Гиперкоагуляция при беременности – это склонность беременной к развитию тромбозов (сгустков крови). Беременность сама по себе является фактором гиперкоагуляции (гиперкоагуляции, вызванной беременностью), как физиологически адаптивного механизма предотвращения послеродовых кровотечений . [1] Однако в сочетании с дополнительными сопутствующими гиперкоагуляционными состояниями риск тромбоза или эмболии может стать существенным. [1]
Гиперкоагуляция, вызванная беременностью, вероятно, является физиологически адаптивным механизмом предотвращения послеродовых кровотечений. [1] Беременность изменяет уровень многих факторов свертывания крови в плазме , таких как фибриноген , который может повышаться в три раза по сравнению с нормальным значением. [2] Повышается уровень тромбина . [3] Белок S , антикоагулянт, снижается. Однако другие основные антикоагулянты, протеин С и антитромбин III , остаются неизменными. [2] Фибринолиз нарушается из-за увеличения содержания ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1 или PAI) и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2), последний синтезируется из плаценты. [2] Венозный застой может возникнуть в конце первого триместра из-за усиления податливости стенок сосудов под действием гормонального воздействия. [2]
Кроме того, беременность может вызвать гиперкоагуляцию из-за других факторов, например, длительного постельного режима , который часто возникает после родов , что происходит в случае родов с помощью щипцов , вакуумного экстрактора или кесарева сечения . [2] [4]
Исследование более 200 000 женщин показало, что поступление в стационар во время беременности было связано с 18-кратным увеличением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания и 6-кратным увеличением риска в четырех недель после выписки по сравнению с беременными женщинами, которым госпитализация не потребовалась. [5] В исследование были включены женщины, госпитализированные на один или несколько дней по причинам, не связанным с родами или венозной тромбоэмболией. [5]
Беременность после 35 лет увеличивает риск ВТЭ, как и многоплодная беременность в случае более четырех беременностей. [2]
Беременность сама по себе вызывает примерно пятикратное увеличение риска тромбоза глубоких вен . [6] Некоторые осложнения беременности , такие как преэклампсия , вызывают значительную гиперкоагуляцию. [2]
Состояния гиперкоагуляции как предсуществующее состояние во время беременности включают как приобретенные, такие как антифосфолипидные антитела , так и врожденные, включая фактор V Лейдена , мутацию протромбина , дефицит белков C и S и дефицит антитромбина III .
Гиперкоагуляция во время беременности, особенно вследствие наследственной тромбофилии, может привести к тромбозу сосудов плаценты. [7] Это, в свою очередь, может привести к таким осложнениям, как ранние гипертонические расстройства беременных , преэклампсия и малые для гестационного возраста дети (SGA). [7] Среди других причин гиперкоагуляции антифосфолипидный синдром связан с неблагоприятными исходами беременности, включая привычный выкидыш . [8] Тромбоз глубоких вен встречается в США с частотой от одной из 1000 до 2000 беременностей, [2] и является второй наиболее распространенной причиной материнской смертности в развитых странах после кровотечения. [9]
Нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин , варфарин (не применять при беременности) и аспирин остаются основой антитромботического лечения и профилактики как до, так и во время беременности. [10]
Несмотря на то, что врачи пришли к единому мнению, что безопасность матери важнее безопасности развивающегося плода , изменения в режиме антикоагулянтов во время беременности могут быть внесены, чтобы минимизировать риски для развивающегося плода, сохраняя при этом терапевтические уровни антикоагулянтов у матери.
Основная проблема с антикоагулянтами во время беременности заключается в том, что варфарин, наиболее часто используемый антикоагулянт при длительном применении, как известно, оказывает тератогенное воздействие на плод, если его вводить на ранних сроках беременности. [11] [12] Тем не менее, по-видимому, варфарин не оказывает тератогенного эффекта до шести недель беременности . [13] Однако нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту. [13]
В целом показания к назначению антикоагулянтов во время беременности такие же, как и у населения в целом. Это включает (но не ограничивается) недавний тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболию легочной артерии , металлический протез сердечного клапана и фибрилляцию предсердий на фоне структурного заболевания сердца.
В дополнение к этим показаниям антикоагулянты могут быть полезны лицам с красной волчанкой , лицам, у которых в анамнезе имеется ТГВ или ТЭЛА, связанная с предыдущей беременностью, и даже лицам с в анамнезе дефицитом факторов свертывания крови и ТГВ, не связанным с предыдущей беременностью. беременность. [14]
У беременных женщин с привычным выкидышем в анамнезе антикоагулянты, по-видимому, увеличивают частоту живорождения среди женщин с антифосфолипидным синдромом и, возможно, с врожденной тромбофилией , но не у женщин с необъяснимым привычным выкидышем. [15]
Консенсус относительно правильного режима антикоагулянтной терапии во время беременности отсутствует. Лечение подбирается индивидуально для конкретного человека в зависимости от риска осложнений. Варфарин и другие препараты, ингибирующие витамин К , противопоказаны в первом триместре беременности из-за тератогенного действия [16] и не должны назначаться при подтверждении беременности. [13] Скорее, женщинам, постоянно принимающим антикоагулянты, может быть предоставлена возможность перехода на нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ), такой как тинзапарин , [13] до запланированного зачатия . [17] НМГ так же безопасен и эффективен, как и нефракционированный гепарин. [13] Перед назначением антикоагулянтов во время беременности следует провести анализ крови, включая тромбоциты, и скрининг свертываемости крови . [13]
Подкожно тинзапарин можно назначать в дозах 175 единиц активности антифактора Ха на кг [13] в зависимости от веса до беременности или резервного веса примерно на 16 неделе, а не текущего веса. [13] Хотя нефракционированный гепарин обычно вводят внутривенно, это неудобно для длительного периода введения, необходимого во время беременности. [ нужна цитата ]
Неясно, можно ли возобновлять прием варфарина после 12-й недели беременности. Согласно недавнему ретроспективному анализу, возобновление приема варфарина после завершения первого триместра связано с повышенным риском потери плода. [18] Однако в этот анализ были включены только лица, которых лечили антикоагулянтами для механических клапанов сердца, которым обычно требуются высокие уровни антикоагулянтов.
У беременных с механическими клапанами сердца оптимальная схема антикоагулянтной терапии особенно неясна. Антикоагуляция подкожным введением гепарина в этой ситуации связана с высокой частотой тромбоза клапана и смерти. [19] [20] Подобные проблемы, вероятно, связаны с использованием эноксапарина (НМГ) у лиц из группы высокого риска. [21]
Профилактика ТГВ и других типов венозных тромбозов может потребоваться при наличии определенных предрасполагающих факторов риска. Один из примеров из Швеции основан на приведенной ниже системе баллов, в которой баллы суммируются для получения соответствующего режима профилактики. [9]
После сложения всех факторов риска общая сумма в один балл или меньше указывает на отсутствие необходимости в профилактических действиях. [9] Всего два балла указывают на то, что краткосрочная профилактика, например, с помощью НМГ, может использоваться при временных факторах риска, а также назначать профилактическое лечение через семь дней после родов , начиная через пару часов после рождения. [9] Всего 3 балла увеличивают необходимую продолжительность послеродовой профилактики до шести недель. [9]
Оценка риска в четыре балла или выше означает, что необходима профилактика в дородовой период, а также в течение как минимум шести недель после родов . [9] Предыдущий дистальный ТГВ указывает на минимум 12 недель (три месяца) терапевтической антикоагулянтной терапии. [13] Перенесенный ранее проксимальный ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии требует минимум 26 недель (6,5 месяцев) терапии. [13] Если продолжительность терапии достигает времени родов, оставшаяся продолжительность может быть назначена после родов, возможно, продлевая минимум шесть недель лечения. послеродовая терапия. [13] При очень высоком риске высокие дозы дородовой профилактики следует продолжать как минимум через 12 недель после родов. [9]
Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует дополнительно проводить профилактическое лечение низкими дозами аспирина. [9]
Все антикоагулянты (включая НМГ) следует применять с осторожностью у женщин с подозрением на коагулопатию , тромбоцитопению , заболевания печени и нефропатию . [13]
Основными побочными эффектами тинзапарина являются остеопороз (встречающийся до 1% случаев), тромбоцитопения ( гепарин-индуцированная тромбоцитопения ), кровотечение , выпадение волос и лекарственная аллергия . [13] Тем не менее, НМГ гораздо реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению, чем нефракционированный гепарин. [13]
Регионарная анестезия противопоказана женщинам, принимающим терапевтические антикоагулянты, и ее не следует применять в течение 24 часов после приема последней дозы тинзапарина. [13]
Антикоагулянтная терапия НМГ обычно не контролируется. [13] Терапия НМГ не влияет на протромбиновое время (ПВ) или МНО , а уровни анти-Ха не являются надежными. [13] Это может увеличить частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) у некоторых женщин, но, тем не менее, АЧТВ бесполезно для мониторинга. [13]
Чтобы проверить наличие тромбоцитопении, количество тромбоцитов следует проверять до начала антикоагулянтной терапии, затем через семь-десять дней после ее начала и в дальнейшем ежемесячно. [13] Также следует проверить количество тромбоцитов в случае возникновения неожиданных синяков или кровотечений. [13]
Протамин обращает эффект нефракционированного гепарина, но лишь частично связывается с НМГ и инвертирует его. Доза 1 мг протамина/100 МЕ НМГ обращает 90% его анти-IIa и 60% анти-Ха активности , но клинический эффект остаточной анти-Ха активности неизвестен. [13] Как анти-IIa, так и анти-Ха активность может вернуться через три часа после реверса протамина, возможно, из-за высвобождения дополнительного НМГ из тканей-депо. [13]