Гиперкальциемия , также называемая гиперкальциемией , представляет собой высокий уровень кальция (Ca 2+ ) в сыворотке крови . [1] [3] Нормальный диапазон составляет 2,1–2,6 ммоль/л (8,8–10,7 мг/дл, 4,3–5,2 ммоль/л ), при этом уровни выше 2,6 ммоль/л определяются как гиперкальциемия. [1] [2] [4] Те, у кого небольшое увеличение развивается медленно, обычно не имеют симптомов. [1] У людей с более высокими уровнями или быстрым началом симптомы могут включать боль в животе , боль в костях, спутанность сознания , депрессию , слабость , камни в почках или аномальный сердечный ритм, включая остановку сердца . [1] [2]
Большинство амбулаторных случаев связано с первичным гиперпаратиреозом , а стационарных случаев - с раком . [1] Другие причины гиперкальциемии включают саркоидоз , туберкулез , болезнь Педжета , множественную эндокринную неоплазию (МЭН), токсичность витамина D , семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и некоторые лекарства, такие как литий и гидрохлоротиазид . [1] [2] [3] Диагноз обычно должен включать либо скорректированный уровень кальция , либо уровень ионизированного кальция и подтверждаться через неделю. [1] Специфические изменения, такие как укорочение интервала QT и удлинение интервала PR , можно увидеть на электрокардиограмме (ЭКГ). [2]
Лечение может включать внутривенное введение жидкостей , фуросемида , кальцитонина , внутривенного введения бисфосфоната в дополнение к лечению основной причины. [1] [2] Однако доказательства использования фуросемида скудны. [1] При очень высоком уровне может потребоваться госпитализация. [1] Гемодиализ может использоваться у тех, кто не реагирует на другие методы лечения. [1] Людям с токсичностью витамина D могут быть полезны стероиды . [1] Гиперкальциемия встречается относительно часто. [1] Первичный гиперпаратиреоз встречается у 1–7 человек на 1000, а гиперкальциемия встречается примерно у 2,7% больных раком. [1]
Нервно-мышечные симптомы гиперкальциемии обусловлены отрицательным батмотропным эффектом за счет усиления взаимодействия кальция с натриевыми каналами . Поскольку кальций блокирует натриевые каналы и подавляет деполяризацию нервных и мышечных волокон, повышенный уровень кальция повышает порог деполяризации. [5] Это приводит к снижению глубоких сухожильных рефлексов ( гипорефлексия ) и слабости скелетных мышц . [6]
Другие симптомы включают сердечные аритмии (особенно у тех, кто принимает дигоксин ), утомляемость , тошноту , рвоту (рвоту), потерю аппетита , боли в животе и паралитическую непроходимость кишечника . Если в результате возникает нарушение функции почек , проявления могут включать учащенное мочеиспускание , ночное мочеиспускание и повышенную жажду . [6] Психиатрические проявления могут включать эмоциональную нестабильность, спутанность сознания , делирий , психоз и ступор . [6] В глазах могут быть видны отложения кальция, известные как симптом лимба . [7]
Симптомы чаще встречаются при высоких значениях кальция в крови (12,0 мг/дл или 3 ммоль/л). [6] Тяжелая гиперкальциемия (выше 15–16 мг/дл или 3,75–4 ммоль/л) считается неотложной медицинской помощью : при таких уровнях может возникнуть кома и остановка сердца . Высокий уровень ионов кальция снижает проницаемость мембран нейронов для ионов натрия, что приводит к снижению возбудимости, что приводит к гипотонусу гладких и поперечнополосатых мышц. Этим объясняются утомляемость, мышечная слабость, пониженный тонус и вялые рефлексы в группах мышц. Вялость нервов также объясняет сонливость , спутанность сознания, галлюцинации, ступор или кому. В кишечнике это вызывает запор . Гипокальциемия вызывает обратное по тому же механизму. [8]
Гиперкальциемический криз — это неотложная ситуация с тяжелой гиперкальциемией, обычно выше примерно 14 мг/дл (или 3,5 ммоль/л). [9]
Основными симптомами гиперкальциемического криза являются олигурия или анурия , а также сонливость или кома . [10] После распознавания первичный гиперпаратиреоз должен быть подтвержден или исключен. [10]
В крайних случаях первичного гиперпаратиреоза удаление паращитовидной железы после хирургической ревизии шеи является единственным способом избежать смерти. [10] Диагностическую программу следует выполнять в течение нескольких часов параллельно с мерами по снижению уровня кальция в сыворотке. [10] Лечением выбора при остром снижении уровня кальция является обширная гидратация и кальцитонин , а также бисфосфонаты (которые влияют на уровень кальция через один или два дня). [11]
Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют около 90% случаев гиперкальциемии. [12] [13]
Причины гиперкальциемии можно разделить на ПТГ-зависимые и ПТГ-независимые.
Гиперкальциемия злокачественных новообразований (рака) обусловлена различными механизмами. Двумя наиболее распространенными являются гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований и местная остеолитическая гиперкальциемия вследствие костных метастазов. Гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований предполагает высвобождение опухолью гормона, который увеличивает мобилизацию кальция (чаще всего белка, связанного с паратиреоидным гормоном (ПТГрП)) в кровообращение. [22] ПТГрП действует аналогично паратиреоидному гормону в том, что он связывается с рецепторами паратиреоидного гормона 1 на почках и костях и вызывает повышенную канальцевую реабсорбцию кальция и активацию активности остеокластов соответственно. [22] Остеокласты представляют собой тип костных клеток, которые вызывают резорбцию кости, высвобождая кальций в кровоток. ПТГрП также действует путем активации рангового лиганда и ингибирования остеопротегерина , который активирует ядерный фактор каппа B , что вызывает дальнейшую активацию активности остеокластов. [22] Сочетание активации остеокластов, вызванной ПТГрП, и реабсорбции кальция почками вызывает гиперкальциемию, связанную со злокачественными новообразованиями (гуморальный тип). [22]
Другой механизм, при котором рак вызывает гиперкальциемию, заключается в местном остеолизе вследствие метастазирования в кость. [22] Метастазы опухоли в кости высвобождают местные цитокины, включая IL-6 , IL-8 , IL-11 , интерлейкин-1 бета , TNF-альфа и воспалительный белок макрофагов . Эти цитокины активируют остеокласты и ингибируют остеобласты (тип клеток, ответственный за образование новой кости) посредством рангового лигандного пути, что приводит к резорбции кости и высвобождению кальция в кровоток. [22] Массивное высвобождение кальция из костных метастазов и активация остеокластов обычно подавляет способность почек секретировать кальций, что приводит к гиперкальциемии. [22]
Гиперкальциемия злокачественных новообразований также может возникать из-за выработки опухолью витамина D или паратиреоидного гормона . Эти причины встречаются редко и составляют около 1% всех причин гиперкальциемии злокачественных новообразований. [22]
Гиперкальциемия злокачественных новообразований обычно предвещает плохой прогноз, а средняя выживаемость составляет 25–52 дня от ее развития. [22] Заболеваемость раком составляет 30%, а распространенность в США оценивается примерно в 2-3%. [22]
Распространенные типы рака, которые связаны с гиперкальциемией злокачественных новообразований, включают:
Диагноз обычно должен включать либо расчет скорректированного уровня кальция , либо прямое измерение уровня ионизированного кальция и подтверждаться через неделю. [1] Это связано с тем, что ни высокий, ни низкий уровень сывороточного альбумина не указывает на истинный уровень ионизированного кальция. [15] Однако существуют разногласия по поводу полезности скорректированного кальция, поскольку он может быть не лучше, чем общий кальций. [24]
Как только подтвердится повышенный уровень кальция, у субъекта соберут подробный анамнез, включая обзор лекарств, любых витаминных добавок, травяных препаратов и предыдущих значений кальция. Хроническое повышение уровня кальция при отсутствии или легкой симптоматике часто указывает на первичный гиперпаратиреоз или семейную гипокальциурическую гиперкальциемию . У тех, у кого есть злокачественное новообразования, рак может быть достаточно тяжелым, чтобы обнаружиться в анамнезе и при обследовании, чтобы указать на диагноз при небольших лабораторных исследованиях. [15]
Если подробный анамнез и обследование не позволяют сузить дифференциальный диагноз, проводят дальнейшие лабораторные исследования. Интактный ПТГ (иПТГ, биологически активные молекулы паратиреоидного гормона ) измеряют с помощью иммунорадиометрического или иммунохемолюминесцентного анализа. Повышенный (или высокий-нормальный) уровень иПТГ с высоким соотношением кальций/креатинин в моче (более 0,03) указывает на первичный гиперпаратиреоз, обычно сопровождающийся низким уровнем фосфатов в сыворотке. Высокий уровень иПТГ при низком соотношении кальция и креатинина в моче свидетельствует о семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Низкий уровень iPTH следует контролировать с помощью измерения белка, связанного с паратиреоидным гормоном (PTHrP) (хотя это доступно не во всех лабораториях). Повышенный уровень ПТГрП указывает на злокачественность. Нормальный уровень ПТГрП позволяет предположить множественную миелому, избыток витамина А, молочно-щелочной синдром, тиреотоксикоз и иммобилизацию. Повышенный уровень кальцитриола указывает на лимфому, саркоидоз, гранулематозные заболевания и чрезмерное потребление кальцитриола. Повышенный уровень кальцифедиола указывает на наличие витамина D или чрезмерное потребление кальцифедиола. [15]
Нормальный диапазон составляет 2,1–2,6 ммоль/л (8,8–10,7 мг/дл, 4,3–5,2 ммоль/л ), при этом уровни выше 2,6 ммоль/л определяются как гиперкальциемия. [1] [2] [4] Умеренная гиперкальциемия – это уровень 2,88–3,5 ммоль/л (11,5–14 мг/дл), тогда как тяжелая гиперкальциемия – > 3,5 ммоль/л (>14 мг/дл). [25]
Также могут возникнуть аномальные сердечные ритмы , а данные ЭКГ с коротким интервалом QT [26] предполагают гиперкальциемию. Значительная гиперкальциемия может вызвать изменения ЭКГ, напоминающие острый инфаркт миокарда . [27] Также известно, что гиперкальциемия вызывает на ЭКГ признаки, имитирующие гипотермию, известную как волна Осборна . [28]
Целью терапии является сначала лечение гиперкальциемии, а затем усилия направлены на устранение основной причины. Людям с уровнем кальция выше 13 мг/дл, быстро повышающимся уровнем кальция или людям с измененным психическим статусом требуется срочное лечение. [22]
Начальная терапия: [ нужна ссылка ]
Дополнительная терапия: [ нужна ссылка ]
Исследования привели к лучшему пониманию гиперкальциемии у животных. Часто причины гиперкальциемии связаны со средой, в которой живут организмы. Гиперкальциемия у домашних животных обычно возникает из-за болезни, но другие случаи могут быть вызваны случайным употреблением в пищу растений или химикатов в доме. [29] У животных, живущих на открытом воздухе, обычно развивается гиперкальциемия из-за токсичности витамина D , содержащегося в диких растениях в их среде обитания. [30]
У домашних животных, таких как собаки и кошки, развивается гиперкальциемия. У кошек заболевание встречается реже, и многие случаи у кошек являются идиопатическими . [29] У собак основными причинами гиперкальциемии являются лимфосаркома , болезнь Аддисона , первичный гиперпаратиреоз и хроническая почечная недостаточность , но существуют и экологические причины, обычно уникальные для домашних животных. [29] Проглатывание небольшого количества кальципотриена , содержащегося в креме от псориаза, может быть смертельным для домашнего животного. [31] Кальципотриен вызывает быстрое повышение уровня ионов кальция. [31] Уровни ионов кальция могут оставаться высокими в течение нескольких недель, если их не лечить, и приводить к множеству медицинских проблем. [31] Сообщалось также о случаях гиперкальциемии из-за приема собаками родентицидов , содержащих химическое вещество, похожее на кальципотриен, обнаруженное в креме от псориаза . [31] Кроме того, употребление в пищу домашних растений является причиной гиперкальциемии. Такие растения, как Cestrum diurnum и Solanum malacoxylon , содержат эргокальциферол или холекальциферол , которые вызывают возникновение гиперкальциемии. [29] Потребление небольшого количества этих растений может быть смертельным для домашних животных. Могут развиться заметные симптомы, такие как полидипсия , полиурия , сильная усталость или запор. [29]
В определенных условиях окружающей среды такие животные, как лошади, свиньи, крупный рогатый скот и овцы, часто страдают гиперкальциемией. На юге Бразилии и в Маттеваре , Индия , поражено около 17 процентов овец, причем 60 процентов этих случаев заканчиваются смертельным исходом. [30] Многие случаи также зарегистрированы в Аргентине , Папуа-Новой Гвинее , Ямайке , Гавайях и Баварии . [30] Эти случаи гиперкальциемии обычно вызваны употреблением Trisetum flavescens до того, как он высохнет. [30] Как только Trisetum flavescens высушивается, его токсичность снижается. [30] Другими растениями, вызывающими гиперкальциемию, являются Cestrum diurnum , Nierembergia veitchii , Solanum esuriale , Solanum torvum и Solanum malacoxylon . [30] Эти растения содержат кальцитриол или подобные вещества, которые вызывают повышение уровня ионов кальция. [30] Гиперкальциемия наиболее распространена на пастбищах на высоте более 1500 метров, где благоприятный рост таких растений, как Trisetum flavescens . [30] Даже если небольшие количества потребляются в течение длительного периода времени, длительный высокий уровень ионов кальция оказывает сильное негативное воздействие на животных. [30] Проблемы, с которыми сталкиваются эти животные, — это мышечная слабость и кальцификация кровеносных сосудов, сердечных клапанов, печени, почек и других мягких тканей, что в конечном итоге может привести к смерти. [30]