ Ванга С., Сильверсайдс С., Доре А., де Ваард В., Малдер Б. (январь 2016 г.). «Беременность и заболевание грудной аорты: управление рисками». Канадский журнал кардиологии . 32 (1): 78–85. doi : 10.1016/j.cjca.2015.09.003. ПМИД  26604124.
  47. ^ Николлс Ф (1761). «Наблюдения относительно тела его покойного величества». Философские труды Королевского общества . 52 : 265–74. дои : 10.1098/rstl.1761.0052. S2CID  186209699. Архивировано из оригинала 30 марта 2015 г.
  48. ^ abc Леонард JC (июль 1979 г.). «Томас Бевилл Пикок и ранняя история расслаивающей аневризмы». Бр Мед Дж . 2 (6184): 260–62. дои : 10.1136/bmj.2.6184.260. ПМЦ 1595580 . ПМИД  383194. 
  49. ^ Альтман Л.К. (25 декабря 2006 г.). «Человек на столе придумал операцию». Нью-Йорк Таймс . Архивировано из оригинала 16 сентября 2013 г. Проверено 27 мая 2013 г.
  50. ^ ab «Правила Риттера». Коалиция по заболеваниям грудной аорты . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Проверено 6 января 2016 г.
  51. ^ ab «Наследие Джона Риттера живет по «правилам Риттера»» . Новости CBS . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Проверено 6 января 2016 г.
  52. ^ «Правила Риттера». Фонд Джона Риттера по здоровью аорты . Архивировано из оригинала 24 декабря 2015 года . Проверено 6 января 2016 г.
  53. ^ Флинт ПБ (27 апреля 1989 г.). «Люсиль Болл, энергичная старейшина телевизионных комедий, умерла в возрасте 77 лет» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 11 июля 2020 г.
  54. ↑ Петерсен С (27 апреля 1989 г.). «Телеведущая Люсиль Болл умирает от сердечной недостаточности в 77 лет» . Чикаго Трибьюн . Проверено 12 мая 2013 г.
  55. ↑ Ву Э (28 мая 2004 г.). «Ричард Биггс, 44 года; телевизионный актер, известный по главным ролям в фильмах «Вавилон 5», «Дни нашей жизни»». Лос-Анджелес Таймс . Проверено 26 июля 2021 г.
  56. ^ «Идол вуду: почему интерьер Lux был настоящим делом» . Yahoo Новости . 3 февраля 2014 г.
  57. ↑ Дуган С. (21 декабря 2016 г.). «Причина смерти Алана Тика подтверждена». Люди . Проверено 22 декабря 2016 г.
  58. ↑ Скиннер С (13 декабря 2016 г.). «Актер Алан Тик, отец фильма «Боли роста», умер в 69 лет» . Сан-Франциско: Рейтер . Проверено 13 декабря 2016 г.
  59. ^ "声優・鶴ひろみさん死去 事務所が正式発表 運転中に大動脈解離" . Новости Орикон . 4 февраля 2018 года . Проверено 20 мая 2021 г.
  60. ^ Гермесавто (19 сентября 2020 г.). «Смерть тайваньского хозяина Инопланетянина Хуана из-за расслоения аорты» . «Стрейтс Таймс» . Проверено 19 сентября 2020 г.
  61. ↑ Dark Horse Comics [@darkhorsecomics] (20 мая 2021 г.). «Кэнтаро Миура скончался 6 мая 2021 года от острого расслоения аорты. Ему было 54 года. Миура-сенсей был искусным художником и рассказчиком, и нам выпала честь опубликовать несколько его лучших работ, включая его шедевр «Берсерк»» ( Твит) . Проверено 20 мая 2021 г. - через Twitter .
  62. ^ Великий новозеландский крикетист Крис Кэрнс на аппарате жизнеобеспечения в Австралии после крупного медицинского события. Ньюшуб . Проверено 10 августа 2021 г. - через YouTube.
  63. ^ Блаббермут (11 октября 2021 г.). «Ричи Фолкнер из Judas Priest благодарит своего кардиоторакального хирурга за спасение ему жизни: «Я не знаю, как я все еще жив сегодня»». Болтун . Проверено 27 апреля 2022 г.
  64. ^ Бомонт-Томас Б (28 июня 2022 г.). «Раскрыта причина смерти Эндрю Флетчера из Depeche Mode». Хранитель . ВЕЛИКОБРИТАНИЯ . Проверено 28 июня 2022 г.

Источники

Внешние ссылки

Викискладе есть медиафайлы по теме расслоения аорты .