Независимый обзор услуг по гендерной идентичности для детей и молодежи (обычно называемый обзором Касса ) был заказан в 2020 году NHS England и NHS Improvement [1] и возглавлялся Хилари Касс , бывшим консультантом-педиатром и бывшим президентом Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья [2] . Он касался гендерных услуг для детей и молодежи, включая тех, кто страдает гендерной дисфорией , и тех, кто идентифицирует себя как трансгендер в Англии .
Окончательный отчет был опубликован 10 апреля 2024 года [3] и был одобрен как Консервативной , так и Лейбористской партиями. Обзор привел к запрету в Великобритании назначать блокаторы полового созревания лицам моложе 18 лет, испытывающим гендерную дисфорию (за исключением существующих пациентов или тех, кто находится в клиническом исследовании). [4] Служба развития гендерной идентичности (GIDS) в Tavistock and Portman NHS Foundation Trust закрылась в марте 2024 года и была заменена в апреле двумя новыми службами, которые должны стать первыми из восьми региональных центров. [5] В августе был пересмотрен путь, по которому пациенты направляются в гендерные клиники, и был заказан обзор услуг для взрослых. [6] В сентябре шотландское правительство приняло выводы многопрофильной группы, которую NHS Scotland создала для рассмотрения того, как рекомендации обзора Касса могут быть наилучшим образом применены в этой стране. [7] В Англии клиническое исследование блокаторов полового созревания запланировано на начало 2025 года. [8]
Рекомендации обзора были широко одобрены медицинскими организациями Великобритании. [9] [10] [11] [12] [13] Однако ряд медицинских организаций и академических групп за пределами Великобритании и на международном уровне подвергли его критике за его методологию и выводы. [14] [15] [16] [17] [18] [19]
Обзор Cass был заказан в сентябре 2020 года после значительного увеличения числа направлений в Службу развития гендерной идентичности и перехода от психосоциальной и психотерапевтической модели обслуживания к модели, включающей гормональное лечение. [20] [21] Хилари Касс, бывший президент Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья, получила от NHS England и Комитета по качеству и инновациям NHS Improvement предложение возглавить независимый обзор с целью улучшения услуг по гендерной идентичности для детей и молодежи. [20]
Cass Review заказал несколько независимых, рецензируемых систематических обзоров в различных областях здравоохранения для детей и молодых людей с проблемами гендерной идентичности , включая гендерную дисфорию . [22] [23] Обзоры были проведены учеными Центра обзоров и распространения Йоркского университета , одного из трех органов, финансируемых Национальным институтом исследований в области здравоохранения и ухода (NIHR) для предоставления услуг систематических обзоров для NHS. [24] Темы, охватываемые систематическими обзорами, были следующими: [25]
В систематических обзорах, заказанных отчетом, использовались такие инструменты, как инструмент оценки смешанных методов и модифицированные версии шкалы Ньюкасла-Оттавы для оценки качества доступных исследований [34] [35], поскольку не было доступных слепых контролируемых исследований, которые обычно считаются имеющими наивысшее качество. [36] В систематических обзорах проводились метаанализы для установления наилучших основанных на доказательствах знаний по соответствующим предметам для информирования о выводах и рекомендациях отчета. [37] [38]
В ходе сбора доказательств в отчете также были проведены качественные и количественные исследования молодых людей с гендерной дисфорией и их последствий для здоровья, [39] проведены сеансы слушания и фокус-группы с пользователями услуг и родителями, проведены встречи с группами поддержки и собраны существующие задокументированные сведения о жизненном опыте пациентов. [40]
Промежуточный отчет [41] обзора Cass был опубликован в марте 2022 года. В нем говорилось, что рост числа направлений привел к перегрузке персонала, и рекомендовалось создать сеть региональных центров для оказания помощи и поддержки молодым людям. В отчете говорилось, что клинический подход, используемый Службой развития гендерной идентичности (GIDS), «не подвергался некоторым обычным мерам контроля» [42], обычно применяемым при новых методах лечения, и высказывались опасения по поводу отсутствия сбора данных GIDS. [43] [44] Хотя изначально GIDS следовал голландскому протоколу , в промежуточном обзоре говорилось, что в текущем подходе NHS имеются «значительные различия». [45] В отчете говорилось, что дети с сопутствующими заболеваниями не получали адекватной психологической поддержки, эндокринологи, назначающие блокаторы полового созревания, не посещали многопрофильные встречи, и частота этих встреч не увеличивалась, когда подростки получали блокаторы полового созревания, все из которых рекомендует голландский подход. [45]
В промежуточном отчете также говорилось, что врачи общей практики и другие сотрудники, не являющиеся сотрудниками GIDS, чувствовали себя «под давлением, заставляющим их принимать беспрекословный утвердительный подход» [46] к детям, не уверенным в своем поле, «затмевая» другие проблемы, такие как плохое психическое здоровье. Фонд Tavistock and Portman NHS Foundation Trust заявил, что «уважение к чьей-либо идентичности не исключает исследования», и «Мы согласны с тем, что поддержка должна быть целостной, основанной на наилучших имеющихся доказательствах, и что не следует делать никаких предположений о правильном результате для любого конкретного молодого человека». [47]
В промежуточном отчете говорилось, что существуют «пробелы в доказательствах» относительно использования блокаторов полового созревания. Были проведены публичные консультации, и последующий обзор доказательств NICE заявил, что «недостаточно доказательств, подтверждающих безопасность или клиническую эффективность гормонов, подавляющих половое созревание, чтобы сделать лечение рутинно доступным в настоящее время». В результате NHS England прекратила назначать их детям. [48] [49] [50]
В апреле 2022 года министр здравоохранения Саджид Джавид заявил депутатам, что услуги в этой области слишком конструктивны и узки и «граничат с идеологией». [51]
В ноябре 2022 года Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендеров (WPATH) вместе с региональными группами ASIAPATH, EPATH, PATHA и USPATH опубликовала заявление, в котором критиковала временные спецификации услуг NHS England, основанные на промежуточном отчете. Она оспорила несколько пунктов отчета, включая патологизацию гендерного разнообразия, создание «устаревших» предположений относительно природы трансгендерных лиц, «игнорирование» новых доказательств по таким вопросам и призывы к «недобросовестной степени медицинского и государственного вмешательства» в повседневные вопросы, такие как местоимения и выбор одежды, а также в доступ к гендерно-подтверждающей помощи. Далее она заявила, что «отказ от гендерно-подтверждающего лечения под видом « исследовательской терапии » равносилен «конверсионной» или «восстановительной» терапии под другим названием». [14]
Окончательный отчет обзора Cass был опубликован 10 апреля 2024 года. Он включал несколько систематических обзоров научной литературы, проведенных Йоркским университетом , охватывающих когорту пациентов, пути обслуживания, международные рекомендации, социальный переход , блокаторы полового созревания и гормональную терапию . [25]
В отчете на странице 20 говорится, что «когда начался обзор, уже было показано, что доказательная база, особенно в отношении использования блокаторов полового созревания и маскулинизирующих или феминизирующих гормонов, слаба»; и что после изучения более 100 потенциальных доказательств «в этой области по-прежнему не хватает высококачественных доказательств» [52] .
В отчете не было найдено четкого объяснения росту числа детей и подростков с гендерной дисфорией , но было отмечено, что существует общее согласие относительно приписывания этого сочетания биологических и психосоциальных факторов. Предполагаемые в отчете факторы влияния включают более низкий порог медицинского лечения, последствия для психического здоровья, связанные с социальными сетями , насилие , доступ к информации о гендерной дисфории , трудности с формирующейся сексуальной ориентацией и раннее знакомство с онлайн-порнографией . В отчете посчитали, что рост принятия трансгендерной идентичности недостаточен для объяснения этого роста. [53] [26] [54] [55]
Систематический обзор оценил 11 исследований, оценивающих результаты социального перехода у несовершеннолетних с использованием модифицированной версии шкалы Ньюкасл-Оттава , и посчитал девять из них низкокачественными, а два — среднекачественными. [34] [27] В отчете говорится, что недостаточно доказательств для оценки того, оказывает ли социальный переход в детстве положительное или отрицательное влияние на психическое здоровье, и что имеются слабые доказательства эффективности в подростковом возрасте. В нем также говорится, что пол воспитания, по-видимому, влияет на гендерную идентичность, и выдвигается гипотеза, что ранний социальный переход может изменить способ развития гендерной идентичности ребенка. [56]
В отчете социальный переход классифицируется как «активное вмешательство». В нем также рекомендуется проявлять осторожность при подходе к социальному переходу и подчеркивается необходимость клинического участия в определении рисков и преимуществ, а также указывается, что это не та роль, которую можно выполнять без соответствующей клинической подготовки. [55] [57]
В отчете говорится, что доказательная база и обоснование раннего подавления полового созревания остаются неясными, с неизвестными эффектами на когнитивное и психосексуальное развитие. Систематический обзор [29] изучил 50 исследований по использованию блокаторов полового созревания с использованием модифицированной версии шкалы Ньюкасла–Оттавы и счел только одно исследование высококачественным, еще 25 — умеренного качества, а остальные 24 — низкого качества. Обзор пришел к выводу, что отсутствие доказательств означает, что нельзя сделать никаких выводов относительно воздействия на гендерную дисфорию и психическое здоровье, но обнаружил доказательства ухудшения здоровья костей во время лечения. Обзор не согласился с идеей о том, что блокаторы полового созревания предоставляют молодым пациентам «время для размышлений», поскольку обнаружил, что почти все пациенты, которые принимали блокаторы, позже решили перейти на гормональную терапию. [58] [29] [59] [55] [60] [61] В отчете говорится, что для молодых людей, которым при рождении приписывают мужской пол, слишком ранний прием блокаторов может затруднить последующую инверсию полового члена из -за недостаточного роста полового члена. [62] В отчете говорится, что одним из преимуществ блокаторов полового созревания является предотвращение необратимых изменений в виде более низкого голоса и роста волос на лице. [63]
В отчете говорится, что многие неизвестные аспекты остаются для использования гормональной терапии среди лиц моложе 18 лет, несмотря на давнее использование среди трансгендерных взрослых, с плохими долгосрочными данными наблюдения и информацией о результатах для тех, кто начал в более молодом возрасте. Систематический обзор [30] оценил 53 исследования трансгендерной гормональной терапии с использованием модифицированной версии шкалы Ньюкасл-Оттава и посчитал только одно исследование высококачественным, 33 — средним и 19 — низким. В целом обзор обнаружил некоторые доказательства того, что гормональная терапия улучшает психологические результаты через 12 месяцев, но обнаружил недостаточные и непоследовательные доказательства относительно физических рисков и преимуществ. Обзор рекомендовал, чтобы было «четкое клиническое обоснование» для назначения гормональной терапии лицам моложе 18 лет. [58] [30] [59] [57]
Систематический обзор оценил десять исследований эффективности психосоциальной поддержки несовершеннолетних трансгендеров с использованием инструмента оценки смешанных методов и посчитал, что только одно из них имеет среднее качество, а остальные девять — низкое. Обзор пришел к выводу, что надежные выводы сделать невозможно, и необходимы дополнительные исследования. [28] [64]
В отчете говорится, что доказательства в пользу психосоциального вмешательства в отличие от гормонального были «такими же слабыми, как и исследования эндокринного лечения», но результатом психологического лечения была «либо польза, либо отсутствие изменений». [65] [66]
В отчете говорится, что врачи не могут быть уверены, какие дети и молодые люди сохранят трансгендерную идентичность во взрослой жизни, и что для большинства из них медицинский путь не будет наиболее подходящим. Когда медицинский путь клинически показан, следует также решать более широкие проблемы психического здоровья или психосоциальные проблемы. Из-за отсутствия последующего наблюдения число людей, которые совершили обратный переход после гормональной терапии, неизвестно. [58]
Cass Review предпринял попытку работать со Службой развития гендерной идентичности и гендерными службами для взрослых NHS, чтобы «заполнить некоторые пробелы в данных о последующем наблюдении за приблизительно 9000 молодых людей, прошедших через GIDS, для разработки более надежной доказательной базы». Однако, несмотря на поддержку со стороны NHS England, «необходимое сотрудничество не было получено». [67] [68]
Систематический обзор [32] [33] оценил 23 региональных, национальных и международных руководства, охватывающих ключевые области практики, такие как принципы ухода, методы оценки и медицинские вмешательства. Было сказано, что большинство руководств не имеют редакционной независимости и строгости разработки, и почти все они были под влиянием руководства Эндокринного общества 2009 года и руководства WPATH 2012 года , которые сами по себе были тесно связаны. Обзор Касса поставил под сомнение надежность руководств и пришел к выводу, что ни одно международное руководство, касающееся ухода за трансгендерами, не может быть применено в полном объеме к NHS England. [58]
В отчете были выявлены противоречивые взгляды среди врачей относительно надлежащего лечения, при этом ожидания в отношении ухода иногда отклонялись от клинических норм. В нем говорилось, что споры по поводу языка, такого как «исследовательский» и «утвердительный» подходы, означали, что было трудно установить нейтральную терминологию. Некоторые врачи боялись работать с молодыми людьми, сомневающимися в гендере. [69] В отчете говорилось, что некоторые специалисты были обеспокоены обвинениями в конверсионных практиках, а также были обеспокоены законодательством о запрете конверсионной терапии . Далее в отчете говорилось, что многие специалисты были «затенены бесполезно поляризованными дебатами вокруг конверсионных практик». [70] [71]
В отчете было представлено 32 рекомендации, охватывающие такие области, как оценка детей и молодежи, диагностика, психологические вмешательства, социальный переход, улучшение доказательной базы, лежащей в основе медицинских и немедицинских вмешательств, блокаторы полового созревания и гормональная терапия, улучшение обслуживания, образование и обучение, клинические пути, обратный переход и частное обеспечение. [72]
Рекомендации включают:
NHS England положительно отреагировала на промежуточный и окончательный отчеты. По состоянию на апрель 2024 года [обновлять]они внедрили ряд мер. [5] В ответ на промежуточный отчет в марте 2024 года NHS England объявила, что больше не будет назначать блокаторы полового созревания несовершеннолетним за пределами использования в клинических исследовательских испытаниях, сославшись на недостаточные доказательства безопасности или клинической эффективности. [88] [89] Служба развития гендерной идентичности (GIDS) в Tavistock and Portman NHS Foundation Trust закрылась в марте 2024 года. [5] Две новые службы, расположенные на северо-западе Англии и в Лондоне, открылись в апреле 2024 года, которые должны стать первыми из восьми региональных служб. [5] Они будут следовать новой спецификации услуг для «оценки, диагностики и лечения детей и молодых людей с гендерным несоответствием». [5] Гормоны, подавляющие половое созревание, больше не доступны в качестве обычной меры в гендерных службах NHS для молодежи. [5] Новые пациенты, которые, как было оценено, могут получить пользу от этих методов, должны будут принять участие в клиническом исследовании, которое организует Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода . [22] [90] Новый совет под председательством Саймона Уэссели будет поощрять дальнейшие исследования в областях, отмеченных в обзоре как имеющие слабую доказательную базу. [5]
7 августа 2024 года NHS England объявила об обновлении статуса, [91] включая публикацию новой спецификации пути [91] для молодых людей, рассматриваемых для направления в специализированные гендерные службы. Одна из рекомендаций заключается в том, что те, кто рассматривает возможность социального перехода, должны быть быстро осмотрены клиническим специалистом с соответствующим опытом.
Клиническое исследование по изучению «потенциальных преимуществ и вреда гормонов, подавляющих половое созревание, для детей и молодежи» должно было начаться в конце 2024 года, но теперь отложено до начала 2025 года. [8]
Новая услуга для пациентов, желающих провести обратный переход , т. е. вернуться к своему рожденному полу, была объявлена NHS England после обзора Касса и станет первой в своем роде в Великобритании. [92]
В мае 2024 года тогдашний министр здравоохранения Виктория Аткинс ввела чрезвычайный трехмесячный запрет на назначение блокаторов полового созревания медицинскими работниками за пределами NHS. Он вступил в силу 3 июня 2024 года и должен был истечь 3 сентября 2024 года. Запрет ограничивал их использование только теми, кто уже их принимал, или в рамках клинического испытания. В июле этот запрет был оспорен группами кампании TransActual и Good Law Project , которые возбудили судебное дело, утверждая, что запрет был незаконным. [93] 29 июля 2024 года Высокий суд постановил, что запрет был законным. [94] [95] [96]
Министр здравоохранения Уэс Стритинг приветствовал решение, «основанное на доказательствах», и заявил, что прилагаются усилия для организации клинического испытания с целью «установления доказательств в отношении блокаторов полового созревания». [4] [97] После вынесения решения TransActual объявила, что не будет подавать апелляцию на решение из-за ограниченных средств и маловероятности рассмотрения апелляции до истечения срока запрета. [98]
22 августа 2024 года правительство продлило чрезвычайный запрет еще на три месяца, и теперь его срок истекает 26 ноября 2024 года. Запрет был также распространен на Северную Ирландию после соглашения с Исполнительным правительством Северной Ирландии и вступил в силу 27 августа 2024 года. [99] [100] [101]
Обзор Cass не охватывал уход за взрослыми, и в апреле 2024 года NHS England заявила, что в ответ на это также инициирует обзор всех своих клиник по гендерным вопросам для взрослых. [102] Национальный директор по специализированным заказам NHS England Джон Стюарт направил письмо в Cass, в котором заявил, что пересмотрит использование трансгендерной гормональной терапии, подтверждающей гендер , у взрослых таким же образом, как это было сделано для блокаторов полового созревания в обзоре Cass. [103] [104] [105]
В мае 2024 года Касс написала в NHS England, чтобы передать отзыв относительно Adult Care от врачей, которые обращались к ней в процессе обзора. Врачи по всей стране в службах по гендерному равенству для взрослых выразили обеспокоенность как клинической практикой, так и моделью ухода. Некоторые врачи в других учреждениях, особенно общей практики, выразили обеспокоенность по поводу лечения пациентов, находящихся под их опекой. [106]
7 августа NHS England включила ответ на письмо об уходе за взрослыми в отчет о состоянии услуг для лиц моложе 18 лет. [107]
8 августа они заявили, что обзор услуг для взрослых будет возглавлять доктор Дэвид Леви, медицинский директор совета по комплексному уходу Ланкашира и Южной Камбрии, для оценки «качества (т. е. эффективности, безопасности и опыта пациента) и стабильности каждой услуги, а также того, по-прежнему ли существующая модель обслуживания подходит для пациентов, за которыми она ухаживает»; и что доктор Леви будет работать с группой «экспертов-клиницистов, пациентов и других ключевых заинтересованных сторон, включая представителей CQC, Королевских колледжей и других профессиональных организаций, и будет тщательно изучать опыт, отзывы и результаты от врачей и пациентов, прошлых и настоящих». Первые визиты на места планируется начать в сентябре 2024 года. Результаты будут использованы для поддержки обновленной спецификации услуг по гендерным вопросам для взрослых, которая затем будет подлежать вовлечению и общественным консультациям. В отличие от обзора Касса, обзор услуг по гендерным вопросам для взрослых, как ожидается, будет завершен в течение месяцев, а не лет. [6] [108] [109]
18 апреля 2024 года NHS Scotland объявила, что приостановила выписывание блокаторов полового созревания детям, направленным ее специализированной гендерной клиникой. [110] Главный врач Шотландии создал многопрофильную клиническую группу для оценки того, как 32 рекомендации обзора Cass могут быть применены к NHS Scotland . Их обзор Cass — последствия для Шотландии: отчет о результатах был опубликован в июле 2024 года и показал, что большинство рекомендаций применимы к NHS Scotland в той или иной степени, с некоторыми изменениями, касающимися различий в шотландской службе здравоохранения. Они рекомендовали приостановить использование блокаторов полового созревания до начала клинических испытаний. NHS Scotland примет участие в предстоящем исследовании в Великобритании. [111] Этот отчет был полностью принят шотландским правительством в сентябре. Среди рекомендуемых изменений — то, что услуга гендерной идентичности для детей и молодежи должна быть переведена в педиатрическое учреждение и более одной услуги, предлагаемой в регионах. Как и в случае с другими специальностями, направление на эти услуги теперь должно исходить от врача, а не от самого пациента. [7]
Премьер-министр того времени Риши Сунак сказал, что результаты «высвечивают» необходимость осторожного подхода к гендерной помощи детям и подросткам. [112] [113] Уэс Стритинг , теневой министр здравоохранения того времени, приветствовал окончательный отчет, заявив, что отчет «должен стать переломным моментом для услуг по гендерной идентичности NHS», и обязав Лейбористскую партию полностью выполнить рекомендации отчета. [114] [115] [116] В интервью Sky News теневой министр внутренних дел Иветт Купер сказала, что лейбористы приветствуют обзор Касса и обязались выполнить все его рекомендации. [117]
Британская комиссия по вопросам равенства и прав человека , вневедомственный государственный орган , опубликовала заявление в апреле 2024 года, в котором назвала это «важнейшей вехой» и призвала всех поставщиков услуг в полной мере выполнить рекомендации обзора. [118]
Правительство Шотландии заявило, что «потребует времени для рассмотрения результатов». [119] Хумза Юсуф , первый министр Шотландии и лидер Шотландской национальной партии на момент публикации окончательного отчета, заявил, что, хотя правительство Шотландии обсудит обзор Касса с органами здравоохранения, оно оставит его реализацию на усмотрение врачей. [120]
Первоначально парламент Уэльса проголосовал против предложения, внесенного теневым министром социальной справедливости от Консервативной партии Уэльса, о принятии выводов обзора Касса в полном объеме. Впоследствии парламент Уэльса единогласно проголосовал за принятие измененного предложения, отметив, что «NHS England пришла к выводу, что недостаточно доказательств, подтверждающих безопасность или клиническую эффективность гормонов, подавляющих половое созревание, для лечения гендерной дисфории у детей и молодежи», и «правительство Уэльса продолжит разрабатывать руководство по трансгендерности для школ с учетом обзора Касса и мнений заинтересованных сторон». [121]
Ссылаясь на выводы обзора Касса, в августе 2024 года Исполнительный комитет Северной Ирландии согласился на продление запрета на частную продажу и поставку блокаторов полового созревания в Северную Ирландию. [122] Это было поддержано всеми партиями в Исполнительном комитете на тот момент, за исключением Партии Альянса . [123]
Британское психологическое общество заявило в апреле 2024 года, что оно поддерживает «основную направленность отчета на расширение возможностей обслуживания по всей стране» и признало, что «хотя психотерапия будет продолжать играть невероятно важную роль в новых услугах, необходимо сделать больше для оценки эффективности этих психологических вмешательств». Президент BPS Роман Рачка похвалил обзор как «тщательный и деликатный» в свете сложной и противоречивой природы предмета. Он сказал, что «потребуется время, чтобы тщательно изучить и отреагировать на весь отчет», но он уверен, что область психологии извлечет из него уроки. Он приветствовал рекомендацию о консорциуме соответствующих органов для разработки более эффективных тренингов и повышения квалификации рабочей силы. [9]
Королевский колледж психиатров приветствовал отчет и полностью согласился с некоторыми из его рекомендаций. Они поддержали акцент на целостном и ориентированном на человека подходе и исследованиях для улучшения доказательной базы протоколов лечения. Они заявили, что некоторые из его транс-членов и более широкое транс-сообщество были обеспокоены доступностью лечения в ожидании исследований, заявили, что существует «твердое мнение, что отчет делает предположения в таких областях, как социальный переход и возможные объяснения увеличения числа людей с транс- или гендерно-разнообразной идентичностью, что контрастирует с более решительными заявлениями о подходах к лечению», и призвали к прямому и всестороннему участию тех, кто имеет жизненный опыт. [10]
Королевский колледж педиатрии и детского здоровья (RCPCH) заявил, что они выделят время на полное рассмотрение рекомендаций и заявили, что собранные данные выявили неуверенность педиатров и врачей общей практики в поддержке этой группы пациентов, которую RCPCH пообещал устранить путем разработки нового обучения. Президент RCPCH Стив Тернер поблагодарил Касс и ее команду за «масштабное начинание» и сказал, что они рассмотрят рекомендации отчета. [11] В августе 2024 года RCPCH признал, что была некоторая академическая критика обзора Касс и призыв приостановить реализацию рекомендаций. Они расценили это как «шаг назад», еще больше задерживающий уход, который и так имеет «неприемлемые сроки ожидания». Оставаясь внимательными к «возникающей критике любого выбранного подхода», их приоритетом является «получение этой группой детей своевременной, целостной и высококачественной помощи». [124]
В ответ на обзор Cass Королевский колледж врачей общей практики в июле 2024 года обновил свое заявление о позиции относительно роли врача общей практики в уходе за трансгендерами. Они рекомендуют, чтобы пациентам в возрасте до 18 лет ни один врач общей практики не назначал блокаторы полового созревания вне клинических испытаний, а назначение гормонов, подтверждающих пол, должно быть оставлено специалистам. GCGP подтверждает, что полностью выполнит рекомендации обзора Cass. Они особо выделяют рекомендации для услуг для лиц в возрасте 17–25 лет, отмечая, что некоторые другие области переходят на обслуживание для лиц в возрасте 0–25 лет для лучшей преемственности ухода, а также необходимость дополнительных услуг для тех людей, которые рассматривают возможность детранзита. [12]
В августе 2024 года Академия медицинских королевских колледжей (AoMRC) опубликовала заявление в поддержку рекомендаций отчета, в котором говорилось, что «дальнейшая спекулятивная работа чревата еще большей поляризацией» и что «наше внимание должно быть сосредоточено на реализации рекомендаций обзора Касса» [13] .
Британская медицинская ассоциация (BMA) изначально призвала приостановить реализацию обзора, пока она проводит оценку, которая должна быть завершена к январю 2025 года. [19] Призыв вызвал некоторое противодействие со стороны врачей, более 1500 из которых подписали открытое письмо в BMA, охарактеризовав их запланированную оценку как «бессмысленное занятие». [125] [126] В сентябре 2024 года совет BMA проголосовал за то, чтобы вместо этого сохранять нейтральную позицию по этому вопросу до завершения собственной оценки. [127] [128]
Американская академия педиатрии и Эндокринологическое общество отреагировали на доклад, подтвердив свою поддержку гендерно-утвердительной помощи несовершеннолетним и заявив, что их текущая политика поддержки такого лечения «основана на доказательствах и науке» [129] .
Канадское педиатрическое общество отреагировало на отчет, заявив: «Современные данные показывают, что блокаторы полового созревания безопасны при правильном использовании, и их следует рассматривать как вариант с учетом более широкого взгляда на психическое и психосоциальное здоровье пациента». [130]
Медицинский центр Амстердамского университета выступил с заявлением, в котором говорится, что, хотя он согласен с целями сокращения времени ожидания и улучшения исследований, он не согласен с тем, что исследовательская база для блокаторов полового созревания недостаточна, утверждая, что блокаторы полового созревания использовались в уходе за трансгендерами в течение десятилетий. [131]
Королевский австралийский и новозеландский колледж психиатров отклонил призывы к расследованию трансгендерного здравоохранения после публикации обзора Касса. [132] Они охарактеризовали обзор Касса как один из нескольких обзоров в этой области. [132] Они подчеркнули, что «оценка и лечение должны быть ориентированы на пациента, основаны на фактических данных и должны отвечать потребностям ребенка или молодого человека и поддерживать их, и что психиатры обязаны противостоять стигматизации и дискриминации, направленным на трансгендерных и гендерно разнообразных людей». [132]
Японское общество психиатрии и неврологии опубликовало обновленные рекомендации в августе 2024 года по лечению гендерной дисфории. В рекомендациях рассматривался обзор Касса, который описывался как специфичный для уникальной ситуации в Великобритании, отмечалась критика обзора Касса другими международными организациями и указывалось, что WPATH SOC8 рассматривал более систематические обзоры. В рекомендациях также отмечалось, что «самоочевидно», что, если половое созревание не подавлено, развитие половых признаков необратимо у лиц с AMAB . Общество заявило, что продолжит отслеживать и рекомендовать рецепты блокаторов полового созревания в Японии несовершеннолетним и расширит отслеживание прекращений и переходов на гормональную терапию. [133] [134]
Всемирная профессиональная ассоциация по вопросам здоровья трансгендеров опубликовала электронное заявление, в котором говорится, что отчет «основан на ложной предпосылке, что немедицинские альтернативы уходу приведут к меньшему стрессу у подростков», и далее раскритиковала рекомендации, которые «серьезно ограничивают доступ к физическому здравоохранению и фокусируются почти исключительно на психическом здоровье для населения, которое Всемирная организация здравоохранения не считает изначально психически больным». [135] [136] В официальном заявлении эти опасения были расширены, в нем говорилось, что у Хилари Касс были «незначительные предыдущие знания или клинический опыт», утверждалось, что «(исследования и консенсусные) доказательства таковы, что позволяют рекомендовать, что предоставление медицинского лечения, включая блокирующие половое созревание препараты и гормональную терапию, полезно и часто спасает жизнь», и ставилось под сомнение предоставление блокаторов полового созревания только в контексте протокола исследования: «Использование рандомизированной слепой контрольной группы, которое привело бы к наивысшему качеству доказательств, этически нецелесообразно». [137]
Профессиональная ассоциация по трансгендерному здоровью Aotearoa (PATHA), новозеландская профессиональная организация, заявила, что обзор Cass дал «вредные рекомендации» и не соответствует международному консенсусу, и что «Ограничение доступа к социальному переходу ограничивает гендерное самовыражение , естественную часть человеческого разнообразия». Они также заявили, что несколько человек, участвовавших в обзоре, «ранее выступали за запрет на гендерно-подтверждающую помощь в Соединенных Штатах и продвигали неподтверждающую « гендерно-исследовательскую терапию », которая считается практикой конверсии». [16] [138] В совместном заявлении Equality Australia, подписанном Австралийской профессиональной ассоциацией по трансгендерному здоровью (AusPATH) и PATHA, среди прочих, говорится, что обзор «преуменьшает риск отказа в лечении молодым людям с гендерной дисфорией и ограничивает их возможности, налагая ограничения на их доступ к медицинской помощи». [16] [139] [140]
Отчет получил высокую оценку некоторых ученых в Великобритании, которые согласились с его выводами, указав на отсутствие доказательств; [115] [67] [141] в то время как другие как в Великобритании [142] , так и на международном уровне [130] [143] [144] не согласились с методологией и выводами отчета.
Проект Integrity Project в Йельской школе права опубликовал в июле 2024 года официальный документ, в котором критиковал Cass Review, обвиняя его в наличии «серьёзных недостатков». [145] [146] [147] В официальном документе, соавторами которого выступила группа из восьми учёных-юристов и медицинских исследователей, утверждается, что Cass Review «выдвигает необоснованные утверждения о гендерной идентичности, гендерной дисфории, стандартных практиках и безопасности медицинских процедур, подтверждающих гендер, и повторяет утверждения, которые были опровергнуты убедительными доказательствами», и что «это не авторитетное руководство или стандарт лечения, а также не является точным пересказом имеющихся медицинских доказательств о лечении гендерной дисфории». [145] [146]
В сентябре 2024 года Журнал здоровья подростков , официальное издание международного Общества здоровья и медицины подростков, опубликовал статью под названием « Уход с подтверждением пола — это доказательная база для трансгендерной и гендерно-разнообразной молодежи », в которой были отмечены «длинные и тонкие опровержения доклада Касс» другими учеными и заявлено, что «выводы Касс в целом сосредоточены на ограничении или минимизации медицинской помощи с подтверждением пола (GAC) для молодежи, а также она преуменьшает надежные данные и потенциальное негативное влияние увеличения барьеров для уже лишенной гражданских прав группы». В статье подчеркивается, что «GAC для молодежи хорошо подкреплена доказательствами и критикой доступной литературы, а потребности в продолжении исследований не оправдывают лишения доступа к этой важной помощи». и подчеркивается, что некоторые из критиков, которые утверждают об отсутствии доказательств, требуют проведения рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), которые были бы этически неосуществимы для молодежи, испытывающей гендерную дисфорию. [148]
Amnesty International раскритиковала «сенсационное освещение» обзора, заявив, что «Этот обзор используется людьми, которые наслаждаются распространением дезинформации и мифов о здравоохранении для молодых трансгендеров». [18] [149] Благотворительная организация трансгендерной молодежи Mermaids и благотворительная организация ЛГБТК+ Stonewall одобрили некоторые рекомендации отчета, такие как расширение услуг с помощью новых региональных центров, но выразили обеспокоенность тем, что рекомендации обзора могут привести к препятствиям для трансгендерной молодежи в доступе к медицинской помощи. [138]
Гендерно-критические организации, включая Sex Matters и Genspect, приветствовали отчет. Стелла О'Мэлли из Genspect выразила обеспокоенность тем, что если запрет конверсионной терапии криминализирует любое исследование того, почему ребенок идентифицирует себя как транс, это «запретит ту самую терапию, которая, по словам Касса, должна быть приоритетной». [150] [151]
В течение недели после публикации окончательного отчета Касс описала получение оскорбительных писем и получила совет по безопасности избегать общественного транспорта. [152] Она также сказала, что в Интернете часто распространялась «дезинформация» об отчете. Касс сказала: «Если вы намеренно пытаетесь подорвать отчет, в котором рассматриваются доказательства детского здравоохранения, то это непростительно. Вы подвергаете детей риску, делая это». [152] Было широко распространено ложное утверждение критиков отчета о том, что он отклонил 98% собранных им исследований и все исследования, которые не были двойными слепыми экспериментами. Касс описала эти утверждения как «совершенно неверные». Хотя только 2% собранных статей считались высококачественными, 60% статей, включая те, которые считались средним качеством, были рассмотрены в синтезе доказательств отчета . [38] [153] [154] Она раскритиковала депутата от Лейбористской партии Дон Батлер за повторение во время дебатов в Палате общин неверных утверждений о том, что обзор отклонил более 100 исследований. [155] [156] [157] После разговора с Кассом Батлер впоследствии использовала пункт ведения заседания , чтобы признать свою ошибку и исправить запись в парламенте, заявив, что эта цифра была взята из брифинга, который она получила от Стоунволла. [154] [158] [159] [160]
В интервью The New York Times в мае 2024 года Хилари Касс выразила обеспокоенность тем, что ее обзор был использован в качестве оружия, чтобы предположить, что трансгендерных людей не существует, заявив: «Меня действительно разочаровывает, что это происходит, потому что это совершенно не то, что мы говорим». Она также пояснила, что ее обзор не был направлен на определение того, что означает трансгендер, или на сокращение медицинской помощи, заявив: «Есть молодые люди, которым, безусловно, выгоден медицинский путь, и мы должны убедиться, что у этих молодых людей есть доступ — в соответствии с протоколом исследования, потому что нам нужно улучшить исследования — но не предполагать, что это правильный путь для всех». [161]
В интервью WBUR-FM в мае 2024 года Касс ответил на критику WPATH о приоритетности немедицинской помощи, заявив, что обзор не занял позицию о том, что лучше. Касс надеялся, что «каждый молодой человек, который входит в дверь, должен быть включен в какой-то надлежащий протокол исследования», и те, «где есть четкое клиническое мнение», что медицинский путь является лучшим, все равно получат его и будут отслеживаться, чтобы устранить «черную дыру незнания того, что лучше». Касс подчеркнул, что обзор был основан на убеждении, что транс-исход для ребенка был худшим исходом, и что медицинский путь с пожизненными последствиями и лечением требует осторожности, но «действительно важно сказать, что цис-исход и транс-исход имеют одинаковую ценность». [162]
Текст скопирован из этого источника, который доступен по лицензии Open Government License v3.0. Архивировано 28 июня 2017 г. на Wayback Machine . © Авторские права принадлежат Crown.Cass заказал четыре систематических обзора доказательств по ключевым вопросам...
В ходе систематического обзора исследователи, изучавшие исследования по здравоохранению трансгендеров, не обнаружили слепого контроля — поэтому использовали совершенно другую систему для определения качества исследования.