Биопсия кожи — это метод биопсии , при котором пораженный участок кожи удаляется и отправляется патологу для проведения микроскопической диагностики . Обычно это делается под местной анестезией в кабинете врача, а результаты часто бывают готовы через 4–10 дней. Обычно это делают дерматологи . Биопсию кожи также делают семейные врачи, терапевты, хирурги и другие специалисты. Однако, если биопсия выполнена неправильно и без соответствующей клинической информации, интерпретация патологом биопсии кожи может быть серьезно ограничена, и поэтому врачи и пациенты могут отказаться от традиционных методов биопсии и вместо этого выбрать операцию Мооса .
Существует четыре основных типа биопсии кожи: бритвенная биопсия, пункционная биопсия, эксцизионная биопсия и инцизионная биопсия. Выбор различных видов биопсии кожи зависит от предполагаемого диагноза поражения кожи. Как и для большинства биопсий, обязательными условиями являются согласие пациента и анестезия (обычно лидокаин, вводимый под кожу). [ необходима цитата ]
Бритвенная биопсия выполняется либо небольшим скальпелем , либо изогнутым лезвием бритвы. Техника во многом зависит от навыков пользователя, так как некоторые хирурги могут удалить небольшой фрагмент кожи с минимальным дефектом, используя любой из вышеперечисленных инструментов, в то время как другие испытывают большие трудности с закреплением устройств. В идеале бритва сбреет только небольшой фрагмент выступающей опухоли и оставит кожу относительно ровной после процедуры. Гемостаз достигается с помощью легкой электрокоагуляции , раствора Монселя или хлорида алюминия . Это идеальный метод диагностики базальноклеточного рака . Его можно использовать для диагностики плоскоклеточного рака и меланомы in situ , однако, прежде чем использовать метод бритья, следует рассмотреть понимание врачом роста этих последних двух видов рака. Метод перфорации или разреза лучше подходит для последних двух видов рака, так как ложноотрицательный результат менее вероятен (т. е. плоскоклеточный рак называют актиническим кератозом или ороговевшими отложениями). Гемостаз при технике бритья может быть затруднен, если полагаться только на электрокоагуляцию. Небольшая биопсия «бритья» часто заканчивается большим ожоговым дефектом, когда хирург пытается остановить кровотечение только с помощью электрокоагуляции. Давящая повязка или химическое вяжущее средство могут помочь в гемостазе у пациентов, принимающих антикоагулянты . [ требуется цитата ]
Пункционная биопсия выполняется с помощью круглого лезвия размером от 1 мм до 8 мм. Лезвие, прикрепленное к ручке, похожей на карандаш, вращается вниз через эпидермис и дерму в подкожный жир , образуя цилиндрическую сердцевину ткани. [1] Разрез, сделанный с помощью пункционной биопсии, легко закрывается одним или двумя швами . Некоторые пункционные биопсии имеют форму эллипса, хотя можно добиться той же желаемой формы с помощью стандартного скальпеля. Пуансоны размером 1 мм и 1,5 мм идеально подходят для мест, где косметический вид трудно достичь методом бритья. Минимальное кровотечение отмечается при использовании пуансона размером 1 мм, и часто рану оставляют заживать без наложения швов при пункционной биопсии меньшего размера. Недостатком пуансона размером 1 мм является то, что полученную ткань иногда почти невозможно увидеть из-за небольшого размера, и в большинстве случаев предпочтительнее биопсия размером 1,5 мм. Обычный размер пуансона, используемый для диагностики большинства воспалительных заболеваний кожи, — это пуансон размером 3,5 или 4 мм. [ необходима ссылка ] [2]
При инцизионной биопсии разрез делается через всю дерму до подкожного жира. Пункционная биопсия по сути является инцизионной биопсией, за исключением того, что она круглая, а не эллиптическая, как в большинстве инцизионных биопсий, выполняемых скальпелем. Инцизионная биопсия может включать весь очаг поражения (эксцизионная), часть очага поражения или часть пораженной кожи плюс часть нормальной кожи (чтобы показать границу между нормальной и аномальной кожей). Инцизионная биопсия часто дает лучшую диагностику глубоких панникулярных заболеваний кожи, и можно получить больше подкожной ткани, чем пункционная биопсия. Длинная и тонкая глубокая инцизионная биопсия отлично подходит для нижних конечностей, поскольку позволяет собирать большое количество ткани с минимальным натяжением на хирургической ране. Преимущество инцизионной биопсии перед пункционным методом заключается в том, что гемостаз можно сделать легче из-за лучшей визуализации. Дефекты собачьего уха редко встречаются при инцизионной биопсии, длина которой как минимум вдвое больше ширины. [ необходима ссылка ]
Эксцизионная биопсия по сути то же самое, что и инцизионная биопсия, за исключением того, что включается все поражение или опухоль. Это идеальный метод диагностики небольших меланом (при выполнении в виде иссечения). В идеале, вся меланома должна быть отправлена на диагностику, если это можно сделать безопасно и косметически. Эта эксцизионная биопсия часто делается с узким хирургическим краем , чтобы убедиться, что самая глубокая толщина меланомы указана до того, как будет определен прогноз. Однако, поскольку многие меланомы in situ имеют большие размеры и находятся на лице, врач часто выбирает несколько небольших пункционных биопсий, прежде чем прибегнуть к большому иссечению только в диагностических целях. Многие предпочитают метод небольшого пункционного метода для первоначальной диагностической ценности, прежде чем прибегать к эксцизионной биопсии. Первоначальная небольшая пункционная биопсия меланомы может сказать «тяжелая клеточная атипия, рекомендуется более широкое иссечение». На этом этапе врач может быть уверен, что эксцизионная биопсия может быть выполнена без риска постановки « ложноположительного » клинического диагноза. [ требуется цитата ]
В таблице выше каждое верхнее изображение показывает рекомендуемые линии для вырезания срезов, которые будут отправлены на дальнейшую обработку. Нижнее изображение показывает, какую сторону среза следует поместить на микротомию . Пунктирные линии здесь означают, что может использоваться любая сторона. Весь образец может быть нарезан и отправлен, если риск злокачественности высок. [3] В противном случае остаток может быть сохранен в фиксации на случай, если микроскопия покажет необходимость дальнейшего отбора проб. [ необходима цитата ]
Биопсия кюретажа может быть сделана на поверхности опухолей или на небольших эпидермальных поражениях с минимальной или нулевой местной анестезией с использованием круглого лезвия кюретки . Диагностика базальноклеточного рака может быть поставлена с некоторыми ограничениями, поскольку морфология опухоли часто нарушается. Патолог должен быть проинформирован о типе используемой анестезии, поскольку местная анестезия может вызывать артефакты в эпидермальных клетках. Жидкий азот или криотерапия могут использоваться в качестве местной анестезии, однако артефакты замораживания могут серьезно затруднить диагностику злокачественных раков кожи. [ необходима цитата ]
Аспирационная биопсия иглой выполняется быстрым колющим движением руки, направляющей шприц с иглой, и быстрым всасывающим движением, применяемым к шприцу. Это метод, используемый для диагностики опухолей глубоко в коже или лимфатических узлов под кожей. Клеточный аспират помещается на предметное стекло, и можно немедленно поставить диагноз с помощью надлежащего окрашивания или отправить в лабораторию для окончательной диагностики. Аспирацию тонкой иглой можно выполнить с помощью просто иглы с небольшим отверстием и небольшого шприца (1 см3), который может генерировать быстрые изменения давления всасывания. Аспирацию тонкой иглой можно использовать для различения кистозного поражения от липомы . И хирург, и патолог должны быть знакомы с методом получения, фиксации и чтения предметного стекла. Во многих центрах есть специальные команды, используемые для сбора аспирата тонкой иглой. [ требуется цитата ]
Биопсия блюдцеобразной формы также известна как биопсия «скребок», «гребешок» или «бритье» [4] или иссечение «бритьем». За последние 10 лет в дерматологии появилась тенденция пропагандировать глубокое иссечение бритьем пигментированного поражения. [5] [6] [7] Автор опубликовал результат этого метода и отстаивал его как лучший, чем стандартное иссечение, и менее трудоемкий. Дополнительным экономическим преимуществом является то, что многие хирурги выставляют счет за процедуру как за иссечение, а не как за биопсию бритьем. Это экономит дополнительное время на гемостаз, инструменты и стоимость швов. Большим недостатком, который стал заметен спустя годы, являются многочисленные шрамы от гребешка и появление поражения, называемого « рецидивирующим меланоцитарным невусом »; многие «бритьевые» иссечение не проникают в дерму или подкожный жир достаточно, чтобы охватить все меланоцитарное поражение, и остаточные меланоциты снова прорастают в рубец. Сочетание рубцов, воспаления, кровеносных сосудов и атипичных пигментированных полос, наблюдаемых в этих рецидивирующих невусах, может привести к дерматоскопическому виду меланомы. [8] [9] [10] [11] Когда второй врач позже осматривает пациента, у него или у нее нет выбора, кроме как рекомендовать повторное иссечение рубца. Если у вас нет доступа к первоначальному отчету о патологии, невозможно отличить рецидивирующий невус от тяжело диспластического невуса или меланомы. Поскольку процедура широко практикуется, нередко можно увидеть пациента с десятками гребешковых рубцов, причем до 20% из них демонстрируют остаточную пигментацию. Вторая проблема с иссечением бритьем — это жировая грыжа , ятрогенная анетодермия и гипертрофическое рубцевание. Поскольку глубокое бритье либо полностью удаляет всю толщину дермы, либо значительно уменьшает толщину дермы, подкожный жир может выпирать наружу или сморщивать кожу непривлекательным образом. В областях, подверженных трению, это может привести к боли, зуду или гипертрофированному рубцеванию. [ необходима цитата ]
Патологический отчет в значительной степени зависит от качества предоставленной биопсии. Нередко бывает так, что опухоль кожи или биопсия кожи пропускаются из-за плохо выполненной или неправильно выполненной биопсии кожи. Клиническая информация, предоставленная патологу, также повлияет на окончательный диагноз. Примером может служить быстрорастущая куполообразная опухоль кожи, подвергавшейся воздействию солнца. Несмотря на большой клиновидный разрез, патолог может назвать биопсию кератиновым детритом с характеристиками актинического кератоза. Но, имея точную клиническую информацию, он/она может предположить диагноз хорошо дифференцированной плоскоклеточной карциномы или кератоакантомы . Нередко разные врачи выполняют две, три или более биопсий одного и того же состояния кожи, прежде чем будет поставлен правильный диагноз по окончательной биопсии. Метод, глубина и качество клинических данных будут влиять на результат биопсии кожи. По этой причине врачи, специализирующиеся на кожных заболеваниях, бесценны в диагностике рака кожи и сложных кожных заболеваний. Проницательный врач часто запрашивает специальные окраски (PAS, DIF и т. д.) и определенные типы срезов (вертикальные и горизонтальные), чтобы убедиться, что у патолога будет вся необходимая информация для постановки правильного гистологического диагноза. [ необходимая ссылка ]