В Соединенных Штатах медицинское страхование помогает оплачивать медицинские расходы посредством приобретаемой в частном порядке страховки , социального страхования или программы социального обеспечения, финансируемой правительством . [1] [2] Синонимы этого использования включают «медицинское страхование», «медицинское страхование» и «медицинские льготы». В более техническом смысле термин «медицинское страхование» используется для описания любой формы страхования, обеспечивающей защиту от затрат на медицинские услуги. Это использование включает как программы частного страхования, так и программы социального страхования, такие как Medicare , которая объединяет ресурсы и распределяет финансовый риск, связанный с крупными медицинскими расходами, среди всего населения, чтобы защитить всех, а также программы социального обеспечения, такие как Medicaid и Программа медицинского страхования детей. , которые оказывают помощь людям, которые не могут позволить себе медицинскую страховку.
Помимо страхования медицинских расходов, «медицинское страхование» может также относиться к страхованию, покрывающему инвалидность или потребности в долгосрочном уходе или опеке . Различные виды медицинского страхования обеспечивают разные уровни финансовой защиты, и объем покрытия может сильно различаться: по состоянию на 2007 год более 40% застрахованных лиц сообщили, что их планы не отвечают должным образом их потребностям. [3]
Доля американцев, не имеющих медицинской страховки, сократилась вдвое с 2013 года. Многие реформы, проведенные Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года, были направлены на расширение медицинского страхования для тех, у кого его нет; однако рост высоких затрат не ослабевает. [4] Согласно прогнозам, национальные расходы на здравоохранение будут расти на 4,7% на человека в год с 2016 по 2025 год . 2025. [5]
В июле 2014 года Gallup опубликовал отчет, в котором говорится, что уровень незастрахованности среди взрослых в возрасте 18 лет и старше снизился с 18% в 2013 году до 13,4% в 2014 году, в основном благодаря появлению новых вариантов страхования и рыночных реформ в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . [6] Rand Corporation пришла к аналогичным выводам. [7]
Доля лиц не пожилого возраста, пользующихся страховкой, спонсируемой работодателем, упала с 66% в 2000 году до 56% в 2010 году, а затем стабилизировалась после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Сотрудники, которые работали неполный рабочий день (менее 30 часов в неделю), с меньшей вероятностью получали страховое покрытие от своего работодателя, чем сотрудники, работавшие полный рабочий день (21% против 72%). [8]
Основной тенденцией в страховании, спонсируемом работодателем, стало увеличение страховых взносов, франшиз и доплат за медицинские услуги, а также увеличение затрат на использование поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, а не поставщиков, входящих в сеть. [9]
Охват государственного страхования увеличился с 2000 по 2010 год отчасти из-за старения населения и экономического спада во второй половине десятилетия. Финансирование Medicaid и CHIP значительно расширилось в соответствии с законопроектом о реформе здравоохранения 2010 года. [10] Доля лиц, охваченных программой Medicaid, увеличилась с 10,5% в 2000 г. до 14,5% в 2010 г. и 20% в 2015 г. Доля лиц, охваченных программой Medicare, увеличилась с 13,5% в 2000 г. до 15,9% в 2010 г., а затем снизилась до 14% в 2010 г. 2015. [4] [11]
Доля незастрахованных была стабильной на уровне 14–15% с 1990 по 2008 год, затем выросла до пика в 18% в третьем квартале 2013 года и быстро упала до 11% в 2015 году. [12] Доля незастрахованных стабилизировалась на уровне 9%. [5]
Исследование 2011 года показало, что незастрахованные пациенты были госпитализированы 2,1 миллиона человек, что составляет 4,4% (17,1 миллиарда долларов США) от общих совокупных расходов на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13] Затраты на лечение незастрахованных часто должны покрываться поставщиками услуг в качестве благотворительной помощи , перекладываться на застрахованных посредством перераспределения затрат и более высоких взносов на медицинское страхование или оплачиваться налогоплательщиками за счет более высоких налогов. [14]
Сеть социальной защиты относится к тем поставщикам услуг, которые организуют и предоставляют значительный уровень медицинской помощи и других необходимых услуг незастрахованным, Medicaid и другим уязвимым пациентам. [15] Это важно, учитывая, что уровень незастрахованных среди американцев по-прежнему высок после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании: в 2019 году этот показатель составил 10,9%, или 28,9 миллиона человек. Это происходит не только потому, что ACA не устраняет пробелы. для незарегистрированного или бездомного населения, но более высокие страховые взносы, политические факторы, неспособность расширить Medicaid в некоторых штатах и отсутствие права на финансовую помощь для покрытия — это лишь некоторые из причин, по которым незастрахованным требуется система социальной защиты. [16] Большинство незастрахованных людей — это взрослые люди не пожилого возраста из работающих семей, семей с низким доходом и представителей меньшинств. Больницы системы социальной защиты в первую очередь предоставляют услуги этим незастрахованным группам населения. Например, системы общественного здравоохранения Калифорнии составляют лишь 6% больниц штата, однако они обеспечивают 38% всей больничной помощи незастрахованным в Калифорнии: 123 000 из них являются бездомными, а 3,6 миллиона из них живут за пределами федерального уровня бедности. линия. [17]
Одним из способов, с помощью которого США удовлетворяют эту потребность в системе социальной защиты (кроме официально признанных государством больниц с системой социальной защиты), является появление бесплатных клиник , примера федерально квалифицированного медицинского центра. Бесплатная клиника (например, Бесплатная клиника Хейт-Эсбери и Бесплатная клиника Беркли) — это клиника, которая предоставляет услуги бесплатно и ориентирована на незастрахованных, обычно полагаясь на волонтеров и непрофессиональных медицинских работников.
Согласно исследованию, опубликованному в Американском журнале общественного здравоохранения, поскольку люди, у которых нет медицинской страховки, не могут получить своевременную медицинскую помощь, риск смерти в любой конкретный год у них на 40% выше, чем у тех, у кого есть медицинская страховка . По оценкам исследования, в 2005 году в США произошло 45 000 смертей, связанных с отсутствием медицинской страховки. [18] Систематический обзор 2008 года обнаружил убедительные доказательства того, что медицинское страхование увеличивает использование услуг и улучшает здоровье. [19]
Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что осложнения после трансплантации сердца чаще всего возникают среди незастрахованных, и что пациенты, у которых были частные планы медицинского страхования, чувствовали себя лучше, чем те, кто покрывался Medicaid или Medicare. [20]
Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года был разработан в первую очередь для распространения медицинского страхования на тех, у кого его нет, путем расширения Medicaid, создания финансовых стимулов для работодателей предлагать страхование и требования к тем, у кого нет работодателя или государственного страхования, приобретать страховку на недавно созданных биржах медицинского страхования . Это требование к почти всем людям иметь медицинскую страховку часто называют «индивидуальным мандатом». По оценкам CBO , к 2022 году около 33 миллионов человек, которые в противном случае не были бы застрахованы, получат страховое покрытие благодаря этому закону. [21]
Отмена индивидуального мандата
Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года фактически отменил индивидуальный мандат, а это означает, что люди больше не будут наказываться за неспособность поддерживать медицинское страхование, начиная с 2019 года. [22] CBO прогнозирует, что это изменение приведет к увеличению числа незастрахованных на четыре миллиона человек к 2019 году . , еще на 13 миллионов к 2027 году. [22]
Застрахованные лица могут быть застрахованы недостаточно, так что они не могут позволить себе полную медицинскую помощь, например, из-за исключения ранее существовавших заболеваний или из-за высоких франшиз или доплат . В 2019 году Gallup обнаружил, что, хотя только 11% сообщили, что у них нет страховки, 25% взрослых американцев заявили, что они или члены их семей откладывали лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, по сравнению с 12% в 2003 году и 19% в 2015 году. При любом заболевании 33% сообщили об отсрочке лечения по сравнению с 24% в 2003 году и 31% в 2015 году. [23]
Страхование от несчастных случаев было впервые предложено в Соединенных Штатах компанией Franklin Health Assurance Company из Массачусетса. Эта фирма, основанная в 1850 году, предлагала страхование от травм, возникших в результате аварий на железной дороге и пароходах. К 1866 году в США страхование от несчастных случаев предлагали шестьдесят организаций, но вскоре после этого отрасль быстро консолидировалась. Хотя эксперименты проводились и раньше, страхование по болезни в США фактически датируется 1890 годом. Первый полис групповой инвалидности , спонсируемый работодателем , был выпущен в 1911 году, но основной целью этого плана было возмещение потерянной заработной платы из-за того, что работник не мог работать, а не медицинские расходы. [24]
До появления системы страхования медицинских расходов пациенты должны были оплачивать все остальные расходы на медицинское обслуживание из собственного кармана в соответствии с так называемой бизнес-моделью «плата за услугу» . В середине-конце 20 века традиционное страхование по инвалидности превратилось в современные программы медицинского страхования. Сегодня наиболее комплексные программы частного медицинского страхования покрывают стоимость плановых, профилактических и неотложных медицинских процедур, а также большинство рецептурных лекарств, но так было не всегда. Рост частного страхования сопровождался постепенным расширением программ государственного страхования для тех, кто не мог получить страховку на рынке.
Политика больничных и медицинских расходов была введена в первой половине 20 века. В 1920-е годы отдельные больницы начали предлагать услуги отдельным лицам по предоплате, что в конечном итоге привело к развитию организаций Голубого Креста в 1930-х годах. [24] Первый план госпитализации, спонсируемый работодателем, был разработан учителями в Далласе, штат Техас, в 1929 году. [25] Поскольку этот план покрывал расходы участников только в одной больнице ( больнице Бэйлора ), он также является предшественником сегодняшнего медицинского обслуживания . организации (ОПЗ). [25] [26] [27]
В 1935 году администрация Рузвельта приняла решение не включать крупномасштабную программу медицинского страхования в состав новой программы социального обеспечения . Проблема заключалась не в атаке со стороны какой-либо организованной оппозиции, такой как оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации , которая сорвала предложения Трумэна в 1949 году. Вместо этого наблюдалось отсутствие активной поддержки со стороны населения, Конгресса или заинтересованных групп. Стратегия Рузвельта заключалась в том, чтобы дождаться, пока спрос и программа материализуются, а затем, если он посчитает ее достаточно популярной, поддержать ее. Его Комитет по экономической безопасности (CES) намеренно ограничил медицинский сегмент социального обеспечения расширением медицинского обслуживания и учреждений. Оно считало страхование по безработице главным приоритетом. Рузвельт заверил медицинское сообщество, что медицина не будет вмешиваться в политику. Яап Койман говорит, что ему удалось «усмирить оппонентов, не обескураживая реформаторов». Подходящего момента для возобновления этой темы так и не наступило. [28] [29]
Некоторые из первых свидетельств обязательного медицинского страхования в Соединенных Штатах появились в 1915 году благодаря прогрессивной реформе, защищающей рабочих от медицинских расходов и болезней в индустриальной Америке. [30] До этого в Социалистической и Прогрессивной партиях медицинское страхование и страховое покрытие рассматривались не только как экономическое право на здоровье работников, но также как ответственность и ответственность работодателя - здравоохранение в этом контексте было сосредоточено на американцах рабочего класса. и профсоюзы. [31]
Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателями, резко расширились в результате контроля над заработной платой, введенного федеральным правительством во время Второй мировой войны . [25] Рынок труда был напряженным из-за возросшего спроса на товары и сокращения предложения рабочей силы во время войны. Установленный на федеральном уровне контроль над заработной платой и ценами запрещал производителям и другим работодателям повышать заработную плату настолько, чтобы привлечь рабочих. Когда Совет военного труда заявил, что дополнительные льготы , такие как отпуск по болезни и медицинское страхование, не учитываются в качестве заработной платы для целей контроля над заработной платой, работодатели отреагировали значительно увеличенными предложениями дополнительных льгот, особенно медицинского страхования, чтобы привлечь рабочих. [25] Налоговый вычет был позже закреплен в Законе о доходах 1954 года. [32]
Президент Гарри С. Трумэн предложил систему государственного медицинского страхования в своем обращении от 19 ноября 1945 года. Он представлял себе национальную систему, которая будет открыта для всех американцев, но останется необязательной. Участники будут вносить в план ежемесячные взносы, которые покроют стоимость любых медицинских расходов, возникающих в случае необходимости. Правительство оплатило бы стоимость услуг, оказанных любым врачом, решившим присоединиться к программе. Кроме того, план страхования предоставит держателю полиса наличные деньги в качестве замены заработной платы, потерянной из-за болезни или травмы. Это предложение было весьма популярно среди общественности, но против него яростно выступили Торговая палата , Американская ассоциация больниц и АМА, которые осудили его как «социализм». [33]
Предвидя долгую и дорогостоящую политическую борьбу, многие профсоюзы решили провести кампанию за страхование, спонсируемое работодателями, что они считали менее желательной, но более достижимой целью, и по мере расширения покрытия национальная система страхования потеряла политический импульс и в конечном итоге не прошла. Используя здравоохранение и другие дополнительные льготы для привлечения лучших сотрудников, работодатели из частного сектора и белых воротничков по всей стране расширили систему здравоохранения США. Работодатели государственного сектора последовали этому примеру, стремясь конкурировать. Между 1940 и 1960 годами общее число людей, охваченных планами медицинского страхования, выросло в семь раз, с 20 662 000 до 142 334 000, [34] и к 1958 году 75% американцев имели ту или иную форму медицинского страхования. [35] К 1976 году 85,9% занятого населения в возрасте 17–64 лет имели больничную страховку, а 84,2% имели хирургическую страховку. [36]
Тем не менее, частное страхование оставалось недоступным или просто недоступным для многих, включая бедных, безработных и пожилых людей. До 1965 года только половина пожилых людей имела медицинскую страховку, и они платили в три раза больше, чем молодые люди, имея при этом более низкие доходы. [37] Следовательно, сохранялся интерес к созданию государственного медицинского страхования для тех, кто остался вне частного рынка.
Закон Керра-Миллса 1960 года [38] предоставил соответствующие средства штатам, помогающим пациентам оплачивать их медицинские счета. В начале 1960-х годов Конгресс отверг план субсидирования частного страхования для людей, получающих социальное обеспечение, как неосуществимый, и была предложена поправка к Закону о социальном обеспечении, создающая альтернативу, управляемую государством. Наконец, в 1965 году президент Линдон Б. Джонсон подписал закон о программах Medicare и Medicaid, создав государственное страхование для пожилых и бедных. [39] Позднее программа Medicare была расширена и стала охватывать людей с ограниченными возможностями, терминальной стадией почечной недостаточности и БАС .
До принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, вступившего в силу с 2014 года, около 34 штатов предлагали пулы рисков с гарантированной выплатой, которые позволяли лицам, не имеющим медицинской страховки через частное медицинское страхование, приобрести спонсируемый государством план медицинского страхования, обычно по более высокой цене. с высокими франшизами и, возможно, пожизненными максимумами. [40] Планы сильно различались от штата к штату, как по затратам и выгодам для потребителей, так и по методам финансирования и операций. Первый такой план был реализован в 1976 году. [40]
Попытки пройти национальный пул в течение многих лет были безуспешными. Благодаря Закону о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании людям с ранее существовавшими заболеваниями стало легче позволить себе регулярное страхование, поскольку всем страховщикам полностью запрещено дискриминировать или взимать более высокие ставки для любых лиц на основании ранее существовавших заболеваний. [41] [42] Таким образом, большинство пулов на основе состояния закрылись. [43] По состоянию на 2017 год некоторые из них остаются из-за законов, которые не были обновлены, но они также могут охватывать людей с пробелами в страховом покрытии, таких как иммигранты без документов [43] или лица, имеющие право на участие в программе Medicare в возрасте до 65 лет. [43]
Постоянное отсутствие страховки среди многих работающих американцев продолжало оказывать давление на комплексную национальную систему медицинского страхования. В начале 1970-х годов шли ожесточенные дебаты между двумя альтернативными моделями всеобщего охвата. Сенатор Тед Кеннеди предложил универсальную систему единого плательщика, в то время как президент Никсон ответил своим собственным предложением, основанным на мандатах и стимулах для работодателей предоставлять страховое покрытие, одновременно расширяя государственное страхование для низкооплачиваемых работников и безработных. Компромисс так и не был достигнут, а отставка Никсона и ряд экономических проблем в конце того же десятилетия отвлекли внимание Конгресса от реформы здравоохранения.
.JPG/1280px-U.S._Uninsured_and_Uninsured_Rate_(1987_to_2008).JPG)
Вскоре после своей инаугурации президент Клинтон предложил новое предложение по всеобщей системе медицинского страхования. Как и план Никсона, план Клинтон опирался на мандаты, как для частных лиц, так и для страховщиков, а также субсидии для людей, которые не могли позволить себе страховку. Законопроект также создал бы «альянсы по закупкам медицинских услуг» для объединения рисков между несколькими предприятиями и большими группами людей. Этот план встретил решительную оппозицию со стороны страховой отрасли и групп работодателей и получил лишь умеренную поддержку со стороны либеральных групп, особенно профсоюзов, которые предпочитали систему единого плательщика. В конечном итоге это провалилось после захвата Конгресса республиканцами в 1994 году . [44]
Наконец, достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения оставалось главным приоритетом среди демократов, а принятие закона о реформе здравоохранения было одним из главных приоритетов администрации Обамы. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании был похож на планы Никсона и Клинтона, предписывая обязательное страховое покрытие, наказывая работодателей, которые его не обеспечили, и создавая механизмы, позволяющие людям объединять риски и коллективно покупать страховку. [10] Более ранние версии законопроекта включали государственную страховую компанию, которая могла бы конкурировать за покрытие тех, у кого нет страховки, спонсируемой работодателем (так называемый общественный вариант), но в конечном итоге это было лишено, чтобы заручиться поддержкой умеренных. Законопроект был принят Сенатом в декабре 2009 года, за него проголосовали все демократы, а Палата представителей - в марте 2010 года при поддержке большинства демократов. Ни один республиканец ни разу не проголосовал за него.
Исторически медицинское страхование регулировалось штатами в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Детали того, какие медицинские страховки можно было продавать, зависели от штатов с учетом множества законов и постановлений. Типовые законы и положения, опубликованные Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), обеспечивают некоторую степень единообразия от штата к штату. Эти модели не имеют силы закона и не действуют, пока не будут приняты государством. Однако большинство штатов используют их в качестве руководства, а некоторые штаты принимают их с небольшими изменениями или вообще без них.
Однако благодаря Закону о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившему в силу с 2014 года, федеральные законы создали некоторое единообразие в партнерстве с существующей системой штата. Страховщикам запрещено дискриминировать или взимать более высокие ставки для физических лиц на основании уже существующих заболеваний , и они должны предлагать стандартный набор страхового покрытия. [41] [42]
В 2007 году 87% калифорнийцев имели ту или иную медицинскую страховку. [45] Услуги в Калифорнии варьируются от частных предложений: HMO , PPO до государственных программ: Medi-Cal , Medicare и Healthy Families ( SCHIP ). Страховщики могут выплачивать поставщикам подушевую сумму только в случае с больничными кассами. [46]
Калифорния разработала решение для помощи людям по всему штату и является одним из немногих штатов, в котором есть офис, посвященный предоставлению людям советов и ресурсов для получения наилучшего ухода. Калифорнийский офис защиты интересов пациентов был создан в июле 2000 года для публикации ежегодного отчета о качестве медицинского обслуживания [47] о ведущих HMO, PPO и медицинских группах, а также для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы дать калифорнийцам инструменты, необходимые для получения лучший уход. [48]
Кроме того, в Калифорнии есть Справочный центр, который помогает калифорнийцам, когда у них возникают проблемы с медицинской страховкой. Справочный центр находится в ведении Департамента управляемого здравоохранения , государственного департамента, который контролирует и регулирует HMO и некоторые PPO.
В 2024 году Калифорния стала первым штатом США, предложившим медицинскую страховку всем иммигрантам без документов. [49]
В 2006 году штат провел реформу здравоохранения , чтобы снизить уровень незастрахованных среди своих граждан. Федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (в просторечии известный как «Obamacare») во многом основан на реформе здравоохранения Массачусетса. [50] Из-за этого разговорного языка реформа Массачусетса получила прозвище «Ромникер» в честь тогдашнего губернатора Митта Ромни. [51]
Государственные программы являются основным источником страхового покрытия для большинства пожилых людей, а также детей и семей с низким доходом, которые отвечают определенным квалификационным требованиям. Основными государственными программами являются Medicare, федеральная программа социального страхования для пожилых людей (как правило, людей в возрасте 65 лет и старше) и некоторых людей с ограниченными возможностями; Medicaid, финансируемый совместно федеральным правительством и штатами, но управляемый на уровне штата, который охватывает некоторых детей с очень низким доходом и их семьи; и CHIP , также партнерство федерального уровня, которое обслуживает определенных детей и семьи, которые не имеют права на Medicaid, но не могут позволить себе частное страхование. Другие государственные программы включают медицинские льготы для военнослужащих, предоставляемые через TRICARE и Управление здравоохранения ветеранов , а также льготы, предоставляемые через Индийскую службу здравоохранения . В некоторых штатах есть дополнительные программы для людей с низкими доходами. [52] [53] В 2011 году примерно 60 процентов пребываний были выставлены счета по программам Medicare и Medicaid — по сравнению с 52 процентами в 1997 году. [54]
В Соединенных Штатах Medicare — это федеральная программа социального страхования, которая обеспечивает медицинское страхование людям старше 65 лет, лицам, которые становятся полностью и навсегда инвалидами, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) и людям с БАС . Недавние исследования показали, что состояние здоровья ранее не застрахованных взрослых, особенно тех, у кого есть хронические проблемы со здоровьем, улучшается после того, как они вступают в программу Medicare. [55] Традиционная программа Medicare требует значительного разделения затрат, но девяносто процентов участников Medicare имеют какую-либо дополнительную страховку — либо спонсируемую работодателем, либо страховку пенсионеров, Medicaid или частный план Medigap, — которая покрывает часть или всю их долю участия в расходах. . [56] Благодаря дополнительному страхованию Medicare гарантирует, что ее участники имеют предсказуемые и доступные расходы на медицинское обслуживание, независимо от непредвиденных заболеваний или травм.
По мере роста населения, охваченного программой Medicare, ее расходы, по прогнозам, вырастут с чуть более 3 процентов ВВП до более 6 процентов, что существенно увеличит дефицит федерального бюджета. [57] В 2011 году Medicare была основным плательщиком примерно 15,3 миллионов госпитализаций, что составляет 47,2 процента (182,7 миллиарда долларов США) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13] Закон о доступном медицинском обслуживании предпринял некоторые шаги по сокращению расходов на медицинскую помощь, и циркулируют различные другие предложения по их дальнейшему сокращению.
Планы Medicare Advantage расширяют возможности медицинского страхования для участников Medicare. Medicare Advantage была создана в соответствии с Законом о сбалансированном бюджете 1997 года с целью лучше контролировать быстрый рост расходов на Medicare, а также предоставить бенефициарам Medicare больше выбора. Но в среднем планы Medicare Advantage стоят на 12% дороже, чем традиционные планы Medicare. [58] ACA предприняла шаги по приведению платежей в планы Medicare Advantage со стоимостью традиционной Medicare.
Есть некоторые свидетельства того, что планы Medicare Advantage отбирают пациентов с низким риском крупных медицинских расходов, чтобы максимизировать прибыль за счет традиционной Medicare. [59]
Medicare Part D предоставляет возможность частного страхования, позволяющую бенефициарам Medicare приобретать субсидированное покрытие расходов на рецептурные лекарства . Он был принят в рамках Закона о рецептурных препаратах, усовершенствовании и модернизации программы Medicare от 2003 года (MMA) и вступил в силу 1 января 2006 года. [60]
Medicaid была учреждена для очень бедных слоев населения в 1965 году. Поскольку участники должны пройти проверку нуждаемости, Medicaid представляет собой программу социального обеспечения или социальной защиты , а не программу социального страхования. Несмотря на его создание, процент жителей США, не имеющих какой-либо формы медицинского страхования, увеличился с 1994 года. [61] Сообщалось, что число врачей, принимающих Medicaid, уменьшилось в последние годы из-за более низких ставок возмещения. [62]
Закон о доступном медицинском обслуживании резко расширил программу Medicaid. Теперь программа распространяется на всех, чей доход ниже 133% федерального уровня бедности и не имеет права на участие в программе Medicare, при условии, что такое расширение покрытия было принято штатом, в котором проживает человек. Между тем, льготы Medicaid должны быть такими же, как и основные льготы в недавно созданных государственных биржах. Первоначально федеральное правительство будет полностью финансировать расширение Medicaid, при этом часть финансовой ответственности (10% медицинских расходов) постепенно перейдет обратно к штатам к 2020 году.
Программа медицинского страхования детей (CHIP) — это совместная программа штата и федерального правительства по обеспечению медицинского страхования детям в семьях, которые зарабатывают слишком много денег, чтобы претендовать на участие в Medicaid, но не могут позволить себе купить частную страховку. Уставные полномочия CHIP определяются разделом XXI Закона о социальном обеспечении . Программы CHIP реализуются отдельными штатами в соответствии с требованиями, установленными федеральными центрами Medicare и Medicaid Services , и могут быть структурированы как независимые программы, отдельные от Medicaid (отдельные программы охраны здоровья детей), как расширения их программ Medicaid (программы расширения CHIP Medicaid). ), или объединить эти подходы (программы комбинирования CHIP). Штаты получают увеличенные федеральные средства на свои программы CHIP по ставке, превышающей обычную сумму Medicaid.
Пособия по здоровью предоставляются действующим военнослужащим , военнослужащим в отставке и их иждивенцам системой военного здравоохранения Министерства обороны (MHS). MHS состоит из сети военных лечебных учреждений прямой медицинской помощи и сети платной медицинской помощи, известной как TRICARE . Кроме того, ветераны также могут иметь право на льготы через Управление здравоохранения ветеранов .
Служба здравоохранения индейцев (IHS) предоставляет медицинскую помощь американским индейцам, имеющим на это право, в учреждениях IHS, а также помогает оплачивать некоторые услуги, предоставляемые поставщиками медицинских услуг, не входящим в состав IHS. [63]
Частное медицинское страхование может приобретаться на групповой основе (например, фирмой для покрытия своих сотрудников) или приобретаться отдельными потребителями. Большинство американцев, имеющих частную медицинскую страховку, получают ее по программе, спонсируемой работодателем. По данным Бюро переписи населения США , около 60% американцев застрахованы через работодателя, а около 9% приобретают медицинскую страховку напрямую. [64] В 2011 году счета по частному страхованию были выставлены за 12,2 миллиона случаев пребывания в стационаре, что составило примерно 29% (112,5 миллиардов долларов США) от общих совокупных расходов на стационарное лечение в Соединенных Штатах. [13]
В США существует совместная федеральная и штатная система регулирования страхования, при этом федеральное правительство передает основную ответственность штатам в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона . Государства регулируют содержание полисов медицинского страхования и часто требуют покрытия определенных видов медицинских услуг или поставщиков медицинских услуг. [65] [66] Государственные мандаты обычно не распространяются на планы медицинского страхования, предлагаемые крупными работодателями, из-за положения о преимущественном праве в Законе о пенсионном обеспечении сотрудников .
По состоянию на 2018 год в США насчитывалось 953 компании медицинского страхования [67] , хотя на долю 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на долю 100 крупнейших компаний приходится 95% доходов. [68] : 70
Медицинское страхование, спонсируемое работодателем, частично оплачивается предприятиями от имени своих сотрудников в рамках пакета льгот для сотрудников . Большая часть частного (негосударственного) медицинского страхования в США основана на трудоустройстве. Почти все крупные работодатели в Америке предлагают своим сотрудникам групповое медицинское страхование. [69] Типичный план PPO для крупных работодателей обычно более щедр, чем Medicare или стандартный вариант программы льгот по здоровью федеральных служащих . [70]
Работодатель обычно вносит существенный вклад в покрытие стоимости страхового покрытия. Обычно работодатели платят около 85% страховых взносов за своих сотрудников и около 75% страховых взносов за иждивенцев своих сотрудников. Сотрудник выплачивает оставшуюся часть премии, обычно за счет заработка до уплаты налогов или необлагаемого налогом дохода. Эти проценты остаются стабильными с 1999 года. [71] Медицинские льготы, предоставляемые работодателями, также имеют налоговые льготы: взносы сотрудников могут вноситься до уплаты налогов, если работодатель предлагает льготы через план столовой по разделу 125 .
Работникам, получающим медицинское страхование, спонсируемое работодателем, как правило, платят меньше в денежной форме, чем они получали бы без льгот, из-за стоимости страховых взносов для работодателя и ценности пособия для работника. Ценность для работников, как правило, выше, чем снижение заработной платы, из-за эффекта масштаба , уменьшения негативного давления отбора на страховой пул (премии ниже, когда в программе участвуют все сотрудники, а не только самые больные) и снижения подоходного налога. [25] К недостаткам для работников относятся сбои, связанные со сменой работы, регрессивный налоговый эффект (работники с высокими доходами получают гораздо больше выгоды от освобождения от налога на премии, чем работники с низкими доходами) и увеличение расходов на здравоохранение. [25]
Затраты на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, быстро растут: согласно исследованию Kaiser Family Foundation, в период с 2001 по 2007 год страховые взносы на семейное страхование выросли на 78%, тогда как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17% . [72] Затраты работодателей заметно выросли в расчете на один отработанный час и существенно различаются. В частности, средние затраты работодателей на медицинские пособия варьируются в зависимости от размера фирмы и рода занятий. Стоимость часа медицинских пособий, как правило, выше для работников более высокооплачиваемых профессий, но составляет меньший процент от заработной платы. [73] Процент общей суммы компенсаций, выделяемых на медицинское обслуживание, растет с 1960-х годов. [74] Средние взносы, включая доли работодателя и работника, в 2008 году составили 4704 доллара США за одиночное страхование и 12 680 долларов США за семейное страхование. [71] [75]
Однако в анализе 2007 года Исследовательский институт пособий работникам пришел к выводу, что доступность медицинских пособий по трудоустройству для активных работников в США стабильна. «Показатель приема», или процент подходящих работников, участвующих в планах, спонсируемых работодателем, несколько снизился, но не резко. EBRI опросил работодателей для исследования и обнаружил, что другие могут последовать его примеру, если крупный работодатель прекратит льготы по здоровью. С 1 января 2014 года Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании введет налоговый штраф в размере 2000 долларов США за каждого сотрудника для работодателей со штатом более 50 сотрудников, которые не предлагают медицинскую страховку своим штатным работникам. (В 2008 году более 95% работодателей с числом сотрудников не менее 50 человек предлагали медицинскую страховку. [76] ) [77] С другой стороны, изменения в государственной политике могут также привести к сокращению поддержки работодателями медицинских пособий по трудоустройству. [78]
Хотя вероятность предоставления медицинских льгот пенсионерам гораздо выше, чем у мелких фирм, процент крупных фирм, предлагающих эти льготы, упал с 66% в 1988 году до 34% в 2002 году. [69]
По словам Джейкоба Хакера, развитие медицинского страхования на базе работодателей во время Второй мировой войны усугубило трудности в проведении в Соединенных Штатах реформ системы медицинского страхования. [79]
Согласно исследованию 2007 года, около 59% работодателей малых фирм (3–199 работников) в США обеспечивают медицинское страхование сотрудников. Процент малых фирм, предлагающих страховое покрытие, неуклонно снижается с 1999 года. В исследовании отмечается, что стоимость остается основной причиной, на которую ссылаются небольшие фирмы, не предлагающие льготы по здоровью. [80] Новые небольшие фирмы с меньшей вероятностью предложат страховое покрытие, чем те, которые существуют уже несколько лет. Например, используя данные за 2005 год для фирм со штатом менее 10 сотрудников, 43% из тех, которые существовали не менее 20 лет, предлагали страховое покрытие, но только 24% из тех, которые существовали менее 5 лет, сделали это. Волатильность ставок предложений из года в год также оказывается выше для новых малых предприятий. [81]
Типы страхового покрытия, доступные мелким работодателям, аналогичны тем, которые предлагают крупные фирмы, но малые предприятия не имеют таких же возможностей для финансирования своих пенсионных планов. В частности, самофинансируемое здравоохранение (когда работодатель предоставляет сотрудникам пособия по здоровью или инвалидности за счет собственных средств, а не нанимает страховую компанию [82] ) не является практическим вариантом для большинства мелких работодателей. [83] Исследование RAND Corporation, опубликованное в апреле 2008 года , показало, что стоимость медицинского страхования ложится большим бременем на малые фирмы в процентах от фонда заработной платы, чем на более крупные фирмы. [84] Исследование, опубликованное Американским институтом предпринимательства в августе 2008 года, изучило влияние мандатов государственных пособий на самозанятых лиц и обнаружило, что «чем больше количество мандатов в штате, тем ниже вероятность того, что самозанятый человек человек будет значительным источником занятости». [85] Распределение затрат между бенефициарами в среднем выше среди малых фирм, чем среди крупных. [86]
Когда планы для малых групп оформляются с медицинской точки зрения, сотрудников просят предоставить медицинскую информацию о себе и членах своей семьи, когда они подают заявку на страховое покрытие. При определении ставок страховые компании используют медицинскую информацию, указанную в этих заявлениях. Иногда они запрашивают дополнительную информацию у врача заявителя или просят у заявителя разъяснений. [87]
Государства регулируют ставки страховых взносов для небольших групп, как правило, путем установления ограничений на допустимые вариации страховых взносов между группами (диапазоны ставок). Страховщики устанавливают цену, чтобы возместить свои затраты по всему портфелю бизнеса малых групп, соблюдая при этом государственные правила рейтинга. [88] Со временем эффект первоначального андеррайтинга «стирается», поскольку стоимость группы снижается до среднего значения . Недавний опыт претензий – лучше или хуже среднего – является надежным предиктором будущих затрат в ближайшем будущем. Но среднее состояние здоровья конкретной небольшой группы работодателей имеет тенденцию со временем регрессировать до уровня средней группы. [89] Процесс, используемый для определения стоимости охвата малых групп, меняется, когда штат принимает законы о реформе малых групп. [90]
Страховые брокеры играют важную роль, помогая мелким работодателям найти медицинскую страховку, особенно на более конкурентных рынках. Средние комиссии для малых групп варьируются от 2 до 8 процентов от премий. Брокеры предоставляют услуги, выходящие за рамки продажи страховок, например, помогают с набором сотрудников и помогают решать вопросы, связанные с льготами. [91]
Многие колледжи, университеты, аспирантуры, профессиональные школы и профессионально-технические училища предлагают план медицинского страхования, спонсируемый школой. Многие школы требуют, чтобы вы зарегистрировались в плане, спонсируемом школой, если только вы не можете доказать, что у вас есть сопоставимое покрытие из другого источника.
Годы действия группового плана медицинского страхования, начинающиеся после 23 сентября 2010 г., если план медицинского страхования, спонсируемый работодателем, позволяет детям сотрудников регистрироваться в страховке, то план медицинского страхования должен позволять зарегистрироваться взрослым детям сотрудников, а также до тех пор, пока взрослый ребенок не еще возраст 26. Некоторые планы группового медицинского страхования могут также требовать, чтобы взрослый ребенок не имел права на другое групповое медицинское страхование, но только до 2014 года. [92]
Согласно документам Белого дома, это расширение страхового покрытия поможет охватить каждого третьего молодого человека.
В дополнение к таким государственным планам, как Medicare и Medicaid, федеральное правительство также спонсирует план медицинского страхования для федеральных служащих — Программу льгот по здоровью федеральных служащих (FEHBP). FEHBP предоставляет льготы по здоровью штатным гражданским служащим. Военнослужащие действительной службы, военнослужащие в отставке и их иждивенцы охвачены системой военного здравоохранения Министерства обороны (MHS). FEHBP находится в ведении федерального управления кадров .
Закон о согласовании сводного сводного бюджета 1985 года (COBRA) позволяет определенным лицам, имеющим страховое покрытие, спонсируемое работодателем, продлить свое страховое покрытие, если определенные « квалификационные события » в противном случае заставили бы их потерять его. Работодатели могут потребовать от лиц, имеющих квалификацию COBRA, оплатить полную стоимость страхового покрытия, и страховое покрытие не может продлеваться бесконечно. COBRA применяется только к фирмам с 20 и более сотрудниками, хотя в некоторых штатах также действуют законы «мини-COBRA», которые применяются к мелким работодателям.
В конце 1990-х годов в федеральном законодательстве было предложено «создать признанные на федеральном уровне планы медицинского обслуживания ассоциаций, которые затем в некоторых законопроектах назывались «планами медицинского обслуживания для малого бизнеса». [93] Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC), которая является «устанавливающим стандарты и регулирующим органом главных страховых регуляторов всех штатов, округа Колумбия и территорий», предостерегает от внедрения AHP, ссылаясь на «провалы плана, как мы видели в The Multiple В 1990-е годы были созданы соглашения о благосостоянии работодателей (MEWA) » . им выгодная сделка». [95] В статье в Los Angeles Times за ноябрь 2017 года описывалось, что в Калифорнии осталось всего 4 МАИ. Многие из AHP подали заявление о банкротстве, «иногда из-за мошенничества». Законодатели штата были вынуждены принять «радикальные изменения в 1990-х годах», которые почти привели к исчезновению МАИ. [95]
Согласно отчету Бюджетного управления Конгресса (CBO) за 2000 год, Конгресс принял закон о создании «двух новых транспортных средств — планов медицинского страхования Ассоциации (AHP) и HealthMarts, чтобы облегчить продажу медицинского страхования сотрудникам малых фирм» в ответ на опасения по поводу « большое и растущее число незастрахованных людей в Соединенных Штатах». [96]
В марте 2017 года Палата представителей США приняла Закон о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса (HR 1101) , который установил «требования для создания сертифицированной на федеральном уровне AHP, включая саму сертификацию, спонсоров и попечительские советы, участие и освещение, недискриминацию, ставки взносов и добровольное прекращение». [93] [97]
AHP будут «освобождены от большей части государственного регулирования и надзора, будут подчиняться только Закону о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) и надзору со стороны Министерства труда США, и большинство предложений также будут разрешать межгосударственные планы». [93]
Критики заявили, что «исключения приведут к нестабильности рынка и более высоким премиям на традиционном рынке малых групп. Освобождение AHP от государственного регулирования и надзора позволит им быть более избирательными в отношении того, кого они покрывают. Неблагоприятный отбор, скорее всего, будет изобиловать, и Ассоциативные планы медицинского страхования будут продавать нерегулируемый продукт наряду с планами для малых групп, что создает неравные условия игры». [93] По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO), «премии вырастут для тех, кто покупает на традиционном рынке небольших групп». конкурировать с AHP, которые предлагают менее дорогие и менее комплексные планы. [93] [96]
Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC), Национальная ассоциация губернаторов и «несколько страховых и потребительских групп» выступили против закона AHP. [94] NAIC выпустило предупреждение для потребителей относительно AHP, как это предложено в Законе о разработке следующего поколения малого бизнеса от 2017 года. HR 1774 . [94] В их заявлении говорится, что AHP «угрожает стабильности рынка малых групп» и предоставляет «неадекватные льготы и недостаточную защиту потребителям». [94] Согласно AHP, «[f] больше потребителей будут защищены, «AHP также будут освобождены от требований штата о платежеспособности, подвергая потребителей серьезному риску возникновения медицинских претензий, которые не могут быть оплачены их планом медицинского страхования Ассоциации» . 93]
В ноябре 2017 года президент Трамп поручил «Министерству труда изучить способы, которые «позволят большему количеству малых предприятий избежать многих дорогостоящих требований [Закона о доступном медицинском обслуживании] » . «получили важную защиту потребителей в соответствии с ACA и законами штата о здравоохранении, включая минимальные уровни льгот». [95] В интервью New York Times от 28 декабря 2017 года Трамп объяснил, что «мы создали ассоциации, миллионы людей вступление в ассоциации. ... Они раньше находились в Obamacare или не имели страховки. Или не имел медицинской помощи. ...Это может достигать 50 процентов людей. Итак, теперь у вас есть ассоциации, а люди даже не говорят об ассоциациях. Возможно, половина людей объединится... Итак, теперь у вас есть ассоциации и индивидуальный мандат. Я считаю, что это из-за индивидуального мандата и ассоциации». [98]
Окончательные правила были опубликованы Министерством труда 19 июня 2018 года. [99] [100] [101] До вступления в силу 1 апреля 2019 года федеральный судья признал это правило недействительным. [102] Суд установил, что Министерство труда не установило значимых ограничений на AHP. [103] Апелляционный суд округа Колумбия удовлетворил администрацию Трампа ускоренную апелляцию. 14 ноября 2019 г. коллегия из трех судей заслушала устные прения. [104]
До принятия ACA, вступившего в силу в 2014 году, индивидуальный рынок часто зависел от медицинского страхования , что затрудняло приобретение страховки для лиц с уже существовавшими заболеваниями . [41] ACA запретил медицинское страхование на индивидуальном рынке планов медицинского страхования . [41]
До принятия ACA по состоянию на 2007 год около 9% американцев были застрахованы медицинской страховкой, приобретаемой напрямую, [64] при этом средние расходы из кармана были выше на отдельном рынке, с более высокими франшизами, доплатами и другими расходами. положения о совместном использовании. [86] [105] [106] Хотя самозанятые лица получают налоговые вычеты на медицинское страхование и могут покупать медицинскую страховку с дополнительными налоговыми льготами, большинство потребителей на индивидуальном рынке не получают никаких налоговых льгот. [107]
Ранние планы больниц и медицинских услуг, предлагаемые страховыми компаниями, предусматривали либо фиксированную сумму за конкретные заболевания или медицинские процедуры (плановые льготы), либо процент от гонорара поставщика услуг. Отношения между пациентом и поставщиком медицинских услуг не изменились. Пациент получил медицинскую помощь и был обязан оплатить ее поставщику. Если услуга покрывалась полисом, страховая компания несла ответственность за возмещение или возмещение ущерба пациенту на основании положений договора страхования («компенсационные льготы»). Планы медицинского страхования, которые не основаны на сети поставщиков, работающих по контракту, или в которых выплаты основаны на проценте от сборов поставщика , по-прежнему называются планами возмещения или оплатой услуг . [24]
Ассоциация Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) представляет собой федерацию 38 отдельных организаций и компаний медицинского страхования в Соединенных Штатах . В совокупности они прямо или косвенно обеспечивают медицинское страхование более чем 100 миллионам американцев. [108] Страховые компании BCBSA являются франчайзи, независимыми от ассоциации (и традиционно друг от друга), предлагая планы страхования в определенных регионах под одним или обоими брендами ассоциации. Страховщики Blue Cross Blue Shield предлагают ту или иную форму медицинского страхования в каждом штате США , а также выступают в качестве администраторов Medicare во многих штатах и регионах США и предоставляют страховое покрытие служащим правительств штатов, а также служащим федерального правительства в соответствии с условиями страхования. общенациональный вариант Плана пособий по здоровью федеральных служащих . [109]
Организация медицинского обслуживания ( HMO ) — это тип организации управляемого медицинского обслуживания (MCO), которая обеспечивает форму медицинского страхования, которое осуществляется через больницы, врачей и других поставщиков, с которыми у HMO заключен договор. Закон об организации здравоохранения 1973 года требовал от работодателей, имеющих 25 или более сотрудников, предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне. [110] В отличие от традиционного страхования возмещения , HMO покрывает только помощь, оказываемую теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Льготы предоставляются через сеть поставщиков. Поставщиками услуг могут быть сотрудники больничной кассы («штатная модель»), сотрудники группы поставщиков медицинских услуг, заключившей договор с больничной кассой («модель группы»), или члены независимой ассоциации практикующих врачей («модель IPA»). ОПЗ также могут использовать комбинацию этих подходов («сетевая модель»). [24] [111]
Термин «управляемая медицинская помощь» используется для описания различных методов, направленных на снижение стоимости медицинских услуг и улучшение качества медицинской помощи. Он также используется для описания организаций, использующих эти методы («организация управляемого медицинского обслуживания»). [112] Многие из этих методов были впервые предложены больничными кассами, но сейчас они используются в самых разных программах частного медицинского страхования. В течение 1990-х годов организованное медицинское обслуживание выросло с примерно 25% американских сотрудников, финансируемых работодателем, до подавляющего большинства. [113]
Многие программы управляемого медицинского обслуживания основаны на группе или сети поставщиков медицинских услуг, работающих по контракту. Такие программы обычно включают в себя:
Сети поставщиков услуг можно использовать для снижения затрат путем переговоров о выгодных тарифах с поставщиками, выбора экономически эффективных поставщиков и создания финансовых стимулов для поставщиков более эффективной практики. [27] Опрос, проведенный в 2009 году Американской организацией планов медицинского страхования, показал, что с пациентов, обращающихся к поставщикам услуг, не входящим в сеть, иногда взимается чрезвычайно высокая плата . [115] [116]
Сетевые планы могут быть закрытыми или открытыми. В закрытой сети расходы участников обычно покрываются только тогда, когда они обращаются к сетевым поставщикам. За пределами сети покрываются лишь ограниченные услуги — обычно только неотложная помощь и помощь за пределами региона. Большинство традиционных больничных касс имели планы закрытой сети. Планы открытой сети обеспечивают некоторое покрытие, когда участник пользуется услугами несетевого поставщика услуг, как правило, с более низким уровнем льгот, чтобы стимулировать использование сетевых поставщиков. Наиболее предпочтительными планами организации поставщиков являются планы открытой сети (те, которые таковыми не являются, часто называют эксклюзивными организациями поставщиков или EPO), а также планы точек обслуживания (POS).
Термины «открытая комиссия» и «закрытая комиссия» иногда используются для описания того, какие поставщики медицинских услуг в сообществе имеют возможность участвовать в плане. В больничной кассе с «закрытой панелью» сетевыми поставщиками являются либо сотрудники больничной кассы (штатная модель), либо члены крупных групповых практик, с которыми у больничной кассы заключен договор. В плане «открытой комиссии» HMO или PPO заключает договор с независимыми практикующими врачами, открывая участие в сети любому поставщику услуг в сообществе, который соответствует требованиям плана и готов принять условия контракта плана.
Другие методы управляемого ухода включают такие элементы, как ведение заболеваний , ведение пациентов , стимулирование здоровья , обучение пациентов , управление использованием и анализ использования . Эти методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, не основанным на сети поставщиков. Использование методов управляемого медицинского обслуживания без сети поставщиков иногда называют «управляемым возмещением ущерба».
Со временем деятельность многих подразделений Blue Cross и Blue Shield стала более похожа на деятельность коммерческих компаний медицинского страхования. [117] Однако некоторые планы Blue Cross и Blue Shield продолжают выступать в качестве страховщиков последней инстанции. [118] Точно так же преимущества, предлагаемые планами Blues, коммерческими страховщиками и HMO, во многих отношениях сходятся из-за давления рынка. Одним из примеров является сближение планов предпочтительных организаций поставщиков (PPO) , предлагаемых Blues и коммерческими страховщиками, и планов точек обслуживания, предлагаемых HMO. Исторически сложилось так, что коммерческие страховщики, планы Blue Cross и Blue Shield, а также больничные кассы могут подвергаться различному надзору со стороны регулирующих органов в штате (например, Департамент страхования для страховых компаний и Департамент здравоохранения для больничных касс). Сегодня коммерческие страховые компании обычно имеют ОПЗ в качестве дочерних компаний, а ОПЗ — страховщиков в качестве дочерних компаний (государственная лицензия для ОПЗ обычно отличается от лицензии для страховой компании). [24] [111] [119] Когда-то различия между традиционным страхованием возмещения, HMO и PPO были очень четкими; сегодня может быть трудно провести различие между продуктами, предлагаемыми различными типами организаций, работающих на рынке. [120]
Стирание различий между различными типами медицинского страхования можно увидеть в истории профессиональных ассоциаций отрасли. Двумя основными торговыми ассоциациями ОПЗ были Американская ассоциация группового здравоохранения и Американская ассоциация управляемого медицинского обслуживания и проверки. После слияния они стали известны как Американская ассоциация планов медицинского страхования (AAHP). Основной торговой ассоциацией коммерческих страховщиков здоровья была Американская ассоциация медицинского страхования (HIAA). Эти два плана теперь объединились и известны как Американские планы медицинского страхования (AHIP).
В последние годы [ когда? ] были введены различные новые типы медицинских планов.
Рынок медицинского страхования в США отличается высокой концентрацией: с середины 1990-х по середину 2000-х (десятилетие) ведущие страховщики осуществили более 400 слияний. В 2000 году общее число членов двух крупнейших компаний медицинского страхования ( Aetna и UnitedHealth Group ) составляло 32 миллиона человек. К 2006 году общее число членов двух крупнейших страховых компаний, WellPoint (ныне Anthem ) и UnitedHealth, составляло 67 миллионов человек. Обе компании вместе владели более 36% национального рынка коммерческого медицинского страхования. AMA заявила, что «давно обеспокоена влиянием консолидированных рынков на уход за пациентами» . Исследование AMA 2007 года показало, что в 299 из 313 исследованных рынков на один план медицинского страхования приходилось не менее 30% совокупного рынка организаций медицинского обслуживания (HMO) и организаций предпочтительного поставщика услуг (PPO). На 90% рынков крупнейший страховщик контролирует не менее 30% рынка, а крупнейший страховщик контролирует более 50% рынка в 54% мегаполисов. [133] Министерство юстиции США признало, что такой процент контроля над рынком обеспечивает существенную монопсоническую власть в отношениях между страховщиками и врачами. [134]
Большинство рынков поставщиков услуг (особенно больниц) также имеют высокую концентрацию — примерно 80%, согласно критериям, установленным Федеральной торговой комиссией и Министерством юстиции [135] — поэтому у страховщиков обычно мало выбора относительно того, каких поставщиков включать в свои сети, и, следовательно, мало рычагов воздействия. контролировать цены, которые они платят. Крупные страховщики часто договариваются с поставщиками о положении о режиме наибольшего благоприятствования, соглашаясь значительно повысить ставки, гарантируя при этом, что поставщики будут взимать с других страховщиков более высокие ставки. [136]
По мнению некоторых экспертов, таких как Уве Рейнхардт, [137] Шерри Глид, Меган Лаугенсен, [138] Майкл Портер и Элизабет Тейсберг, [139] такая система ценообразования крайне неэффективна и является основной причиной роста затрат на здравоохранение. Затраты на здравоохранение в Соединенных Штатах сильно различаются в зависимости от планов и географических регионов, даже если затраты на вводимые ресурсы довольно схожи и растут очень быстро. Затраты на здравоохранение росли быстрее, чем экономический рост, по крайней мере, с 1970-х годов. Программы государственного медицинского страхования, как правило, обладают большей переговорной силой из-за своего большего размера и обычно платят за медицинские услуги меньше, чем частные планы, что приводит к более медленному росту затрат, но общая тенденция цен на здравоохранение привела к тому, что расходы государственных программ выросли на еще и быстрый темп.
Хотя термин «медицинское страхование» чаще всего используется населением для описания покрытия медицинских расходов, страховая отрасль использует этот термин в более широком смысле, включая другие связанные формы страхования, такие как доход по инвалидности и страхование на случай длительного ухода.
Страхование дохода по инвалидности (DI) выплачивает пособия лицам, которые стали неспособны работать из-за травмы или болезни. Страхование DI заменяет утраченный доход, когда страхователь не может работать в период нетрудоспособности (в отличие от страхования медицинских расходов, которое оплачивает стоимость медицинского обслуживания). [140] Для большинства взрослых трудоспособного возраста риск инвалидности выше, чем риск преждевременной смерти, и, как следствие, снижение заработка на протяжении всей жизни может быть значительным. Частное страхование по инвалидности продается как на групповой, так и на индивидуальной основе. Полисы могут быть разработаны для покрытия долгосрочной инвалидности (покрытие LTD) или краткосрочной инвалидности (покрытие ЗППП). [141] Владельцы бизнеса также могут приобрести страхование накладных расходов по инвалидности , чтобы покрыть накладные расходы своего бизнеса, пока они не могут работать. [142]
Базовый уровень защиты доходов по инвалидности обеспечивается в рамках программы социального страхования по инвалидности (SSDI) для квалифицированных работников, которые полностью и постоянно являются инвалидами (работник не способен заниматься какой-либо «существенно оплачиваемой работой», и ожидается, что инвалидность продлится в течение длительного времени). не менее 12 месяцев или привести к смерти).
Страхование долгосрочного ухода (LTC) возмещает страхователю стоимость услуг долгосрочного ухода или опеки, призванных свести к минимуму или компенсировать потерю функционирования из-за возраста, инвалидности или хронического заболевания. [143] LTC имеет много общего со страхованием на случай долгосрочной нетрудоспособности. Однако есть как минимум два фундаментальных различия. Полисы долгосрочного ухода покрывают расходы на определенные виды лечения хронических заболеваний, а полисы долгосрочной нетрудоспособности заменяют потерянный доход, когда страхователь не может работать. Для LTC событием, вызывающим получение пособия, является потребность в уходе за хроническими больными, тогда как событием, вызывающим возникновение страховки по инвалидности, является неспособность работать. [140]
Частное LTC-страхование становится все более популярным в США. В последние годы премии оставались относительно стабильными. Однако страховое покрытие довольно дорогое, особенно когда потребители ждут его до пенсионного возраста, чтобы приобрести его. Средний возраст новых покупателей в 2005 году составлял 61 год и продолжает снижаться. [144]
Частные страховщики предлагают разнообразные дополнительные страховки как на групповом, так и на индивидуальном рынках. Они не предназначены для обеспечения основного источника медицинской защиты или защиты по инвалидности для человека, но могут помочь с непредвиденными расходами и обеспечить дополнительное спокойствие застрахованным. Дополнительные страховки включают дополнительную страховку Medicare, страховку больничного возмещения, стоматологическую страховку, страховку зрения, страховку от несчастного случая и страховку от расчленения, а также страховку от определенных заболеваний. [24]
Дополнительные покрытия предназначены для:
Полисы дополнительных услуг Medicare предназначены для покрытия расходов, не покрываемых (или частично покрываемых) льготами «первоначальной Medicare» (части A и B) с оплатой за услуги. Они доступны только лицам, зарегистрированным в частях A и B Medicare. Планы Medigap можно приобрести на основе гарантированного выпуска (без вопросов о состоянии здоровья) в течение шестимесячного периода открытой регистрации, когда человек впервые получает право на участие в Medicare. [145] Льготы, предлагаемые планами Medigap, стандартизированы.
Страхование больничного возмещения обеспечивает фиксированное ежедневное, еженедельное или ежемесячное пособие, пока застрахованный находится в больнице. Оплата не зависит от фактических расходов больницы и чаще всего выражается в фиксированной сумме в долларах. Больничное возмещение выплачивается в дополнение к любым другим льготам, которые могут быть доступны, и обычно используется для оплаты личных и непокрываемых расходов, связанных с основным медицинским планом, а также для помощи с дополнительными расходами (например, уход за ребенком). ) возникшие во время пребывания в больнице. [24] [111]
Планы планового медицинского страхования представляют собой расширенную форму планов больничного возмещения. В последние годы эти планы получили название мини-медицинских планов или ассоциативных планов. Эти планы могут предоставлять льготы на госпитализацию, хирургические и врачебные услуги. Однако они не предназначены для замены традиционного плана комплексного медицинского страхования. Планы планового медицинского страхования представляют собой скорее базовую политику, обеспечивающую доступ к повседневной медицинской помощи, такой как посещение врача или получение рецептурного лекарства, но эти льготы будут ограничены и не предназначены для того, чтобы быть эффективными в случае катастрофических событий. Платежи основаны на «графике льгот» плана и обычно выплачиваются непосредственно поставщику услуг. Эти планы стоят гораздо меньше, чем комплексное медицинское страхование. Максимальные ежегодные выплаты по типичному плану планового медицинского страхования могут варьироваться от 1000 до 25 000 долларов США.
Стоматологическая страховка помогает оплатить стоимость необходимой стоматологической помощи. Лишь немногие планы медицинских расходов включают покрытие расходов на стоматологию. Около 97% стоматологических льгот в США предоставляется по отдельным полисам страховых компаний (как самостоятельных, так и медицинских филиалов), которые специализируются на этом покрытии. Как правило, эти стоматологические планы предлагают комплексные профилактические услуги. Однако основные расходы на стоматологические услуги, такие как коронки и корневые каналы, покрываются лишь частично. Кроме того, большинство операторов связи предлагают более низкую ставку, если вы выберете план, в котором используются их сетевые провайдеры. Также доступны дисконтные стоматологические программы. Они не являются страховкой, но предоставляют участникам доступ к скидкам на стоматологическую помощь.
Страхование ухода за зрением обеспечивает покрытие регулярного ухода за глазами и обычно оформляется в дополнение к другим медицинским льготам. Пособия по зрению призваны стимулировать регулярные осмотры глаз и гарантировать предоставление соответствующего лечения. [24]
Указанное заболевание дает преимущества при одном или нескольких конкретно выявленных состояниях. Льготы можно использовать для заполнения пробелов в плане первичного медицинского обслуживания, таких как доплаты и франшизы, или для покрытия дополнительных расходов, таких как расходы на транспорт и уход за детьми. [24]
Страхование AD&D предлагается групповыми страховщиками и предоставляет льготы в случае смерти в результате несчастного случая. Оно также предоставляет льготы при определенных видах телесных повреждений (например, потеря конечности или зрения), когда они являются прямым результатом несчастного случая. [24]
Общий:
{{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)сентябрь 2007 г.{{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь ){{cite book}}: |website=игнорируется ( помощь ){{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )