Гипоальбуминемия (или гипоальбуминемия ) — это медицинский признак , при котором уровень альбумина в крови низкий. [1] Это может быть связано со снижением его выработки в печени , увеличением потерь в желудочно -кишечном тракте или почках , повышенным использованием в организме или ненормальным распределением между отделами организма. У пациентов часто наблюдается гипоальбуминемия в результате другого патологического процесса, такого как недоедание в результате тяжелой нервной анорексии, сепсиса , цирроза печени , нефротического синдрома в почках или энтеропатии с потерей белка в желудочно-кишечном тракте . Одна из ролей альбумина — быть основным фактором онкотического давления (концентрации белка в крови) в кровотоке и организме. Таким образом, гипоальбуминемия приводит к ненормальному распределению жидкостей в организме и его отделах. В результате сопутствующие симптомы включают отек нижних конечностей, асцит в брюшной полости и выпоты вокруг внутренних органов . Лабораторные тесты, направленные на оценку функции печени, диагностируют гипоальбуминемию. После выявления это плохой прогностический показатель для пациентов с различными заболеваниями. Тем не менее, его лечат только при очень специфических показаниях у пациентов с циррозом и нефротическим синдромом . Вместо этого лечение фокусируется на основной причине гипоальбуминемии. Альбумин является острым отрицательным ответчиком фазы и не является надежным показателем состояния питания.
Пациенты с гипоальбуминемией, скорее всего, будут иметь это как признак основного процесса заболевания, чем как первичный процесс заболевания. Сама по себе гипоальбуминемия снижает общую концентрацию белка в плазме крови , также известную как коллоидно-осмотическое давление , что заставляет жидкость выходить из кровеносных сосудов в ткани, чтобы уравнять концентрации. Это приводит к вызванному жидкостью отеку конечностей, известному как отек , накоплению жидкости в брюшной полости, известному как асцит , и жидкости, окружающей внутренние органы, известной как выпот . Пациенты также имеют неспецифические признаки, такие как усталость и чрезмерная слабость . Линии Мюрке являются сильным индикатором гипоальбуминемии. [2] Сама по себе гипоальбуминемия может проявляться без каких-либо симптомов, так как врожденная и полная потеря альбумина, наблюдаемая при анальбуминемии, может быть бессимптомной . В качестве альтернативы она может проявляться смертью внутриутробно до рождения или как заболевание взрослых, характеризующееся отеком, усталостью и гиперлипидемией . Причина этой неоднородности представления не совсем понятна. [3]
Сама по себе гипоальбуминемия может вызывать гиповолемию и сосудистый коллапс вследствие снижения онкотического давления в сосудистой системе . [3] Из-за своих свойств связывания металлов гипоальбуминемия может приводить к дефициту питательных веществ, включая дефицит цинка . [4] Гипоальбуминемия, связанная с нефротическим синдромом, может приводить к развитию гиперлипидемии , хотя обычно это происходит при отсутствии атеросклероза . [3] Кроме того, у пациентов, находящихся на диализе , гипоальбуминемия связана с более выраженной перегрузкой жидкостью . [5] [6]
Гипоальбуминемия может быть вызвана рядом различных механизмов, каждый из которых приводит к снижению уровня альбумина. К ним относятся: 1) нарушение синтеза в печени, 2) повышенное использование тканями, 3) проблемы распределения и 4) повышенное выделение или потеря. [7] Часто причина многофакторная, как при циррозе печени, когда сниженный синтез печени и повышенная капиллярная утечка объединяются, чтобы еще больше снизить уровень альбумина. [ необходима цитата ]
Альбумин считается отрицательным реагентом острой фазы , что означает, что по мере возникновения воспаления и других острых физиологических процессов его уровень снижается. Это контрастирует с реагентами острой фазы, такими как С-реактивный белок (СРБ), уровень которых увеличивается при воспалительных процессах. Что касается механизма, воспаление приводит к снижению продукции альбумина в результате повышения уровня цитокинов , в частности ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО-α . [7] У пациентов с подавляющими инфекциями, распространенными при сепсисе и септическом шоке , гипоальбуминемия возникает в результате комбинаторных эффектов снижения синтеза, как указано выше, повышенного использования тканями и повышенной транскапиллярной утечки из кровеносных сосудов из-за повышенной проницаемости сосудов . [3]
Альбумин синтезируется в печени , и низкий уровень сывороточного альбумина может быть признаком печеночной недостаточности или таких заболеваний, как цирроз и хронический гепатит . Если присутствует гипоальбуминемия, как правило, считается признаком прогрессирующего цирроза печени или необратимого повреждения печени. [3] Выработка альбумина может быть на 60–80% ниже при прогрессирующем циррозе, чем в здоровой печени, эффект усиливается разбавлением ( задержка соли и воды ), сдвигами жидкости (после накопления альбумина во внеклеточном пространстве и асцитической жидкости ) и даже посттранскрипционными изменениями самого альбумина. [8]
Гипоальбуминемия также может присутствовать как часть нефротического синдрома , при котором значительное количество белка теряется с мочой из-за повреждения почек . В нормальных условиях через клубочки теряется менее 30 миллиграммов альбумина в день . [3] При нефротическом синдроме потеря белка может достигать 3,5 граммов в течение 24 часов, большая часть которого приходится на альбумин, что само по себе приводит к гипоальбуминемии. [3] У детей нефротический синдром обычно является первичным патологическим процессом, который в значительной степени является идиопатическим , хотя больше генетических причин выявляются со стоимостью и доступностью секвенирования всего экзома . После биопсии почки эти синдромы обычно диагностируются как болезнь минимальных изменений , мембранопролиферативный гломерулонефрит или фокальный сегментарный гломерулосклероз . [9] У взрослых, с другой стороны, нефротический синдром обычно является вторичным патологическим процессом из-за различных провоцирующих факторов. Эти провоцирующие факторы могут быть разнообразными, включая токсины , лекарства , тяжелые металлы , аутоантитела , постинфекционные комплексы антител или иммунные комплексы , образующиеся после злокачественных новообразований, таких как множественная миелома . [3]
Альбуминурия и возникающая в результате гипоальбуминемия могут также возникать при хроническом заболевании почек без потери белка на таком высоком уровне, как при нефротическом синдроме. Здесь потеря альбумина из почек происходит из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и последующей потери 30–300 миллиграммов альбумина в день. В течение месяцев это может привести к гипоальбуминемии, распространенной черте терминальной стадии почечной недостаточности . [3] Изменения в распределении жидкости и наличие продолжающегося воспаления при хроническом заболевании почек в сочетании с гипоальбуминемией особенно затрудняют контроль за состоянием жидкости. [5]
Квашиоркор — это болезнь неполноценного питания, характеризующаяся снижением потребления белка и дефицитом аминокислот , что приводит к гипоальбуминемии и характерным физическим проявлениям. Это экстремальный пример того, как неполноценное питание может привести к гипоальбуминемии. [3] Более типичной является гипоальбуминемия, связанная с неполноценным питанием, у пожилых людей , которые выглядят худыми и хрупкими, но не с округлым животом и отеками, наблюдаемыми при квашиоркоре. Альбумин является острым респондентом отрицательной фазы и не является надежным индикатором состояния питания. [10]
Низкий уровень альбумина также может указывать на хроническое недоедание из -за энтеропатии с потерей белка . [3] Это часто вызывается или усугубляется язвенным колитом , [11] но может также наблюдаться при заболеваниях сердца и системной красной волчанке . [3] В целом, энтеропатия с потерей белка может быть вызвана повышенным лимфатическим давлением в желудочно-кишечном тракте, как при лимфангиэктазии, отсутствием всасывания, вызванным эрозией слизистой оболочки, как при болезни Крона и язвенном колите , и другими заболеваниями мальабсорбции без эрозии слизистой оболочки, как при целиакии . [3]
Эозинофильный гастрит проявляется болью в эпигастрии , эозинофилией периферической крови , анемией и гипоальбуминемией. [12]
Печень вырабатывает альбумин, а затем выделяет его в кровоток , где он затем распределяется по тканям по всему телу. В печени печень синтезирует альбумин как пре-проальбумин, преобразует его сначала в проальбумин, а затем в альбумин в гепатоцитах и высвобождает его в кровь. [7] Организм синтезирует альбумин со скоростью от 10 до 15 граммов в день. При наличии гипоальбуминемии печень может увеличить выработку в четыре раза по сравнению с базовой скоростью выработки. [8] После высвобождения альбумин распределяется между внутрисосудистым пространством (40%) в кровеносных сосудах и внесосудистыми пространствами (60%) в различных тканях организма. В плазме крови альбумин составляет от 55 до 60% от общего белка плазмы по массе, а глобулины составляют большую часть оставшейся части. При гипоальбуминемии измеряется количество альбумина во внутрисосудистом пространстве или плазме крови, а это означает, что аномальное распределение в двух компартментах может способствовать относительной гипоальбуминемии в кровотоке при нормальном уровне во всем организме. [3]
После попадания в организм альбумин выполняет ряд функций, на которые может негативно повлиять снижение уровня, наблюдаемое при гипоальбуминемии. Эти функции включают регулирование коллоидного осмотического давления или концентрации белка в плазме крови, транспорт свободных жирных кислот и других молекул в печень ( неконъюгированный билирубин , металлы, ионы) для хранения или использования, связывание лекарств и изменение фармакокинетики ( период полураспада , уровни биологической активности, метаболизм), буферизацию pH плазмы , удаление активных форм кислорода для предотвращения воспаления и связанного с ним повреждения, функционирование в качестве резервуара оксида азота для регуляции артериального давления и предотвращение коагуляции и агрегации тромбоцитов в действии, аналогичном действию обычно используемого антикоагулянта гепарина . Он также ингибирует воспалительные медиаторы, такие как ФНО-α и комплемент 5a (C5a), для снижения общей воспалительной реакции. [7]
Ряд гормонов (например, тироксин , кортизол , тестостерон ), лекарств и других молекул связаны с альбумином в кровотоке и должны быть высвобождены из альбумина, прежде чем стать биологически активными. Например, кальций связывается с альбумином; при гипоальбуминемии наблюдается повышенное количество свободного ионизированного кальция, его биологически активной формы. При гипоальбуминемии эти функции по-разному затрагиваются, и механизмы, посредством которых они влияют на исходы заболеваний, остаются областью активных дискуссий. [3]
Уровень сывороточного альбумина является частью стандартной панели тестов функции печени (LFT), которая также включает уровни плазменного белка , билирубина , щелочной фосфатазы , аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Обычно его назначают при подозрении на заболевание печени как часть комплексной метаболической панели (CMP) в сочетании с электролитной панелью, известной как основная метаболическая панель (BMP). При заболевании почек CMP может быть назначен в качестве последующего теста, когда протеинурия обнаруживается при анализе мочи с помощью тест-полоски , что может привести к диагностике гипоальбуминемии. [3] Низкий уровень сывороточного альбумина определяется как менее 3,5 грамма на децилитр, в то время как клинически значимая гипоальбуминемия обычно считается менее 2,5 грамма на децилитр. [7] При обнаружении гипоальбуминемии обычное обследование будет включать тесты на функцию печени для оценки заболевания печени, уровни альбумина и белка в моче для оценки альбуминурии и нефротического синдрома, а также мозговой натрийуретический пептид для оценки сердечной недостаточности . [3] Если на основании клинического подозрения подозревается энтеропатия с потерей белка , можно провести тест на альфа-1-антитрипсин . Если уровень альфа-1-антитрипсина в кале повышен, это говорит о чрезмерной потере белка в желудочно-кишечном тракте. [3]
Лечение гипоальбуминемии в значительной степени сосредоточено на основной причине, а не на самой гипоальбуминемии. [7] Инфузии альбумина могут и обычно проводятся, хотя они дороги и не показали себя более эффективными, чем коллоидные растворы в ряде состояний и ситуаций. Примерами показаний для инфузии альбумина являются гипоальбуминемия в контексте крупной операции, такой как резекция печени >40%, нефротический синдром в сочетании с диуретиками и кортикостероидами , спонтанный бактериальный перитонит в сочетании с антибиотиками и быстро прогрессирующий гепаторенальный синдром (тип 1) в сочетании с терлипрессином . [7] Он также используется для предотвращения ятрогенной гипоальбуминемии после терапевтического плазмафереза , если объем плазмафереза превышает 20 миллилитров на килограмм за один сеанс или в течение одной недели в течение нескольких сеансов и после большого объема (>5 литров) парацентеза при асците . [7] Эти показания показали положительные результаты относительно их заболеваний, в то время как такие состояния, как недоедание , ожоги (в течение первых 24 часов) и шок с черепно-мозговой травмой либо не показывают никакой пользы или вреда в рандомизированных контролируемых исследованиях . [7] При заболеваниях печени и циррозе, в дополнение к вышеуказанным показаниям, использование альбумина рассматривается для бактериальных инфекций, отличных от спонтанного бактериального перитонита, печеночной энцефалопатии и хронического асцита. Его использование при этих показаниях остается спорным. [8] При заболеваниях почек и нефротическом синдроме инфузии альбумина в качестве замены потери альбумина из-за протеинурии используются в некоторых случаях врожденного нефротического синдрома . [9]
Сам по себе низкий уровень альбумина связан с повышенной смертностью среди населения в целом. [8] В частности, в болезненных состояниях гипоальбуминемия использовалась в качестве предсказательного фактора для неблагоприятных исходов при ряде состояний, [3] включая неудачное лечение перипротезной инфекции суставов, [13] и цирроз печени . [8] Среди пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ), гипоальбуминемия особенно связана с мышечной слабостью , приобретенной в ОИТ . [14] При хроническом заболевании почек гипоальбуминемия является показателем слабости , которая сама по себе связана с осложнениями, психическим расстройством , ухудшением качества жизни , использованием ресурсов и смертностью. [15]
Гипоальбуминемия часто встречается у госпитализированных пациентов, пациентов в отделениях интенсивной терапии, а также у пожилых людей в больнице и обществе. [3] Среди пожилых пациентов распространенность может достигать 70%, как показано в исследовании, проведенном в Южной Бразилии. [3]