Квашиоркор ( / ˌ k w ɒ ʃ i ˈ ɔːr k ɔːr , - k ər / KWOSH -ee- OR -kor, -kər , также KWASH - ) [1] представляет собой форму тяжелой белковой недостаточности , характеризующуюся отеками и увеличенная печень с жировыми инфильтратами. [2] Считается, что оно вызвано достаточным потреблением калорий , но недостаточным потреблением белка (или недостатком белка хорошего качества), что отличает его от маразма . Недавние исследования показали, что недостаток антиоксидантных микроэлементов, таких как β-каротин , ликопин , другие каротиноиды и витамин С , а также присутствие афлатоксинов могут играть роль в развитии заболевания. [3] Однако точная причина квашиоркора до сих пор неизвестна. Недостаточное снабжение продовольствием коррелирует с возникновением квашиоркора; случаи в странах с высоким уровнем дохода редки. [4] Это происходит у детей, отнимаемых от груди, в возрасте около пяти лет. [2]
Условия, аналогичные квашиоркору, были хорошо документированы по всему миру на протяжении всей истории. [5] Однако ямайский педиатр Сисели Уильямс ввела этот термин в 1935 году, через два года после того, как опубликовала первое официальное описание заболевания. Уильямс был первым, кто провел исследование квашиоркора и дифференцировал его от других недостатков питания. Она была первой, кто предположил, что это может быть дефицит белка. [6] [7] Название происходит от языка га прибрежной Ганы , что переводится как «болезнь, которую получает ребенок, когда рождается новый ребенок» или «болезнь свергнутого ребенка», и отражает развитие заболевания в старший ребенок, отнятый от груди, когда появляется младший брат или сестра. [8] Грудное молоко содержит аминокислоты, жизненно важные для роста ребенка. В группах риска квашиоркор может развиться после того, как дети отлучены от грудного молока и начинают потреблять пищу с высоким содержанием углеводов , включая кукурузу , маниоку или рис. [2] [6]
Квашиоркор – это разновидность тяжелой острой недостаточности питания (SAM). СЭМ — это категория, состоящая из двух состояний: маразма и квашиоркора. [9] И квашиоркор, и маразм подпадают под категорию белково-энергетической недостаточности (БЭН). [10] Эти заболевания часто обсуждаются вместе, но представляют собой совершенно отдельные состояния недостаточности питания. Квашиоркор характеризуется множеством метаболических нарушений неясной этиологии. Напротив, маразм более явно представляет собой синдром дефицита энергии, который характеризуется потерей веса. При физикальном осмотре квашиоркор также отличается от маразма наличием отеков. Когда у детей наблюдаются как квашиоркор, так и маразм, это состояние называется «маразмическим квашиоркором». [11] [3] В целом, квашиоркор характеризуется более глубоким истощением антиоксидантных молекул и минералов в сыворотке крови по сравнению с маразмом. [3]
Классификация Wellcome [12] представляет собой систему классификации белково-энергетической недостаточности у детей по весу, возрасту и наличию отеков. Другие классификации включают классификацию Гомеса и классификацию Уотерлоу. [13] [14]
Определяющим признаком квашиоркора у детей являются двусторонние отеки стоп. Отеки могут также охватывать руки, туловище и лицо. Для Квашиоркора характерна жирная печень. Этот фенотип ожирения печени, связанный с недостаточностью питания, часто сопровождается признаками воспаления и фиброза. Хотя ожирение печени из-за недостаточного питания является постоянным признаком квашиоркора, оно иногда встречается только у детей с маразмом. Помимо этого характерного стеатоза печени , квашиоркор характеризуется параллельным паттерном полиорганной дисфункции. К органам, часто поражаемым у детей с квашиоркором, относятся почки, поджелудочная железа, сердце и нервная система. [3] Другие результаты, которые могут быть обнаружены при физическом осмотре, включают вздутие живота , истончение волос, потерю зубов, депигментацию кожи или волос и дерматит . У детей с квашиоркором часто развивается раздражительность и анорексия . Обычно квашиоркор лечат введением в рацион высококачественного источника белка. Для лечения квашиоркора рекомендуется использовать готовое лечебное питание (РУТФ), а также сухое молоко Ф-100 и Ф-75 , в состав которых входит сухое обезжиренное молоко. Эти продукты предназначены для использования в условиях ограниченных ресурсов. Ограниченное количество случаев квашиоркора, возникающих в условиях богатых ресурсов, где имеется хороший доступ к современным терапевтическим средствам, обычно лечат частично гидролизованными или элементарными энтеральными смесями , а в крайних случаях обеспечивают парентеральное питание.
Точная этиология квашиоркора остается неясной. [15] [16] [17] [18] Было предложено несколько гипотез, которые связаны и объясняют некоторые, но не все аспекты патофизиологии квашиоркора. Они включают, помимо прочего, дефицит белка, вызывающий гипоальбуминемию, дефицит аминокислот, окислительный стресс и изменения микробиома кишечника. [15] [18] [19]
Квашиоркор – это тяжелая форма недостаточности питания , связанная с диетой с низким содержанием белка. [2] Крайний недостаток белка вызывает осмотический дисбаланс в желудочно-кишечной системе , вызывая отек кишечника, диагностируемый как отек или задержка воды. [7]
Крайняя задержка жидкости, наблюдаемая у лиц, страдающих квашиоркором, сопровождается нарушениями в работе лимфатической системы , а также нарушениями капиллярного обмена. Лимфатическая система служит трем основным целям: восстановлению жидкости, иммунитету и абсорбции липидов . У жертв квашиоркора обычно наблюдается снижение способности восстанавливать жидкости, сбой в работе иммунной системы и низкое всасывание липидов. Восстановление жидкости лимфатической системой осуществляется путем реваскуляризации жидкости и макромолекул из интерстициального пространства, что позволяет этим компонентам цельной крови вернуться в венозное кровообращение. Нарушение восстановления жидкости может способствовать феномену накопления внесосудистой жидкости в квашиоркоре. [21]
Теория низкого содержания белка в патогенезе квашиоркора использовалась для объяснения того, что капиллярный обмен между лимфатической системой и циркулирующей кровью нарушается из-за снижения онкотического содержания (т.е. коллоидно-осмотического давления, КСД) в крови вследствие недостаточного потребления белка. так что не преодолевается градиент гидростатического давления, благоприятствующий экстравазации жидкости из мелких сосудов. Белки, главным образом альбумины, ответственны за создание КПД, наблюдаемого в крови и тканевых жидкостях. Разница в КПД крови и тканей способствует возврату жидкости из внесосудистого пространства в систему кровообращения. Этой тенденции противостоит венозное гидростатическое давление, которое способствует выходу жидкости из мелких сосудов в интерстициальное пространство. Теория низкого содержания белка в патогенезе квашиоркора утверждала, что дефицит сывороточных белков, вызванный неадекватным потреблением белка, нарушает этот баланс и, таким образом, нарушает обратный поток жидкости из интерстиция в капиллярные и венозные структуры. Считается, что именно это является причиной накопления внесосудистой жидкости в квашиоркоре и последующего отека ног и вздутия живота. [22]
Теория низкого содержания белка, которая во многом опирается на теорию Старлинга о движении жидкости в биологических системах, предоставила убедительное обоснование патогенеза отеков у квашиоркора. Однако он не объясняет весь спектр нарушений, которые определяют синдром квашиоркора. К ним относятся раздражительность, анорексия, шелушение кожи, депигментация кожи, изменение цвета волос, снижение митохондриального дыхания, нарушение экспорта липидов из печени без сопутствующего снижения синтеза липопротеинов, «окислительный стресс», истощение глутатиона, нарушения транссульфурации , диффузное гипометилирование ДНК, иммунные нарушения. дисфункция, снижение активности трансметилирования и дефицит сульфатированных гликозаминогликанов . В настоящее время общепризнано, что сама по себе теория низкого содержания белка не может адекватно объяснить патогенез квашиоркора. Имеют место более сложные недостатки. Они до сих пор не установлены. [23]
Социальные факторы также имеют значение. Причиной может стать незнание режима питания. Был описан случай, когда родители, кормившие своего ребенка маниокой, не смогли распознать недостаточность питания из-за отеков, вызванных синдромом, и считали, что ребенок хорошо питается, несмотря на развитие квашиоркора. [24]
Недавние исследования попытались определить связь между квашиоркором и высоким уровнем афлатоксинов . Афлатоксины — это токсины природного происхождения, вырабатываемые плесенью Aspergillus flavus , грибом, обитающим в районах с жарким и влажным климатом. [25] Эти токсины имеют тенденцию расти и могут быть обнаружены в сельскохозяйственных культурах, таких как просо, кукуруза и рис. [25] Анализ показал, что присутствие афлатоксинов обнаруживалось чаще и в более высоких концентрациях у людей с квашиоркором по сравнению с людьми с маразмом (еще одна форма тяжелой острой недостаточности питания). [26] [27] В частности, биологические образцы показали более высокие уровни афлатоксинов в мозге, сердце, почках, печени, легких, сыворотке, кале и моче. [26] Афлатоксины не были обнаружены в образцах печени людей, страдающих маразмом. [26] Известно, что орган печени является основной мишенью афлатоксинов, и хроническая токсичность может привести к иммунодепрессивным и канцерогенным эффектам. [26] Однако в настоящее время существуют противоречивые данные, указывающие на связь между квашиоркором и афлатоксинами. Исследования показали, что не у всех детей с квашиоркором обнаруживаются уровни афлатоксина. [3] Также было высказано предположение, что ущерб, нанесенный афлатоксинами, может быть вызван истощением запасов глутатиона (еще один предполагаемый механизм заболевания) у детей с квашиоркором. [3]
Квашиоркор — это форма дефицита белка, которая может привести как к осмотическому дисбалансу, так и к нарушениям в лимфатической системе. [3]
Квашиоркор наиболее известен периферическими отеками. Наличие отека у квашиоркора коррелирует с очень низкой концентрацией альбумина ( гипоальбуминемия ). Отек возникает в результате потери баланса жидкости между гидростатическим и онкотическим давлением в стенках капиллярных кровеносных сосудов [2] из-за недостатка белка, который влияет на способность организма вытягивать жидкость из тканей в кровоток. Низкая концентрация альбумина отрицательно влияет на силу онкотического давления. Неудача приводит к скоплению жидкости в брюшной полости, что приводит к отекам и вздутию живота. [3]
Кроме того, высвобождение антидиуретического гормона стимулируется гиповолемией, что также приводит к развитию периферических отеков. Ренин плазмы также стимулируется, способствуя задержке натрия. [2]
Важно различать патофизиологию маразма и квашиоркора, когда речь идет о лечении истощенных детей, у которых может возникнуть гиповолемический шок, вызванный острой потерей соли и воды. [16] Детям с тяжелым дефицитом альбумина физиологически сложно поддерживать объем крови. [16]
Квашиоркор также отличается низким уровнем глутатиона . Глутатион используется во многих процессах организма на молекулярном уровне. [28]
Считается, что это связано с высоким уровнем оксидантов, обычно наблюдаемым у людей, страдающих от голодания и редко от хронического воспаления. [2] Глутатион выполняет жизненно важные функции, включая управление окислительным стрессом, который представляет собой дисбаланс, который играет ключевую роль в патогенезе многих заболеваний.
Имеющиеся данные указывают на то, что аминокислотный баланс оказывает важное влияние на белковое питание и, следовательно, на гомеостаз глутатиона. [29]
Цистеин — незаменимая аминокислота, которая действует как лимитирующая аминокислота для синтеза глутатиона у человека. Факторы, которые увеличивают потребность в глутатионе, могут увеличить потребность в цистеине и, следовательно, в метионине. Предполагается, что такие требования увеличивают риск квашиоркора.
Предлагаемая экспериментальная теория предполагает, что изменения в микробиоме/вироне способствуют отечной недостаточности питания, но для понимания механизма необходимы дальнейшие исследования. [2]
Квашиоркор, или отечная недостаточность питания, как и многие другие атрофические заболевания, оценивается косвенно с помощью антропометрии . [9] Квашиоркор — это подтип тяжелой острой недостаточности питания (SAM), характеризующийся двусторонними периферическими точечными отеками. По данным Всемирной организации здравоохранения, диагностическими параметрами SAM являются «окружность середины плеча (MUAC) < 115 мм, Z-показатель веса к росту/длине тела (WHZ) < -3Z и алиментарные отеки или любая их комбинация. этих параметров». [30] [2] [31] Дополнительные клинические данные при физическом осмотре включают выраженную мышечную атрофию, вздутие живота, дерматит и гепатомегалию. [2] [32]
Критерии ВОЗ для клинической оценки недостаточности питания основаны на степени истощения (MUAC), задержки роста (Z-показатель веса к росту) и наличии отеков (от легких до тяжелых). [33]
Поскольку часто измерять Z-показатель веса к росту (WHZ) может быть затруднительно, скрининг проводится путем физического осмотра с тщательным обследованием стоп ребенка для выявления наличия двустороннего точечного отека. Скрининг отеков имеет важное значение для диагностики квашиоркора, поскольку почти две трети случаев квашиоркора не имеют признаков острого истощения (т. е. окружность середины плеча (MUAC) < 125 мм или WHZ < -2) при постановке диагноза квашиоркор.
Что касается профилактики недоедания среди детей, необходимо внести изменения в общественное здравоохранение, такие как улучшение сельского хозяйства и улучшение доступа к здравоохранению, чтобы эффективно снизить уровень недоедания среди детей. Обучая людей детородного возраста правильному питанию и здоровью во время и после беременности, они могут обеспечить своих детей соответствующими питательными веществами с раннего возраста. Обеспечивая надлежащее образование и ресурсы, лица, осуществляющие уход, и младенцы имеют лучшее здоровье, что в конечном итоге предотвращает недоедание среди детей. [9]
Поскольку отек может скрывать снижение мышечной массы, диагностировать квашиоркор у маленьких детей может быть сложно; однако, если случаи не учитывать, дети становятся более восприимчивыми к инфекциям, что в конечном итоге может привести к заболеваемости и смертности. [34] Чтобы этого не произошло, родители могут быть обучены правильному питанию и важности грудного вскармливания младенцев, чтобы они получали все необходимые им питательные вещества. [34]
Диета, богатая углеводами, жирами, которые составляют 10% от общей потребности в калориях, и белками, которые составляют 15% от потребности в калориях, может предотвратить квашиоркор.
Белки можно найти в следующих продуктах
В рекомендациях ВОЗ изложены 10 общих принципов стационарного ведения детей с тяжелым нарушением питания. [33] [35]
Оба клинических подтипа тяжелой острой недостаточности питания (квашиоркор и маразм) лечатся одинаково. [18] [33] После первоначального лечения у детей с квашиоркором может наблюдаться потеря веса по мере разрешения отеков. [36] Таким образом, после того, как исчезнут опасения по поводу синдрома возобновления питания , детям может потребоваться 120–140% их расчетных потребностей в калориях, чтобы достичь догоняющего роста. [36]
Причина, тип и тяжесть нарушения питания определяют, какой тип лечения будет наиболее подходящим. [37] При первичной острой недостаточности питания детей без осложнений лечат дома, и им рекомендуется либо продолжать грудное вскармливание (для младенцев), либо начинать употреблять готовые к употреблению лечебные продукты (для детей). [37] В случае вторичного острого недоедания необходимо выявить основную причину для надлежащего лечения детей. Только после того, как будет установлено основное заболевание, можно составить соответствующий план диеты, поскольку, возможно, необходимо учитывать количество жидкости, витаминов и макронутриентов, чтобы не усугублять причину недостаточности питания. [37]
Готовые к употреблению лечебные продукты (RUTF) и молоко F-75 и F-100 были созданы для обеспечения надлежащего питания и калорийности для тех, кто страдает от недоедания. Молоко F-75 было бы идеальным при попытке вернуть питание страдающему от недоедания человеку, а молоко F-100 можно было бы использовать для набора веса. Хотя RUTF и молоко F-100 имеют одинаковую пищевую ценность, RUTF полезны, поскольку они обезвожены и не требуют особой подготовки. [9]
Квашиоркор связан с высоким риском смертности и долгосрочных осложнений. Доказано, что лечение в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения снижает риск смертности, и дети, страдающие от этого заболевания, как правило, выздоравливают быстрее, чем дети с другими тяжелыми заболеваниями, связанными с недостаточностью питания. Однако физические и интеллектуальные возможности полностью не восстанавливаются. После выздоровления обычно наблюдаются задержка роста и хроническое нарушение микробиоты. [3]
Высокий риск смерти определяется по периметру плеча < 11 см или по порогу веса к возрасту < -3 z-показателей ниже медианы стандартов роста детей ВОЗ. На практике истощенные дети с отеками страдают от потенциально опасного для жизни тяжелого недоедания. [38]
Квашиоркор редко встречается в странах с высоким уровнем дохода. В основном это наблюдается в странах и регионах с низким и средним доходом, таких как Юго-Восточная Азия, Центральная Америка, Конго, Эфиопия, Пуэрто-Рико, Ямайка, Южная Африка и Уганда, где бедность широко распространена. [3] Случаи серьезного недоедания также имеют тенденцию к увеличению в условиях отсутствия продовольственной безопасности, более высокой распространенности инфекционных заболеваний, отсутствия доступа к соответствующему уходу и плохих условий жизни с ненадлежащими санитарными условиями. [9] Больше всего от голода страдают общины, особенно в сезон дождей. Распространенность варьируется, но от нее страдают дети обоего пола, обычно в возрасте до пяти лет. [3] [10] «Во всем мире на непрямой квашиоркор приходилось 53% смертей среди детей в возрасте до пяти лет в период с 2000 по 2003 год, когда он был связан с другими распространенными детскими заболеваниями, такими как острые респираторные инфекции, малярия, корь, ВИЧ / СПИД и другими причинами перинатальной смертности. ." [10]
По сравнению с маразмом в развивающихся странах, квашиоркор обычно имеет более низкую распространенность: «0,2–1,6% для квашиоркора и 1,2–6,8% для маразма». [3] Такие факторы, как «диета, географическое положение, климат и воздействие афлатоксина», были названы потенциальными причинами наблюдаемых различий в распространенности квашиоркора и маразма. [3]
В целом, в регионах, где распространено тяжелое острое нарушение питания (SAM), маразм чаще является доминирующим состоянием SAM. Однако в некоторых районах квашиоркор может быть более распространенным явлением, чем маразм.
Квашиоркор присутствовал в мире задолго до 1933 года, когда Сесили Уильямс опубликовала исследование, в котором болезнь получила название «Га» . Уже существовало множество названий болезни, связанных с прекращением грудного вскармливания или употреблением однообразной диеты с высоким содержанием крахмала . Однако Уильямс был первым, кто предположил, что это может быть дефицит белка или аминокислоты. [7] [5] Несмотря на публикацию в 1933 году, только в 1949 году Всемирная организация здравоохранения официально признала квашиоркор проблемой общественного здравоохранения. [2] Этот период также коррелировал с продвижением детского питания , часто европейскими колониальными державами . Замена грудного молока молочной смесью в значительной степени способствовала увеличению популярности квашиоркора на протяжении всего двадцатого века. Позже Сисели Уильямс описала пропаганду молочной смеси как «наиболее преступную форму подстрекательства к мятежу, и что такие смерти следует рассматривать как убийства». Эти аргументы легли в основу бойкота Nestlé в 1970-х годах . [5]
Те, кто страдает от инфекционных заболеваний, связанных с бедностью (PRD), таких как малярия и туберкулез, также, вероятно, страдают от недоедания. [39] Недоедание может повлиять на фармакокинетику различных препаратов, используемых для лечения ПРД, путем изменения биодоступности, распределения и выведения препарата. [39] Чтобы оптимизировать лечение этих заболеваний, необходимо провести дополнительные исследования того, как тяжелое недоедание, особенно квашиоркор, может повлиять на реакцию на лечение. [39]
Текущие исследования и рекомендации по лечению тяжелой острой недостаточности питания (SAM), такой как квашиоркор, у детей во многом основаны на мнениях экспертов. Только одна треть рекомендаций ВОЗ по лечению САМ основана на эпидемиологических и клинических исследованиях. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы «улучшить результаты лечения большого числа детей с САМ». [40]