Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ( ДВС ) — это состояние, при котором по всему телу образуются сгустки крови , блокирующие мелкие кровеносные сосуды . [1] Симптомы могут включать боль в груди , одышку , боль в ногах, проблемы с речью или проблемы с движением частей тела. [1] По мере истощения факторов свертывания и тромбоцитов может возникнуть кровотечение . [1] Это может включать кровь в моче , кровь в стуле или кровотечение в кожу. [1] Осложнения могут включать органную недостаточность . [2]
Относительно распространенные причины включают сепсис , хирургическое вмешательство , серьезную травму , рак и осложнения беременности . [1] Менее распространенные причины включают укусы змей , обморожения и ожоги . [1] Существует два основных типа: острый (быстрое начало) и хронический (медленное начало). [1] Диагноз обычно основывается на анализах крови . [2] Результаты могут включать низкие тромбоциты , низкий фибриноген , высокий МНО или высокий D-димер . [2]
Лечение в основном направлено на основное заболевание. [2] [3] Другие меры могут включать введение тромбоцитов , криопреципитата или свежезамороженной плазмы . [2] Однако доказательства в поддержку этих методов лечения скудны. [2] Гепарин может быть полезен при медленно развивающейся форме. [2] Около 1% людей, поступивших в больницу, страдают от этого заболевания. [4] У людей с сепсисом показатели составляют от 20% до 50%. [4] Риск смерти среди пострадавших варьируется от 20% до 50%. [4]
При ДВС-синдроме основная причина обычно приводит к симптомам и признакам, а ДВС-синдром обнаруживается при лабораторном исследовании. Начало ДВС-синдрома может быть внезапным, как при эндотоксическом шоке или эмболии амниотической жидкостью , или может быть коварным и хроническим, как при раке. ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и обширному кровотечению. [5]
ДВС-синдром может возникнуть при следующих состояниях: [5] [6] [7] [8]
Заболевания печени , синдром HELLP , тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром и злокачественная гипертензия могут имитировать ДВС-синдром, но возникать другими путями. [9] Это не то же самое, что состояния, при которых кровеносные сосуды протекают, такие как синдром капиллярной утечки . [10]
В гомеостатических условиях организм поддерживается в тонко настроенном балансе коагуляции и фибринолиза . Активация каскада коагуляции дает тромбин , который преобразует фибриноген в фибрин ; стабильный фибриновый сгусток является конечным продуктом гемостаза . Затем фибринолитическая система функционирует для расщепления фибриногена и фибрина. Активация фибринолитической системы генерирует плазмин (в присутствии тромбина), который отвечает за лизис фибриновых сгустков. Распад фибриногена и фибрина приводит к образованию полипептидов, называемых продуктами деградации фибрина (ПДФ) или продуктами расщепления фибрина (ПФР). В состоянии гомеостаза между образованием сгустка и его растворением наличие плазмина имеет решающее значение, поскольку он является центральным протеолитическим ферментом коагуляции и необходим для расщепления фибриновых сгустков или фибринолиза. [11]
При ДВС-синдроме процессы коагуляции и фибринолиза нарушаются, и результатом становится обширное свертывание крови с последующим кровотечением. Независимо от инициирующего события ДВС-синдрома, после его возникновения патофизиология ДВС-синдрома одинакова при всех состояниях. Одним из важнейших медиаторов ДВС-синдрома является высвобождение трансмембранного гликопротеина, называемого тканевым фактором (ТФ). ТФ присутствует на поверхности многих типов клеток (включая эндотелиальные клетки, макрофаги и моноциты) и обычно не контактирует с общим кровообращением, но подвергается воздействию кровообращения после повреждения сосудов. Например, ТФ высвобождается в ответ на воздействие цитокинов (в частности, интерлейкина 1 ), фактора некроза опухоли и эндотоксина . [12] Это играет важную роль в развитии ДВС-синдрома при септических состояниях. ТФ также в изобилии содержится в тканях легких, мозга и плаценты. Это помогает объяснить, почему ДВС-синдром легко развивается у пациентов с обширной травмой. При воздействии крови и тромбоцитов TF связывается с активированным фактором VIIa (обычно присутствующим в следовых количествах в крови), образуя внешний комплекс теназы. Этот комплекс далее активирует факторы IX и X до IXa и Xa соответственно, что приводит к общему пути коагуляции и последующему образованию тромбина и фибрина. [7]
Выделение эндотоксина является механизмом, посредством которого грамотрицательный сепсис провоцирует ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе лечение вызывает разрушение лейкозных гранулоцитарных предшественников, что приводит к высвобождению большого количества протеолитических ферментов из их гранул хранения, вызывая микрососудистые повреждения. Другие злокачественные новообразования могут усиливать экспрессию различных онкогенов, что приводит к высвобождению TF и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), который предотвращает фибринолиз. [13]
Избыток циркулирующего тромбина является результатом избыточной активации каскада коагуляции. Избыток тромбина расщепляет фибриноген, что в конечном итоге оставляет после себя множественные фибриновые сгустки в кровотоке. Эти избыточные сгустки захватывают тромбоциты, чтобы они стали более крупными сгустками, что приводит к микрососудистому и макрососудистому тромбозу. Это застревание сгустков в микроциркуляторном русле, в крупных сосудах и в органах приводит к ишемии, нарушению перфузии органов и повреждению конечных органов, что происходит при ДВС-синдроме. [14] [15]
Ингибиторы коагуляции также расходуются в этом процессе. Снижение уровня ингибиторов позволит большему свертыванию, так что развивается положительная обратная связь, в которой повышенное свертывание приводит к большему свертыванию. В то же время возникает тромбоцитопения, и это объясняется захватом и потреблением тромбоцитов. Факторы свертывания расходуются при развитии множественных сгустков, что способствует кровотечению, наблюдаемому при ДВС-синдроме. [14] [15]
Одновременно избыток циркулирующего тромбина способствует превращению плазминогена в плазмин, что приводит к фибринолизу. Распад сгустков приводит к избытку FDP, которые обладают мощными антикоагулянтными свойствами, способствуя кровотечению. Избыток плазмина также активирует системы комплемента и кинина. Активация этих систем приводит ко многим клиническим симптомам, которые проявляются у пациентов с ДВС-синдромом, таким как шок, гипотония и повышенная проницаемость сосудов. Острая форма ДВС-синдрома считается крайним проявлением процесса внутрисосудистого свертывания с полным нарушением нормальных гомеостатических границ. ДВС-синдром связан с плохим прогнозом и высоким уровнем смертности. [14] [15]
Однако в последнее время основные предположения и интерпретации патофизиологии ДВС-синдрома были подвергнуты сомнению. Исследование сепсиса и ДВС-синдрома на животных моделях показало, что высокоэкспрессируемый рецептор на поверхности гепатоцитов, называемый рецептором Эшвелла-Морелла, отвечает за тромбоцитопению при бактериемии и сепсисе, вызванных Streptococcus pneumoniae (SPN) и, возможно, другими патогенами. Тромбоцитопения, наблюдаемая при сепсисе SPN, была вызвана не повышенным потреблением факторов свертывания крови, таких как тромбоциты, а, напротив, была результатом активности этого рецептора, позволяющего гепатоцитам поглощать и быстро выводить тромбоциты из кровообращения. [16] Удаляя протромботические компоненты до того, как они примут участие в коагулопатии ДВС-синдрома, рецептор Эшвелла-Морелла снижает тяжесть ДВС-синдрома, уменьшая тромбоз и некроз тканей, а способствуя выживанию. Кровотечение, наблюдаемое при ДВС-синдроме и в некоторых тканях, лишенных этого рецептора, может быть вторичным по отношению к повышенному тромбозу с потерей механического сосудистого барьера. [14] [15]
Активация внутренних и внешних путей коагуляции вызывает избыточное образование тромбов в кровеносных сосудах. Потребление факторов коагуляции из-за обширной коагуляции в свою очередь вызывает кровотечение. [14] [15]
Диагноз ДВС-синдрома ставится не на основе одного лабораторного показателя, а скорее на основе совокупности лабораторных маркеров и последовательной истории болезни, известной как причина ДВС-синдрома. Лабораторные маркеры, соответствующие ДВС-синдрому, включают: [3] [7] [17]
Международное общество тромбоза и гемостаза предложило диагностический алгоритм. Этот алгоритм, по-видимому, на 91% чувствителен и на 97% специфичен для диагностики явного ДВС-синдрома. Оценка 5 или выше совместима с ДВС-синдромом, и рекомендуется повторять оценку ежедневно, в то время как оценка ниже 5 предполагает, но не подтверждает ДВС-синдром, и рекомендуется повторять ее только изредка: [17] [18] Было рекомендовано использовать систему оценок при диагностике и лечении ДВС-синдрома с точки зрения улучшения результатов. [19]
Лечение ДВС-синдрома сосредоточено на лечении основного заболевания. Переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы может рассматриваться в случаях значительного кровотечения или при запланированной инвазивной процедуре. Целевая цель такого переливания зависит от клинической ситуации. Криопреципитат может рассматриваться у пациентов с низким уровнем фибриногена . Лечение тромбоза антикоагулянтами, такими как гепарин, редко применяется из-за риска кровотечения. [ необходима цитата ]
Рекомбинантный человеческий активированный протеин С ранее рекомендовался пациентам с тяжелым сепсисом и ДВС-синдромом, но было показано, что дротрекогин альфа не приносит никакой пользы, и в 2011 году он был отозван с рынка. [21]
Рекомбинантный фактор VII был предложен в качестве «последнего средства» для пациентов с тяжелым кровотечением, вызванным акушерскими или другими причинами, но выводы о его использовании все еще недостаточны. [22]
Прогноз варьируется в зависимости от основного заболевания и степени внутрисосудистого тромбоза (свертывания). Прогноз для пациентов с ДВС-синдромом, независимо от причины, часто неутешителен: от 20% до 50% пациентов умрут. [23] ДВС-синдром с сепсисом (инфекцией) имеет значительно более высокий уровень смертности, чем ДВС-синдром, связанный с травмой. [23]
ДВС-синдром наблюдается примерно у 1% госпитализаций в академические больницы. [24] ДВС-синдром чаще встречается у людей с бактериальным сепсисом (83%), [25] тяжелой травмой (31%), [26] и раком (6,8%). [27]