Фокальный сегментарный гломерулосклероз ( ФСГС ) представляет собой гистологическую картину рубцевания (склероза) клубочков и повреждения подоцитов почек . [2] [3] Этот процесс повреждает фильтрационную функцию почек, что приводит к появлению белка в моче из-за потери белка. [3] ФСГС является основной причиной избыточной потери белка — нефротического синдрома — у детей и взрослых в США. [4] Признаки и симптомы включают протеинурию и отеки . [2] [5] Почечная недостаточность является частым долгосрочным осложнением заболевания. [5] [6] ФСГС можно классифицировать как первичный, вторичный или генетический, в зависимости от того, может ли быть идентифицирован конкретный токсический или патологический стрессор или генетическая предрасположенность. [7] [8] [9] Диагноз устанавливается на основании биопсии почки, [2] [10] и лечение состоит из глюкокортикоидов и других иммуномодулирующих препаратов. [11] Ответ на терапию варьируется, у значительной части пациентов развивается терминальная стадия почечной недостаточности. [5] Американское эпидемиологическое исследование, проведенное 20 лет назад, показало, что ФСГС встречается у 7 человек на миллион, при этом цисгендерные мужчины-афроамериканцы подвергаются более высокому риску. [12] [13] [7]
Признаки и симптомы
Наиболее распространенные симптомы являются результатом аномальной потери белка из клубочков почек и включают: [2] [5]
Пенистая моча (из-за избытка белка)
Избыточная задержка воды ( отеки из-за потери сывороточного альбумина )
Восприимчивость к инфекции (из-за потери сывороточных антител )
Общие признаки также обусловлены потерей белков крови клубочками почек, в том числе: [2] [5] [10]
Жировые цилиндры в моче (вторичные по отношению к гиперхолестеринемии)
Патофизиология
Почечный клубочек состоит из набора капилляров, из которых кровь фильтруется в пространство Боумена . Большие молекулы, такие как белки, обычно слишком велики для фильтрации и вместо этого задерживаются в капиллярах.
ФСГС — это прежде всего заболевание почечных клубочков , места фильтрации ионов и растворенных веществ. [14] [15] Подоциты — это специализированные клетки, выстилающие капсулу Боумена , которые способствуют созданию фильтрационного барьера, предотвращая фильтрацию молекул размером более 5 нм . [16] ФСГС включает повреждение подоцитов почек, в результате чего более крупные молекулы, особенно белки, фильтруются и теряются через почки. [17] [18] Таким образом, многие признаки и симптомы ФСГС связаны с потерей белка. [19]
Гистологически ФСГС проявляется рубцеванием ( склерозом ) сегментов клубочков; при этом поражается только часть клубочков. [7] [20] [21] Фокальный и сегментарный характер заболевания, наблюдаемый при гистологии, помогает отличить ФСГС от других типов гломерулярного склероза . [21]
ФСГС можно классифицировать по предполагаемой причине повреждения подоцитов. Первичный ФСГС включает случаи, в которых причину невозможно определить. [22] Предполагается, что в этих случаях повреждению подоцитов способствует ряд неустановленных циркулирующих в крови факторов. [22] [23]
Вторичный ФСГС вызывается идентифицируемым стрессом или токсином, повреждающим подоциты. [22] Многие причины вторичного ФСГС способствуют повреждению подоцитов за счет гиперфильтрации, что является сценарием избыточной фильтрации почечных клубочков. [24] Гиперфильтрация может быть вызвана, среди прочего, ожирением, диабетом или потерей контралатеральной почки. [24]
Вторичный ФСГС также может быть вызван токсинами, в том числе анаболическими стероидами и героином. [25] [26]
Ряд генов вовлечен в развитие ФСГС. К ним относятся: NPHS1 , который кодирует белок нефрин , участвующий в создании фильтрационного барьера; [27] NPHS2 , который кодирует белок подоцин , обнаруженный в подоцитах; [28] и INF2 , который кодирует актинсвязывающий белок формин . [29]
Патогенез ВИЧ-ассоциированного ФСГС неясен, но может быть обусловлен наличием аллелей риска G1/G2 гена APOL1 . Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что ВИЧ может инфицировать эпителиальные клетки и подоциты канальцев, но многое еще предстоит узнать. [30]
Диагноз ФСГС устанавливается на основании биопсии почки , включающей не менее пятнадцати серийных разрезов не менее чем с восемью клубочками . [32] [33] Гистологические особенности включают склероз (рубцевание) части (в среднем: 15%) клубочкового пространства, при этом только часть клубочков демонстрирует склероз. [33]
Другие тесты, полезные в диагностике, включают белок мочи, анализ мочи, сывороточный альбумин и сывороточные липиды. [2] Клиническая картина протеинурии , низкий уровень белка в крови (альбумин, антитела) и высокий уровень холестерина в крови подтверждают диагноз ФСГС, хотя они не помогают отличить ФСГС от других причин протеинурии. [5] [10]
Классификация
Микрофотография коллапсирующего варианта ФСГС (коллапсирующей гломерулопатии). Вверху справа от центра виден спавшийся клубочек . Пятно PAS . Биопсия почки .Гистопатология коллапсирующей гломерулопатии. (A,B) Периодическая кислота Шиффа (PAS) и метенамина серебра Джонса (JMS) (40×) соответственно демонстрируют интенсивную гиперплазию подоцитов и коллапс клубочковых пучков. (C) JMS (20×) демонстрирует микроцитарную трансформацию дистальных извитых канальцев со скоплениями гиалинового материала внутри них. (D,E) Флуоресцентная микроскопия (40×) показывает, соответственно, захват IgM и C3 в областях коллапса/склероза. (F) Полутонко окрашенные толуидиновым синим (63×) с коллапсом всего клубочкового пучка, гиперплазией подоцитов и расширенным пространством Боумена. (G,H) Просвечивающая электронная микроскопия, контрастированная с тетроксидом осмия, цитратом свинца и уранилом в блоке, показывает коллапс капиллярной петли с гиалинозом в дополнение к диффузному слиянию и уплощению ножек, связанному с трансформацией микроворсинок. (I) Пробирки электронной микроскопии, контрастированные тетроксидом осмия, цитратом свинца и уранилом в блоке с деталями дезорганизации цитоскелета в цитоплазме подоцитов, с обширным стиранием ножек. [34]
Пять взаимоисключающих вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза можно отличить по патологоанатомическим данным при биопсии почки : [35]
Складной вариант
Вариант поражения кончика клубочка
Сотовый вариант
Перихилярный вариант
Вариант без других указаний (NOS)
Распознавание этих вариантов может иметь прогностическое значение у лиц с первичным фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Коллапсирующий вариант связан с более высокой скоростью прогрессирования до терминальной стадии заболевания почек , тогда как вариант поражения кончика клубочка имеет низкую скорость прогрессирования до терминальной стадии заболевания почек у большинства пациентов. [9] Клеточный вариант демонстрирует аналогичную клиническую картину с коллапсирующим вариантом и вариантом кончика клубочка, но имеет промежуточные результаты между двумя другими вариантами. [9]
Уход
Лечение первой линии первичного ФСГС состоит из противовоспалительных препаратов. [11] В частности, глюкокортикоиды начинают применять у пациентов с протеинурией нефротического диапазона (>3,5 г/день). [36] [37] Пациентам, у которых сохраняется протеинурия нефротического диапазона, несмотря на глюкокортикоиды, или пациентам, у которых наблюдается непереносимость глюкокортикоидов, назначаются ингибиторы кальциневрина (например, такролимус). [37] Успешное лечение определяется как снижение протеинурии до субнефротического уровня. [6]
Лечение вторичного ФСГС включает воздействие на конкретный токсичный или стрессовый агент. [36]
Прогноз
В большинстве нелеченых случаев ФСГС прогрессирует до терминальной стадии заболевания почек . [38] Важные прогностические факторы включают степень протеинурии и первоначальный ответ на терапию.
У пациентов с протеинурией нефротического диапазона (>3,5 г/день) частота прогрессирования до терминальной стадии заболевания почек через 10 лет составляет более 50%. [6] Только у 15% пациентов с субнефротической протеинурией за 10 лет развивается терминальная стадия почечной недостаточности. [6]
Первоначальный ответ на терапию также определяет долгосрочные результаты. Те, у кого определяется «полный ответ», обычно демонстрируют протеинурию <300 мг/день; у пациентов с «частичным ответом» наблюдается субнефротический диапазон протеинурии <3,5 г/день. [39] Полный или частичный ответ связан с выживаемостью почек в 80% случаев в течение 10 лет по сравнению с примерно 50% среди пациентов, не реагирующих на терапию. [39]
Эпидемиология
На ФСГС приходится 35% всех случаев нефротического синдрома , что делает его одной из наиболее частых причин нефротического синдрома в США. [8] ФСГС составляет 2% всех случаев почечной недостаточности. [4] У афроамериканских пациентов вероятность развития ФСГС в четыре раза выше. Мужчины примерно в два раза чаще заболевают ФСГС, чем женщины. [12]
^ аб Д'Агати V (октябрь 1994 г.). «Множество масок фокально-сегментарного гломерулосклероза». Почки Int . 46 (4): 1223–41. дои : 10.1038/ki.1994.388 . ПМИД 7861720.
^ аб Китиякара С., Эггерс П., Копп Дж.Б. (ноябрь 2004 г.). «Двадцать один год тенденции развития терминальной стадии почечной недостаточности из-за фокально-сегментарного гломерулосклероза в Соединенных Штатах». Am J Kidney Dis . 44 (5): 815–25. дои : 10.1016/S0272-6386(04)01081-9. ПМИД 15492947.
^ abcdef Райдел Дж. Дж., Корбет С. М., Борок Р. З., Шварц М. М. (апрель 1995 г.). «Фокальный сегментарный гломерулярный склероз у взрослых: проявление, течение и реакция на лечение». Am J Kidney Dis . 25 (4): 534–42. дои : 10.1016/0272-6386(95)90120-5. ПМИД 7702047.
^ abcd Корбет С.М., Шварц М.М., Льюис Э.Дж. (июнь 1994 г.). «Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз: клиническое течение и ответ на терапию». Am J Kidney Dis . 23 (6): 773–83. дои : 10.1016/s0272-6386(12)80128-4. ПМИД 8203357.
^ abc «Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)» . www.kidneyfund.org . 28 октября 2021 г. Проверено 14 ноября 2023 г.
^ аб Хаас М., Михан С.М., Каррисон Т.Г., Спарго Б.Х. (ноябрь 1997 г.). «Изменение этиологии необъяснимого нефротического синдрома у взрослых: сравнение результатов биопсии почек за 1976–1979 и 1995–1997 годы». Am J Kidney Dis . 30 (5): 621–31. дои : 10.1016/s0272-6386(97)90485-6. ПМИД 9370176.
^ abc Fogo AB (февраль 2015 г.). «Причины и патогенез фокально-сегментарного гломерулосклероза». Нат преподобный Нефрол . 11 (2): 76–87. дои : 10.1038/nrneph.2014.216. ПМЦ 4772430 . ПМИД 25447132.
^ abc Киффель Дж., Рахимзада Ю., Трахтман Х. (сентябрь 2011 г.). «Фокальный сегментарный гломерулосклероз и хроническая болезнь почек у пациентов детского возраста». Adv Хроническая дисфункция почек . 18 (5): 332–8. дои : 10.1053/j.ackd.2011.03.005. ПМК 3709971 . ПМИД 21896374.
^ аб Такер Дж. К. (февраль 2002 г.). «Фокальный сегментарный гломерулосклероз у афроамериканцев». Доктор медицинских наук . 323 (2): 90–3. дои : 10.1097/00000441-200202000-00006. ПМИД 11863085.
^ «Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)» . Кливлендская клиника . Проверено 30 июня 2022 г.
^ Итикава I, Фого А (июнь 1996 г.). «Фокальный сегментарный гломерулосклероз». Педиатр Нефрол . 10 (3): 374–91. дои : 10.1007/BF00866790. ПМИД 8792409.
^ аб Нагата М., Кобаяши Н., Хара С. (август 2017 г.). «Фокальный сегментарный гломерулосклероз; почему он возникает сегментарно?». Арка Пфлюгерса . 469 (7–8): 983–8. doi : 10.1007/s00424-017-2023-x. ПМИД 28664408.
^ abc De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC (март 2018 г.). «Дифференциация первичного, генетического и вторичного ФСГС у взрослых: клинико-патологический подход». J Am Soc Нефрол . 29 (3): 759–774. дои : 10.1681/ASN.2017090958. ПМЦ 5827609 . ПМИД 29321142.
^ Реннке Х.Г., Кляйн П.С. (июнь 1989 г.). «Патогенез и значение непервичного очагового и сегментарного гломерулосклероза». Am J Kidney Dis . 13 (6): 443–56. дои : 10.1016/s0272-6386(89)80001-0. ПМИД 2658558.
^ аб Хелал I, генеральный директор Фик-Броснахан, Рид-Гитомер Б, Шриер Р.В. (февраль 2012 г.). «Кломерулярная гиперфильтрация: определения, механизмы и клиническое значение». Нат преподобный Нефрол . 8 (5): 293–300. дои : 10.1038/nrneph.2012.19. ПМИД 22349487.
^ Дубров А, Миттман Н, Гали В, Фламенбаум В (январь 1985 г.). «Изменяющийся спектр героин-ассоциированной нефропатии». Am J Kidney Dis . 5 (1): 36–41. дои : 10.1016/s0272-6386(85)80133-5. ПМИД 3966467.
^ Касиске Б.Л., Кроссон Дж.Т. (июнь 1986 г.). «Заболевания почек у больных с массивным ожирением». Arch Intern Med . 146 (6): 1105–9. doi : 10.1001/archinte.1986.00360180095016. ПМИД 3718096.
^ Филипп А, Нево Ф, Эскивель Э.Л., Реклаитите Д., Грибуваль О, Тет М.Дж., Лойрат С., Данталь Дж., Фишбах М., Путей-Нобль С., Декрамер С., Хёне М., Бенцинг Т., Чарбит М., Ниоде П., Антиньяк С. (октябрь 2008 г.). «Мутации нефрина могут вызвать в детстве стероид-резистентный нефротический синдром». J Am Soc Нефрол . 19 (10): 1871–8. дои : 10.1681/ASN.2008010059. ПМК 2551572 . ПМИД 18614772.
^ Буте Н, Грибуваль О, Розелли С, Бенесси Ф, Ли Х, Фухшубер А, Дахан К, Гублер MC, Ниоде П, Антиньяк С (апрель 2000 г.). «NPHS2, кодирующий гломерулярный белок подоцин, мутирует при аутосомно-рецессивном стероидорезистентном нефротическом синдроме». Нат Жене . 24 (4): 349–54. дои : 10.1038/74166. ПМИД 10742096.
^ Томас Д.Б., Франческини Н., Хоган С.Л., Тен Холдер С., Дженнетт CE, Фальк Р.Дж., Дженнетт Дж.К. (март 2006 г.). «Клинико-патологоанатомическая характеристика патологических вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза». Почки Int . 69 (5): 920–6. дои : 10.1038/sj.ki.5000160 . ПМИД 16518352.
^ Аб Чен Ю.М., Лиапис Х (июль 2015 г.). «Фокальный сегментарный гломерулосклероз: молекулярная генетика и таргетная терапия». БМК Нефрол . 16 :101. дои : 10.1186/s12882-015-0090-9 . ПМЦ 4496884 . ПМИД 26156092.
^ Аб Райна Р., Ван Дж., Шарма А., Чакраборти Р. (2020). «Экстракорпоральные методы лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза». Очищение крови . 49 (5): 513–523. дои : 10.1159/000506277. ПМИД 32074606.
^ Дигенс Дж.К., Ассманн К.Дж., Стинберген Э.Дж., Хилбрандс Л.Б., Герлаг П.Г., Янсен Дж.Л., Ветцелс Дж.Ф. (ноябрь 2005 г.). «Идиопатический фокально-сегментарный гломерулосклероз: благоприятный прогноз у нелеченных пациентов?». Нет Дж. Мед . 63 (10): 393–8. ПМИД 16301760.
^ аб Троянов С., Уолл Калифорния, Миллер Дж.А., Шоли Дж.В., Каттран, округ Колумбия (апрель 2005 г.). «Фокальный и сегментарный гломерулосклероз: определение и актуальность частичной ремиссии». J Am Soc Нефрол . 16 (4): 1061–8. дои : 10.1681/ASN.2004070593. ПМИД 15716334.