Удаление зубного камня и строгание корня , также известное как традиционная пародонтальная терапия , нехирургическая пародонтальная терапия или глубокая чистка , представляет собой процедуру, включающую удаление зубного налета и камня (скайлинг или санацию ), а затем сглаживание или строгание (обнаженных) поверхностей корни, удаляя цемент или дентин , пропитанный зубным камнем, токсинами или микроорганизмами, [1] агентами, вызывающими воспаление. [2] Это часть нехирургического пародонтологического лечения. Это помогает установить пародонт , находящийся в стадии ремиссии заболеваний пародонта. В число используемых инструментов входят пародонтальные скалеры и пародонтальные кюретки .
Регулярная неглубокая чистка зубов включает в себя удаление зубного камня, полировку зубов и очистку зубов , если накопилось слишком много зубного камня , но не включает строгание корней.
Налет – это мягкое желтовато-сероватое вещество, которое прилипает к поверхности зубов, включая съемные и несъемные реставрации. Это организованная биопленка , состоящая в основном из бактерий в матрице гликопротеинов и внеклеточных полисахаридов. Такая матрица не позволяет удалить налет смыванием или применением спреев. Materia alba похожа на зубной налет, но у нее отсутствует организованная структура зубного налета, и поэтому она легко удаляется при полоскании и спреях.
Хотя у каждого есть склонность к образованию зубного налета и белой материи, регулярная чистка зубов щеткой и зубной нитью нарушает эти организованные колонии бактерий и выводит их из полости рта. В целом, чем эффективнее чистка зубов, использование нити и другие методы ухода за полостью рта на дому, тем меньше налета будет накапливаться на зубах.
Однако если после 24 часов пребывания в полости рта биопленка остается нетронутой чисткой зубов или зубной нитью, она начинает поглощать минеральное содержимое слюны. Благодаря абсорбции кальция и фосфора из слюны биопленка полости рта превращается из мягкой, легко удаляемой формы в твердое вещество, известное как зубной камень . Зубной камень, широко известный как «зубной камень», обеспечивает основу для новых слоев биопленки бляшек, которые со временем оседают и накапливаются. Зубной камень невозможно удалить щеткой или зубной нитью. [3]
Накопление зубного налета, как правило, наиболее толстое вдоль линии десен. Из-за близости этой области к тканям десен бактериальный налет начинает раздражать и инфицировать десны. Эта инфекция десен вызывает заболевание десен, известное как гингивит , что буквально означает воспаление десен. Гингивит характеризуется отеком, покраснением и кровоточивостью десен. Это первый шаг к ухудшению здоровья пародонта и единственный шаг, который можно полностью обратить вспять, чтобы восстановить здоровье полости рта. [4]
Поскольку ткань десны набухает, она больше не обеспечивает эффективное уплотнение между зубом и внешней средой. Между зубом и десной создается вертикальное пространство, позволяющее новой биопленке бактериального налета начать мигрировать в борозду или пространство между десной и зубом. У здоровых людей глубина борозды при измерении пародонтальным зондом не превышает 3 мм. По мере продолжения стадии гингивита капилляры внутри бороздки начинают расширяться, что приводит к усилению кровотечения при чистке зубов щеткой, зубной нитью или при посещении стоматолога. Это попытка организма очистить ткани от инфекции. Таким образом, кровотечение обычно считается признаком активной инфекции полости рта. Отек ткани также может привести к более глубоким показаниям при пародонтальном зондировании - до 4 мм. На глубине 4 мм и более вертикальное пространство между зубом и окружающей десной становится пародонтальным карманом. Поскольку зубная щетка и нить не могут достичь дна десневого кармана глубиной 4–5 мм, бактерии застаиваются в этих местах и имеют возможность размножаться в колонии, вызывающие заболевания пародонта.
Как только бактериальный налет проникает в карман, трансформация биопленки в камень продолжается. Это приводит к изъязвлению слизистой оболочки ткани, которое начинает разрушать крепление десны к зубу. Прикрепление десны начинает еще больше ослабевать, поскольку бактериальный налет продолжает проникать в пространство, образованное вызванным им отеком. Этот налет со временем трансформируется в камень, и процесс продолжается, что приводит к образованию отложений под десной и увеличению глубины карманов. Когда глубина вертикального пространства между зубом и десной достигает 5 мм, происходят изменения. Бактериальная морфология или состав биопленки изменяется по сравнению с грамположительными аэробными бактериями, обнаруженными в биопленке, расположенной наддеснево или над линией десен. Заменой этих грамположительных бактерий общей флоры полости рта являются облигатные анаэробные грамотрицательные бактерии. Эти бактерии по своей природе гораздо более разрушительны, чем их аэробные собратья. Клеточные стенки грамотрицательных бактерий содержат эндотоксины, которые позволяют этим организмам гораздо быстрее разрушать ткани десен и кости. Официально пародонтит начинается, когда эти бактерии начинают действовать, что приводит к потере костной массы. Эта потеря костной массы знаменует собой переход гингивита в настоящее заболевание пародонта . Другими словами, термин «заболевания пародонта» может быть синонимом потери костной массы.
Первые признаки поражения пародонта становятся очевидными на рентгенограммах, когда крестальная кость челюсти начинает притупляться, наклоняться или выглядеть выгнутой. Это разрушение происходит в результате воздействия бактериальных эндотоксинов на костную ткань. Поскольку кость живая, она содержит клетки, которые строят кость, известные как остеобласты , и клетки, разрушающие кость, называемые остеокластами . Обычно они работают с одинаковой скоростью и поддерживают баланс друг друга. Однако при пародонтите химические медиаторы или побочные продукты хронического воспаления стимулируют остеокласты, заставляя их работать быстрее, чем клетки, строящие кость. Конечным результатом является потеря костной ткани, а потеря костных и прикрепленных тканей называется заболеванием пародонта.
Эти процессы будут сохраняться, нанося больший ущерб, пока не будут удалены инфекционные бактериальные агенты (налет) и местные раздражающие факторы (камни). Чтобы эффективно удалить их на этой стадии заболевания, чистки щеткой и зубной нитью уже недостаточно. Это связано с несколькими факторами, наиболее важным из которых является глубина пародонтального кармана. Чистка зубов щеткой и нитью эффективны только для удаления мягкой белой материи и биопленки в наддесневых областях и в карманах глубиной до 3 мм. Даже самая лучшая чистка зубов щеткой и зубной нитью неэффективна для очистки карманов большой глубины и никогда не эффективна для удаления зубного камня. Поэтому для устранения причинных факторов, приводящих к заболеваниям пародонта, часто рекомендуются процедуры масштабирования глубины кармана и строгания корня.
Как только бактерии и зубной камень будут удалены из пародонтального кармана, ткань начнет заживать. Воспаление рассеивается по мере уменьшения инфекции, что позволяет уменьшить отек, в результате чего десны снова образуют эффективное уплотнение между корнем зуба и внешней средой. Однако повреждения, вызванные заболеваниями пародонта, никогда не заживают полностью. Потеря костной массы в результате болезненного процесса необратима. Десневая ткань десен также имеет тенденцию страдать от необратимых последствий, когда заболевание достигает определенной точки. Поскольку для поддержки ткани десен требуется кость, при обширной потере костной массы у пациента будет наблюдаться необратимая рецессия десен и, следовательно, обнажение корней зубов в пораженных участках. Если потеря костной массы достаточно обширна, зубы могут начать становиться подвижными или расшатываться и без вмешательства, направленного на остановку процесса заболевания, будут потеряны.
Вопреки старым убеждениям, потеря зубов не является нормальным явлением в процессе старения. Скорее, именно заболевания пародонта являются основной причиной потери зубов у взрослого населения.
Лечение пародонтита может включать несколько этапов, первый из которых часто требует устранения местных причинных факторов с целью создания биологически совместимой среды между зубом и окружающими тканями пародонта, деснами и подлежащей костью. При отсутствии лечения хроническое воспаление десен и поддерживающих тканей может повысить риск сердечно-сосудистых заболеваний. [5]
Перед началом этих процедур пациенту обычно дают онемение в области, предназначенной для инструментов. Из-за более глубокого характера пародонтального скейлинга и выравнивания корней за один прием обычно очищается половина или четверть полости рта. Это позволяет пациенту полностью онеметь в необходимой области во время лечения. Обычно не рекомендуется очищать весь рот за один прием из-за потенциальных неудобств и осложнений, связанных с онемением всего рта, например, невозможностью есть или пить, вероятностью членовредительства при укусе и т. д.
Как правило, первым шагом является удаление зубного налета, микробной биопленки, с зуба. Эта процедура называется скейлингом. Строгание корня включает в себя сглаживание корня зуба. Эти процедуры можно назвать удалением зубного камня и строганием корней, чисткой пародонта или глубокой чисткой. Все эти имена относятся к одной и той же процедуре. Термин «глубокая чистка» возник из-за того, что карманы у пациентов с заболеваниями пародонта буквально глубже, чем у людей со здоровым пародонтом. Такое удаление зубного камня и строгание корня можно выполнить с использованием ряда стоматологических инструментов, включая ультразвуковые инструменты и ручные инструменты, такие как пародонтальные инструменты для удаления зубного камня и кюретки .
Целью пародонтального скейлинга и строгания корня является удаление зубного налета и зубного камня (камня), в которых обитают бактерии, выделяющие токсины, вызывающие воспаление тканей десен и окружающей кости. Строгание часто удаляет часть цемента или дентина из зуба. [1]
Удаление прилипшего налета и зубного камня ручными инструментами также можно проводить профилактически у пациентов без заболеваний пародонта. Профилактика подразумевает удаление зубного камня и полировку зубов с целью предотвращения заболеваний полости рта . Полировка не удаляет зубной камень, а лишь часть налета и пятен, поэтому ее следует проводить только в сочетании с удалением зубного камня.
Часто во время удаления зубного камня и строгания корней можно использовать электрическое устройство, известное как ультразвуковой скалер, ультразвуковой скалер или силовой скалер. Ультразвуковые скалеры вибрируют на высокой частоте, помогая удалить пятна, зубной налет и зубной камень. Кроме того, ультразвуковые скалеры создают крошечные пузырьки воздуха посредством процесса, известного как кавитация. Эти пузырьки выполняют важную функцию при чистке пародонта. Поскольку бактерии, живущие в пародонтальных карманах, в основном являются облигатными анаэробами , то есть неспособными выжить в присутствии кислорода, эти пузырьки помогают их уничтожить. Кислород помогает разрушать мембраны бактериальных клеток и заставляет их лизироваться или разрываться.
Поскольку крайне важно полностью удалить отложения из каждого пародонтального кармана, внимание к деталям во время этой процедуры имеет решающее значение. Таким образом, в зависимости от глубины кармана и количества отложений зубного камня по сравнению с отложениями мягкой биопленки, для завершения тонкого ручного удаления зубного камня, удаляющего все, что осталось после ультразвукового скалера, можно использовать ручные инструменты. В качестве альтернативы, после ручного удаления зубного камня можно использовать механические скейлеры, чтобы удалить отложения, которые были удалены из зуба или структуры корня, но остались в пародонтальном кармане.
Звуковые и ультразвуковые скалеры оснащены системой, которая заставляет насадку вибрировать. Звуковые скалеры приводятся в действие турбиной с пневматическим приводом . Ультразвуковые скалеры используют магнитострикционные или пьезоэлектрические системы для создания вибрации. В магнитострикционных скалерах используется стопка металлических пластин, прикрепленных к кончику инструмента. Батарея вызывается вибрацией внешней катушкой, подключенной к источнику переменного тока . Ультразвуковые скалеры также включают в себя выход жидкости или промывание , которое помогает охлаждать инструмент во время использования, а также смывать все нежелательные материалы с зубов и линии десен. Лаваж также можно использовать для доставки противомикробных препаратов.
Хотя окончательный результат при использовании ультразвуковых скалеров можно получить с помощью ручных скалеров, ультразвуковые скалеры иногда работают быстрее и менее раздражают клиента. Ультразвуковые скалеры создают аэрозоли, которые могут распространять болезнетворные микроорганизмы, когда клиент является носителем инфекционного заболевания. Исследования расходятся во мнениях относительно того, существует ли разница в эффективности между ультразвуковыми скалерами и ручными инструментами. [6] [7] Особое значение для самих стоматологов имеет то, что использование ультразвукового скалера может снизить риск повторяющихся стрессовых травм, поскольку ультразвуковые скалеры требуют меньшего давления и повторений по сравнению с ручными скалерами. [8]
Новым дополнением к инструментам, используемым для лечения заболеваний пародонта, является стоматологический лазер . Лазеры разной мощности используются для многих процедур в современной стоматологии, включая пломбирование. В пародонтологии лазер можно использовать после удаления зубного камня и строгания корня, чтобы ускорить заживление тканей. [9]
После удаления зубного камня могут быть предприняты дополнительные меры по дезинфекции тканей пародонта. Орошение тканей пародонта можно проводить раствором хлоргексидина глюконата , который обладает высокой активностью в тканях полости рта. Это означает, что в отличие от других средств для полоскания рта, действие которых заканчивается после отхаркивания, активные антибактериальные ингредиенты хлоргексидина глюконата проникают в ткани и остаются активными в течение определенного периода времени. Каким бы эффективным ни был хлоргексидин глюконат, он не предназначен для длительного применения. Недавнее европейское исследование предполагает связь между длительным использованием ополаскивателя для рта и высоким кровяным давлением, что может привести к более высокой частоте сердечно-сосудистых событий. В Соединенных Штатах его можно приобрести только по рецепту врача, и было доказано, что в небольших, нечастых дозах он способствует заживлению тканей после операции. Текущие исследования показывают, что ирригация CHX после SC/RP может ингибировать повторное прикрепление тканей пародонта. В частности, предотвращает образование фибробластов. Если нет противопоказаний, можно использовать альтернативное орошение повидон-йодом.
Местно-специфические антибиотики также могут быть помещены в пародонтальный карман после удаления зубного камня и строгания корня, чтобы обеспечить дополнительное заживление инфицированных тканей. В отличие от антибиотиков, которые принимаются перорально для достижения системного эффекта, антибиотики, специфичные для конкретного участка, вводятся специально в область инфекции. Эти антибиотики помещаются непосредственно в пародонтальные карманы и медленно высвобождаются в течение определенного периода времени. Это позволяет лекарству проникать в ткани и уничтожать бактерии, которые могут жить в десне, обеспечивая еще большую дезинфекцию и облегчая заживление. Некоторые антибиотики, специфичные для конкретного участка, обеспечивают не только это преимущество, но также обладают дополнительным преимуществом, заключающимся в уменьшении глубины кармана. Утверждается, что Арестин , популярная марка антибиотика миноциклина, специфичного для конкретного участка, позволяет восстановить высоту прикрепления десны как минимум на 1 мм.
В случаях тяжелого пародонтита удаление зубного камня и выравнивание корня можно рассматривать как первоначальную терапию перед будущими хирургическими вмешательствами. Дополнительные процедуры, такие как костная пластика , тканевая трансплантация и/или лоскут десны, выполняемые пародонтологом (стоматологом, специализирующимся на пародонтологическом лечении), могут быть необходимы в тяжелых случаях или для пациентов с рефрактерным (рецидивирующим) пародонтитом. [10]
Пациентам с тяжелым или некротизирующим заболеванием пародонта могут потребоваться дальнейшие шаги в лечении. У этих пациентов часто имеются генетические или системные факторы, которые способствуют развитию и тяжести пародонтита. Общие примеры включают диабет типа I и типа II, семейный анамнез заболеваний пародонта и лиц с ослабленным иммунитетом. У таких пациентов практикующий врач может взять образец из карманов, чтобы провести посев и более конкретную идентификацию и лечение возбудителя. Вмешательство может также включать прекращение приема лекарств, которые повышают уязвимость пациента, или направление к врачу для лечения существующего, но ранее не лечившегося заболевания, если оно играет роль в процессе заболевания пародонта.
«Традиционная» процедура санации включает четыре сеанса с интервалом в две недели, при этом каждый сеанс обрабатывается один квадрант (одна четверть рта). В 1995 году группа в Левене предложила сделать всю полость рта примерно за 24 часа (два сеанса). [11] При использовании ультразвуковых инструментов это называется ультразвуковой санацией всего рта (FMUD). Обоснование полной санации полости рта состоит в том, что очищенные квадранты не будут повторно заражены бактериями из еще не очищенных квадрантов. Другие преимущества ультразвуковой обработки всего рта включают скорость/сокращение времени лечения и снижение потребности в анестезии с результатами, эквивалентными удалению зубного камня и строганию. Одно исследование показало, что среднее время обработки каждого кармана с помощью ультразвуковой обработки всей полости рта составило 3,3 минуты, тогда как на каждый карман потребовалось 8,8 минут для очистки квадранта и строгания корня (SRP). Различия в улучшении не были статистически значимыми. [12] Исследования группы Левена с использованием несколько других протоколов показали, что одноэтапное лечение (т.е. в течение 24 часов) дало лучшие результаты, чем подход «квадрант за квадрантом» (занимающий шесть недель). Они также предложили пациентам использовать хлоргексидин в течение двух месяцев после лечения. [13]
Еще один вопрос при чистке зубов – сколько цемента или дентина следует удалить с корней. Бактериальное загрязнение поверхности корня ограничено по глубине, поэтому для заживления пародонта и формирования нового прикрепления нет необходимости в обширном удалении цемента – как рекомендуют традиционные методы удаления зубного камня и строгания корня. [14] [7] В отличие от традиционного удаления зубного камня и строгания корня, цель некоторых процедур FMUD — разрушить бактериальную биопленку внутри пародонтального кармана без удаления цемента. [12] Как правило, строгание корня требует использования ручных инструментов, таких как специализированные стоматологические кюреты , вместо насадок скейлера, используемых в FMUD для очистки поверхности корня и пародонтального кармана.
Было проведено несколько систематических обзоров эффективности удаления зубного камня и строгания корней как доказательной стоматологии . Кокрейновский обзор , обновленный в 2018 году, рассматривал только удаление зубного камня и полировку зубов, но не строгание корней. [1] Изучив два исследования с участием 1711 участников, они пришли к выводу, что рутинное лечение скалыванием и полировкой у взрослых без тяжелого пародонтита практически не влияет на гингивит , глубину зондирования или качество жизни полости рта по сравнению с отсутствием планового лечения. [1] Было обнаружено, что инструкции по гигиене полости рта также помогают. Еще один неубедительный обзор удаления зубного камня и полировки (без строгания) был опубликован Британской стоматологической ассоциацией в 2015 году. [15]
В 2016 году Канадским агентством по лекарственным средствам и технологиям в здравоохранении был опубликован обширный обзор, который включал в себя строгание корней. [16] В нем был сделан ряд выводов, в том числе (1) В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях масштабирование и с уменьшением количества бляшек по сравнению с исходным уровнем через один, три или шесть месяцев»; и (2) в четырех исследованиях были проанализированы изменения десневого индекса (ГИ) по сравнению с исходным уровнем и «обнаружено значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем в группе удаления зубного камня и строгания корней через три месяца и шесть месяцев». В этом исследовании также обсуждались научно обоснованные рекомендации по частоте удаления зубного камня со строганием корня и без него у пациентов как с хроническим пародонтитом, так и без него. Группа, подготовившая один из основных систематических обзоров, использованных в канадском обзоре 2016 года, опубликовала рекомендации, основанные на своих выводах. [17] Они рекомендуют рассматривать удаление зубного камня и строгание корня (SRP) в качестве начального лечения пациентов с хроническим пародонтитом. Они отмечают, что «сила рекомендации ограничена, поскольку SRP считается эталонным стандартом и, таким образом, используется в качестве активного контроля в пародонтальных исследованиях, и существует мало исследований, в которых исследователи сравнивают SRP с отсутствием лечения». Однако они добавляют, что «строгание корня... несет в себе риск повреждения поверхности корня и потенциально может вызвать чувствительность зубов или корней. Обычно ожидаемые побочные эффекты после процедуры SRP включают дискомфорт».
Трещины эмали, ранний кариес и пластмассовые реставрации могут быть повреждены при удалении зубного камня. Исследование, проведенное в 2018 году, рекомендовало определить состояние зубов и реставраций перед процедурой ультразвукового удаления зубного камня. [18]
Процедуру удаления зубного камня и строгания корня следует считать эффективной, если пациент впоследствии сможет сохранить здоровье пародонта без дальнейшей потери кости или прикрепления, и если это предотвращает рецидивирующую инфекцию пародонтальными патогенами . [19]
Долгосрочная эффективность удаления зубного камня и строгания корней зависит от ряда факторов. Эти факторы включают в себя соблюдение пациентом режима лечения, прогресс заболевания на момент вмешательства, глубину зондирования и анатомические факторы, такие как бороздки в корнях зубов, вогнутости и поражение фуркаций, которые могут ограничивать видимость подлежащего глубокого камня и мусора.
Прежде всего, удаление зубного камня и чистка корня — это процедура, которую необходимо выполнять тщательно и с вниманием к деталям, чтобы обеспечить полное удаление всех камней и зубного налета с пораженных участков. Если эти возбудители не удалить, болезнь будет продолжать прогрессировать, что приведет к дальнейшему повреждению. В случаях пародонтита легкой и средней степени тяжести удаление зубного камня и строгание корней могут дать отличные результаты, если процедура будет тщательной. По мере того, как пародонтит становится более тяжёлым, инфекция разрушает всё большее количество поддерживающей кости. Клинически это иллюстрируется углублением пародонтальных карманов, предназначенных для очистки и дезинфекции во время процедуры. Как только глубина пародонтальных карманов превышает 6 мм, эффективность удаления отложений начинает снижаться, а также начинает снижаться вероятность полного заживления после одной процедуры. Чем тяжелее была инфекция до вмешательства, тем больше усилий требуется, чтобы остановить ее развитие и вернуть пациенту здоровье. Пораженные карманы размером более 6 мм можно устранить с помощью лоскутной операции на пародонте, выполняемой стоматологом-пародонтологом. [20]
Хотя заживление мягких тканей начнется сразу после удаления микробной биопленки и камней, вызывающих заболевание, удаление зубного камня и выравнивание корней являются лишь первым шагом на пути к остановке процесса заболевания. После первоначальной очистки и дезинфекции всех пораженных участков необходимо предотвратить повторное заражение. Таким образом, соблюдение пациентом режима лечения, безусловно, является наиболее важным фактором, оказывающим наибольшее влияние на успех или неудачу пародонтологического вмешательства. Сразу после лечения пациенту необходимо будет поддерживать отличный уход за полостью рта в домашних условиях. При правильном уходе на дому, который включает, помимо прочего, чистку зубов два раза в день по 2–3 минуты, ежедневное использование зубной нити и ополаскивателя для рта, вероятность эффективного заживления после удаления зубного камня и выравнивания корней увеличивается. Для этого успеха необходимы приверженность и усердие в тщательном выполнении ежедневных процедур гигиены полости рта. Если пациенту не удастся изменить факторы, которые привели к развитию заболевания (например, он не будет пользоваться зубной нитью или чистить зубы только один раз в день), инфекция, скорее всего, рецидивирует.
Процесс, приводящий к образованию глубоких пародонтальных карманов, не происходит в одночасье. Поэтому нереально ожидать полного заживления тканей за столь короткий период времени. Улучшение прикрепления десны может происходить медленно с течением времени, и для поддержания здоровья обычно рекомендуются постоянные визиты к пародонтологу каждые три-четыре месяца. [21] Частота последующих посещений является ключом к сохранению результатов первоначального удаления зубного камня и строгания корней, особенно в первый год сразу после лечения.
Поскольку у пациента все еще могут быть карманы, эффективность очистки которых превосходит щетку или нить, для долгосрочного успеха лечения ему следует возвращаться каждые 90 дней, чтобы гарантировать, что в этих карманах не остается отложений. Пациентов следует разъяснить, что 90 дней не являются произвольным интервалом; через 90 дней заживление, ставшее возможным благодаря удалению зубного камня и строганию корней, будет завершено. Это позволит практикующему врачу повторно измерить глубину кармана, чтобы определить, было ли вмешательство успешным. На этом приеме будет обсуждаться прогресс, а также любой рефрактерный пародонтит. Через 90 дней после первоначального удаления зубного камня и строгания корня пародонтальные бактерии, если таковые имеются, снова достигнут своей полной силы. Поэтому, если остаются участки заболевания, практикующий врач очистит их еще раз и может ввести больше антибиотиков, специфичных для конкретного места. Кроме того, это назначение позволяет рассмотреть уход на дому или необходимые дополнения или обучение.
