stringtranslate.com

Лакунарный инсульт

Лакунарный инсульт или лакунарный церебральный инфаркт ( ЛАКИ ) является наиболее распространенным типом ишемического инсульта , возникающим в результате окклюзии мелких проникающих артерий , снабжающих кровью глубокие структуры мозга. Пациенты, у которых наблюдаются симптомы лакунарного инсульта, но которым еще не проводилась диагностическая визуализация, могут быть описаны как имеющие синдром лакунарного инсульта ( ЛАКИ ).

Большая часть современных знаний о лакунарных инсультах получена из вскрытий трупов пациентов, перенесших инсульт, проведенных Ч. Миллером Фишером . Он наблюдал «лакуны» (пустые пространства) в глубоких структурах мозга после окклюзии 200–800 мкм проникающих артерий и связал их с пятью классическими синдромами . Эти синдромы отмечаются и сегодня, хотя лакунарные инфаркты диагностируются на основе клинической оценки и рентгенологической визуализации.

Признаки и симптомы

Каждый из пяти классических лакунарных синдромов имеет относительно отличный симптомокомплекс. Симптомы могут возникать внезапно, постепенно или флуктуирующим образом (например, синдром капсулярного предупреждения). Иногда корковые инфаркты и внутричерепные кровоизлияния могут имитировать лакунарные инфаркты, но истинные корковые признаки (афазия, [1] зрительно-пространственное игнорирование, отклонение взгляда и дефекты поля зрения) всегда отсутствуют при лакунарных инсультах. Классические синдромы следующие: [2] [3]

Скрытый лакунарный инфаркт

Гистопатология небольшого лакунарного инфаркта, обнаруженного случайно при вскрытии.

Тихий лакунарный инфаркт (SLI) — один из типов тихого инсульта , который обычно не имеет идентифицируемых внешних симптомов и поэтому называется «тихим». Поскольку инсульт — это клинический диагноз (то есть он определяется клиническими симптомами), ведутся споры о том, следует ли считать SLI инсультами, хотя патофизиология, по-видимому, одинакова. [ необходима цитата ] Люди, у которых есть SLI, часто совершенно не знают, что у них был инсульт. Этот тип инсульта часто вызывает поражения в окружающей мозговой ткани, которые визуально обнаруживаются с помощью методов нейровизуализации, таких как МРТ и компьютерная аксиальная томография (КТ). Было показано, что тихие инсульты, включая тихие лакунарные инфаркты, встречаются гораздо чаще, чем считалось ранее, с предполагаемым уровнем распространенности одиннадцать миллионов в год в Соединенных Штатах. Примерно 10% этих тихих инсультов являются тихими лакунарными инфарктами. Хотя инсульты называют «тихими» из-за отсутствия классических симптомов инсульта, они могут вызывать повреждение окружающих мозговых тканей и влиять на различные аспекты настроения, личности и когнитивных функций человека . Инсульты с тихими инсультами или любой другой тип подвергают человека большему риску будущего серьезного инсульта. [7] [8]

Патофизиология

Мелкие артерии под мозгом.

По данным Коффлера и соавторов, лакуны возникают из-за «окклюзии одной глубоко проникающей артерии, которая берет начало непосредственно в компонентах Виллизиева круга , мозжечковых артерий и базилярной артерии ». Другие поражения, связанные с лакунами, возникают в «глубоких ядрах мозга (37% скорлупы , 14% таламуса и 10% хвостатого ядра ), а также в мосту (16%) или задней ножке внутренней капсулы (10%)». Эти поражения реже встречаются в других областях мозга, таких как мозжечок , белое вещество мозга и передняя ножка внутренней капсулы . [9]

Два предложенных механизма — микроатерома и липогиалиноз . [10] Вначале считалось, что липогиалиноз является основной патологией мелких сосудов, но теперь микроатерома считается наиболее распространенным механизмом артериальной окклюзии (или стеноза ). Иногда атерома в родительской артерии блокирует устье пенетрирующей артерии (люминальная атерома), или атерома затрагивает начало пенетрирующей артерии (соединительная атерома). В качестве альтернативы считается, что механизмом является гипоперфузия , когда наблюдается стеноз пенетрирующей артерии. Если при гистологическом исследовании не обнаружено никаких признаков заболевания мелких сосудов, предполагается эмболическая причина, либо эмболия артерия-артерия , либо кардиоэмболия. В одной из недавних серий у 25% пациентов с клиническими рентгенологически определенными лакунами была потенциальная сердечная причина инсульта.

Более поздние достижения также предполагают, что эти механизмы могут играть комбинированную роль в этиологии лакунарного инфаркта. Самая последняя теория указывает, что эндотелиальная дисфункция и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера сначала допускают утечку содержимого крови, способствуя глиозу и гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии. Более того, очаговое сужение сосудов мозга и нарушение их способности расширяться в ответ на различные стимулы могут привести к снижению мозгового кровотока и в конечном итоге к лакунарному инсульту. [11]

Пожилой возраст, хроническая гипертония , курение и сахарный диабет являются факторами риска. Неясно, есть ли связь с употреблением алкоголя, повышенным уровнем холестерина или историей предшествующего инсульта. Лакунарные инсульты могут быть результатом патологии сонной артерии или микроэмболии из сердца, как при мерцательной аритмии . Пациенты часто хорошо выздоравливают, но если есть достаточное заболевание белого вещества из-за лакунарной патологии, можно увидеть подкорковую деменцию, такую ​​как болезнь Бинсвангера .

Лечение и прогноз

Обычно активатор тканевого плазминогена можно вводить в течение 3–4,5 часов после начала инсульта, если у пациента нет противопоказаний (например, геморрагического диатеза , например, недавней крупной операции или рака с метастазами в мозг). Высокие дозы аспирина можно вводить в течение 48 часов. Для долгосрочной профилактики рецидивов медицинские схемы обычно направлены на коррекцию основных факторов риска лакунарных инфарктов, таких как гипертония, сахарный диабет и курение сигарет. Антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, не показали никаких преимуществ по сравнению с аспирином в отношении пятилетней выживаемости. [4]

Пациенты с лакунарными инсультами имеют больше шансов выжить более тридцати дней (96%), чем пациенты с другими типами инсульта (85%), и лучшую выживаемость более года (87% по сравнению с 65-70%). От 70% до 80% функционально независимы в течение 1 года, по сравнению с менее чем 50% в противном случае. [12] [13]

Трудотерапия и физиотерапевтические вмешательства используются в реабилитации лакунарного инсульта. Программа физиотерапии улучшит диапазон движений суставов паретичной конечности с помощью упражнений на пассивный диапазон движений . Когда увеличение активности переносится и достигается улучшение стабильности, пациенты будут переходить от положения лежа на боку к положению стоя (с прогрессированием до положения лежа на животе , четвероногого , мостика, длительного сидения и положения на коленях, например) и научатся безопасно перемещаться (например, с кровати на стул или с инвалидной коляски на автомобиль). Помощь и средства передвижения используются по мере необходимости, когда пациент начинает ходить, и уменьшаются по мере увеличения функции. Кроме того, шины и ортезы могут использоваться для поддержки конечностей и суставов, чтобы предотвратить или лечить осложнения, такие как контрактуры и спастичность . [14] Команда реабилитационной медицины также должна информировать пациента и его семью об распространенных симптомах инсульта и о том, как справиться с началом инсульта. Постоянное наблюдение у врача имеет важное значение, чтобы врач мог контролировать дозировку лекарств и факторы риска. [14]

Эпидемиология

По оценкам, лакунарные инфаркты составляют 25% всех ишемических инсультов , с ежегодной заболеваемостью около 15 на 100 000 человек. [15] Они могут быть более частыми у мужчин и у людей африканского, мексиканского и гонконгского происхождения. [16]

Ссылки

  1. ^ Kohlhase, K.; Schaefer, JH; Lapa, S.; Jurcoane, A.; Wagner, M.; Hok, P.; Kell, CA (2021). «Афазия, связанная с лакунарными инфарктами». Der Nervenarzt . 92 (8): 802–808. doi :10.1007/s00115-021-01072-6. PMC  8342334. PMID  33591414 .
  2. ^ Джакомоцци, С.; Касо, В.; Аньелли, Дж.; Ачиарреси, М.; Альберти, А.; Венти, М.; Москони, МГ; Пачарони, М. (2020). «Синдромы лакунарного инсульта как предикторы лакунарных и нелакунарных инфарктов при нейровизуализации: исследование на базе больницы». Внутренняя и неотложная медицина . 15 (3): 429–436. дои : 10.1007/s11739-019-02193-2. PMID  31535289. S2CID  202641797.
  3. ^ Arboix, Adria; Alioc, Josefina (2010). «Кардиоэмболический инсульт: клинические особенности, специфические сердечные расстройства и прогноз». Current Cardiology Reviews . 6 (3): 150–161. doi :10.2174/157340310791658730. PMC 2994107. PMID  21804774 . 
  4. ^ ab Лакунарный синдром в eMedicine
  5. ^ Tuo, H.; Tian, ​​Z.; Ma, X.; Cui, Y.; Xue, Y.; Che, J.; Xu, C.; Chen, K.; Zhang, Y.; Zhang, L.; Bi, H.; Le, W.; Ondo, W. (2019). «Клинические и радиологические характеристики синдрома беспокойных ног после острого лакунарного инфаркта». Sleep Medicine . 53 : 81–87. doi :10.1016/j.sleep.2018.06.004. PMID  30458382. S2CID  53713034.
  6. ^ Микели, Сара; Кореа, Франческо (2012). «Лакунарные и нелакунарные синдромы». Границы неврологии и нейробиологии . 30 : 94–98. дои : 10.1159/000333426. ISBN 978-3-8055-9911-5. PMID  22377873.
  7. ^ Грау-Оливарес, Марта; Арбуа, Адриа; Бартре-Фас, Давид; Жунке, Карм (2007). «Нейропсихологические нарушения, связанные с лакунарным инфарктом». Журнал неврологических наук . 257 (1–2): 160–5. дои : 10.1016/j.jns.2007.01.022. PMID  17316693. S2CID  2768316.
  8. ^ Longstreth Jr, WT; Bernick, C; Manolio, TA; Bryan, N; Jungreis, CA; Price, TR (1998). «Лакунарные инфаркты, определенные с помощью магнитно-резонансной томографии 3660 пожилых людей: исследование сердечно-сосудистого здоровья». Архивы неврологии . 55 (9): 1217–25. doi :10.1001/archneur.55.9.1217. PMID  9740116.
  9. ^ Нейропсихология: обзор науки и практики, том III . Коффлер, Сандра, Махоун, Э. (Э. Марк), Маркопулос, Бернис А., Джонсон-Грин, Дуглас Эрик, 1962-, Смит, Гленн Э. Нью-Йорк, Нью-Йорк. 2018-12-17. ISBN 978-0-19-065256-2. OCLC  1078637067.{{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )
  10. ^ Каплан, Луис Р. (2015). «Лакунарный инфаркт и заболевание мелких сосудов: патология и патофизиология». Журнал инсульта . 17 (1): 2–6. doi :10.5853/jos.2015.17.1.2. PMC 4325635. PMID  25692102 . 
  11. ^ Регенхардт, Роберт В.; Дас, Элвин С.; Ло, Энг Х.; Каплан, Луис Р. (2018-10-01). «Достижения в понимании патофизиологии лакунарного инсульта: обзор». JAMA Neurology . 75 (10): 1273–1281. doi :10.1001/jamaneurol.2018.1073. PMC 7426021 . PMID  30167649. 
  12. ^ Бэмфорд, Дж.; Сандеркок, П.; Джонс, Л.; Варлоу, К. (1987). «Естественная история лакунарного инфаркта: Оксфордширский общественный проект по инсульту». Stroke . 18 (3): 545–51. doi : 10.1161/01.STR.18.3.545 . PMID  3590244.
  13. ^ Bejot, Y.; Catteau, A.; Caillier, M.; Rouaud, O.; Durier, J.; Marie, C.; Di Carlo, A.; Osseby, G.-V.; Moreau, T.; Giroud, M. (2008). «Тенденции заболеваемости, факторы риска и выживаемость при симптоматическом лакунарном инсульте в Дижоне, Франция, с 1989 по 2006 год: исследование на основе населения». Stroke . 39 (7): 1945–51. doi : 10.1161/STROKEAHA.107.510933 . PMID  18436869.
  14. ^ ab Lacunar Stroke в eMedicine
  15. ^ Sacco, S.; Marini, C.; Totaro, R.; Russo, T.; Cerone, D.; Carolei, A. (2006). «Исследование заболеваемости и прогноза лакунарного инсульта на основе населения». Neurology . 66 (9): 1335–8. doi :10.1212/01.wnl.0000210457.89798.0e. PMID  16682663. S2CID  494869.
  16. ^ Мок, Винсент С.; Вонг, Адриан; Лам, Винни В.; Баум, Лоуренс В.; Нг, Хо Кеунг; Вонг, Лоуренс (2008). «Исследование когнитивной прогрессии у пациентов с лакунарным инсультом в Китае методом случай-контроль». Клиническая неврология и нейрохирургия . 110 (7): 649–56. doi :10.1016/j.clineuro.2008.03.013. PMID  18456396. S2CID  33602657.

Внешние ссылки