Рейс 548 авиакомпании British European Airways был регулярным пассажирским рейсом из лондонского аэропорта Хитроу в Брюссель, который потерпел крушение недалеко от Стейнса , Англия, Соединенное Королевство, вскоре после взлета 18 июня 1972 года, в результате чего погибли все 118 человек на борту. Авария стала известна как авиакатастрофа в Стейнсе . По состоянию на 2024 год [обновлять]она остается самой смертоносной авиакатастрофой (в отличие от террористических актов) в истории британской авиации и была самой смертоносной авиакатастрофой с участием Hawker Siddeley Trident . Первоначально в аварии выжило двое: мужчина, обнаруженный в салоне самолета, и молодая девушка. Оба погибли на месте происшествия.
Самолет пережил глубокий свал на третьей минуте полета и рухнул на землю, едва не задев оживленную главную дорогу. Публичное расследование в первую очередь обвинило капитана в том, что он не смог поддерживать скорость полета и правильно настроить устройства подъемной силы . Оно также сослалось на недиагностированное заболевание сердца у капитана и ограниченный опыт второго пилота , отметив при этом неуказанную «техническую проблему», которую экипаж, по-видимому, решил перед взлетом.
Катастрофа произошла на фоне надвигающейся забастовки пилотов , которая обострила отношения между членами экипажа. Забастовка также нарушила обслуживание, в результате чего рейс 548 был загружен максимально допустимым весом. Рекомендации расследования привели к обязательной установке бортовых речевых самописцев (CVR) на зарегистрированных в Великобритании авиалайнерах. Еще одной рекомендацией было проявить большую осторожность, прежде чем разрешать неработающим членам экипажа занимать места в кабине экипажа. Некоторые наблюдатели посчитали, что расследование было неоправданно предвзятым в пользу производителей самолетов.
В понедельник 19 июня 1972 года, на следующий день после катастрофы, Международная федерация ассоциаций пилотов воздушных судов (IFALPA) объявила в качестве всемирного протеста забастовку против угона самолетов , который стал обычным явлением в начале 1970-х годов . Ожидалась поддержка, но Британская ассоциация пилотов воздушных судов (BALPA) организовала почтовое голосование , чтобы спросить членов British European Airways (BEA), хотят ли они присоединиться к забастовке. [1] Из-за надвигающейся забастовки пассажиры изменили свои планы, чтобы избежать сбоев, и в результате рейс 548 был заполнен, несмотря на то, что воскресенье традиционно было днем легких поездок. [2] [3]
BALPA также находилась в промышленном споре с BEA по поводу оплаты и условий. Спор был спорным, за это выступали в основном молодые пилоты, а против — в основном пожилые. Группа из двадцати двух вторых пилотов BEA Trident, известных как старшие пилоты-руководители (SFO), уже бастовала, ссылаясь на свой низкий статус и большую рабочую нагрузку. [1] Чтобы помочь в обучении новых квалифицированных вторых пилотов, SFO было сказано занимать только третье место в кабине экипажа Trident в качестве «P3», управляя системами самолета и помогая капитану (известному как «P1» во флоте BEA Trident) и второму пилоту («P2»), которые управляли самолетом. В других авиакомпаниях и самолетах работа SFO/P3 обычно выполнялась бортинженерами . В результате ограничения роли P3, SFO/P3 BEA Trident были лишены опыта управления самолетом, что привело к потере заработной платы, что их возмущало. Кроме того, их статус приводил к регулярной аномалии: опытные пилоты SFO/P3 могли только помогать, в то время как менее опытные вторые пилоты фактически управляли самолетом. [1]
Напряжение достигло апогея незадолго до аварии. Тремя днями ранее, 15 июня, капитан пожаловался, что его неопытный второй пилот «будет бесполезен в чрезвычайной ситуации». Расстроенный, второй пилот совершил серьезную ошибку при вылете из лондонского аэропорта Хитроу , полностью опустив устройства механизации крыла вместо того, чтобы поднять их. [4] [5] Ошибка была отмечена и исправлена SFO, который рассказал об этом событии коллегам как о примере предотвратимой опасности. Это стало известно среди пилотов BEA как «Дублинский инцидент». [5]
За полтора часа до вылета рейса 548 его капитан Стэнли Кей, бывший пилот Королевских ВВС , служивший во время Второй мировой войны , был вовлечен в ссору в комнате экипажа в здании Квинс в Хитроу с первым офицером по имени Флэйвелл. Темой была угроза забастовки, которую Флэйвелл поддерживал, а Ки выступал против. Оба члена экипажа Кея на рейсе 548 стали свидетелями ссоры, а другой свидетель описал вспышку Кея как «самый жестокий спор, который он когда-либо слышал». [6] Вскоре после этого Кей извинился перед Флэйвеллом, и вопрос, казалось, был закрыт. [7]
Антизабастовочные взгляды Ки приобрели врагов, и граффити против него появились на кабинах экипажей самолетов BEA Trident, включая самолет, в котором произошел инцидент, G-ARPI ( Papa India ). [a] Граффити на столе бортинженеров Papa India были проанализированы экспертом по почерку, чтобы определить, кто их написал, но это не удалось установить. Публичное расследование показало, что ни одно из граффити не было написано членами экипажа рейса 548 в день катастрофы. [9] [10]
Самолет, выполнявший рейс 548, был трехмоторным ближне-среднемагистральным авиалайнером Hawker Siddeley Trident Series 1. Этот конкретный Trident ( серийный номер 2109) был одним из двадцати четырех самолетов de Havilland DH121 (название «Trident» было введено только в сентябре 1960 года), заказанных BEA в 1959 году и зарегистрированных в корпорации в 1961 году как G-ARPI. [11] [12] К моменту первого полета Papa India 14 апреля 1964 года компания de Havilland утратила свою отдельную идентичность под управлением Hawker Siddeley Aviation, и самолет был доставлен BEA 2 мая 1964 года. [13] Trident I был оснащен тремя взаимосвязанными устройствами для увеличения подъемной силы на каждой передней кромке крыла — двумя закрылками передней кромки снаружи и закрылком Крюгера на секции, ближайшей к фюзеляжу.
Несмотря на свою техническую продвинутость, Trident (и другие самолеты с Т-образным хвостовым оперением) имели потенциально опасные характеристики сваливания . Если его воздушная скорость была недостаточной, и особенно если его устройства механизации не были выпущены на низких скоростях, типичных для набора высоты после взлета или захода на посадку, он мог войти в состояние глубокого сваливания (или «суперсваливания»), в котором хвостовые управляющие поверхности становились неэффективными (поскольку они находились в зоне турбулентности свалившегося основного крыла), из которого выход был практически невозможен. [14]
Опасность впервые проявилась в почти катастрофическом случае во время испытательного полета 1962 года, когда пилоты de Havilland Питер Бугге и Рон Клир проверяли характеристики сваливания Trident, постепенно поднимая его нос выше, тем самым снижая его воздушную скорость. Trident вошел в глубокий сваливание после достижения критического угла атаки . В конце концов, он вошел в плоский штопор и, казалось, вот-вот упадет, но во время сваливания крыло опустилось, и когда его исправили рулем направления, опустилось другое крыло. Самолет продолжал крениться влево и вправо, пока нос не опустился вниз, и экипаж не смог вернуться к нормальному полету. [15] Инцидент привел к тому, что Trident был оснащен автоматической системой предупреждения о сваливании, известной как « stick shaker », и системой восстановления после сваливания, известной как « stick pusher », которая автоматически опускала самолет для набора скорости, если экипаж не отреагировал на предупреждение. [15]
Эти системы были предметом всеобъемлющей программы сваливания, включающей около 3500 сваливаний, выполненных Hawker Siddeley, прежде чем вопрос был сочтен решенным Советом по регистрации воздушных судов . [16] Системы предупреждения о сваливании и восстановления имели тенденцию к чрезмерной реакции: [15] из десяти активаций между поступлением Trident в эксплуатацию и июнем 1972 года только половина были подлинными, хотя в предыдущие 6+1 ⁄ 2 года не было никаких ложных срабатываний, когда самолет находился в воздухе. [17] Когда пилоты BEA Trident были неофициально опрошены одним капитаном, более половины пилотов сказали, что они отключили бы системы защиты при активации, а не позволили бы им вернуть самолет в безопасное положение. Выборочные проверки, проведенные BEA после аварии, показали, что это не так; двадцать один капитан заявил, что они были свидетелями того, как их вторые пилоты правильно реагировали на любые предупреждения о сваливании. [18]
Потенциал Trident войти в глубокий свал был продемонстрирован в катастрофе Trident 1C G-ARPY 3 июня 1966 года около Фелторпа , Норфолк , во время испытательного полета, в результате которой погибли все четыре пилота на борту. В этой аварии экипаж намеренно отключил как вибрацию ручки управления, так и толкатель ручки управления, как того требовал график испытаний на сваливание, и вероятной причиной было установлено, что экипаж не предпринял своевременных позитивных действий по восстановлению, чтобы противостоять надвигающемуся сваливанию. [19] Конфиденциальная программа отчетности об инцидентах, связанных с человеческим фактором (CHIRP), экспериментальная, добровольная, анонимная и неформальная система отчетности об опасных воздушных событиях, введенная в BEA в конце 1960-х годов (и позднее принятая Управлением гражданской авиации и Федеральным авиационным управлением ), выявила два почти несчастных случая, инциденты «Орли» и «Неаполь»: они были связаны с ошибкой летного экипажа в первом случае и подозрением на схему управления Trident во втором случае. [20] [21]
В декабре 1968 года капитан самолета Trident 1C, вылетавшего из аэропорта Орли в Лондон, попытался улучшить характеристики набора высоты, убрав закрылки вскоре после взлета. Это была нестандартная процедура, и вскоре после этого он также убрал свисающие закрылки . Такая конфигурация устройств для увеличения подъемной силы на низкой скорости полета привела бы к глубокому сваливанию, но второй пилот заметил ошибку, увеличил скорость полета и снова удлинил свисающие закрылки, и полет продолжился нормально. Событие стало известно среди сотрудников BEA как «Парижский инцидент» или «Инцидент Орли». [22]
Во втором почти несчастном случае самолет Trident 2E (G-AVFH), набиравший высоту из лондонского аэропорта Хитроу в Неаполь в мае 1970 года, столкнулся с тем, что, по словам его летного экипажа, было спонтанным неконтролируемым убиранием предкрылков, которое изначально никто из них не заметил. [b] Автоматические системы самолета почувствовали потерю скорости и подъемной силы и выдали два предупреждения о сваливании. Поскольку экипаж изначально не обнаружил ничего ненормального, они отключили автоматическую систему. При этом второй пилот заметил и немедленно устранил проблему, повторно выдвинув убранные предкрылки, и полет продолжился нормально. [23]
Расследование этого инцидента не обнаружило никаких механических неисправностей, которые могли бы вызвать преждевременное втягивание устройства передней кромки крыла, и заявило, что самолет «едва-едва смог удержаться в полете». [23] Подозрение пало на возможную конструктивную ошибку в блокировках управления подъемной силой , хотя это было исключено в ходе расследования крушения рейса 548. [24] Событие стало известно как «Неаполитанский инцидент» или «Инцидент в отеле Foxtrot» ( по регистрации соответствующего самолета ) в BEA и было изучено в ходе расследования происшествия. [25] Передняя часть фюзеляжа этого самолета, участвовавшего в «Неаполитанском инциденте», сохранилась и выставлена на всеобщее обозрение в Центре наследия самолетов de Havilland в лондонском районе Колни . [26]
Авария, затронувшая G-ARPI, произошла 3 июля 1968 года. Из-за отказа управления грузовой самолет Airspeed Ambassador (G-AMAD) отклонился от взлетно-посадочной полосы при посадке в Хитроу и врезался в G-ARPI и соседний самолет-сестру G-ARPT, когда они были припаркованы без пассажиров около Терминала 1 , в результате чего погибло шесть человек из восьми пассажиров грузового самолета. [27] G-ARPT был разрезан надвое и поврежден так, что его ремонт был экономически нецелесообразен; G-ARPI потерял хвостовой киль, который был отремонтирован за 750 000 фунтов стерлингов (16,4 миллиона фунтов стерлингов сегодня). После этого G-ARPI работал удовлетворительно, и считается, что инцидент не оказал никакого влияния на его последующую катастрофу. [23] [28]
Позднее G-ARPI получил незначительные повреждения шасси в результате выкатывания за пределы взлетно-посадочной полосы в Базеле во время посадки при боковом ветре 4 февраля 1970 года. [29]
В день катастрофы экипаж состоял из капитана Стэнли Ки в качестве P1, второго помощника Джереми Кили в качестве P2 и второго помощника Саймона Тайсхерста в качестве P3. Ки был 51 год, и у него было 15 000 часов налета , в том числе 4000 на Trident. Кили было 22 года, и он присоединился к линейным полетам полтора месяца назад, имея 29 часов в качестве P2. Тайсхерсту было 24 года, и у него было более 1400 часов налета, в том числе 750 часов на Trident. [31] В состав бортпроводников входили старший стюард Фредерик Фэри, стюард Алан Лэмб и стюардесса Дженнифер Моуот (самый молодой член экипажа в полете, в возрасте 19 лет). [32] [33]
Среди пассажиров было 29 американцев, 29 бельгийцев, 28 британцев, 12 ирландцев, четыре южноафриканца и три канадца. Также было по одному пассажиру из Французской Западной Африки, Индии, Ямайки, Латинской Америки, Нигерии и Таиланда. Среди пассажиров было от двадцати пяти до тридцати женщин и несколько детей. [30]
Примечание: все данные по времени указаны по Гринвичу (GMT) из официального отчета о происшествии.
Экипаж поднялся на борт самолета BE 548 ( позывной Bealine 548 ) [34] в 15:20, чтобы подготовиться к вылету в 15:45.
В 15:36 диспетчер полетов Дж. Коулмэн представил Ки загрузочный лист, чья просьба о разрешении на запуск двигателя была удовлетворена через три минуты. Когда двери уже почти закрылись, Коулмэн попросил Ки разместить летный экипаж BEA, который должен был забрать самолет Merchantman из Брюсселя . Дополнительный вес трех членов экипажа потребовал удаления некоторого количества почты и груза с Trident, чтобы гарантировать, что его общий вес не превысит разрешенный максимум в 41 730 килограммов (92 000 фунтов). Это было превышено на 24 килограмма (53 фунта), но поскольку между запуском и взлетом произошло значительное сжигание топлива, общий вес самолета (включая топливо) был в пределах максимально разрешенного взлетного веса . [35] [36]
Команду " лохте " возглавил капитан Джон Коллинз, опытный бывший первый офицер Trident , которому было выделено место наблюдателя на летной палубе. Одно место, занятое младенцем, освободила мать, державшая его на руках. [37]
Двери закрылись в 15:58, а в 16:00 Ки запросил буксировку . В 16:03 рейсу 548 было разрешено рулить к точке ожидания, прилегающей к началу ВПП 28 справа. Во время руления в 16:06 рейс получил разрешение на свой маршрут вылета: маршрут, известный как «Стандартный вылет по приборам из Дувра-1». Этот стандартный вылет по приборам включал взлет на запад над локализатором системы посадки по приборам и средним маркерным маяком ответной ВПП 10 слева, поворот налево для пересечения пеленга 145° к ненаправленному маяку Эпсома ( NDB) (прохождение на высоте 3000 футов (910 м) или более), а затем продолжение полета в Дувр . Ки сообщил вышке , что он готов к взлету, и получил разрешение на это. Впоследствии он сообщил о неуказанной технической проблеме и оставался в точке ожидания в течение двух минут, чтобы ее устранить. [38]
В 16:08 Ки снова запросил и получил разрешение на взлет. Дул боковой ветер с 210° со скоростью 17 узлов (31 км/ч; 20 миль/ч). Условия были турбулентными, с проливным дождем и низкой облачностью на высоте 1000 футов (300 м); также сообщалось о разорванной облачности на высоте 600 футов (180 м), и в официальном отчете говорится, что экипаж был без каких-либо визуальных ориентиров в «критические моменты» полета. [39] [40] В 16:08:30 рейс 548 начал свой разбег, который длился сорок четыре секунды, самолет оторвался от земли на индикаторной скорости полета (IAS) 145 узлов (269 км/ч; 167 миль/ч). Безопасная скорость набора высоты ( V2 ) 152 узла (282 км/ч; 175 миль/ч) была достигнута быстро, и шасси были убраны. [38] Через девятнадцать секунд в воздухе автопилот включился на высоте 355 футов (108 м) и скорости 170 узлов (310 км/ч; 200 миль/ч); блокировка воздушной скорости автопилота была включена, хотя фактическая требуемая начальная скорость набора высоты составляла 177 узлов (328 км/ч; 204 мили/ч). [38]
В 16:09:44 (через семьдесят четыре секунды после начала разбега), пройдя 690 футов (210 м), Ки начал поворот к NDB Эпсома и сообщил, что он набирает высоту, как ему было разрешено, и полет вошел в облака. [41] В 16:10 (девяносто секунд) Ки начал стандартную процедуру снижения шума , которая включала снижение мощности двигателя. В рамках этого, в 16:10:03 (девяносто три секунды) он убрал закрылки с их взлетного положения 20°. Вскоре после этого рейс 548 сообщил о прохождении 1500 футов (460 м) над уровнем земли и получил повторное разрешение на подъем на высоту 6000 футов (1800 м). [38] Во время поворота скорость полета снизилась до 157 узлов (291 км/ч), что на 20 узлов (37 км/ч) ниже целевой скорости. [42]
В 16:10:24 (114 секунд) устройства передней кромки были выбраны для уборки на высоте над землей 1770 футов (540 м) и скорости 162 узла (300 км/ч; 186 миль/ч), [43] на 63 узла (117 км/ч; 72 мили/ч) ниже безопасной скорости уборки закрылков 225 узлов (417 км/ч; 259 миль/ч). [39] Через секунду на кабине экипажа сработали визуальные и звуковые предупреждения о сваливании, за которыми в 16:10:26 (116 секунд) последовало встряхивание ручки управления, а в 16:10:27 (117 секунд) — толчок ручки управления, отключивший автопилот, в свою очередь активировавший громкий предупреждающий сигнал отключения автопилота , который продолжал звучать до конца полета. Ки выровнял крылья, но держал нос самолета поднятым, что сохраняло высокий угол атаки, еще больше приближая его к сваливанию. [44]
К 16:10:32 (122 секунды) передние кромки были полностью убраны в крыло. Скорость составляла 177 узлов (328 км/ч; 204 мили в час), а высота над землей — 1560 футов (475 м), при этом самолет все еще сохранял свое обычное положение набора высоты. Ки продолжал удерживать положение носа вверх, когда в течение следующих двух секунд произошло второе дрожание ручки и толчок ручки. Третье нажатие ручки последовало через 127 секунд полета, но попытка восстановления не была предпринята. Через секунду система предупреждения о сваливании и восстановления была отключена членом летного экипажа. [45]
В 16:10:39 (129 секунд) самолет снизился до 1275 футов (390 м) и разогнался до 193 узлов (357 км/ч; 222 мили/ч) в результате того, что система восстановления сваливания наклонила нос самолета вниз, чтобы увеличить скорость полета. G-ARPI находился в 16°-крене влево, все еще следуя курсу на пересечение назначенного маршрута. Ки снова поднял нос вверх, чтобы немного снизить скорость полета, до нормальной скорости набора высоты «droops extended» в 177 узлов (328 км/ч; 204 мили/ч), что еще больше затормозило самолет. [45]
В 16:10:43 (133 секунды) Trident вошел в глубокий свал. Он снижался на высоте 1200 футов (365 м), его нос был задраен на 31°, а его воздушная скорость упала ниже минимального показания в 54 узла (100 км/ч; 62 мили в час). В 16:10:47 (137 секунд) и на высоте 1000 футов (305 м) Trident снижался со скоростью 4500 футов в минуту (23 м/с). [45] Столкновение с землей произошло в 16:11, через 150 секунд после отпускания тормозов. [45] Самолет только что пролетел над высоковольтными воздушными линиями электропередачи и приземлился на узкой полоске земли, окруженной высокими деревьями, непосредственно к югу от дороги A30 , [46] и на небольшом расстоянии к югу от водохранилища короля Георга VI около Стейнса-на-Темзе . [47] При ударе не произошло возгорания, но пожар вспыхнул во время спасательных работ, когда был использован режущий аппарат. [40]
Свидетелями происшествия стали трое: братья Пол и Тревор Берк, 9 и 13 лет, которые шли неподалёку, [45] и автомобилист, который заехал в дом, чтобы позвонить в аэропорт. [46]
Мы были с собакой, и я поднял глаза и увидел самолет. Он только что выходил из тумана, когда двигатели заглохли, и, казалось, он спланировал вниз. Это было похоже на сон. Самолет просто упал с неба. Мы почти увидели, как он ударился о землю... потому что он был прямо в кучку деревьев. Когда он ударился о землю, передняя часть ударилась первой, а заднюю просто унесло ветром.
— Тревор Берк, Mayday
Авиадиспетчеры не заметили исчезновения самолета с радаров . Аварийные службы узнали об аварии только через пятнадцать минут и не знали обстоятельств почти час. Первой на место происшествия прибыла медсестра, проживавшая неподалеку, которую предупредили мальчики, и бригада скорой помощи, которая случайно проезжала мимо. [46] [47] Пассажир-мужчина, выживший в аварии, был обнаружен в салоне самолета, но вскоре после прибытия в больницу Эшфорда скончался, не приходя в сознание. [47] Также была найдена живой молодая девушка, которая умерла на месте происшествия; других выживших не было. [48] Всего на место аварии прибыли 30 машин скорой помощи и 25 пожарных машин. [49]
Водители образовали большие пробки, и министр аэрокосмической промышленности Майкл Хезелтайн в эфире BBC Television в тот вечер описал их как «упырей, несчастных упырей». [50] Сообщения о том, что общественность препятствовала спасательным службам, были отклонены в ходе расследования. [46] [47] Кроме того, некоторые свидетели утверждали, что пробки были результатом спасательных работ, во время которых полиция перекрыла дорогу A30. [51]
Капитан BEA Эрик Притчард прибыл вскоре после того, как были извлечены тела; он оценил состояние обломков и сделал выводы: [50]
Самолет упал в положении с высоко поднятым носом. Двигатель № 2 вырыл значительную воронку. Хвостовая часть была почти, если не полностью, отделена от остальной части планера. Было мало свидетельств какого-либо движения вперед; на самом деле, весь самолет выглядел целым, хотя и деформированным и сломанным, в основном фюзеляж. Оба крыла не получили значительных видимых повреждений. Я заметил, что свисающие щитки и закрылки были убраны.
— Эрик Притчард, Mayday
Эта катастрофа была самой крупной авиакатастрофой в Соединенном Королевстве до взрыва самолета Pan Am Flight 103 над Локерби , Шотландия, в 1988 году. [52] Эта катастрофа стала первой в Соединенном Королевстве, в результате которой погибло более 100 человек. [53]
В понедельник 19 июня 1972 года Майкл Хезелтайн, министр по делам авиации и космонавтики, сообщил Палате общин , что он поручил Следственному суду, специальному трибуналу, который обычно называют « публичным расследованием », расследовать и отчитаться об аварии. [40] Публичные расследования обошли обычную британскую практику, в соответствии с которой Отдел расследования аварий (AIB) расследовал и отчитывался об авиакатастрофах, и проводились только в случаях, представляющих острый общественный интерес. 14 июля судья Высокого суда сэр Джеффри Лейн был назначен председательствовать на расследовании в качестве комиссара. [54]
Британское авиационное сообщество с опаской относилось к публичным расследованиям по нескольким причинам. [55] В таких расследованиях инспекторы AIB находились на равных правах со всеми другими сторонами, и окончательные отчеты составлялись не ими, а комиссаром и его или ее оценщиками. Разбирательства часто были состязательными, адвокаты семей жертв регулярно пытались обеспечить себе позиции для будущих судебных разбирательств , а следователям часто устанавливались сроки. [56] Давление, вызванное расследованием дела Лейна, было признано причиной смерти старшего инспектора AIB, который покончил жизнь самоубийством во время расследования. [57]
Два бортовых самописца были изъяты для немедленного изучения, а расследование на месте происшествия было завершено в течение недели. [40] Затем обломки Papa India были перемещены в ангар Королевского авиационного завода в Фарнборо , Хэмпшир, для частичной повторной сборки, направленной на проверку целостности систем управления полетом . [58] Было проведено расследование 118 смертей, начавшееся 27 июня 1972 года. [59]
Патологоанатом заявил , что у капитана Ки было существующее заболевание сердца, атеросклероз , и он перенес потенциально мучительное артериальное событие, вызванное повышенным кровяным давлением, типичным для стресса, событие, которое часто интерпретировалось общественностью как сердечный приступ. [60] Это произошло «не более чем за два часа до смерти и не менее чем за минуту» согласно заключению патологоанатома, представленному в качестве доказательства во время публичного расследования. [61] Другими словами, Ки мог получить это в любое время между ссорой в комнате экипажа здания Квинс и девяносто секундами после начала разбега (момент начала процедур по снижению шума). Патологоанатом не смог указать степень дискомфорта или недееспособности, которую мог чувствовать Ки. Медицинское состояние Ки продолжало оставаться предметом «противоречивых мнений медицинских экспертов» на протяжении всего расследования и после него. [62]
Публичное расследование, известное как «Расследование Лэйна», началось в отеле Piccadilly в Лондоне 20 ноября 1972 года и продолжалось до 25 января 1973 года с перерывом на Рождество [63] , несмотря на ожидания, что оно закончится раньше. [64] Его открыл Джеффри Уилкинсон из AIB с описания аварии, а затем адвокаты родственников членов экипажа и пассажиров представили результаты своих частных расследований. В частности, Ли Крейндлер из Нью-Йоркской городской коллегии адвокатов представил заявления и аргументы, которые пилоты и репортеры сочли тенденциозными и неприемлемыми. [65] Они включали гипотезы о психическом состоянии капитана Ки, догадки о его физическом состоянии (Крейндлер подчеркнул разногласия между американскими и британскими кардиологами ) и обвинения в адрес руководства BEA. Обвинения были представлены с использованием тактики, которая считается «граничащей с неэтичной». [66] [67]
Расследование также провело полевые инспекции, полетало на настоящих Trident и «пролетело» на симуляторе BEA Trident , а также наблюдало за установкой систем управления Hawker Siddeley Trident. Его члены посетили заново собранные обломки G-ARPI в Фарнборо и сопровождались прессой на протяжении всех их перемещений. Поскольку голые факты были более или менее раскрыты вскоре после события, расследование было сорвано из-за отсутствия бортового речевого самописца, установленного на самолете, потерпевшем аварию. [68] [d]
Системы предупреждения о сваливании и восстановления после сваливания были в центре расследования, которое довольно подробно изучало их работу и то, почему летный экипаж мог их обойти. Было обнаружено, что трехходовой воздушный клапан давления (часть системы восстановления после сваливания) был на одну шестую оборота в сторону от положения, а стопорный трос , который его фиксировал, отсутствовал. [70] Расчеты, проведенные Hawker Siddeley, определили, что если бы клапан находился в этом положении во время полета, то снижение мощности двигателя для процедуры снижения шума могло бы активировать сигнальную лампу, которая указывала на низкое давление воздуха в системе. [70] Признаки отказа могли появиться непосредственно перед взлетом и могли объяснить двухминутную задержку в конце взлетно-посадочной полосы. [57] Капитан, который летал на Papa India утром в день катастрофы, не заметил никаких технических проблем, и публичное расследование показало, что положение клапана не оказало существенного влияния на систему. [70]
Отчет Лейна был опубликован 14 апреля 1973 года. Выступая в Палате общин , Хезелтайн отдал должное работе, проделанной судьей Лейном, сэром Мориеном Морганом и капитаном Джессопом во время расследования аварии. [71]
Выводы расследования относительно основных причин аварии [72] были следующими:
Также были выявлены основные причины аварии: [72]
Рекомендации включали срочный призыв к бортовым речевым самописцам и к более тесному сотрудничеству между Управлением гражданской авиации и британскими авиалиниями. [73] Хотя отчет охватывал состояние производственных отношений в BEA, в его выводах об этом не упоминалось, несмотря на ощущения наблюдателей, что это вторглось напрямую и всесторонне в кабину самолета. [66] BEA прекратила свое существование как отдельное юридическое лицо в 1974 году, когда она и British Overseas Airways Corporation объединились, образовав British Airways . Рекомендация отчета о том, что все зарегистрированные в Великобритании гражданские пассажирские самолеты с общим взлетным весом более 27 000 кг (60 000 фунтов) должны быть оборудованы бортовыми речевыми самописцами, привела к тому, что их установка стала обязательной на более крупных зарегистрированных в Великобритании авиалайнерах с 1973 года. [74] [75]
Одним из вопросов, рассматриваемых как второстепенный в ходе расследования, было присутствие капитана Коллинза в кресле наблюдателя в кабине экипажа. В отчете Лейна рекомендовалось проявлять большую осторожность при разрешении неработающим членам летного экипажа занимать места в кабине экипажа, и высказывались предположения, что Коллинз мог отвлекать своих коллег. [72] [74] В отчете отмечалось, что тело Коллинза держало в правой руке баллончик с аэрозольным освежителем воздуха. [43] Источники, близкие к событиям того времени, предполагают, что Коллинз сыграл в целом более позитивную роль, попытавшись опустить передние устройства в последние секунды полета; Эрик Притчард, капитан Trident, который оказался первым летчиком на месте аварии, вспомнил, что пожарный заявил, что Коллинз лежал поперек центрального постамента, и сам отметил, что его наушники упали в правую часть пространства для ног в кабине экипажа, по диагонали от места наблюдателя, как можно было бы ожидать, если бы он попытался вмешаться в качестве последнего средства. [76]
Протесты против проведения расследования были высказаны BALPA (которая сравнила его с «пикником адвокатов»), а также Гильдией пилотов и штурманов , которая осудила принятые правила доказывания и состязательный характер разбирательства. Наблюдатели также указали на неоправданно благосклонное отношение расследования к Hawker Siddeley, производителю Trident, и производителям систем самолета. [60] Дебаты о расследовании продолжались в течение всего 1973 года и позже. [77] [78]
Авария привела к тому, что гораздо больше внимания уделили обучению управлению ресурсами экипажа , системе осведомленности о безопасности в кабине экипажа, которая используется и по сей день. [21]
Все 118 человек на борту самолета погибли: 112 пассажиров и шесть членов экипажа. Среди пассажиров было двенадцать высокопоставленных бизнесменов из Ирландии, включая главу Конфедерации ирландской промышленности , которые направлялись в Брюссель для встреч по подготовке к вступлению Ирландии в Европейское экономическое сообщество . [79] На борту также находилась группа из шестнадцати врачей и старших сотрудников Королевской лондонской гомеопатической больницы , и мемориальная скамья в их честь была установлена недалеко от больницы Грейт-Ормонд-стрит на площади Квин-сквер . [80]
На борту также находилась бывшая сотрудница ЦРУ Кармел Оффи , уволенная за гомосексуализм, который в то время считался фактором риска для безопасности. [81]
Два мемориала всем жертвам были открыты 18 июня 2004 года в городе Стейнс. Первый — витраж в церкви Святой Марии , где 18 июня проводится ежегодная поминальная служба. [82] Второй — сад в конце Уотерс-Драйв в поместье Мурмид, недалеко от места аварии. [83] 18 июня 2022 года, в пятидесятую годовщину, состоялась поминальная служба, на которой присутствовали родственники погибших, сотрудники экстренных служб, лорд-лейтенант Суррея, местный депутат и председатель British Airways. [84]
cc489-97
Медиа, связанные с рейсом 548 British European Airways на Wikimedia Commons
