Это обсуждение спора о стоматологической амальгаме описывает дебаты о том, следует ли использовать стоматологическую амальгаму ( сплав ртути в зубных пломбах ). Сторонники утверждают, что она безопасна, эффективна и долговечна, в то время как критики утверждают, что амальгама небезопасна, поскольку может вызвать отравление ртутью и другие токсичные эффекты . [1] [2] [3]
Сторонники амальгамных пломб отмечают, что они безопасны, долговечны, [4] относительно недороги и просты в использовании. [5] В среднем амальгама служит в два раза дольше, чем композитные смолы , требует меньше времени на установку, устойчива к загрязнению слюной или кровью во время установки (в отличие от композитов) и часто стоит примерно на 20–30 % дешевле. [6] Consumer Reports предположил, что многие, кто утверждает, что стоматологическая амальгама небезопасна, «ищут болезни» и используют псевдонауку, чтобы запугать пациентов и заставить их выбирать более выгодные варианты лечения. [7]
Противники использования амальгамы утверждают, что прочность современных композитов улучшается. [8] В дополнение к заявлениям о возможных проблемах со здоровьем и этикой, противники зубных амальгамных пломб утверждают, что амальгамные пломбы способствуют загрязнению окружающей среды ртутью. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что на учреждения здравоохранения, включая стоматологические кабинеты, приходится до 5% от общего объема выбросов ртути в сточные воды. [9] ВОЗ также указывает, что сепараторы амальгамы, установленные в линиях сточных вод многих стоматологических кабинетов, значительно сокращают выбросы ртути в общественную канализационную систему. [9] В Соединенных Штатах большинству стоматологических клиник запрещено сбрасывать отходы амальгамы в канализацию. [10] Критики также указывают на кремацию зубных пломб как на дополнительный источник загрязнения воздуха, на долю которого приходится около 1% от общего объема выбросов в мире. [11]
Всемирная организация здравоохранения рекомендует в своем докладе за 2009 год «Будущее использование материалов для реставрации зубов» постепенно отказаться от использования ртути в стоматологии, исходя из стремления к общему сокращению использования ртути во всех секторах и с учетом воздействия производства ртутной продукции на окружающую среду. [12]
Позиция FDI World Dental Federation [13] , а также многочисленных стоматологических ассоциаций и стоматологических агентств общественного здравоохранения по всему миру [14] [ 15] [16] [17] [18] [19] [20] заключается в том, что амальгамные реставрации безопасны и эффективны. Многие другие организации также публично заявили о безопасности и эффективности амальгамы. К ним относятся Mayo Clinic , [21] Health Canada , [22] Alzheimer's Association , [23] American Academy of Pediatrics, [24] Autism Society of America , [25] US Environmental Protection Agency (EPA), [26] National Multiple Sclerosis Society, [27] New England Journal of Medicine , [28] International Journal of Dentistry , [29] National Council Against Health Fraud , [30] The National Institute of Dental and Craniofacial Research NIDCR, [31] American Cancer Society , [32] Lupus Foundation of America , [33] the American College of Medical Toxicology , [34] the American Academy of Clinical Toxicology , [34] Consumer Reports [7] Prevention , [35] WebMD [36] и International Association for Dental Research . [37]
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) ранее заявляло, что амальгама «безопасна для взрослых и детей в возрасте от 6 лет и старше» [38], но теперь не рекомендует использовать амальгаму для детей, беременных/кормящих женщин и других групп высокого риска. [39]
Амальгама для зубов имеет долгую историю и глобальное влияние. [3] Впервые она была представлена в китайской materia medica Су Кунга в 659 году нашей эры во времена династии Тан. [3] В Европе Иоганнес Штокерус, муниципальный врач в Ульме, Германия, рекомендовал амальгаму в качестве пломбировочного материала еще в 1528 году. [3] В 1818 году парижский врач Луи Николя Регнар добавил одну десятую веса ртути к плавким металлам, которые в то время использовались в качестве пломб, чтобы создать временно мягкий металлический сплав при комнатной температуре. Таким образом, была изобретена амальгама (сплав ртути с другим металлом или металлами, от французского слова amalgame). Она была еще больше усовершенствована в 1826 году, когда Огюст Таво из Парижа использовал серебряную пасту, изготовленную путем смешивания французских серебряно-оловянных монет с ртутью, что обеспечивало большую пластичность и более быстрое время застывания. [3] В Европе до 1818 года кариозные зубы либо пломбировали расплавленным металлом, обычно золотом или серебром (что часто приводило к гибели нерва зуба из-за термической травмы), либо удаляли зуб. [3]
В 1855 году доктор Дж. Фостер Флэгг, профессор стоматологической патологии в Филадельфии, экспериментировал с новыми смесями амальгамы. В 1861 году он представил свои выводы Ассоциации стоматологов Пенсильвании, а в 1881 году опубликовал свою книгу « Пластик и пластиковые пломбы» . (В то время пломбы из амальгамы часто называли «пластиковыми пломбами».) Неизбежным результатом этого дела стало то, что серебряная амальгама оказалась «превосходным пломбировочным материалом» и расширила «возможности стоматологии спасать зубы». Примерно в то же время Джон и Чарльз Тоумс в Англии провели исследования расширения и сжатия различных продуктов из амальгамы. Во время Гражданской войны в США продолжались дебаты о достоинствах амальгамы. На стоматологических собраниях, с десятилетиями использования и стоматологических исследований, пришло признание важности хорошей техники и правильной смеси для долгосрочного успеха. Утверждалось, что «неисправность была не в материале, а в манипуляциях... Амальгама некоторых людей хороша во всех отношениях, а золото некоторых людей плохо во всех отношениях; разница заключается в подготовке зуба и в пломбе (пломбе)» [40] .
Еще больше споров возникло в 1872 году, когда амальгамная пломба была объявлена причиной смерти мужчины среднего возраста из Небраски, что привело к общественному возмущению против использования амальгамы. [41] Его врачи сообщили, что пломба вызвала отек рта, горла и трахеи, полностью затруднив дыхание. Учитывая, что затронутый зуб был нижним вторым моляром, позже считалось весьма вероятным, что пациент умер от ангины Людвига, которая является разновидностью целлюлита , а не от отравления ртутью . Другой предполагаемый случай « питализма », вызывающий головную боль, лихорадку, учащенный пульс, металлический привкус, потерю аппетита и общее недомогание, был зарегистрирован в 1872 году у пациентки после установки восьми амальгамных пломб. [42] Однако позже другой стоматолог осмотрел пломбы и отметил, что они за короткий промежуток времени размылись, и что при легком надавливании металл раскрошился. Он удалил все пломбы с помощью зонда за три минуты; и пришел к выводу, что симптомы у пациента могли быть объяснены только некачественной работой.
Альфред Шток был немецким химиком, который сообщил, что сильно заболел в 1920-х годах и связывал свою болезнь с амальгамными пломбами и вызванной ими интоксикацией ртутью. Он описал свое выздоровление после удаления пломб и считал, что амальгамные пломбы будут рассматриваться как «грех против человечества». [43] Ранее Шток также подвергался воздействию токсичных уровней паров ртути во время своей работы из-за использования жидкой ртути в некоторых новых лабораторных приборах, которые он изобрел. [44]
Оральный гальванизм , болезнь амальгамы или гальванический шок — термин, обозначающий связь оральных или системных симптомов с электрическими токами между металлом в зубных реставрациях и электролитами в слюне или пульпе зуба . [45] [46] [47] Любое существование гальванической боли или связь токов или ртути с наличием симптомов было опровергнуто. [46] [45] Помимо острой аллергической реакции, амальгама не была связана с какими-либо неблагоприятными эффектами . [48]
Очень слабые токи были измерены во рту тех, у кого было несколько зубных пломб, состоящих из разных сплавов, но не было никакой связи между наличием тока и симптомами, [45] и любые симптомы, связанные с токами между оральными пломбами, вероятно, имеют психосоматическую природу. [46] Не было обнаружено никакой связи между наличием ртути и симптомами, при этом симптомы, вероятно, имеют психосоматическую природу и не улучшаются при хелатной терапии . [45] [47] [49] Заявления о том, что они вызывают различные симптомы, такие как дискомфорт во рту, раздражение кожи , головные боли и металлический привкус во рту , были дискредитированы. [45]
Это состояние было первоначально предложено в 1878 году [50] и стало широко известно в Швеции в 1970-х и 1980-х годах благодаря кампании по просвещению и замене амальгамных пломб с ртутью на другие соединения, такие как керамические или полимерные реставрации. [45]
В 1990-х годах несколько правительств оценили воздействие зубной амальгамы и пришли к выводу, что наиболее вероятные последствия для здоровья будут связаны с гиперчувствительностью или аллергией. Германия, Австрия и Канада рекомендовали не использовать амальгаму у определенных лиц, таких как беременные женщины, дети, лица с почечной дисфункцией и лица с аллергией на металлы. В 2004 году Управление исследований в области естественных наук проанализировало исследования, связанные с зубной амальгамой, опубликованные после 1996 года, и пришло к выводу, что средняя концентрация ртути в моче (мкг Hg/л в моче, HgU) является наиболее надежной оценкой воздействия ртути. [51] Было обнаружено, что у лиц с зубной амальгамой вряд ли будут достигнуты уровни, при которых неблагоприятные эффекты наблюдаются при профессиональном воздействии (35 мкг HgU). Около 95% участников исследования имели мкг HgU ниже 4–5. Жевательная резинка, особенно для никотина, наряду с большим количеством амальгамы, по-видимому, представляет наибольший риск увеличения воздействия. У одного жевателя жвачки было 24,8 мкг HgU. Исследования показали, что количество ртути, выделяемой во время обычного жевания, крайне мало. Он пришел к выводу, что не было достаточных доказательств для подтверждения или опровержения многих других утверждений, таких как повышенный риск аутоиммунных заболеваний , но заявил, что широкое и неспецифическое заболевание, приписываемое зубной амальгаме, не подтверждается данными. [51] Однако Муттер в Германии заключает, что «удаление зубной амальгамы приводит к постоянному улучшению различных хронических жалоб у соответствующего числа пациентов в различных испытаниях». [52]
Хэл Хаггинс , стоматолог из Колорадо (до того, как у него отозвали лицензию), был известным критиком зубных амальгам и других стоматологических методов лечения, которые он считал вредными. [53] Его взгляды на токсичность амальгамы были представлены в программе 60 Minutes [54] , а позже он подвергся критике как стоматолог, «ищущий болезни» и имеющий только «ауру науки» в Consumer Reports . [7] В 1996 году судья штата Колорадо рекомендовал отозвать стоматологическую лицензию Хаггинса за то, что он обманывал хронически больных пациентов, заставляя их думать, что истинной причиной их болезни является ртуть. Time сообщил о заключении судьи, что Хаггинс «диагностировал «токсичность ртути» у всех своих пациентов, включая некоторых без амальгамных пломб». [55] Лицензия Хаггинса была впоследствии отозвана Советом стоматологических экспертов штата Колорадо за грубую халатность и использование ненужных и недоказанных процедур. [56] [57] [58]
По данным ВОЗ , все люди подвергаются воздействию определенного уровня ртути. [59] Факторы, определяющие возникновение последствий для здоровья и их тяжесть, включают тип соответствующей ртути ( метилртуть и этилртуть , обычно встречающиеся в рыбе, более серьезные, чем элементарная ртуть); доза; возраст или стадия развития человека, подвергшегося воздействию (наиболее восприимчив плод); продолжительность воздействия; и путь воздействия (вдыхание, проглатывание или контакт с кожей). [59] Универсальный стандарт для изучения токсичности ртути обычно обсуждается с точки зрения количества ртути в кровотоке при краткосрочном воздействии или количества ртути, выделяемой с мочой относительно креатина при долгосрочном воздействии ртути. [7] Элементарная ртуть (которая является компонентом амальгамы) усваивается совсем иначе, чем метилртуть (которая встречается в рыбе). [2] Воздействие ртути от амальгамных реставраций зависит от количества и размера реставраций, состава, привычек жевания, текстуры пищи, шлифования, чистки зубов и многих других физиологических факторов. [2]
Наибольшая степень воздействия ртути происходит во время установки и удаления пломбы. Однако это не единственный случай, когда пары ртути выделяются. При жевании в течение длительного времени (более 30 минут) выделяется повышенный уровень паров ртути. Уровень паров вернется к норме примерно через 90 минут после прекращения жевания. Это способствует ежедневному воздействию ртути для тех, у кого амальгамная пломба. [60]
Согласно одному стоматологическому учебнику, употребление морепродуктов раз в неделю повышает уровень ртути в моче до 5–20 мкг/л, что в два–восемь раз превышает уровень воздействия, который возникает при использовании многочисленных амальгамных пломб. Ни одно из этих воздействий не имеет известных последствий для здоровья. [61] Ученые сходятся во мнении, что зубные амальгамные пломбы выделяют пары элементарной ртути, но исследования показывают разные количества. Оценки варьируются от 1 до 3 микрограммов (мкг) в день, согласно FDA. [62] Эффекты такого количества воздействия также оспариваются. [51] [52]
В более новых исследованиях иногда используется анализ паров ртути вместо стандартного теста на воздействие. Поскольку этот тест был разработан для заводов и больших помещений, Consumer Reports сообщил, что это неточный метод анализа для полости рта. Он менее надежен, менее последователен и имеет тенденцию сильно преувеличивать количество вдыхаемой ртути. [7] Более того, утверждается, что этот тест дополнительно преувеличивает количество вдыхаемой ртути, предполагая, что все выделяемые пары ртути вдыхаются. Это предположение было рассмотрено Министерством здравоохранения и социальных служб США и признано недействительным. Их обзор исследования показал, что большая часть паров ртути, выделяемых амальгамными пломбами, смешивается со слюной и проглатывается, некоторая часть выдыхается, а оставшаяся часть вдыхается. [63] Из этих количеств важно отметить, что легкие поглощают около 80% вдыхаемой ртути. [63]
Исследование, проведенное путем измерения уровней паров в полости рта в течение 24 часов у пациентов с не менее чем девятью амальгамными реставрациями, показало, что средняя суточная доза вдыхаемых паров ртути составила 1,7 мкг (диапазон от 0,4 до 4,4 мкг), что составляет примерно 1% от предельного значения 300–500 мкг/день, установленного ВОЗ на основе максимально допустимого уровня в окружающей среде 50 мкг/день на рабочем месте. [2] Критики отмечают, что: (1) стандарты безопасности на рабочем месте основаны на допустимых максимумах на рабочем месте, а не на содержании ртути в организме ; (2) показатели безопасности на рабочем месте не применимы к непрерывному 24-часовому воздействию, а ограничены обычным рабочим днем и 40-часовой рабочей неделей; [64] и (3) показатели поглощения/абсорбции являются средними, а не для пациентов в наихудшем случае (тех, кто подвергается наибольшему риску). [65]
Тест, который проводился в течение 1980-х годов некоторыми оппозиционными группами и холистическими стоматологами, был кожным тестом на аллергию на ртуть. В рамках «разведки болезней» Consumer Reports писал, что эти группы помещали высокие дозы хлорида ртути на кожный пластырь, который гарантированно вызывал раздражение кожи пациента и последующий доход для человека, проводившего тест. [7]
Текущие рекомендации по воздействию в жилых помещениях (не включая уже учтенные пломбы из амальгамы) следующие: Уровень действия ATSDR для паров ртути в жилых помещениях составляет 1 мкг/м 3 , а MRL (минимальный уровень риска) ATSDR для хронического воздействия составляет 0,2 мкг/м 3 [66] Согласно ATSDR, MRL (минимальный уровень риска) представляет собой оценку уровня ежедневного воздействия вещества, которое вряд ли вызовет неблагоприятные нераковые последствия для здоровья. Уровень действия определяется как концентрация ртути в воздухе внутри помещения, которая побудит должностных лиц рассмотреть возможность реализации ответных мер. Это рекомендация, которая не обязательно подразумевает токсичность или риски для здоровья. [66] Вдыхание воздуха с концентрацией 0,2 мкг ртути/м 3 приведет к вдыханию приблизительно 4 мкг/день (дыхательный объем 20 м 3 /день). Около 80% вдыхаемых паров ртути будет поглощено. [67]
В монографии ВОЗ 2003 года о токсичности ртути сделан вывод о том, что зубная амальгама вносит значительный вклад в нагрузку ртути на организм людей с амальгамными пломбами и что зубная амальгама является наиболее распространенной формой воздействия элементарной ртути на население в целом, представляя собой потенциально значительный источник воздействия элементарной ртути. Оценки ежедневного поступления от амальгамных реставраций варьируются от 1 до 12,5 мкг/день, при этом большинство владельцев зубных амальгамных пломб подвергаются воздействию менее 5 мкг ртути/день. [67] Они также отмечают, что это будет продолжать снижаться, поскольку количество амальгамных реставраций сокращается.
Поскольку общественное давление требует больше исследований безопасности амальгамы, проводится все больше исследований с большими размерами выборки. Те, кто не против амальгамы, утверждают, что, помимо редкого и локализованного раздражения тканей, недавние основанные на доказательствах исследования продолжают демонстрировать отсутствие вредных последствий от незначительного количества воздействия ртути из амальгамных пломб. [14] [68] [69] Систематический обзор 2004 года , проведенный Управлением исследований в области естественных наук , чьими клиентами являются FDA и NIH, пришел к выводу, что «текущих данных недостаточно для подтверждения связи между выделением ртути из стоматологической амальгамы и различными жалобами, которые были приписаны этому реставрационному материалу». [51] Систематический обзор 2009 года показал, что ртуть, выделяемая из амальгамных реставраций, не вызывает токсических эффектов на нервную систему детей. [70] В 2014 году систематический обзор Cochrane обнаружил «недостаточно доказательств для подтверждения или опровержения каких-либо неблагоприятных эффектов, связанных с амальгамными или композитными реставрациями». [71]
Противники амальгамы для зубных пломб предполагают, что ртуть из амальгамы для зубных пломб может привести к нефротоксичности , нейроповеденческим изменениям, аутоиммунным заболеваниям , окислительному стрессу, аутизму , изменениям кожи и слизистых оболочек, неспецифическим симптомам и жалобам, болезни Альцгеймера , накоплению кальция в почках, камням в почках, проблемам со щитовидной железой и рассеянному склерозу . [52]
Как противники, так и противники стоматологической амальгамы признают, что амальгама, как было обнаружено, является редким фактором, способствующим локализованному и временному раздражению тканей, известному как лихеноидные поражения полости рта . [14] [68] [69] [72] Эти легкие лихеноидные реакции также были зарегистрированы при использовании композитных пломб из смолы. [73] Противники амальгамы считают, что пломбы из амальгамы также связаны с повышенным риском других аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз (РС), волчанка, тиреоидит и экзема. [74]
Consumer Reports посчитали эти предполагаемые связи между амальгамой и хроническими заболеваниями, сделанные некоторыми врачами, «разведкой заболеваний». [7] Национальное общество рассеянного склероза (США) аналогичным образом заявило: «Нет никаких научных доказательств, связывающих развитие или ухудшение рассеянного склероза с зубными пломбами, содержащими ртуть, и, следовательно, нет причин удалять эти пломбы. Хотя отравление тяжелыми металлами, такими как ртуть, свинец или марганец, может повредить нервную систему и вызвать такие симптомы, как тремор и слабость, повреждение наносится другим способом, чем при рассеянном склерозе, и процесс также отличается». [27] Фонд волчанки Америки также заявляет на своем веб-сайте: «В настоящее время у нас нет никаких научных данных, которые указывали бы на то, что зубные пломбы могут выступать в качестве триггера волчанки. Фактически, крайне маловероятно, что зубные пломбы ухудшают или вызывают СКВ». [33]
В 2006 году был проведен обзор литературы для оценки исследований амальгамы и ее потенциального воздействия на здоровье стоматологов и стоматологического персонала. [75] Было сообщено, что в настоящее время нет убедительных эпидемиологических данных относительно рисков неблагоприятных репродуктивных исходов, связанных с ртутью и стоматологами. Упоминается, что имеющиеся на сегодняшний день данные не учитывают все сопутствующие переменные (такие как потребление алкоголя) и рекомендуются более всесторонние и строгие исследования для адекватной оценки опасностей, с которыми сталкивается стоматологический персонал. [75]
Американский колледж медицинской токсикологии и Американская академия клинической токсикологии по-прежнему утверждают, что ртуть из амальгам не вызывает заболеваний, поскольку «количество ртути, которое они выделяют, недостаточно, чтобы вызвать проблемы со здоровьем». [34] В ответ на то, что некоторые люди хотят удалить существующую амальгаму из-за страха отравления ртутью, эти общества сообщают, что удаление пломб, вероятно, приведет к большему воздействию ртути, чем оставление пломб. [34] Эти общества также утверждают, что удаление амальгамных пломб, помимо того, что является ненужной медицинской помощью и, вероятно, приведет к большему воздействию ртути, чем оставление их на месте, также является дорогостоящим. [34]
Стоматологи, выступающие за удаление амальгамных пломб, часто рекомендуют надевать дыхательные аппараты, использовать аспирацию большого объема и выполнять процедуру как можно быстрее. Источники ртути из рациона и потенциальный вред композитных смол для замены якобы вредных амальгамных пломб также могут быть рассмотрены. [76]
Альтернативные материалы, которые могут быть подходящими в некоторых ситуациях, включают композитные смолы, стеклоиономерные цементы, фарфор и золотые сплавы. [77] Большинство из этих материалов, за исключением золота, не использовались так долго, как амальгама, а некоторые, как известно, содержат другие потенциально опасные соединения. Обучение студентов-стоматологов методам амальгамы снижается в некоторых школах в пользу композитной смолы, [78] и, по крайней мере, одна школа, Университет Неймегена в Нидерландах, полностью исключила стоматологическую амальгаму из учебной программы в 2001 году. [79] Это в значительной степени является ответом на давление потребителей на белые пломбы по косметическим причинам, а также из-за увеличивающейся долговечности современных композитов на основе смолы. Эти альтернативные стоматологические реставрационные материалы не свободны от потенциальных рисков для здоровья, таких как аллергенность, вдыхание пыли смолы, цитотоксичность и повреждение сетчатки от синего света отверждения. [80]
Источники антиамальгамы обычно способствуют удалению амальгамных пломб и замене другими материалами. Детоксикация также может быть рекомендована, включая голодание, ограниченную диету, чтобы избегать продуктов, содержащих ртуть, и квазихелатную терапию , якобы для удаления накопленной ртути из организма. [81] Американский колледж медицинской токсикологии и Американская академия клинической токсикологии не рекомендуют хелатную терапию и говорят, что хелатная терапия может искусственно и временно повысить уровень тяжелых металлов в моче (практика, называемая «спровоцированным» тестированием мочи). [34] Они также упоминают, что хелатирующие препараты могут иметь значительные побочные эффекты, включая обезвоживание, гипокальциемию, повреждение почек, повышение уровня печеночных ферментов, гипотонию, аллергические реакции и дефицит минералов. [34]
Улучшение здоровья зубов в целом в сочетании с возросшим спросом на более современные альтернативы, такие как композитные пломбы из смолы (которые соответствуют цвету зубов), а также обеспокоенность общественности содержанием ртути в стоматологической амальгаме привели к устойчивому снижению использования стоматологической амальгамы [82] в развитых странах, хотя общее использование амальгамы продолжает расти во всем мире. Учитывая ее превосходную прочность, долговечность и длительный срок службы по сравнению с более дорогими композитными пломбами, она, вероятно, будет использоваться в течение многих лет в будущем. [83] [84] В течение жизни пищевые источники ртути намного выше, чем когда-либо были бы получены при наличии амальгамных пломб во рту. Например, из-за загрязнения мировых океанов тяжелыми металлами такие продукты, как рыбий жир, могут содержать значительные уровни ртути.
Существует мало доказательств того, что пломбы из амальгамы оказывают какие-либо негативные прямые эффекты на исходы беременности или на ребенка после беременности. Было проведено исследование с участием 72 беременных женщин, чтобы определить влияние зубной амальгамы на плод в утробе матери. Результаты показали, что, хотя количество амальгамы у матери напрямую связано с количеством ртути в амниотической жидкости, никаких негативных эффектов на плод обнаружено не было. Более крупное исследование с участием 5585 женщин, которые недавно родили, было использовано для определения того, оказывают ли пломбы из амальгамы во время беременности какое-либо влияние на вес ребенка при рождении. Среди исследуемой группы 1117 женщин имели детей с низким весом при рождении, а 4468 женщин имели детей с нормальным весом при рождении. Примерно пять процентов женщин имели одну или несколько пломб из амальгамы во время беременности. У этих женщин было мало или совсем не было разницы в весе ребенка при рождении по сравнению с женщинами, которым не делали пломбы из амальгамы во время беременности. [2]
Опрос Zogby International 2006 года , в котором приняли участие 2590 взрослых американцев, показал, что 72% респондентов не знали, что ртуть является основным компонентом зубной амальгамы, а 92% респондентов предпочли бы, чтобы им рассказали о ртути в зубной амальгаме до того, как они получат ее в качестве пломбы. [85] Исследование 1993 года, опубликованное в журнале FDA Consumer, показало, что 50% американцев считают, что пломбы, содержащие ртуть, вызывают проблемы со здоровьем. [86] Некоторые стоматологи (включая члена Группы по стоматологическим продуктам FDA) предполагают, что существует обязанность информировать пациентов о том, что амальгама содержит ртуть. [87] [88]
Известные дебаты произошли в конце 20-го века, когда давление потребителей и регулирующих органов с целью устранения амальгамы достигло «небывало высокого уровня». [88] В общенациональном опросе 2006 года 76% американцев не знали, что ртуть является основным компонентом амальгамных пломб, [85] и это отсутствие осознанного согласия было наиболее последовательной проблемой, поднятой членами комиссии по этому вопросу на недавнем заседании Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). [88]
Широкое отсутствие знаний, существовавшее среди общественности, также было продемонстрировано, когда в декабре 1990 года в выпуске новостной программы CBS 60 Minutes была показана ртуть в амальгаме. Это привело к общенациональной панике по поводу амальгамы и дополнительным исследованиям по выделению ртути из амальгамы. В следующем месяце Consumer Reports опубликовал статью, критикующую содержание передачи, заявив, что она содержала много ложной информации и что представитель ADA в программе был плохо подготовлен к защите претензий. [7] Например, 60 Minutes сообщил, что Германия планирует принять закон в течение года о запрете амальгамы, но Институт немецких стоматологов заявил месяц спустя, что такой закон не рассматривается. Кроме того, один физиолог, опрошенный Consumer Reports, отметил, что свидетельства в основном анекдотичны, и как сообщаемые симптомы, так и быстрое время восстановления после удаления пломб физиологически не соответствуют отравлению ртутью. Consumer Reports продолжает критиковать то, как 60 Minutes не смогли опросить многих пациентов, которым поставили пломбы или удалили зубы, но симптомы остались прежними или даже ухудшились. [7]
В 1991 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США пришло к выводу, что «ни один из представленных данных не показывает прямой опасности для человека от зубных амальгам». [89] В 2002 году коллективный иск был инициирован пациентами, которые считали, что их пломбы из амальгамы причинили им вред. В иске ADA, Нью-Йоркская стоматологическая ассоциация и Пятое окружное стоматологическое общество обвинялись в обмане «общественности относительно рисков для здоровья, предположительно связанных с зубной амальгамой». 18 февраля 2003 года Верховный суд Нью-Йорка отклонил два иска, связанных с амальгамой, против организованной стоматологии, заявив, что истцы «не смогли продемонстрировать „признаваемое основание иска“». [90]
Правильная интерпретация данных считается спорной только теми, кто выступает против амальгамы. Подавляющее большинство прошлых исследований пришли к выводу, что амальгамы безопасны. Однако, хотя подавляющее большинство пациентов с амальгамными пломбами подвергаются воздействию уровней, слишком низких, чтобы представлять риск для здоровья, многие пациенты (т. е. те, кто входит в верхнюю часть 0,1%) показывают результаты анализа мочи, которые сопоставимы с максимально допустимыми правовыми пределами для долгосрочной безопасности на рабочем месте (профессиональной безопасности). [64] [65] Два недавних рандомизированных клинических исследования на детях [91] не обнаружили статистически значимых различий в неблагоприятных нейропсихологических или почечных эффектах, наблюдаемых в течение пятилетнего периода у детей, кариес которых был восстановлен с помощью зубной амальгамы или композитных материалов. Напротив, одно исследование показало тенденцию к более высокой потребности в стоматологическом лечении в дальнейшем у детей с композитными зубными пломбами, и, таким образом, утверждало, что амальгамные пломбы более долговечны. Однако другое исследование (опубликованное в JAMA ) ссылается на повышенный уровень ртути в крови у детей с амальгамными пломбами. В исследовании говорится, что «во время последующего наблюдения [уровень ртути в крови был] на 1,0–1,5 мкг выше в группе с амальгамой, чем в группе с композитной пломбой». Агентство по охране окружающей среды считает, что высокий уровень ртути в крови вреден для плода, а также заявляет, что «воздействие высоких уровней может нанести вред мозгу, сердцу, почкам, легким и иммунной системе людей всех возрастов». В настоящее время Агентство по охране окружающей среды установило «безопасный» уровень воздействия ртути на уровне 5,8 мкг ртути на один литр крови. [92] Хотя сами по себе пломбы из ртути не повышают уровень ртути выше «безопасного» уровня, было показано, что они способствуют такому повышению. Однако такие исследования не смогли обнаружить никаких негативных нейроповеденческих эффектов. [93] [92] [94]
Существуют также экологические проблемы, связанные с внешними издержками . [95] В Соединенных Штатах стоматологическая амальгама является крупнейшим источником ртути, получаемой очистными сооружениями. Ртуть загрязняет ил очистных сооружений , который обычно утилизируется путем внесения в почву , захоронения на свалках или сжигания . [10] В Соединенных Штатах несколько штатов, включая Нью-Джерси , [96], Нью-Йорк , [97] и Мичиган , [98], требовали установки сепараторов стоматологической амальгамы до 2017 года. [99] В 2017 году Агентство по охране окружающей среды обнародовало положение о рекомендациях по сточным водам , которое запрещает большинству стоматологических клиник сбрасывать отходы амальгамы в канализацию. Большинство стоматологических кабинетов по всей стране теперь обязаны использовать сепараторы амальгамы. [10] [100]
В 2005 году ВОЗ сообщила, что в Соединенном Королевстве ртуть из амальгамы составила 5% от общего объема выбросов ртути. [9] В Канаде, по оценкам, на долю стоматологической амальгамы приходится треть ртути в отходах канализационной системы, но считается, что сепараторы амальгамы в стоматологических кабинетах могут значительно снизить эту нагрузку на общественную канализационную систему. [9]
В отчете ВОЗ за 2005 год указано, что ртуть из амальгамы составляет приблизительно 1% от общего объема мировых выбросов ртути, и что треть общего объема ртути в большинстве канализационных систем сбрасывается из стоматологических кабинетов. [9] Другие исследования показали, что это сильное преувеличение или не отражает ситуацию в развитых странах. Что касается загрязнения в Соединенных Штатах , исследование, проведенное в 1992 году, показало, что батареи «составляют 86 процентов выброшенной ртути, а стоматологическая амальгама — всего 0,56 процента». [101] Ртуть является загрязнителем окружающей среды, и ВОЗ, OSHA и NIOSH установили конкретные предельные значения профессионального воздействия. Ртуть создает риски для здоровья окружающего населения. В экономике это загрязнение считается внешними издержками , не учитываемыми в частных расходах на использование продуктов на основе ртути. Экологические риски от амальгамы можно снизить с помощью сепараторов амальгамы, а ISO выпустила стандарты, касающиеся надлежащего обращения с отходами амальгамы и их утилизации. [102] Ртуть является естественным элементом, который присутствует во всей окружающей среде [103] [104] и подавляющее большинство загрязнений (около 99%) происходит из-за крупномасштабной промышленной деятельности человека (такой как угольная генерация электроэнергии, гидроэлектростанции и добыча полезных ископаемых, которые увеличивают уровни ртути как в воздухе, так и в воде). [104] [105] В конечном итоге, ртуть, содержащаяся в воздухе, попадает в озера, реки и океаны, где она потребляется водной флорой и фауной. [104] Сепараторы амальгамы могут значительно сократить выбросы ртути в общественную канализационную систему, но они не являются обязательными в некоторых юрисдикциях. [106] Когда ртуть из этих источников попадает в водоемы, особенно в кислые водоемы, она может преобразоваться в более токсичную метилртуть. [107]
Кремация тел, содержащих амальгамные пломбы, приводит к почти полному выбросу ртути в атмосферу, поскольку температура при кремации намного выше точки кипения ртути. В странах с высоким уровнем кремации (например, в Великобритании) ртуть стала серьезной проблемой. Предложения по исправлению ситуации варьировались от удаления зубов, содержащих амальгаму, перед кремацией до установки адсорбции активированным углем или другой технологии улавливания ртути после сжигания в потоке дымовых газов. По данным Программы ООН по окружающей среде, по оценкам, в 2010 году в атмосферу в результате кремации было выброшено около 3,6 тонн паров ртути, что составляет около 1% от общего объема мировых выбросов. [11] Выбросы ртути при кремации растут в США, как из-за роста показателей кремации, так и из-за увеличения количества зубов у умерших из-за улучшения стоматологического ухода. [ требуется цитата ] Поскольку амальгамные пломбы очень долговечны и относительно недороги, у многих пожилых умерших есть амальгамные пломбы. [ необходима цитата ] Согласно работе, проведенной в Великобритании, [ необходима цитата ] ожидается, что выбросы ртути от кремации будут увеличиваться по крайней мере до 2020 года.
Американская стоматологическая ассоциация (ADA) заявила, что стоматологическая амальгама безопасна, и постановила, что «удаление амальгамных пломб у пациента, не страдающего аллергией, с предполагаемой целью удаления токсичных веществ из организма, когда такое лечение проводится исключительно по рекомендации или предложению стоматолога, является неправильным и неэтичным». [108] Согласно комментариям Американской стоматологической ассоциации перед Группой по стоматологическим продуктам FDA [109] Консультативного комитета по медицинским приборам, [110] ADA поддерживает постановление FDA 2009 года о стоматологической амальгаме. [14] [111] ADA заявляет, что «стоматологическая амальгама имеет установленную репутацию безопасности и эффективности, которую научное сообщество тщательно рассмотрело и подтвердило». [112] [113] [114] ADA также поддерживает постановление EPA 2017 года о сточных водах и предоставляет информацию и помощь своим членам во внедрении сепараторов амальгамы. [115] ADA утверждает, что наилучшие научные доказательства подтверждают безопасность стоматологической амальгамы. [116] Клинические исследования не установили случайной связи между стоматологической амальгамой и неблагоприятными последствиями для здоровья населения в целом. [117]
В 2002 году доктор Матс Берлин из Комиссии по стоматологическим материалам опубликовал обзор и оценку научной литературы, опубликованной в период с ноября 1997 по 2002 год для правительства Швеции по амальгаме и ее возможным рискам для окружающей среды и здоровья. [118] Окончательный отчет был представлен правительству Швеции в 2003 году и включал его отчет в качестве приложения к полному отчету. В окончательном отчете от 2003 года Берлин заявляет, что резюме 1997 года обнаружило, что «... ни одно известное эпидемиологическое исследование населения не продемонстрировало каких-либо неблагоприятных последствий для здоровья от амальгамы». Он сообщает, что исследователям удалось показать эффекты ртути при более низких концентрациях, чем раньше, и заявляет: «... запас прочности, который, как считалось, существовал в отношении воздействия ртути от амальгамы, был стерт». Он рекомендует как можно скорее исключить амальгаму из стоматологии по медицинским и экологическим причинам. [118]
После обсуждений FDA и обзора сотен научных исследований, касающихся безопасности стоматологической амальгамы, FDA пришло к выводу, что «клинические исследования не установили причинно-следственной связи между стоматологической амальгамой и неблагоприятными последствиями для здоровья взрослых и детей в возрасте от шести лет и старше». [119] FDA пришло к выводу, что люди в возрасте от шести лет и старше не подвержены риску последствий для здоровья, связанных с воздействием ртутных паров, которые исходят от стоматологической амальгамы. [111]
В 2009 году FDA выпустило окончательное правило, которое классифицировало стоматологическую амальгаму как устройство «Класса II» (умеренный риск), помещая ее в ту же категорию, что и композитные смолы и золотые пломбы. [14] В пресс-релизе, объявляющем о переклассификации, агентство снова заявило: «Уровни [ртути], выделяемые стоматологическими амальгамными пломбами, недостаточно высоки, чтобы причинить вред пациентам». [120]
Кроме того, в окончательном постановлении FDA о стоматологической амальгаме в 2009 году FDA рекомендовало маркировку продукта стоматологической амальгамы. Предлагаемая маркировка включала: предупреждение против использования стоматологической амальгамы у пациентов с аллергией на ртуть, предупреждение о том, что стоматологи должны использовать надлежащую вентиляцию при работе с стоматологической амальгамой, а также обсуждение научных данных о рисках и преимуществах стоматологической амальгамы для принятия обоснованных решений среди пациентов и профессиональных стоматологов. [111] [121]
В 2020 году FDA обновило свои рекомендации, чтобы не рекомендовать амальгаму для определенных групп высокого риска, включая детей, беременных и кормящих женщин, людей с неврологическими заболеваниями, нарушениями функции почек и известной чувствительностью к ртути, из-за потенциального вредного воздействия паров ртути на здоровье. [39] Они признают, что вдыхание паров ртути может быть вредным для определенных групп населения, но рекомендуют не удалять амальгамные пломбы, если это не является необходимым с медицинской точки зрения. [122]
Использование ртути в зубных пломбах считается безопасным и эффективным во всех странах, практикующих современную стоматологию (см. ниже). В настоящее время есть две страны, Норвегия и Швеция, которые ввели законодательство , запрещающее или ограничивающее использование амальгамных пломб; однако в обоих случаях амальгама является частью более крупной программы по сокращению содержания ртути в окружающей среде и включает запрет на ртутные батареи, термометры, лампочки, сфигмоманометры, бытовую электронику, компоненты транспортных средств и т. д. Во многих странах неиспользованная зубная амальгама после лечения подлежит утилизации по экологическим причинам. Более 100 стран подписали « Конвенцию о ртути » Организации Объединенных Наций. [123] В отличие от ртутных батарей, косметики и медицинских приборов, которые были запрещены с 2020 года, договор не запретил использование зубной амальгамы, но позволяет постепенно сокращать использование амальгамы в течение периода времени, соответствующего внутренним потребностям, — подход, пропагандируемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). [124] [125]
Всемирная федерация стоматологов FDI признает безопасность и эффективность амальгамных реставраций. FDI — это федерация, объединяющая около 200 национальных стоматологических ассоциаций и групп стоматологических специалистов, представляющих более 1,5 миллиона стоматологов. В сотрудничестве с ВОЗ они подготовили заявление о позиции FDI и консенсусное заявление ВОЗ по стоматологической амальгаме. [13] Их позиция относительно безопасности стоматологической амальгамы заключается в том, что, помимо редких аллергических реакций и местных побочных эффектов, «небольшое количество ртути, выделяемое из амальгамных реставраций, особенно во время установки и удаления, не вызывает никаких других неблагоприятных последствий для здоровья». Далее в статье говорится, что «не было опубликовано контролируемых исследований, которые показывают неблагоприятные системные эффекты» от амальгамных реставраций, и нет никаких доказательств того, что удаление амальгамных реставраций снимает какие-либо общие симптомы. Совсем недавно FDI опубликовала резолюцию, подтверждающую, что их позиция относительно безопасности и эффективности амальгамы не изменилась, несмотря на поэтапное сокращение в некоторых странах. [126]
В Соединенных Штатах многочисленные уважаемые профессиональные и некоммерческие организации считают использование амальгамы безопасным и эффективным и публично заявляют об этом. [5] Помимо Американской стоматологической ассоциации [ 14] [127] другие американские организации, включая клинику Майо [21] Управление по контролю за продуктами и лекарствами США ( FDA), [ 38] Ассоциацию по борьбе с болезнью Альцгеймера [23] Американскую академию педиатрии [24] Американское общество аутизма [25] Агентство по охране окружающей среды США [ 26] Национальное общество рассеянного склероза [27] Медицинский журнал Новой Англии [28] Международный журнал стоматологии [29] Национальный совет по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения [30] Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований NIDCR [31] Американское онкологическое общество [32] Американский фонд борьбы с волчанкой [33] Consumer Reports [7] и WebMD [36] сделали официальные публичные заявления, в которых на основе лучших научных доказательств заявляли, что пломбы из амальгамы безопасны.
28 июля 2009 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) переклассифицировало амальгаму как медицинское устройство класса II, что, по словам критиков, указывает на изменение их восприятия безопасности. ADA указала, что это новое положение фактически помещает инкапсулированную амальгаму в тот же класс устройств, что и большинство других реставрационных материалов, включая композитные и золотые пломбы. [14]
Несмотря на исследования, касающиеся безопасности амальгамных пломб, штат Калифорния требует предоставления пациентам предупреждающей информации по юридическим причинам (информированное согласие) в рамках Предложения 65. Это предупреждение также некоторое время применялось к пломбам из смолы, поскольку они содержат бисфенол А (BPA) — химическое вещество, которое, как известно, вызывает репродуктивную токсичность в высоких дозах. [128]
В Канаде использование амальгамы некоторыми группами считается безопасным и эффективным. В заявлении о позиции Канадской стоматологической ассоциации (CDA) от 2005 года говорится: «текущие научные данные об использовании стоматологической амальгамы подтверждают, что амальгама является эффективным и безопасным пломбировочным материалом, который обеспечивает долгосрочное решение для широкого спектра клинических ситуаций. CDA установила свою позицию на основе текущего консенсуса научных и клинических экспертов и недавних обширных обзоров убедительных доказательств крупными североамериканскими и международными организациями, которые удовлетворительно опровергли любые опасения по поводу безопасности». [15] Использование амальгамы регулируется Министерством здравоохранения Канады , как и все виды медицинского лечения [129] , и Министерство здравоохранения Канады также заявило, что стоматологическая амальгама не вызывает заболеваний у населения в целом. [22]
Австралия признает безопасность и эффективность амальгамных реставраций. В 2012 году Австралийская стоматологическая ассоциация опубликовала позиционный документ о безопасности стоматологической амальгамы. [16] Их позиция такова: «Стоматологическая амальгама используется в качестве стоматологического реставрационного материала уже более 150 лет. Она доказала, что является долговечным, безопасным и эффективным материалом, который был предметом обширных исследований за это время» и «амальгама должна оставаться доступной в качестве стоматологического реставрационного материала». [130]
Научный комитет по возникающим и вновь выявленным рискам для здоровья (SCENIHR) — научный комитет Европейской комиссии. В документе 2008 года на 74 страницах его исследование по безопасности амальгамы пришло к выводу, что «нет никаких научных доказательств существования рисков неблагоприятных системных эффектов [ sic ], и текущее использование стоматологической амальгамы не представляет риска системного заболевания». [131]
Англия и Шотландия признают безопасность и эффективность амальгамных реставраций. Политическое заявление Британского фонда стоматологического здоровья гласит, что они не считают амальгамы, содержащие ртуть, значительным риском для здоровья. [132]
Ирландия признает безопасность и эффективность амальгамных пломб. Ирландская стоматологическая ассоциация опубликовала на своем веб-сайте: «Дентальная амальгама используется для пациентов уже более 150 лет. Все доступные мировые исследования показывают, что амальгама не вредна для здоровья... Ни одно правительство или авторитетная научная, медицинская или стоматологическая организация в мире не признает, на основании каких-либо опубликованных доказательств, что стоматологическая амальгама представляет опасность для здоровья». [18] Ирландская стоматологическая ассоциация приводит дополнительные подробности в опубликованном информационном письме для пациентов. [19]
Франция публично признала безопасность и эффективность амальгамных реставраций. В позиционном документе на веб-сайте Association Dentaire Française говорится, что амальгамные реставрации, как было доказано, не имеют биологического или токсического эффекта. [20] Они также упоминают, что ни один серьезный патологический факт никогда не наблюдался, и на сегодняшний день не было научно доказано общее токсическое действие. [20] Наиболее подверженными субъектами остаются стоматологи, у которых не было выявлено профессиональных заболеваний, связанных с ртутью, и других редких аллергий. Эти аллергии на амальгаму примерно в 40 раз меньше, чем на пломбы из смолы [20]
В 1980-х и 1990-х годах в Норвегии проходили значительные и интенсивные публичные дебаты по поводу использования зубной амальгамы. [133] Норвежская ассоциация пациентов стоматологических клиник (Forbundet Tenner og Helse), состоящая из людей, которые считают, что их здоровье пострадало от амальгамных пломб, была движущей силой этих дебатов. [133] В это время в СМИ часто появлялись интервью с людьми, утверждавшими, что их проблемы со здоровьем были вызваны амальгамными пломбами, и которые восстановили свое здоровье после замены амальгамных пломб другим материалом. Некоторые научные исследования также сообщали о том, что пациенты восстанавливали свое здоровье после замены амальгамных пломб. Однако эти исследования были серьезно оспорены в то время, и Норвежский совет по здравоохранению по-прежнему утверждает, что нет научно доказанной связи между зубной амальгамой и проблемами со здоровьем. [133]
В 1991 году, организованный министерством окружающей среды, Норвегия начала поэтапный отказ от использования большинства ртутьсодержащих продуктов (не ограничиваясь амальгамными пломбами, но также включая батареи на основе ртути, термометры, сфигмоманометры, бытовую электронику, компоненты транспортных средств и т. д.). [134] Запрет на импорт, экспорт и использование большинства ртутьсодержащих продуктов вступил в силу 1 января 2008 года. [134] Норвежские чиновники подчеркнули, что это решение не основано на использовании небезопасного для здоровья продукта, а скорее на том, что «общая долгосрочная цель заключается в прекращении использования и выброса ртути в окружающую среду». [133] Несмотря на запрет на ртуть, стоматологические клиники в Норвегии могут подавать заявки на исключения для использования амальгамы в каждом конкретном случае. [133]
Подобно Норвегии, с 1995 по 2009 год Министерство охраны окружающей среды правительства Швеции постепенно запретило импорт и использование всех продуктов на основе ртути (не ограничиваясь только амальгамными пломбами, но также включая батареи на основе ртути, термометры, сфигмоманометры, бытовую электронику, компоненты транспортных средств, лампочки, аналитические химикаты, косметику и т. д.) [135] [136] Эти продукты на основе ртути были постепенно выведены из обращения по экологическим причинам и из соображений предосторожности для здоровья. [137] Как и в Норвегии, в годы, предшествовавшие запрету, наблюдалось значительное общественное давление. [133] После введения запрета правительство Швеции продолжало изучать способы сокращения загрязнения ртутью. [138] Шведское химическое агентство заявляет, что оно может предоставлять исключения на использование амальгамы в каждом конкретном случае. [138]
После Минаматской конвенции о ртути, с июля 2018 года Регламент ЕС по ртути запрещает использование стоматологической амальгамы у детей младше 15 лет и беременных или кормящих грудью женщин. Дополнительные требования включают использование предварительно инкапсулированной ртути и этичную утилизацию отходов амальгамы. [139] Британская стоматологическая ассоциация работала с Советом европейских стоматологов, чтобы предотвратить немедленный запрет амальгамы до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования практических аспектов, [140] которые в настоящее время продолжаются. [141] [142] Европейская комиссия представит отчет Европейскому парламенту к июню 2020 года и Европейскому совету к 2030 году относительно целесообразности прекращения использования стоматологической амальгамы к 2030 году. [139]
В Японии использование амальгамы начало снижаться примерно в 1990-х годах; с 2016 года пломбы из сплавов амальгамы были исключены из страхового покрытия . Амальгама по-прежнему разрешена с 2023 года, но используется редко, поскольку она очень дорогая. Вместо нее используются стоматологические композиты и сплавы палладия . [143]
выводу об отсутствии научных подтверждений того, что пломбы из амальгамы вызывают системные заболевания.