Медицинская помощь трансгендерам включает профилактику, диагностику и лечение физических и психических заболеваний у трансгендерных людей. [1] Основным компонентом медицинской помощи трансгендерам является гендерно-подтверждающая помощь , медицинский аспект гендерного перехода . Вопросы, связанные с медицинской помощью трансгендерам, включают гендерные различия, терапию по смене пола, риски для здоровья (в связи с насилием и психическим здоровьем) и доступ к здравоохранению для трансгендеров в разных странах мира. Медицинская помощь, подтверждающая гендер, может включать психологическую, медицинскую, физическую и социально-поведенческую помощь. Целью гендерно-подтверждающей помощи является помощь трансгендеру в соответствии с его желаемой гендерной идентичностью. [2]
В 1920-х годах врач Магнус Хиршфельд провел формальные исследования для понимания гендерной дисфории и человеческой сексуальности и выступал в защиту маргинализированных сообществ. [3] Его исследования и работа предоставили новый взгляд на гендерную идентичность, гендерное выражение и сексуальность. Это был первый случай, когда был брошен вызов общественным нормам. В дополнение к своим исследованиям Хиршфельд также сформулировал термин «трансвестит», который в современных терминах известен как «трансгендер». [3] К сожалению, все работы Хиршфельда были замолчаны во времена нацистской Германии, когда многие трансгендерные лица были арестованы и отправлены в концентрационные лагеря. [3]
В 1966 году была открыта Клиника гендерной коррекции имени Джона Хопкинса. Это был большой шаг на пути к трансгендерной медицине, поскольку она оказывала помощь трансгендерным людям, включая заместительную гормональную терапию, хирургию, психологическое консультирование и любую другую медицинскую помощь по утверждению пола. [3] Клиника требовала, чтобы пациенты перед операцией по утверждению пола проходили программу под названием «Тест на реальную жизнь». [3] [4] Тест на реальную жизнь — это программа, в которой перед операцией по утверждению пола пациент должен был жить в желаемой гендерной роли. [4] В 1979 году клиника была закрыта из-за [ как? ] недавно назначенного директора психиатрии доктора Пола Макхьюза. [3] На протяжении многих лет помощь по утверждению пола была названа «экспериментальной», в результате чего многие учреждения отказывали в доступе к ней. [3]
Было предпринято много усилий для пропаганды гендерно-подтверждающей помощи, несмотря на множество препятствий. [4] Однако в 2010 году наблюдался всплеск усилий в области здравоохранения трансгендеров и расширение защиты и действий гендерно-подтверждающей помощи. [3] [4] Это вызвало позитивный сдвиг в сторону гендерно-подтверждающей помощи и рост пропаганды трансгендерно-подтверждающей помощи. [4]
Гендерная дисперсия определяется в медицинской литературе как «гендерная идентичность, выражение или поведение, которые выходят за рамки культурно определенных норм, связанных с определенным полом». [5] На протяжении столетий гендерная дисперсия рассматривалась медициной как патология. [6] [7] Всемирная организация здравоохранения определяла гендерную дисфорию как психическое расстройство в Международной классификации болезней (МКБ) до 2018 года. [8] Гендерная дисфория также была указана в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам ( DSM-5 ) Американской психиатрической ассоциации, где она ранее называлась «транссексуализмом » и «расстройством гендерной идентичности». [9] [10]
В 2018 году в МКБ-11 был включен термин «гендерное несоответствие» как «выраженное и устойчивое несоответствие между гендером, который ощущает человек, и приписанным ему полом», при котором гендерно-вариативное поведение и предпочтения не обязательно подразумевают медицинский диагноз. [11] Однако разница между «гендерной дисфорией» и «гендерным несоответствием» не всегда ясна в медицинской литературе. [12]
Некоторые исследования утверждают, что лечение гендерной вариативности как медицинского состояния оказывает негативное влияние на здоровье трансгендерных людей, и утверждают, что следует избегать предположений о сосуществовании психиатрических симптомов. [6] [13] [14] Другие исследования утверждают, что диагностика гендерного несоответствия может быть важной и даже положительной для трансгендерных людей на индивидуальном и социальном уровне. [15]
Поскольку существуют различные способы классификации или характеристики тех, кто либо диагностирован, либо сам себя называет трансгендерными лицами, литература не может четко оценить, насколько распространены эти переживания среди всего населения. Результаты недавнего систематического обзора подчеркивают необходимость стандартизации объема и методологии, связанных со сбором данных о тех, кто представляет себя как трансгендер. [16]
Для трансгендерных людей доступны различные варианты осуществления физического перехода . Варианты перехода для трансгендерных людей существуют с 1917 года. [1] Уход за гендерным подтверждением помогает людям изменить свою внешность и/или половые характеристики в соответствии с их гендерной идентичностью; он включает заместительную гормональную терапию и хирургическое вмешательство по подтверждению пола . Хотя многие трансгендерные люди решают осуществить физический переход, у каждого трансгендерного человека разные потребности, и, как таковой, не существует обязательного плана перехода. [17] Профилактическая медицинская помощь является важной частью перехода, и трансгендерным людям, которые совершают переход, рекомендуется обратиться к врачу общей практики . [17]
В 11-й версии Международной классификации болезней ( МКБ-11 ) диагноз известен как гендерное несоответствие . В МКБ-11 говорится, что «гендерно-вариативное поведение и предпочтения сами по себе не являются основанием для постановки диагноза». [11]
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам США (DSM) называет это гендерной дисфорией (в версии 5 [18] ). Некоторые люди, которым поставлен правильный диагноз, не желают проходить все или некоторые части терапии по смене пола, в частности, операцию по смене половых органов, и/или не являются подходящими кандидатами для такого лечения.
Общий стандарт диагностики, а также лечения гендерной дисфории изложен в Стандартах WPATH по оказанию помощи в вопросах здоровья транссексуалов, трансгендеров и гендерно неконформных людей . По состоянию на февраль 2023 года последней версией стандартов является Версия 8. [19] Согласно стандартам оказания помощи, «гендерная дисфория описывает состояние дистресса или дискомфорта, которое может испытываться из-за того, что гендерная идентичность человека отличается от той, которая физически и/или социально приписывается его полу, назначенному при рождении… Не все трансгендерные и гендерно разнообразные люди испытывают гендерную дисфорию». Гендерная неконформность — это не то же самое, что гендерная дисфория; неконформность, согласно стандартам оказания помощи, не является патологией и не требует медицинского лечения.
Модель информированного согласия является альтернативой стандартному подходу WPATH, который не требует от человека, ищущего медицинскую помощь, связанную с переходом, проходить формальную оценку своего психического здоровья или гендерной дисфории . Аргументы в пользу этой модели описывают требуемые оценки как контроль, дегуманизацию, патологизацию и усиление редуктивного восприятия трансгендерного опыта. [20] Подходы информированного согласия включают беседы между поставщиком медицинских услуг и человеком, ищущим помощь, о деталях рисков и результатов, текущем понимании научных исследований и о том, как поставщик услуг может наилучшим образом помочь человеку в принятии решений. [21]
Во многих странах существуют местные стандарты оказания медицинской помощи.
Хотя стандарты оказания медицинской помощи требуют оценки психического здоровья, психотерапия не является абсолютным требованием, но настоятельно рекомендуется. [19]
Гормонозаместительная терапия должна быть инициирована квалифицированным специалистом здравоохранения. Общие требования, согласно стандартам WPATH, включают:
Часто, по крайней мере, определенный период психологического консультирования требуется перед началом заместительной гормональной терапии, как и период проживания в желаемой гендерной роли, если это возможно, чтобы убедиться, что они могут психологически функционировать в этой жизненной роли. С другой стороны, некоторые клиники предоставляют гормональную терапию, основанную только на информированном согласии. [19]
Хотя стандарты ухода WPATH обычно требуют, чтобы пациент достиг совершеннолетия, они включают отдельный раздел, посвященный детям и подросткам. Дети препубертатного возраста не имеют доступа к медицинскому вмешательству для терапии, подтверждающей гендер. После полового созревания некоторые медицинские вмешательства доступны для подростков в зависимости от конкретных критериев диагностики гендерного несоответствия, способности давать осознанное согласие, а также психического и физического здоровья. [19]
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) в первую очередь направлена на облегчение гендерной дисфории у трансгендерных людей. [17] Гормональная терапия направлена на вторичные половые признаки. Трансгендерные женщины обычно используют феминизирующую терапию, цель которой — развить женские признаки, подавляя мужские признаки. Трансгендерные мужчины обычно используют маскулинизирующую терапию, цель которой противоположна — развить мужские признаки, подавляя женские признаки. [22]
Трансгендерных женщин обычно лечат эстрогеном и дополнительной антиандрогенной терапией. Согласно UCSF Transgender Care, «основной класс эстрогенов, используемых для феминизирующей терапии, — это 17-бета-эстрадиол , который является «биоидентичным» гормоном, поскольку он химически идентичен гормону из яичника человека». [22] Антиадрогенные препараты включают спиронолактон и ингибиторы 5-альфа-редуктазы, финастерид и дутастерид. Эта терапия вызывает образование груди, уменьшает рост мужского оволосения и изменяет распределение жира, что также приводит к уменьшению размера яичек и эректильной функции. [23]
Трансгендерных мужчин обычно лечат экзогенным тестостероном. Существует несколько формул тестостерона, и в США все формулы «биоидентичны» эндогенному тестостерону тестикулярного происхождения. [24] Ожидается, что маскулинизирующая терапия прекратит менструации, увеличит рост волос на лице и теле, вызовет изменения в коже и распределении жира, а также увеличит мышечную массу и либидо. [23] По крайней мере через три месяца ожидаются другие эффекты, такие как огрубление голоса и изменения половых органов (например, атрофия тканей влагалища и увеличение размера клитора). [23] Регулярный мониторинг у эндокринолога является настоятельной рекомендацией для обеспечения безопасности людей во время перехода. [25]
Было показано, что доступ к заместительной гормональной терапии улучшает качество жизни людей в сообществе «женщины-мужчины» по сравнению с людьми, которые не имеют доступа к заместительной гормональной терапии. [26] Также было обнаружено, что феминизирующая терапия улучшает благополучие. Интересно, что один систематический обзор определил, что «в целом качественная литература, как правило, поддерживает положительные изменения в благополучии людей после начала феминизирующей гормональной терапии, хотя часто с оговоркой, что улучшения в благополучии были приписаны удовлетворенности изменениями во внешности, а не прямому воздействию гормонов на психосоциальное состояние». [27]
Несмотря на улучшение качества жизни, все еще существуют опасности заместительной гормональной терапии, в частности, самолечение. Многие трансгендерные люди не имеют доступа к поддерживающей, высококачественной, недискриминационной системе здравоохранения. Поэтому единственным вариантом для GAHT может быть самостоятельный прием лекарств (тестостерон, эстроген, антиандрогены и т. д.) без профессионального руководства. [28] Исследование использования самолечения показало, что люди, занимающиеся самолечением, с большей вероятностью испытывают неблагоприятные последствия для здоровья от уже существующих состояний, таких как высокое кровяное давление, а также более медленное развитие желаемых вторичных половых признаков. [29]
В медицинской литературе показано, что гормональная терапия для трансгендерных лиц безопасна, если она проводится под наблюдением квалифицированного медицинского специалиста. [30]
Трансгендерным людям, желающим сделать операцию, могут сообщить, что им придется принимать гормоны всю оставшуюся жизнь, если они хотят сохранить феминизирующий эффект эстрогена или маскулинизирующий эффект тестостерона. Их доза гормонов обычно будет снижена, но ее все равно должно быть достаточно для получения необходимого им эффекта и поддержания их здоровья, а также для защиты от остеопороза (истончения костей) по мере старения. Если они все еще принимают блокаторы гормонов, они вообще прекратят их принимать. [31]
Мониторинг факторов риска, связанных с заместительной гормональной терапией, таких как уровень пролактина у трансгендерных женщин и уровень полицитемии у трансгендерных мужчин, имеет решающее значение для профилактического медицинского обслуживания трансгендерных людей, принимающих эти виды лечения. [17]
1 июля 2022 года FDA опубликовало обновленную информацию о том, что агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, препараты, одобренные для лечения преждевременного полового созревания, могут быть фактором риска развития псевдоопухоли головного мозга. [32]
Среди пациентов и врачей часто встречаются заблуждения относительно того, как заместительная гормональная терапия влияет на фертильность. Одно из распространенных заблуждений заключается в том, что ее начало автоматически приводит к бесплодию. Хотя это может повлиять на способность к деторождению, это не означает, что это приводит к стопроцентному уровню бесплодия. [33] Было много случаев, когда трансгендерные мужчины беременели и делали аборты. [34] Поскольку трансгендерные мужчины и врачи могут находиться под влиянием этого заблуждения о том, что заместительная гормональная терапия влияет на фертильность и служит формой контрацепции, информирование людей о вариантах фертильности остается крайне важным.
Для трансгендерных женщин возможно пройти криоконсервацию перед началом заместительной гормональной терапии. Как показали данные, трансгендерные женщины, как правило, имеют менее подвижную сперму по сравнению с их цисгендерными коллегами, [35] сохранение фертильности может быть важным для людей, которые ожидают иметь биологических детей в будущем. Хотя сохранение фертильности важно учитывать перед началом ЗГТ, в некоторых случаях возможно восстановить фертильность после прекращения ЗГТ на некоторое время. [36]
Также важно обучать трансгендерную молодежь вариантам сохранения фертильности. Это связано с тем, что лишь немногие подростки в конечном итоге делают это, наряду с трансгендерными подростками, сообщающими о стрессе от перспективы стать бесплодными из-за медицинских состояний и лечения, связанных с их трансгендерной идентичностью. [37]
Целью гендерно-подтверждающей хирургии является приведение вторичных половых признаков трансгендерных людей в соответствие с их гендерной идентичностью . Как заместительная гормональная терапия, гендерно-подтверждающая хирургия также применяется в качестве ответа на диагностированную гендерную дисфорию [17] [38]
Стандарты медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (WPATH) рекомендуют дополнительные требования к хирургии по подтверждению пола по сравнению с заместительной гормональной терапией. В то время как заместительная гормональная терапия может быть получена с помощью чего-то столь простого, как форма информированного согласия , хирургия по подтверждению пола может потребовать сопроводительного письма от лицензированного терапевта (два письма для генитальной хирургии, такой как вагинопластика или фаллопластика ), гормонального лечения и (для генитальной хирургии) завершения 12-месячного периода, в течение которого человек живет полный рабочий день в соответствии со своим полом. Стандарты WPATH, хотя и широко используются в гендерных клиниках, не являются обязательными; многие транс-пациенты, проходящие операцию, не соответствуют всем критериям приемлемости.
Нелеченные трансгендерные люди испытывают высокие показатели депрессии , тревожности , наркомании и самоубийств по сравнению с общей популяцией. В систематических обзорах гормональная терапия и подтверждающая гендер хирургия были связаны с улучшением результатов психического здоровья. [39] [40] В последующих исследованиях большинство транс людей испытывают улучшение психологического, социального и сексуального функционирования, [41] улучшение глобального функционирования, [42] и значительное снижение суицидальных мыслей. [43] Менее 1% транс пациентов после операции сожалеют об операции. [44] Одна лишь подтверждающая гендер хирургия не может устранить дисфорию или суицидность, и некоторым транс людям может потребоваться дополнительная психиатрическая помощь в дополнение к хирургии. [45]
Некоторые исследователи заявили о необходимости дальнейших высококачественных исследований результатов психического здоровья после хирургического вмешательства. [40] Некоторые статистически надежные исследовательские проекты , такие как рандомизированные контролируемые испытания , неприменимы при изучении некоторых аспектов трансгендерного здравоохранения из-за этических проблем (например, было бы крайне неэтично проверять долгосрочную эффективность гормональной терапии путем лечения некоторых потенциальных пациентов плацебо ) . [46]
В редких случаях люди могут захотеть «обратить переход» или отменить или прекратить медикаментозную терапию, подтверждающую гендер. Причины могут включать физические неблагоприятные эффекты, изменение взгляда на гендерную идентичность и социальное отторжение/дискриминацию. Исследования процесса обратного перехода очень ограничены. Рекомендуется проконсультироваться с командой поставщиков услуг различных специальностей о том, как продолжить процесс обратного перехода. [4]
Трансгендерные люди заражаются ВИЧ непропорционально высокими темпами во всем мире. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) , в Соединенных Штатах в 2019 году 2% пациентов, у которых впервые диагностировали ВИЧ, были трансгендерами, что выше, чем 0,3% населения США, которые идентифицировали себя как трансгендеров. [47] Распространенность ВИЧ выше среди трансгендерных женщин по сравнению с трансгендерными мужчинами. Один систематический обзор и метаанализ показали, что общая распространенность ВИЧ во всем мире составила 19,9% среди трансженщин и 2,56% среди трансмужественных людей. Трансгендерные секс-работники подвергаются еще большему риску заражения ВИЧ, а трансгендерные группы населения в регионах Африки и Латинской Америки имеют более высокую распространенность ВИЧ. [48]
Следуя рекомендациям CDC и USPSTF , UCSF рекомендует всем трансгендерам пройти скрининг на ВИЧ по крайней мере один раз. Скрининг может быть повторен в каждом конкретном случае в зависимости от риска заражения ВИЧ. Риск следует оценивать на основе сексуального поведения человека. Скрининг оценки риска ВИЧ должен учитывать конкретную анатомию человека и тип сексуальных актов и поведения, в которых участвует человек. [49] Например, распространенность ВИЧ среди трансгендерных женщин особенно высока, а фактором риска является то, что трансгендерные женщины часто участвуют в рецептивном анальном сексе с биологическими партнерами-мужчинами. [50] В исследованиях факторов риска ВИЧ этих людей обычно объединяют с «МСМ» из-за предполагаемого общего механизма биологической уязвимости к передаче ВИЧ. Это проблематично по нескольким причинам. Это смешение не позволяет дифференцировать внешнюю анатомию и пол. Кроме того, это смешение может привести к путанице в точном представлении данных о трансгендерном населении. [48]
Для трансгендерных пациентов, проходящих лечение ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии (АРТ), существует риск лекарственных взаимодействий между АРТ и гормональной терапией, которую пациент также может использовать, особенно феминизирующей гормональной терапией. Существуют ограниченные данные о взаимодействии между АРТ и целевой феминизирующей терапией. Однако исследования обнаружили взаимодействие между АРТ и оральными контрацептивами, которые трансженские лица могут принимать, если они не могут получить доступ к целевой феминизирующей терапии. [51] Согласно обзору Wansom et al., «существенные лекарственные взаимодействия существуют между этинилэстрадиолом и двумя основными классами антиретровирусных препаратов: ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторами протеазы, усиленными ритонавиром (ИП)». [51] Этинилэстрадиол обычно используется в оральных контрацептивах и не рекомендуется для феминизирующей терапии из-за повышенного риска событий, связанных с тромбоэмболией . [22]
Transgender Law Center — это национальная организация, основанная в 2002 году под руководством трансгендеров, которая занимается защитой прав и благополучия трансгендеров и гендерно неконформных людей с помощью юридической защиты, политических инициатив и расширения прав и возможностей сообщества. Transgender Law Center расширяет свою работу на несколько важных направлений, включая, помимо прочего, доступ к здравоохранению, образование, занятость и жилье. [52]
Они выступают за лучший доступ к здравоохранению для трансгендерных людей, прилагая многочисленные усилия. С помощью пропаганды политики и судебных разбирательств Transgender Law Center выступает за законы и правила, требующие от страховых компаний покрывать гендерно-подтверждающую помощь, и участвует в судебных процессах для борьбы с дискриминационными по отношению к трансгендерным людям практиками и политиками и их оспаривания. Transgender Law Center также участвует в кампаниях по повышению осведомленности общественности и вовлечении общественности, чтобы гарантировать, что значимость трансгендерного здравоохранения наряду с барьерами и неудовлетворенными потребностями, которые отстаиваются, отражает реальный опыт, надеясь изменить общественное восприятие и получить поддержку для необходимых изменений. Для профессионалов Transgender Law Center предоставляет образование и тренинги для поставщиков медицинских услуг и других специалистов, чтобы они прилагали усилия для повышения осведомленности и продвижения равного и компетентного ухода за трансгендерными людьми. В целях предоставления большего количества ресурсов они решают системные проблемы и организуют руководства и отчеты о передовой практике в области трансгендерного здравоохранения. И последнее, но не менее важное, Transgender Law Center предлагает прямую поддержку и оказывает юридическую поддержку тем, кто сталкивается с дискриминацией в области здравоохранения, нуждается в ресурсах или направлениях и многом другом. [53]
Lambda Legal — это национальная организация США, которая выступает за права представителей сообщества ЛГБТКИА+ и тех, кто живет с ВИЧ, с 1973 года. Они прилагают усилия для внесения изменений в политику на всех федеральных, государственных и местных уровнях в отношении прав представителей сообщества ЛГБТКИА+, взаимодействуя при этом с департаментами здравоохранения для обеспечения соответствия текущих правил и рекомендаций потребностям сообщества ЛГБТКИА+. [54]
Примечательно, что участие Lambda Legal привело к нескольким успешным юридическим попыткам расширить не только права на здравоохранение, но и защиту трансгендерных людей. Они выступали в качестве юридических адвокатов для сообщества ЛГБТКИА+ вместе с теми, кто живет с ВИЧ, и все их закрытые и текущие активные дела были опубликованы на их веб-сайте. [55]
GLMA: Health Professionals Advancing LGBTQ Equality (Профессионалы здравоохранения за равенство ЛГБТК) — крупнейшая и старейшая в мире ассоциация специалистов здравоохранения ЛГБТК, основанная в 1981 году. Ранее она также была известна как Медицинская ассоциация геев и лесбиянок.
GLMA предоставляет ресурсы вместе с образовательными программами, чтобы помочь медицинским работникам получить знания и навыки по предоставлению надлежащего ухода ЛГБТК-пациентам, одновременно проводя конференции и семинары для создания среды для обсуждения последних исследований или возникающих проблем в этой области. Они также проводят ЛГБТК-центрированные исследования для выявления различий и потребностей в области здравоохранения для публикации руководств и информирования о научно обоснованных медицинских практиках и политиках в области ЛГБТК-здоровья. [56]
Центр передового опыта в области трансгендерного здоровья при Калифорнийском университете в Сан-Франциско был основан в 2009 году с целью улучшения равенства в области здравоохранения для трансгендерных и гендерно-неконформных сообществ. Центр передового опыта в области трансгендерного здоровья — это национальный консультативный совет, состоящий из лидеров трансгендерного движения со всех концов Соединенных Штатов, которые привносят экспертные знания в исследования трансгендерного здоровья. [57] Руководство по первичной и гендерно-подтверждающей помощи трансгендерным и гендерно-небинарным людям содержит рекомендации, разработанные Центром передового опыта в области трансгендерного здоровья, которые являются широко используемыми клиническими рекомендациями для трансгендерного здравоохранения. [58]
Повышенный уровень насилия и жестокого обращения , с которыми сталкиваются трансгендерные люди, приводит к уникальным неблагоприятным последствиям для физического и психического здоровья . [59] В частности, в условиях ограниченных ресурсов, где недискриминационная политика может быть ограничена или не применяться, трансгендерные люди могут сталкиваться с высоким уровнем стигматизации и насилия, которые связаны с плохими результатами в отношении здоровья. [60] [61] Исследования в странах Глобального Севера показывают более высокий уровень дискриминации и притеснений в школе, на рабочем месте, в медицинских учреждениях и в семье по сравнению с цисгендерным населением, что определяет трансфобию как ключевой фактор риска для здоровья физического и психического здоровья трансгендерных людей. [62]
[63] Виктимизация часто является результатом раскрытия информации для трансгендерных лиц. Трансгендерные лица подвергаются давлению, чтобы соответствовать гендерным нормам, что делает их уязвимыми для виктимизации со стороны сверстников и родителей. Исследование, проведенное Гроссманом и Д'Оджелли, показало, что трансгендерная молодежь опасается, что может столкнуться с физическим и сексуальным насилием из-за своего опыта преследований и дискриминации. Молодежь также говорит о том, что люди видят в них только их гендер и сексуальность, а не их личные качества. Многие из молодежи также бросили учебу или испытывают ухудшение академической успеваемости из-за постоянных преследований. Виктимизация началась в среднем для трансгендеров в возрасте 13 лет, в то время как физическое насилие началось в среднем в возрасте 14 лет. [64]
Пейцмайер и коллеги провели исследование насилия со стороны партнера; они обнаружили, что трансгендерные люди в 3 раза чаще, чем их коллеги, подвергаются физическому и сексуальному насилию со стороны партнера. Насилие со стороны партнера является фактором риска для многочисленных последствий для здоровья, таких как снижение психологического благополучия, плохое сексуальное здоровье и т. д. [65]
Имеются ограниченные данные о влиянии социальных детерминант здоровья на состояние здоровья трансгендеров и гендерно неконформных людей. [66] Однако, несмотря на ограниченные доступные данные, было обнаружено, что трансгендеры и гендерно неконформные люди подвергаются более высокому риску неудовлетворительных результатов в отношении здоровья и ограниченному доступу к медицинской помощи из-за повышенного риска насилия, изоляции и других видов дискриминации как внутри, так и за пределами медицинских учреждений. [67]
Несмотря на свою важность, доступ к профилактической помощи также ограничен несколькими факторами, включая дискриминацию и стирание. Исследование доступа молодых трансгендерных женщин к лечению ВИЧ показало, что одним из основных факторов, способствующих недоступности помощи, было использование неправильного имени и местоимений. [68] Метаанализ Национального исследования дискриминации трансгендеров изучил респондентов, которые использовали опцию «гендер здесь не указан» в опросе, и их опыт доступа к медицинской помощи. Более трети людей, выбравших этот вариант, заявили, что избегали доступа к общей медицинской помощи из-за предвзятости и страха социальных последствий. [69]
Трансгендерные люди могут испытывать стресс и печаль из-за того, что их гендерная идентичность не соответствует их биологическому полу. Этот стресс называется гендерной дисфорией . [70] Гендерная дисфория обычно больше всего расстраивает человека до перехода, и как только человек начинает переходить в желаемый пол, будь то социальный, медицинский или и тот, и другой, стресс часто уменьшается. [71] [72] [73]
[74] Трансгендерные люди могут подвергаться издевательствам из-за гендерной нормы. Исследования, посвященные последствиям издевательств, показали, что издевательства связаны с ухудшением психического здоровья. Прошлый опыт предсказывал более выраженные симптомы депрессии и низкую самооценку. Исследование также показало, что те, кто совершил каминг-аут перед одноклассниками или сотрудниками школы, имели более высокое психологическое благополучие, несмотря на издевательства. Последствия издевательств включают более высокий риск злоупотребления психоактивными веществами, рискованное поведение, такое как вождение в нетрезвом виде, и более высокую вовлеченность в рискованное сексуальное поведение. Издевательства также увеличивают прогулы и плохие оценки среди ЛГБТК-людей. Физические симптомы также могут проявляться в результате, включая боли в животе, плохой аппетит, проблемы со сном, повышение артериального давления и т. д. Этот опыт в подростковом возрасте может иметь негативные последствия и во взрослой жизни. Эти последствия включают депрессию, попытки самоубийства, снижение удовлетворенности жизнью и т. д. [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84]
У трансгендеров значительно чаще диагностируются тревожные расстройства или депрессия, чем у населения в целом. [71] [72] [73] [85] Ряд исследований показывают, что завышенные показатели депрессии и тревожности у трансгендерных людей могут быть частично обусловлены систематической дискриминацией или отсутствием поддержки. [86] [87] Данные свидетельствуют о том, что эти повышенные показатели начинают нормализоваться, когда трансгендерных людей принимают в соответствии с их идентифицированным полом и когда они живут в поддерживающей семье. [86] [87] [88]
Во многих исследованиях сообщается о чрезвычайно высоких показателях самоубийств в трансгендерном сообществе. [71] [85] Исследование, проведенное в Соединенных Штатах среди 6450 трансгендерных лиц, показало, что 41% из них пытались покончить жизнь самоубийством, что отличается от среднего показателя по стране в 4,6%. В том же исследовании было обнаружено, что эти показатели были самыми высокими для определенных демографических групп, причем самый высокий процент имели трансгендерные молодые люди в возрасте от 18 до 24 лет. [89] Участники опроса, которые были представителями разных рас, имели более низкий уровень образования и имели более низкий годовой доход, были более склонны к попыткам. [89] В частности, трансгендерные мужчины как группа наиболее склонны к попыткам самоубийства, в большей степени, чем трансгендерные женщины. [89] [90] Более поздние исследования показывают, что показатель попыток самоубийства среди небинарных лиц находится между этими двумя. [90] Взрослые трансгендеры, которые совершили «обратный переход», то есть вернулись к жизни в соответствии с полом, назначенным им при рождении, значительно чаще совершают попытки самоубийства, чем взрослые трансгендеры, которые никогда не совершали «обратный переход». [91]
Несколько исследований показали связь между стрессом меньшинства и повышенным уровнем депрессии и других психических заболеваний как среди трансгендерных мужчин, так и среди трансгендерных женщин. [92] Ожидание испытать отвержение может стать важным фактором стресса для трансгендерных и гендерно неконформных людей. [93] Проблемы психического здоровья среди трансгендерных людей связаны с более высокими показателями самоповреждения, употребления наркотиков и суицидальных мыслей и попыток. [62]
Трансгендерные люди являются уязвимой группой пациентов с негативным опытом в сфере здравоохранения, способствующим стигматизации их гендерной идентичности. Как отмечается в систематическом обзоре, проведенном исследователями из Университета Джеймса Кука, данные свидетельствуют о том, что 75,3% респондентов испытывают негативный опыт во время визитов к врачу при поиске помощи на основе гендерной идентичности. [94] Трансгендерные люди сталкиваются со многими препятствиями при доступе к медицинской помощи, такими как небезопасные общественные места, негативный опыт, связанный с медицинской помощью, отсутствие знающих медицинских работников, дискриминация при доступе к медицинской помощи, отсутствие институциональной поддержки и даже отказ в услугах здравоохранения и льготах по медицинскому страхованию, что приводит к неблагоприятным последствиям в отношении здоровья и качества жизни. [95]
В исследованиях, проведенных исследователями, трансгендерные участники сообщали о том, что сталкивались со стигмой, предрассудками, барьерами и дискриминацией, что приводило к избеганию или задержке медицинской помощи. Например, трансгендерный мужчина, обращавшийся за медицинской помощью в отделение неотложной помощи, подвергся словесным оскорблениям со стороны сотрудников больницы, которые неоднократно называли его женщиной, в результате чего он покинул помещение больницы и не получил необходимой ему помощи. [95] В дополнение к этому, «трансгендерные участники также выражали страх при раскрытии своей гендерной идентичности, поскольку они ожидали или предвидели дискриминацию и неоптимальную или ненадлежащую помощь». [95] Кроме того, трансгендерные пациенты, которые обращаются за медицинскими вмешательствами, подтверждающими гендер, первичной медико-санитарной помощью и профилактической помощью, испытывали значительные трудности из-за отсутствия доступных, хорошо обученных и знающих поставщиков услуг, а некоторые сообщали о необходимости преодолевать большие расстояния, чтобы получить помощь от знающих врачей, обучаться о необходимой им терапии или проблемах, которые у них есть, перед встречей с поставщиками первичной медико-санитарной помощи и получать нерецептурную гормональную терапию, подтверждающую гендер , которая им необходима для смены пола, из-за отсутствия доступа к поставщикам, выписывающим рецепты. [95] Кроме того, при обращении за услугами по охране психического здоровья некоторые трансгендерные взрослые столкнулись с обвинениями в наличии у них психического заболевания из-за трансгендерности, что привело к избеганию этих услуг [95] , что прискорбно, поскольку исследования показали, что у трансгендерных людей более высокая распространенность расстройств психического здоровья. [96] Согласно систематическому обзору, проведенному Гермашевской и коллегами, «некоторые трансгендерные люди вынуждены мигрировать в страны, которые предлагают им лучшую правовую защиту и более широкое социальное принятие». [97] Наконец, многие трансгендерные пациенты столкнулись с отказом или ограничениями в предоставлении льгот по медицинскому страхованию для необходимой с медицинской точки зрения и профилактической помощи из-за страхового полиса, связанного с гендерным конфликтом. [95] Это некоторые из примеров, с которыми столкнулось трансгендерное пациентское население в медицинских учреждениях, и продолжающиеся исследования в отношении здоровья трансгендеров и опыта в области здравоохранения демонстрируют доказательства, подтверждающие наличие неравенства в отношении здоровья. [98]
Этот негативный опыт в медицинской среде, с которым сталкиваются многие трансгендерные пациенты, отчасти обусловлен отсутствием знаний, связанных с трансгендерами, у медицинских работников и студентов, а также отсутствием интегрированного в медицинские учебные заведения образования в области трансгендерного здоровья. [99] [100] Медицинские работники играют очень важную роль в опыте здоровья трансгендерного населения. [101] Включение образования и обучения в области здоровья трансгендеров в учебную программу с учетом различий и особых потребностей этой группы населения является предлагаемой исследователями стратегией по борьбе с неравенством в области здравоохранения и улучшению опыта трансгендерных лиц в сфере здравоохранения. [99] [100] Эта стратегия сформирует медицинских работников и студентов, которые станут знающими, хорошо подготовленными и компетентными в оказании помощи и предоставлении медицинской помощи трансгендерным лицам. [99] Кроме того, как упоминалось в обзоре исследовательской литературы Итана Цицеро и коллег, интеграция гендерно-подтверждающей помощи и транс-инклюзивной медицинской помощи при удовлетворении медицинских потребностей этой группы населения и проведение дополнительных исследований, сосредоточенных на здоровье трансгендеров и опыте оказания медицинской помощи, неравенстве и барьерах, являются некоторыми из способов поддержки здоровья трансгендерных лиц путем предоставления им справедливой медицинской помощи для содействия использованию медицинской помощи, лучшего оказания помощи и улучшения общего благополучия и результатов в отношении здоровья этой группы пациентов. [95]
Руководящие принципы Центра по уходу за трансгендерами UCSF утверждают важность видимости выбранной гендерной идентичности для трансгендерных или небинарных пациентов. Безопасные среды включают двухэтапный процесс сбора данных о гендерной идентичности путем дифференциации личной идентичности и назначений при рождении для историй болезни. Обычные рекомендуемые методы - спрашивать у пациентов их предпочитаемое имя, местоимения и другие имена, под которыми они могут упоминаться в юридических документах. Кроме того, видимость нецисгендерной идентичности определяется рабочей средой клиники. Персонал стойки регистрации и медицинские ассистенты будут взаимодействовать с пациентами, которым эти руководящие принципы рекомендуют соответствующую подготовку. Наличие по крайней мере одной гендерно-нейтральной ванной комнаты показывает внимание к пациентам с небинарной гендерной идентичностью. [102]
Врачи могут ошибочно связывать симптомы трансгендерных людей с их гендерным переходом, явление, известное как синдром сломанной руки трансгендера . [103] Синдром сломанной руки трансгендера особенно распространен среди специалистов по психическому здоровью , но он существует во всех областях медицины. Ошибочное расследование причин, связанных с переходом, может расстроить пациентов и привести к задержке или отказу от лечения, [104] [105] [106] или неправильной диагностике и назначению неправильного лечения. [107] Неправильное приписывание симптомов гормональной терапии трансгендера также может привести к тому, что врачи ошибочно порекомендуют пациенту прекратить прием гормонов. [108] Синдром сломанной руки трансгендера может также проявляться в том, что медицинские страховые компании отказываются платить за лечение, утверждая, что проблема психического или физического здоровья неизбежна или неизлечима из-за трансгендерного статуса пациента или что лечение будет слишком экспериментальным, поскольку пациент является трансгендером. [109] Согласно данным Энциклопедии транс-исследований SAGE , синдром сломанной руки у трансгендеров является формой дискриминации в отношении трансгендерных людей . [110] Опрос, проведенный TransActual в 2021 году, показывает, что 57% трансгендерных людей в Соединенном Королевстве откладывают посещение врача, когда они болеют. [111] В 2014 году 43% клиентов трансгендерных консультаций в Великобритании заявили, что их консультант «хотел изучить проблемы трансгендеров в терапии, даже если это не было причиной, по которой они обратились за помощью». [112]
Страхование
Трансгендерное население столкнулось с возросшим бременем болезней из-за отсутствия страхового покрытия услуг по подтверждению пола. [4] По сравнению с цисгендерным населением трансгендерное сообщество имеет более низкую страховую ставку и сталкивается с препятствиями, поскольку страховка (как частная, так и государственная) отказывается покрывать многие из их медицинских потребностей. [4] Согласно исследованию трансгендеров в США (USTC), 20% трансгендерного сообщества сообщили, что страховое покрытие услуг по подтверждению пола покрывается частично или не покрывается вообще. [4] Без страхового покрытия трансгендерное сообщество остается с многочисленными карманными расходами. Отсутствие страхового покрытия лишает этих пациентов их медицинских потребностей и создает финансовую незащищенность. [3] [4]
Эти проблемы со страховкой приводят к снижению охвата трансгендерного сообщества медицинскими услугами из-за расходов. [4] Согласно исследованию трансгендеров в США (USTS), 37,6% трансгендерного сообщества сообщили, что пропускают или избегают профилактических осмотров и визитов к врачу из-за расходов [113] Это создает повышенное бремя болезней, и статистика показывает более высокий уровень психических расстройств, плохого физического здоровья и респираторных заболеваний (например, астмы) в этом сообществе. [113]
Помимо ущерба для здоровья и финансовой стабильности этого сообщества, страховые компании также отказываются менять свои записи, чтобы отразить истинную природу пациента. [114] Многие компании медицинского страхования отказались менять имя и пол человека в своих записях. Это создает еще одно препятствие для этого сообщества получать помощь, чувствуя себя принятым. [114]
Страхование, покрывающее гендерно-утвердительную помощь
Многочисленные страховки в Соединенных Штатах покрывают уход за подтверждающим гендер пациентом, который включает заместительную гормональную терапию (ЗГТ) и хирургию. Однако это покрытие является условным и зависит от многих факторов, таких как льготы плана, работодатель и штат. В Калифорнии большинство страховок не могут запрещать покрытие ухода за подтверждающим гендер пациентом, однако страхование в других штатах не имеет такого ограничения и может исключить этот уход. [115] Каждый конкретный план и полис будут указывать покрытие ухода за подтверждающим гендер пациентом. Большинство страховок, покрывающих уход за подтверждающим гендер пациентом, будут включать дженерики и одобренную FDA заместительную гормональную терапию. [115] Если врач рекомендует фирменную заместительную гормональную терапию, то страховка условно примет ее на основе рекомендации, стоимости, политики и потребностей в области здравоохранения. [115]
Некоторые страховки, которые покрывают уход за половыми органами, включают Anthem Blue Cross Blue Shield, Cigna, Aetna, Medicare, Tri-care и United Healthcare. [116]
Глобальный доступ к здравоохранению в первичных и вторичных медицинских учреждениях остается фрагментированным для трансгендерных людей, [117] при этом доступ и услуги в значительной степени зависят от поддержки политической администрации в отношении трансгендерного здоровья в политике, а также от укоренившегося во всем мире неравенства в области здравоохранения, в значительной степени сформированного финансовым неравенством благосостояния, таким как разделение на Глобальный Север и Глобальный Юг . [118] [119]
Доступ к уходу за людьми, переживающими переход, психиатрической помощи и другим вопросам, затрагивающим трансгендерных людей, очень ограничен; в Южной Африке есть только одна комплексная клиника по оказанию медицинской помощи трансгендерам. [120] Кроме того, типичное отсутствие доступа к вариантам перехода, которое возникает в результате контроля, усугубляется относительно ограниченными знаниями о трансгендерных темах среди психиатров и психологов в Южной Африке. [120]
Операции по смене пола ( операции по подтверждению пола ) проводятся в Таиланде с 1975 года, и Таиланд является одним из самых популярных направлений в мире для пациентов, ищущих такие операции. [121] Блокаторы полового созревания и перекрестные половые гормоны также доступны несовершеннолетним в Таиланде. [122] [123] Трансгендерные люди довольно распространены в тайских популярных развлечениях, телевизионных шоу и выступлениях в ночных клубах, однако трансгендерные люди не имеют различных юридических прав по сравнению с остальной частью населения, [124] [125] и могут подвергаться дискриминации со стороны общества. [126] [127]
Трансгендерные женщины, известные как катои , имеют доступ к гормонам через безрецептурные источники. [128] Такой доступ является результатом низкой доступности и дороговизны клиник по уходу за трансгендерами. [128] Однако трансгендерные мужчины испытывают трудности с получением доступа к гормонам, таким как тестостерон в Таиланде, поскольку он не так легкодоступен, как гормоны для катои. [129] В результате, только треть всех опрошенных трансгендерных мужчин принимают гормоны для перехода, тогда как почти три четверти опрошенных катои принимают гормоны. [129]
Отчет 2017 года, проведенный Пекинским ЛГБТ-центром и Пекинским университетом, показал, что из 1279 респондентов, которые хотели получить гормональное лечение, 71% из них посчитали, что «трудно», «очень трудно» или «практически невозможно» получить безопасную и надежную информацию о препаратах для подтверждения пола и получить заместительную гормональную терапию под руководством врача. В результате 66% респондентов выбрали «онлайн», а 51% выбрали «друзей» в качестве одного из источников получения препаратов для заместительной гормональной терапии. Операции по смене пола, как сообщается, также недоступны, и 89,1% респондентов, у которых есть потребности в таких операциях, не могут их провести. [130]
1 декабря 2022 года Национальное управление по контролю за лекарственными средствами Китая запретило онлайн-продажи ацетата ципротерона , эстрадиола и тестостерона , которые являются наиболее распространенными гормонами и антиандрогенами, используемыми в заместительной гормональной терапии для трансгендеров. [131] [132]
Государственные медицинские услуги доступны для трансгендерных лиц в Испании, хотя были дебаты о том, должны ли определенные процедуры покрываться государственной системой. [133] Регион Андалусия был первым, кто одобрил процедуры по смене пола, включая хирургию по смене пола и мастэктомию , в 1999 году, и несколько других регионов последовали их примеру в последующие годы. В Испании существует несколько междисциплинарных клиник, которые специально обслуживают диагностику и лечение трансгендерных пациентов, включая Андалузскую гендерную команду. [133] [134] По состоянию на 2013 год в Испании прошли лечение более 4000 трансгендерных пациентов, включая испанцев и иностранных пациентов . [133] [135]
Начиная с 2007 года Испания начала разрешать трансгендерным лицам в возрасте восемнадцати лет и старше менять свое имя и гендерную идентичность в государственных записях и документах, если они получали заместительную гормональную терапию в течение как минимум двух лет. [133]
В 1972 году Швеция приняла закон, который позволял менять юридический пол человека, но для этого трансгендерные люди должны были пройти стерилизацию и не имели права сохранять сперму или яйцеклетки. Помимо этого, не было никаких других обязательных операций, необходимых для законного изменения пола. [136] В 1999 году люди, которые были принудительно стерилизованы в Швеции, имели право на компенсацию. Однако требование стерилизации сохранялось для людей, которые изменили свой юридический пол. В январе 2013 года принудительная стерилизация была запрещена в Швеции. [137]
В зависимости от здоровья и пожеланий человека существует несколько различных методов лечения и операций. Сегодня ни одна форма лечения не является обязательной. Хотя для доступа к медицинскому и юридическому переходному лечению (например, заместительной гормональной терапии и верхней хирургии для увеличения или удаления ткани молочной железы ) человеку необходимо будет поставить диагноз транссексуализма или гендерной дисфории , что требует как минимум одного года терапии, в течение которого он должен прожить один полный год в соответствии со своим желаемым полом во всех профессиональных, социальных и личных вопросах. Гендерным клиникам рекомендуется предоставлять пациентам, меняющим пол с мужского на женский, парики и протезы груди для этой цели. [ необходима цитата ] Оценка дополнительно включает, если это возможно, встречи с членами семьи и/или другими близкими к пациенту лицами. Пациентам может быть отказано в лечении по любому количеству «психосоциальных измерений», включая выбор работы или семейное положение. [138] [139] [140]
Человек с диагнозом транссексуал или гендерная дисфория может вместе с командой по оценке и другими врачами решить, что ему подходит. Медицинский переход в Швеции покрывается высокой защитой на лекарства и визиты к врачу, а плата за операцию не взимается. Плата, которую человек платит за прием у врача или другую помощь, составляет лишь малую часть фактических расходов. [141]
Если человек хочет изменить свой юридический гендерный маркер и личный идентификационный номер , ему придется получить разрешение от Национального совета по здравоохранению и социальному обеспечению. [140] Для небинарных лиц моложе 18 лет здравоохранение ограничено. Эти люди не имеют доступа к юридической смене гендерного маркера или хирургии нижней части тела . [142]
В Швеции любой человек имеет право изменить свое имя в любое время, в том числе и для смены пола. [143]
До 27 января 2017 года транссексуальность считалась болезнью. Двумя месяцами ранее, 21 ноября 2016 года, около 50 трансактивистов ворвались и заняли помещения Шведского национального совета по здравоохранению и социальному обеспечению (швед. Socialstyrelsen ) в Роламбсвэгене в Стокгольме . Активисты требовали, чтобы их голоса были услышаны относительно того, как страна, здравоохранение и Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению плохо обращаются с трансгендерными и интерсекс- людьми. [144]
Каролинский институт Швеции , администратор второй по величине больничной системы в стране, объявил в марте 2021 года, что он прекратит предоставление блокаторов полового созревания или кросс-половых гормонов детям до 16 лет. Кроме того, Каролинский институт изменил свою политику, прекратив предоставление блокаторов полового созревания или кросс-половых гормонов подросткам в возрасте 16–18 лет за пределами одобренных клинических испытаний. [145] 22 февраля 2022 года Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению Швеции заявил, что блокаторы полового созревания следует использовать только в «исключительных случаях», и сказал, что их использование подкреплено «неопределенной наукой». [146] [147]
Однако другие поставщики в Швеции продолжают предоставлять блокаторы полового созревания, и профессиональное суждение клинициста определяет, какие методы лечения рекомендуются или не рекомендуются. Молодежь может получить доступ к гендерно-подтверждающей помощи, когда врачи считают это необходимым с медицинской точки зрения. Лечение не запрещено в Швеции и предлагается как часть ее национальной службы здравоохранения. [147] [148] [149]
Гендерная помощь в Нидерландах застрахована в рамках национальной медицинской помощи сторонних страховщиков, включая лазерную эпиляцию, SRS, хирургию феминизации лица и гормоны. Гормоны могут быть назначены лицензированным эндокринологом в академической больнице с 16 лет и старше. Блокаторы могут быть назначены с 12 лет, когда обычно начинается половое созревание.
Министерство здравоохранения, благосостояния и спорта Нидерландов публикует руководящие принципы, рекомендующие использование блокаторов полового созревания у трансгендерных подростков, находящихся, по крайней мере, на стадии Таннера II, с информированного согласия и одобрения эндокринолога. [150] Эти руководящие принципы, опубликованные в 2016 году, одобрены следующими голландскими медицинскими организациями:
В 1999 году Высокий суд вынес решение в пользу трех трансгендерных женщин в деле North West Lancashire Health Authority против A, D и G. Трансгендерные женщины подали в суд на North West Lancashire Health Authority после того, как им было отказано в операции по смене пола с 1996 по 1997 год. Это решение стало первым случаем, когда трансгендерные хирургические операции были проверены в открытом суде в Соединенном Королевстве [151] и было описано Стивеном Лоджем (адвокатом, представляющим трех женщин) как «веха в продолжающейся борьбе за юридическое признание» прав трансгендеров в Великобритании. [152] [153] Это решение означает, что любой орган здравоохранения в Англии или Уэльсе незаконно налагает полный запрет на операции по подтверждению пола, касающиеся трансгендерных людей. [154]
Исследование 2013 года услуг клиник гендерной идентичности, предоставляемых Национальной службой здравоохранения Великобритании (NHS), показало, что 94% трансгендерных людей, пользующихся клиниками гендерной идентичности, были удовлетворены их обслуживанием и порекомендовали бы клиники другу или члену семьи. [155] Это исследование было сосредоточено на трансгендерных людях, пользующихся клиниками NHS, и поэтому было подвержено ошибке выживаемости , поскольку те, кто недовольны услугами NHS, с меньшей вероятностью будут ими пользоваться. Однако, несмотря на этот положительный ответ, другие программы Национальной службы здравоохранения отсутствуют; почти треть респондентов сообщили о неадекватной психиатрической помощи в их местном районе. [155] Варианты, доступные Национальной службой здравоохранения, также различаются в зависимости от местоположения; в Англии, Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии используются немного отличающиеся протоколы. Протоколы и доступные варианты сильно различаются за пределами Великобритании. [155]
В 2018 году Stonewall описал британское здравоохранение для трансгендеров как имеющее «значительные препятствия для доступа к лечению, включая время ожидания, которое растягивается на годы, значительно превышая максимальные значения, установленные законом для пациентов NHS». [156] Пациенты имеют законное право начать лечение в течение 18 недель с момента направления их лечащим врачом, однако среднее время ожидания пациентов в клиниках гендерной идентичности составило 18 месяцев в 2020 году, при этом в списке ожидания на прием в клиниках гендерной идентичности находилось более 13 000 человек. [157]
С мая 2024 года назначение блокаторов полового созревания новым пациентам младше 18 лет для лечения гендерной дисфории запрещено как для частной медицинской практики (законом, принятым парламентом в мае [158] [159] ), так и для официального государственного здравоохранения — Национальной службы здравоохранения (NHS), которая прекратила их использование ранее после обзора Касса , за исключением использования в клинических исследовательских испытаниях. [160]
Ранее, 30 июня 2020 года, NHS изменила свой веб-сайт, заменив заявление о том, что блокаторы полового созревания являются «полностью обратимыми» и что «лечение обычно можно прекратить в любое время» на «мало что известно о долгосрочных побочных эффектах гормональных или блокаторов полового созревания у детей с гендерной дисфорией». [161]
Решение Высокого суда правосудия Англии и Уэльса по делу « Белл против Тавистока» постановило, что дети младше 16 лет не имеют права давать осознанное согласие на прием блокаторов полового созревания, однако в сентябре 2021 года Апелляционный суд отменил это решение .
В 2022 году Британская медицинская ассоциация выступила против ограничений на блокаторы полового созревания [162] , а Национальная служба здравоохранения ограничила их использование для детей младше 16 лет централизованно проводимыми клиническими исследованиями. [163] [164]
В обзоре Cass от апреля 2024 года говорилось, что не было достаточных доказательств для обоснования широкого использования блокаторов полового созревания при гендерной дисфории, и что необходимы дополнительные исследования для предоставления доказательств эффективности этого лечения с точки зрения снижения стресса и улучшения психологического функционирования. [165] Это привело к фактическому мораторию на плановое предоставление блокаторов полового созревания при гендерной дисфории в NHS England и NHS Scotland за пределами клинических испытаний, [166] [167] [168] и последующему запрету частного назначения блокаторов полового созревания в Соединенном Королевстве. [169] [170] [171]
Дети, которые уже получают блокаторы полового созревания через NHS England, смогут продолжить свое лечение. [172] В Англии клиническое исследование блокаторов полового созревания запланировано на начало 2025 года. [173]
В июле 2024 года Королевский колледж врачей общей практики заявил, что пациентам младше 18 лет ни один врач общей практики не должен назначать блокаторы полового созревания вне клинических испытаний, а назначение гормонов, подтверждающих пол, должно быть оставлено специалистам. Они подтвердили, что будут полностью выполнять рекомендации обзора Касса. [174]
Существует четыре клиники гендерной идентичности NHS Scotland , предоставляющие услуги взрослым, и отдельная служба для молодых людей. [175] Национальная клиническая сеть гендерной идентичности Шотландии сообщила в 2021 году, что некоторые пациенты ждали более двух лет с момента направления на прием. [176] Министр общественного здравоохранения Мари Тодд заявила, что правительство Шотландии хочет сократить «неприемлемое ожидание доступа к услугам гендерной идентичности». [177] Исследования показали неудовлетворенность пациентов длительным временем ожидания. [178] Однако общий опыт результатов лечения был в основном положительным, особенно в отношении гормональной терапии и хирургии. [179]
Исследование трансгендерных жителей Онтарио в возрасте 16 лет и старше, опубликованное в 2016 году, показало, что половина из них неохотно обсуждали вопросы трансгендерности со своим семейным врачом. [180] Общенациональное исследование молодых трансгендерных и гендерквирных канадцев, проведенное в 2013–2014 годах, показало, что треть молодых (в возрасте 14–18 лет) и половина пожилых (в возрасте 19–25 лет) респондентов не получали необходимой медицинской помощи. Только 15 процентов респондентов, имеющих семейного врача, чувствовали себя очень комфортно, обсуждая с ним вопросы трансгендерности. [181]
Все канадские провинции финансируют некоторые операции по смене пола, причем Нью-Брансуик стал последней из провинций, которая начала страховать эти процедуры в 2016 году. [182] Время ожидания операций может быть длительным, так как лишь немногие хирурги в стране их проводят; клиника в Монреале является единственной, которая предоставляет полный спектр процедур. [183] [184] [185] Страховое покрытие, как правило, не предоставляется для процедур, связанных с переходом, таких как операция по феминизации лица , бритье трахеи или лазерная эпиляция . [186] А в январе 2024 года правительство Альберты во главе с Даниэль Смит объявило о планах запретить операции по подтверждению пола для несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также гормоны и блокаторы полового созревания для несовершеннолетних в возрасте до 16 лет. [187]
По данным Канадского педиатрического общества , «текущие данные показывают, что блокаторы полового созревания безопасны при правильном использовании, и их следует рассматривать как вариант в более широком контексте психического и психосоциального здоровья пациента». [188]
Исследование, проведенное в июле 2016 года в журнале The Lancet Psychiatry, показало, что почти половина опрошенных трансгендеров проходили процедуры по изменению тела без медицинского наблюдения. [189] Медицинская помощь, связанная с переходом, не покрывается национальным планом здравоохранения Мексики. [190] Только одно государственное учреждение здравоохранения в Мексике предоставляет бесплатные гормоны трансгендерам. [189] Медицинская помощь трансгендерам в Мексике сосредоточена на ВИЧ и профилактике других заболеваний, передающихся половым путем . [189]
Исследование Lancet также показало, что многие трансгендерные мексиканцы имеют проблемы с физическим здоровьем из-за жизни на обочине общества. Авторы исследования рекомендовали Всемирной организации здравоохранения деклассифицировать трансгендерную идентичность как психическое расстройство, чтобы уменьшить стигматизацию этой группы населения. [191]
В июне 2020 года федеральное правительство Мексики выпустило «Протокол о доступе без дискриминации к услугам здравоохранения для лесбиянок, геев, бисексуалов, транссексуалов, трансвеститов, трансгендеров и интерсексуалов и конкретные рекомендации по уходу». Эти рекомендации используются в медицинских учреждениях, находящихся в ведении правительства. В рекомендациях говорится, что процесс определения сексуальной ориентации, гендерной идентичности и/или самовыражения может происходить в раннем возрасте. Таким образом, рекомендации рекомендуют медицинским учреждениям и врачам рассмотреть возможность использования блокаторов полового созревания и кросс-половых гормонов в качестве лечения несовершеннолетних трансгендеров, когда это уместно. В дополнение к рекомендациям, несколько мексиканских штатов внесли изменения в свои гражданские кодексы, чтобы признать гендерно-подтверждающее медицинское обслуживание правом трансгендеров в возрасте до восемнадцати лет. [192]
Трансгендерные люди сталкиваются с различными видами дискриминации, особенно в ситуациях, связанных со здравоохранением. Оценка потребностей трансгендеров в Филадельфии показала, что 26% респондентов получили отказ в медицинской помощи из-за того, что они были трансгендерами, а 52% респондентов испытывали трудности с доступом к медицинским услугам. [193] Помимо ухода, связанного с переходом, трансгендерные и гендерно неконформные люди нуждаются в профилактической помощи, такой как вакцины, гинекологическая помощь, осмотры простаты и другие ежегодные профилактические меры здравоохранения. [1] Различные факторы играют роль в создании ограниченного доступа к медицинской помощи, такие как проблемы со страховым покрытием, связанные с их юридическим статусом гендерной идентичности. [1]
Рынок Affordable Care Act (широко известный как Obamacare) улучшил доступ к страхованию для сообщества ЛГБТ посредством антидискриминационных мер, таких как запрет страховым компаниям отклонять клиентов из-за их трансгендерности. [66] Однако страхование, продаваемое за пределами рынка ACA, не обязано соответствовать этим требованиям. Это означает, что профилактическая помощь, такая как гинекологические осмотры для трансгендерных мужчин, может не покрываться. [194]
Начиная с начала 2020-х годов, около 13 штатов США запретили подтверждающую гендер медицинскую помощь для трансгендерной молодежи , [195] а несколько штатов еще больше ограничили лечение и для взрослых. [196] [197] В январе 2024 года несколько законодателей -республиканцев выразили желание полностью запретить подтверждающую гендер медицинскую помощь. [198]
Трансгендерные женщины, работающие в секс-индустрии, ссылаются на финансовые трудности как на препятствия для доступа к возможностям физического перехода. [199] В результате они занялись секс-бизнесом, чтобы облегчить финансовое бремя, как связанное, так и не связанное с переходом. [199] Однако, несмотря на работу в секс-индустрии, трансгендерные женщины подвергаются низкому риску передачи ВИЧ, поскольку колумбийское правительство требует, чтобы секс-работники получали образование по вопросам сексуального здоровья и прав человека для работы в так называемых зонах толерантности, где секс-работа является законной. [199]
Варианты перехода для трансгендерных подростков и молодежи значительно ограничены по сравнению с вариантами для трансгендерных взрослых. Препубертатная трансгендерная молодежь может проходить через различные социальные изменения, такие как представление своего пола и просьба называть ее другим именем или другими местоимениями. [200] Медицинские варианты перехода становятся доступными, как только ребенок начинает вступать в период полового созревания. Под пристальным наблюдением группы врачей могут использоваться блокаторы полового созревания для ограничения эффектов полового созревания. [200]
Дискриминация оказывает значительное влияние на психическое здоровье молодых трансгендеров. Непринятие в семье, отвержение в школах и оскорбления со стороны сверстников могут быть мощными стрессорами, приводящими к плохому психическому здоровью и злоупотреблению наркотиками. [201] Исследование, проведенное среди трансгендерной молодежи в Сан-Франциско, показало, что более высокие показатели как трансгендерных, так и расовых предубеждений связаны с повышенным уровнем депрессии, посттравматического стрессового расстройства и суицидальных мыслей. [202]
В обзоре 2018 года данные свидетельствуют о том, что гормональное лечение для трансгендерных подростков может достигать предполагаемых физических эффектов. Психические эффекты модификаторов ГнРГ положительны, при этом лечение связано со значительными улучшениями в нескольких психологических показателях, включая глобальное функционирование, депрессию и общие поведенческие и/или эмоциональные проблемы. [203] В двухлетнем исследовании, опубликованном в январе 2023 года, Чен и др. обнаружили, что гормоны, подтверждающие гендер, для трансгендерной и небинарной молодежи «улучшают конгруэнтность внешнего вида и психосоциальное функционирование». [204] Другое исследование, анализирующее голландскую трансгендерную молодежь, проведенное Катариной ван дер Лоос и др., показало, что 98% участников, которые начали лечение гормонами, подтверждающими гендер, в молодости, продолжали использовать это лечение и во взрослой жизни. [205]
В феврале 2024 года Американская психологическая ассоциация одобрила политическое заявление, поддерживающее беспрепятственный доступ к медицинскому обслуживанию и клинической помощи на основе фактических данных для трансгендерных, гендерно-разнообразных и небинарных детей, подростков и взрослых, а также выступающее против государственных запретов и политики, направленной на ограничение доступа к такой помощи. [206] [207]
Трансгендерные пожилые люди могут сталкиваться с трудностями в доступе и качестве ухода, получаемого в системах здравоохранения и домах престарелых, где поставщики могут быть плохо подготовлены к предоставлению ухода с учетом культурных особенностей трансгендерным людям. [208] Трансгендерные люди сталкиваются с риском старения при более ограниченной поддержке и в более стигматизирующей среде, чем гетеронормативные люди. [209] Несмотря на довольно негативную картину, изображенную в медицинской литературе в отношении депрессии и изоляции, с которыми многие трансгендерные люди сталкиваются на ранних этапах жизни, некоторые исследования обнаружили свидетельства пожилых взрослых ЛГБТ, касающихся чувств включенности, комфорта и поддержки общества. [210]
Для трансгендерных пожилых людей, ищущих гормональную терапию, подтверждающую пол, данные о влиянии маскулинизирующей и феминизирующей терапии на здоровье пожилых людей ограничены. Уровни тестостерона и эстрогена снижаются с возрастом, а уровни половых гормонов и пожилой возраст были определены как факторы риска рака, сердечно-сосудистых заболеваний и других болезненных состояний. Необходимы дальнейшие исследования для оценки рисков и преимуществ GAHT у пожилых людей. [211]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of July 2024 (link)Для некоторых важных аспектов ухода за трансгендерами было бы невозможно или неразумно заниматься более надежными проектами исследований из-за этических проблем и отсутствия набора добровольцев. Например, было бы крайне проблематично включить «контрольную группу, долгосрочно принимающую плацебо» в РКИ эффективности гормональной терапии среди взрослых с гендерными вариантами, желающих использовать гормональное лечение.
призвала трансгендерных людей получать медицинскую помощь «в условиях, соответствующих их гендерной идентичности», а лиц моложе 18 лет — получать лечение «в соответствии с существующими принципами согласия», что требует от них полного понимания того, что происходит.