stringtranslate.com

Гиперкоагуляция при беременности

Гиперкоагуляция при беременности – это склонность беременной к развитию тромбозов (сгустков крови). Беременность сама по себе является фактором гиперкоагуляции (гиперкоагуляции, вызванной беременностью), как физиологически адаптивного механизма предотвращения послеродовых кровотечений . [1] Однако в сочетании с дополнительными сопутствующими гиперкоагуляционными состояниями риск тромбоза или эмболии может стать существенным. [1]

Причины

Гиперкоагуляция, вызванная беременностью, вероятно, является физиологически адаптивным механизмом предотвращения послеродовых кровотечений. [1] Беременность изменяет уровень многих факторов свертывания крови в плазме , таких как фибриноген , который может повышаться в три раза по сравнению с нормальным значением. [2] Повышается уровень тромбина . [3] Белок S , антикоагулянт, снижается. Однако другие основные антикоагулянты, протеин С и антитромбин III , остаются неизменными. [2] Фибринолиз нарушается из-за увеличения содержания ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1 или PAI) и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2), последний синтезируется из плаценты. [2] Венозный застой может возникнуть в конце первого триместра из-за усиления податливости стенок сосудов под действием гормонального воздействия. [2]

Кроме того, беременность может вызвать гиперкоагуляцию из-за других факторов, например, длительного постельного режима , который часто возникает после родов , что происходит в случае родов с помощью щипцов , вакуумного экстрактора или кесарева сечения . [2] [4]

Исследование более 200 000 женщин показало, что поступление в стационар во время беременности было связано с 18-кратным увеличением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания и 6-кратным увеличением риска в четырех недель после выписки по сравнению с беременными женщинами, которым госпитализация не потребовалась. [5] В исследование были включены женщины, госпитализированные на один или несколько дней по причинам, не связанным с родами или венозной тромбоэмболией. [5]

Беременность после 35 лет увеличивает риск ВТЭ, как и многоплодная беременность в случае более четырех беременностей. [2]

Беременность сама по себе вызывает примерно пятикратное увеличение риска тромбоза глубоких вен . [6] Некоторые осложнения беременности , такие как преэклампсия , вызывают значительную гиперкоагуляцию. [2]

Состояния гиперкоагуляции как предсуществующее состояние во время беременности включают как приобретенные, такие как антифосфолипидные антитела , так и врожденные, включая фактор V Лейдена , мутацию протромбина , дефицит белков C и S и дефицит антитромбина III .

Осложнения

Гиперкоагуляция во время беременности, особенно вследствие наследственной тромбофилии, может привести к тромбозу сосудов плаценты. [7] Это, в свою очередь, может привести к таким осложнениям, как ранние гипертонические расстройства беременных , преэклампсия и малые для гестационного возраста дети (SGA). [7] Среди других причин гиперкоагуляции антифосфолипидный синдром связан с неблагоприятными исходами беременности, включая привычный выкидыш . [8] Тромбоз глубоких вен встречается в США с частотой от одной из 1000 до 2000 беременностей, [2] и является второй наиболее распространенной причиной материнской смертности в развитых странах после кровотечения. [9]

Профилактика

Нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин , варфарин (не применять при беременности) и аспирин остаются основой антитромботического лечения и профилактики как до, так и во время беременности. [10]

Несмотря на то, что врачи пришли к единому мнению, что безопасность матери важнее безопасности развивающегося плода , изменения в режиме антикоагулянтов во время беременности могут быть внесены, чтобы минимизировать риски для развивающегося плода, сохраняя при этом терапевтические уровни антикоагулянтов у матери.

Основная проблема с антикоагулянтами во время беременности заключается в том, что варфарин, наиболее часто используемый антикоагулянт при длительном применении, как известно, оказывает тератогенное воздействие на плод, если его вводить на ранних сроках беременности. [11] [12] Тем не менее, по-видимому, варфарин не оказывает тератогенного эффекта до шести недель беременности . [13] Однако нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту. [13]

Показания

В целом показания к назначению антикоагулянтов во время беременности такие же, как и у населения в целом. Это включает (но не ограничивается) недавний тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболию легочной артерии , металлический протез сердечного клапана и фибрилляцию предсердий на фоне структурного заболевания сердца.

В дополнение к этим показаниям антикоагулянты могут быть полезны лицам с красной волчанкой , лицам, у которых в анамнезе имеется ТГВ или ТЭЛА, связанная с предыдущей беременностью, и даже лицам с в анамнезе дефицитом факторов свертывания крови и ТГВ, не связанным с предыдущей беременностью. беременность. [14]

У беременных женщин с привычным выкидышем в анамнезе антикоагулянты, по-видимому, увеличивают частоту живорождения среди женщин с антифосфолипидным синдромом и, возможно, с врожденной тромбофилией , но не у женщин с необъяснимым привычным выкидышем. [15]

Стратегии

Консенсус относительно правильного режима антикоагулянтной терапии во время беременности отсутствует. Лечение подбирается индивидуально для конкретного человека в зависимости от риска осложнений. Варфарин и другие препараты, ингибирующие витамин К , противопоказаны в первом триместре беременности из-за тератогенного действия [16] и не должны назначаться при подтверждении беременности. [13] Скорее, женщинам, постоянно принимающим антикоагулянты, может быть предоставлена ​​возможность перехода на нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ), такой как тинзапарин , [13] до запланированного зачатия . [17] НМГ так же безопасен и эффективен, как и нефракционированный гепарин. [13] Перед назначением антикоагулянтов во время беременности следует провести анализ крови, включая тромбоциты, и скрининг свертываемости крови . [13]

Подкожно тинзапарин можно назначать в дозах 175 единиц активности антифактора Ха на кг [13] в зависимости от веса до беременности или резервного веса примерно на 16 неделе, а не текущего веса. [13] Хотя нефракционированный гепарин обычно вводят внутривенно, это неудобно для длительного периода введения, необходимого во время беременности. [ нужна цитата ]

Неясно, можно ли возобновлять прием варфарина после 12-й недели беременности. Согласно недавнему ретроспективному анализу, возобновление приема варфарина после завершения первого триместра связано с повышенным риском потери плода. [18] Однако в этот анализ были включены только лица, которых лечили антикоагулянтами для механических клапанов сердца, которым обычно требуются высокие уровни антикоагулянтов.

У беременных с механическими клапанами сердца оптимальная схема антикоагулянтной терапии особенно неясна. Антикоагуляция подкожным введением гепарина в этой ситуации связана с высокой частотой тромбоза клапана и смерти. [19] [20] Подобные проблемы, вероятно, связаны с использованием эноксапарина (НМГ) у лиц из группы высокого риска. [21]

Оценка риска

Профилактика ТГВ и других типов венозных тромбозов может потребоваться при наличии определенных предрасполагающих факторов риска. Один из примеров из Швеции основан на приведенной ниже системе баллов, в которой баллы суммируются для получения соответствующего режима профилактики. [9]

После сложения всех факторов риска общая сумма в один балл или меньше указывает на отсутствие необходимости в профилактических действиях. [9] Всего два балла указывают на то, что краткосрочная профилактика, например, с помощью НМГ, может использоваться при временных факторах риска, а также назначать профилактическое лечение через семь дней после родов , начиная через пару часов после рождения. [9] Всего 3 балла увеличивают необходимую продолжительность послеродовой профилактики до шести недель. [9]

Оценка риска в четыре балла или выше означает, что необходима профилактика в дородовой период, а также в течение как минимум шести недель после родов . [9] Предыдущий дистальный ТГВ указывает на минимум 12 недель (три месяца) терапевтической антикоагулянтной терапии. [13] Перенесенный ранее проксимальный ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии требует минимум 26 недель (6,5 месяцев) терапии. [13] Если продолжительность терапии достигает времени родов, оставшаяся продолжительность может быть назначена после родов, возможно, продлевая минимум шесть недель лечения. послеродовая терапия. [13] При очень высоком риске высокие дозы дородовой профилактики следует продолжать как минимум через 12 недель после родов. [9]

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует дополнительно проводить профилактическое лечение низкими дозами аспирина. [9]

Предостережения

Все антикоагулянты (включая НМГ) следует применять с осторожностью у женщин с подозрением на коагулопатию , тромбоцитопению , заболевания печени и нефропатию . [13]

Основными побочными эффектами тинзапарина являются остеопороз (встречающийся до 1% случаев), тромбоцитопения ( гепарин-индуцированная тромбоцитопения ), кровотечение , выпадение волос и лекарственная аллергия . [13] Тем не менее, НМГ гораздо реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению, чем нефракционированный гепарин. [13]

Регионарная анестезия противопоказана женщинам, принимающим терапевтические антикоагулянты, и ее не следует применять в течение 24 часов после приема последней дозы тинзапарина. [13]

Мониторинг

Антикоагулянтная терапия НМГ обычно не контролируется. [13] Терапия НМГ не влияет на протромбиновое время (ПВ) или МНО , а уровни анти-Ха не являются надежными. [13] Это может увеличить частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) у некоторых женщин, но, тем не менее, АЧТВ бесполезно для мониторинга. [13]

Чтобы проверить наличие тромбоцитопении, количество тромбоцитов следует проверять до начала антикоагулянтной терапии, затем через семь-десять дней после ее начала и в дальнейшем ежемесячно. [13] Также следует проверить количество тромбоцитов в случае возникновения неожиданных синяков или кровотечений. [13]

Разворот

Протамин обращает эффект нефракционированного гепарина, но лишь частично связывается с НМГ и инвертирует его. Доза 1 мг протамина/100 МЕ НМГ обращает 90% его анти-IIa и 60% анти-Ха активности , но клинический эффект остаточной анти-Ха активности неизвестен. [13] Как анти-IIa, так и анти-Ха активность может вернуться через три часа после реверса протамина, возможно, из-за высвобождения дополнительного НМГ из тканей-депо. [13]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abc Страница 264 в: Грезель, Паоло (2008). Тромбоциты при гематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях: клинический справочник . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета. ISBN 978-0-521-88115-9.
  2. ^ abcdefgh Гиперкоагуляция во время лабораторных исследований беременности. Публикация кафедры патологии и лабораторной медицины Университета Цинциннати. Сентябрь/октябрь 2002 г., том 8, выпуск 5.
  3. ^ де Бур К., тен Кейт Дж.В., Стерк А., Борм Дж.Дж., Трефферс П.Е. (1989). «Увеличенное образование тромбина при нормальной и гипертонической беременности». Am J Obstet Gynecol . 160 (1): 95–100. дои : 10.1016/0002-9378(89)90096-3. ПМИД  2521425.
  4. ^ «Венозная тромбоэмболия (сгустки крови) и беременность». Центры по контролю и профилактике заболеваний. 20 августа 2020 г. Проверено 24 октября 2020 г.
  5. ^ Аб Абдул Султан, А.; Уэст, Дж.; Тата, ЖЖ; Флеминг, К.М.; Нельсон-Пирси, К.; Грейндж, MJ (2013). «Риск первой венозной тромбоэмболии у беременных женщин в больнице: популяционное когортное исследование из Англии». БМЖ . 347 : f6099. дои : 10.1136/bmj.f6099. ПМЦ 3898207 . ПМИД  24201164. 
  6. ^ Эйхингер, С.; Эверс, JLH; Глейзер, А.; Ла Веккья, К.; Мартинелли, И.; Скуби, С.; Сомильяна, Э.; Бэрд, DT; Бенаджиано, Дж.; Крозиньяни, PG; Джанароли, Л.; Негри, Э.; Вольпе, А.; Глейзер, А.; Крозиньяни, П.Г. (2013). «Венозная тромбоэмболия у женщин: специфический риск репродуктивного здоровья». Обновление репродукции человека . 19 (5): 471–482. дои : 10.1093/humupd/dmt028 . ПМИД  23825156.
  7. ^ Аб де Врис Дж.И., ван Пампус М.Г., Гаага В.М., Беземер П.Д., Йоостен Дж.Х., FRUIT Investigators (2012). «Низкомолекулярный гепарин, добавленный к аспирину, для профилактики рецидивирующей преэклампсии с ранним началом у женщин с наследственной тромбофилией: FRUIT-RCT». Дж. Тромб. Гемост . 10 (1): 64–72. дои : 10.1111/j.1538-7836.2011.04553.x . ПМИД  22118560.
  8. ^ МакНэми, Келли; Давуд, Фероза; Фаркухарсон, Рой (1 августа 2012 г.). «Привычный выкидыш и тромбофилия». Современное мнение в акушерстве и гинекологии . 24 (4): 229–234. doi : 10.1097/GCO.0b013e32835585dc. ПМИД  22729089.
  9. ^ abcdefghi «Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi» (Нарушения гемостаза в акушерстве и гинекологии), из ARG (рабочая и референтная группа) из SFOG (Шведская ассоциация акушерства и гинекологии). Введение доступно по адресу [1]. Обновлено 2012 г.
  10. ^ Джаннубило, СР; Транкилли, Алабама (2012). «Антикоагулянтная терапия во время беременности при приобретенной и наследственной тромбофилии матери и плода». Современная медицинская химия . 19 (27): 4562–71. дои : 10.2174/092986712803306466. ПМИД  22876895.
  11. ^ Сатиенкийканчай А., Васант П. (2005). «Фетальный варфариновый синдром». J Med Assoc Thai . 88 (Приложение 8): С246–50. ПМИД  16856447.
  12. ^ Шефер С, Ханнеманн Д, Мейстер Р, Элефант Э, Паулюс В, Виал Т, Реуверс М, Роберт-Гнансия Э, Арнон Дж, Де Сантис М, Клементи М, Родригес-Пинилья Э, Доливо А, Мерлоб П (2006) . «Антагонисты витамина К и исход беременности. Многоцентровое проспективное исследование». Тромб Гемост . 95 (6): 949–57. дои : 10.1160/TH06-02-0108. PMID  16732373. S2CID  33278534.
  13. ^ abcdefghijklmnopqrstu vw [2] Архивировано 12 июня 2010 г. в Wayback Machine Терапевтическая антикоагуляция во время беременности. Университетская больница Норфолка и Нориджа (NHS Trust). Справочный номер CA3017. 9 июня 2006 г. [обзор за июнь 2009 г.]
  14. ^ Коуто Э., Номура М.Л., Барини Р., Пинто и Сильва Дж.Л. (2005). «Связанная с беременностью венозная тромбоэмболия при комбинированных гетерозиготных мутациях фактора V Лейдена и протромбина G20210A». Сан-Паулу Мед Дж . 123 (6): 286–8. дои : 10.1590/S1516-31802005000600007 . ПМИД  16444389.
  15. ^ Де Йонг, PG; Годдин, М.; Мидделдорп, С. (2013). «Антитромботическая терапия при невынашивании беременности». Обновление репродукции человека . 19 (6): 656–673. дои : 10.1093/humupd/dmt019 . ПМИД  23766357.
  16. ^ Шауль В.Л., Эмери Х., Холл Дж.Г. (1975). «Точечная хондродисплазия и применение варфарина матерью во время беременности». Я Джей Дис Чайлд . 129 (3): 360–2. doi : 10.1001/archpedi.1975.02120400060014. ПМИД  1121966.
  17. ^ Джеймс А.Х., Гротегут, Калифорния, Бранкацио Л.Р., Браун Х. (2007). «Тромбоэмболия при беременности: рецидив и его профилактика». Семин Перинатол . 31 (3): 167–75. doi :10.1053/j.semperi.2007.03.002. ПМИД  17531898.
  18. ^ Ким Б.Дж., Ан С.Дж., Шим СС, Джун Дж.К., Юн Б.Х., Син ХК, Пак Дж.С. (2006). «Исходы беременности у женщин с механическими клапанами сердца». Джей Репрод Мед . 51 (8): 649–54. ПМИД  16967636.
  19. ^ Итурбе-Алессио I, Фонсека MC, Мутчиник О, Сантос М.А., Захариас А, Салазар Э (1986). «Риски антикоагулянтной терапии у беременных с искусственными клапанами сердца». N Engl J Med . 315 (22): 1390–3. дои : 10.1056/NEJM198611273152205. ПМИД  3773964.
  20. ^ Салазар Э., Исагирре Р., Вердехо Дж., Мучиник О. (1996). «Неспособность корректированных доз подкожного введения гепарина предотвратить тромбоэмболические явления у беременных с механическими протезами клапанов сердца». Дж Ам Колл Кардиол . 27 (7): 1698–703. дои : 10.1016/0735-1097(96)00072-1 . ПМИД  8636556.
  21. ^ Гинзберг Дж.С., Чан В.С., Бейтс С.М., Каатц С. (2003). «Антикоагуляция беременных с механическими клапанами сердца» (PDF) . Arch Intern Med . 163 (6): 694–8. дои : 10.1001/archinte.163.6.694 . ПМИД  12639202.

Внешние ссылки