stringtranslate.com

Использование не по назначению

Использование не по назначению — это использование фармацевтических препаратов по неутвержденным показаниям или в неутвержденной возрастной группе, дозировке или способе введения . [1] Как лекарства, отпускаемые по рецепту , так и лекарства, отпускаемые без рецепта (OTC), можно использовать не по назначению, хотя большинство исследований по использованию не по назначению сосредоточено на лекарствах, отпускаемых по рецепту.

Использование не по назначению очень распространено и, как правило, законно, если оно не нарушает этические принципы или правила безопасности. Возможность назначать лекарства для целей, выходящих за рамки официально утвержденных показаний, обычно с успехом используется медицинскими работниками. Например, метотрексат обычно используется не по назначению, поскольку его иммуномодулирующий эффект облегчает различные заболевания. [2] Однако использование не по назначению может повлечь за собой риски для здоровья и различия в юридической ответственности . Маркетинг фармацевтических препаратов для использования не по назначению обычно запрещен.

Показания и законы о маркировке

Показанием является то, что препарат подходит для данного состояния с медицинской точки зрения ; утвержденное показание — это когда государственный орган по регулированию лекарственных средств официально соглашается с тем, что препарат подходит с медицинской точки зрения для указанного состояния. Показания могут зависеть не только от заболевания, подлежащего лечению, но и от других факторов, таких как доза, возраст, размер и пол пациента, беременна ли пациентка или кормит грудью, а также от других медицинских состояний. Например, аспирин обычно назначают при головной боли, но он не показан при головных болях людям с аллергической реакцией на него.

Когда производитель препарата получил регистрационное удостоверение от государственного органа, ему разрешается рекламировать препарат по конкретным, согласованным и утвержденным показаниям в этой стране. Все официально утвержденные показания указаны на вкладыше в упаковку препарата или на «этикетке». Производителям лекарств по закону не разрешается поощрять использование регулируемых лекарств по каким-либо показаниям, которые не были официально одобрены правительством страны, даже если существуют значительные научные доказательства этого неутвержденного показания или если агентство по лекарствам другой страны одобрило это показание.

Однако поставщики медицинских услуг не обязаны ограничивать назначение рецептов или рекомендаций показаниями, одобренными органом по регулированию лекарственных средств своей страны. Фактически, стандарт лечения многих заболеваний включает использование не по назначению, либо в качестве терапии первой линии, либо в качестве последующей линии. Другими словами, правильное понимание того, почему использование не по назначению является распространенным и обычно уместным, а не редким и обычно неуместным, требует понимания того, что различие между использованием, одобренным регулирующим органом, и использованием не по назначению - это не то же самое различие, что между безопасным и небезопасным. , проверенное или непроверенное или хорошее или плохое; это маркер повышенной уверенности в том, что использование является хорошим (безопасным и эффективным), в отличие от меньшей уверенности, а не маркер хорошего по сравнению с плохим. Для одобрения показаний регулирующими органами требуется совокупность доказательств, сбор которых требует денег, и, как и в случае с доказательной медициной в целом, стремление к обширной, высококачественной доказательной базе является идеалом, к которому реальная практика может только стремиться и далее. подходить, а не полностью совпадать; ресурсов для исчерпывающего тестирования каждого препарата по всем возможным или логическим показаниям может не хватить. Таким образом, в регулировании свободы терапии используется подход, при котором разрешается все, что явно не запрещено, а не подход, при котором все, что явно не разрешено, запрещено , и признается, что лекарства можно использовать не по назначению, если их прописывает компетентный специалист. их.

Частота использования не по назначению

Использование не по назначению очень распространено. У дженериков, как правило, нет спонсора, поскольку их показания и использование расширяются, а стимулы ограничены для инициирования новых клинических испытаний с целью получения дополнительных данных для агентств по утверждению для расширения показаний к запатентованным лекарствам. [1] До одной пятой всех лекарств назначаются не по назначению, а среди психиатрических препаратов доля использования не по назначению возрастает до 31%. [3]

Среди использования антипсихотических препаратов в США произошел переход от типичных препаратов в 1995 г. (84% всех посещений антипсихотиков) к атипичным препаратам к 2008 г. (93%). Атипичное использование вышло далеко за рамки замены редко используемых сейчас типичных агентов. [4]

Исследование 2009 года показало, что 62% посещений педиатрических кабинетов в США в 2001-2004 годах включали назначение лекарств не по назначению, при этом дети младшего возраста имели более высокий шанс получить лекарства, назначенные не по назначению. Врачи-специалисты также чаще назначают препараты не по назначению, чем педиатры общей практики. [5] В 2003 году принятие Закона о справедливости педиатрических исследований дало FDA право требовать от фармацевтических компаний проведения клинических испытаний во всех возрастных группах, в которых клиническое использование является разумно предсказуемым. По некоторым оценкам, количество клинических исследований, проведенных на детях в 2002–2012 годах, превысило количество за предыдущие 50 лет. [6]

В 2014 году Американская академия педиатрии опубликовала заявление относительно использования фармацевтических препаратов у детей не по назначению. В статье педиатрам рекомендуется, что «использование не по назначению не является ни неправильным, ни исследовательским, если оно основано на надежных научных данных, экспертных медицинских заключениях или опубликованной литературе» и что «доказательства, а не показания, указанные на этикетке, остаются золотым стандартом, из которого практикующие врачи должны исходить, когда принимать терапевтические решения для своих пациентов». В заявлении также содержится призыв к дополнительной поддержке и дополнительным стимулам для клинических испытаний лекарств на детях, а также к публикации всех результатов, независимо от положительного результата. [7]

Исследование, опубликованное в 2006 году, показало, что противосудорожные препараты чаще всего используются не по назначению . Исследование также показало, что 73% случаев использования препарата не по назначению имели мало научной поддержки или вообще не имели ее. [3]

По умолчанию в акушерстве распространено использование неутвержденных препаратов . К 2010 году, за почти пять десятилетий своей деятельности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило только два препарата по акушерским показаниям, а именно окситоцин и динопростон . [8] Небольшой рынок и высокий риск судебно-медицинских разбирательств, примером которого является дело Бендектина , могут объяснить нежелание разрабатывать лекарства для одобрения. [8]

Некоторые препараты чаще используются не по назначению, чем по первоначальным утвержденным показаниям. Исследование, проведенное в 1991 году Главным бухгалтерским управлением США , показало, что треть всех лекарств, назначаемых онкологическим больным, были не по назначению, и более половины больных раком получали по крайней мере одно лекарство не по назначению. Опрос 200 врачей-онкологов, проведенный в 1997 году Американским институтом предпринимательства и Американским онкологическим обществом, показал, что 60% из них прописывали лекарства не по назначению. [9] [10] В некоторых случаях пациенты могут воспринимать эффективность лечения не по назначению как более высокую, чем для указанной цели. [11] Часто стандарт лечения определенного типа или стадии рака включает использование не по назначению одного или нескольких препаратов. Примером может служить использование трициклических антидепрессантов для лечения нейропатической боли . Этот старый класс антидепрессантов в настоящее время редко используется при клинической депрессии из-за побочных эффектов , но трициклики часто эффективны для лечения боли (например, нейропатии ) [12] , а также синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), особенно у взрослых. [13] [14] [15]

Общество и культура

Производители лекарств продают лекарства для использования не по назначению разными способами. Маркетинговая практика использования лекарств не по назначению стала причиной различных судебных исков и соглашений о неправомерном продвижении лекарств . Некоторые из этих исков закончились предоставлением крупнейших фармацевтических урегулирований в мире.

В 2017 году правительство США рассматривает возможность разрешить рекламу, ориентированную непосредственно на потребителя, с целью пропаганды употребления лекарств не по назначению. [16] Назначение Скотта Готлиба главой Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) способствовало дискуссии, поскольку этот человек выступает за разрешение такого рода продвижения по службе. [17] [18]

Регулирование в США

В Соединенных Штатах, как только препарат одобрен к продаже для одной цели, врачи могут назначать его для любых других целей, которые, по их профессиональному мнению, являются одновременно безопасными и эффективными и не ограничиваются официальными показаниями, одобренными FDA. [19] [20] Фармацевтическим компаниям не разрешается рекламировать препарат для каких-либо других целей без официального одобрения FDA. В маркетинговой информации о препарате будет указано одно или несколько показаний, то есть заболеваний или медицинских состояний, при которых препарат оказался безопасным и эффективным.

Такое назначение не по назначению чаще всего осуществляется в отношении старых непатентованных лекарств, которые нашли новое применение, но не прошли формальных (и часто дорогостоящих) применений и исследований, требуемых FDA для официального одобрения препарата для этих новых показаний. Тем не менее, часто существует обширная медицинская литература, подтверждающая использование препарата не по назначению.

Ярким примером того, как регулирующие органы подходят к использованию препарата не по назначению, является Центр оценки и исследований лекарств FDA , который проверяет заявку компании на новое лекарство (NDA) на предмет данных клинических испытаний , чтобы увидеть, подтверждают ли результаты препарат для конкретного применения. или указание. [21] Если установлено, что препарат безопасен и эффективен, производитель препарата и FDA согласовывают конкретные формулировки, описывающие дозировку, способ применения и другую информацию, которая должна быть включена в этикетку препарата. Более подробная информация содержится во вкладыше к препарату.

FDA одобряет препарат для использования по рецепту и продолжает регулировать методы продвижения этого препарата в фармацевтической промышленности посредством работы Управления по продвижению лекарств, отпускаемых по рецепту (OPDP, ранее — Отдела маркетинга, рекламы и коммуникаций лекарств (DDMAC). [22] FDA не имеет юридических полномочий регулировать практику применения лекарств, и врач может назначать лекарство не по назначению. [19] Вопреки распространенному мнению, это законно в США и во многих других странах. использовать лекарства не по назначению, в том числе контролируемые вещества, такие как опиаты . Например, компания Cephalon , производитель Actiq, была оштрафована за незаконную рекламу препарата в сентябре 2008 года . Согласно Закону о лекарствах и косметических средствах (FDCA) в USC 21 §§301-97, производителям запрещено напрямую продавать лекарство для использования, кроме показаний, одобренных FDA. Однако в декабре 2012 года Второй окружной суд США установил, что пропаганда использования не по назначению торговым представителем компании считается защищенной речью в соответствии с Первой поправкой. [24] Кроме того, Закон о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов 1997 года создал исключение из запрета на маркетинг не по прямому назначению, разрешив производителям предоставлять практикующим врачам публикации об использовании лекарств не по прямому назначению в ответ на нежелательный запрос. . [25] В 2004 году федеральное правительство и информатор Дэвид Франклин достигли соглашения на сумму 430 миллионов долларов в деле Франклин против Парк-Дэвиса, чтобы разрешить претензии о том, что Warner-Lambert занималась продвижением нейронтина не по назначению в нарушение FDCA и Закона о ложных исках. . В то время это соглашение было одним из крупнейших возмещений ущерба фармацевтической компании в истории США и первым урегулированием в истории США, касающимся продвижения продукции не по назначению . [26]

Судебный процесс по поводу маркетинга этилэйкозапентаеновой кислоты (E-EPA, торговая марка Vascepa) корпорацией Amarin привел к решению суда 2015 года, которое изменило подход FDA к маркетингу не по прямому назначению. E-EPA был вторым одобренным препаратом из рыбьего жира после этиловых эфиров кислот омега-3 ( Lovaza компании GlaxoSmithKline , который был одобрен в 2004 году [27] ), и продажи в компании Amarin были не такими высокими, как надеялся. Этикетки у этих двух препаратов были одинаковыми, но на основании некоторых клинических данных врачи назначали Ловазу людям, у которых уровень триглицеридов был ниже 500 мг/дл. Амарин хотел активно продавать E-EPA и для этой группы населения, что значительно увеличило бы его доходы, и обратился в FDA за разрешением на это в 2013 году, в чем FDA отказало. [28] В ответ в мае 2015 года Амарин подал в суд на FDA за нарушение его прав, предусмотренных Первой поправкой , [29] а в августе 2015 года судья постановил, что FDA не может «запрещать правдивое продвижение препарата для несанкционированного использования, потому что это будет нарушают защиту свободы слова». [30] Постановление оставило открытым вопрос о том, что FDA позволит Амарину говорить об E-EPA, и в марте 2016 года FDA и Amarin договорились, что Amarin представит FDA конкретные маркетинговые материалы на рассмотрение FDA, и если стороны не пришли к согласию относительно правдивости материала, они будут обращаться к судье в качестве посредника. [31]

Регулирование в Соединенном Королевстве

Врачи в Соединенном Королевстве могут назначать лекарства не по назначению. Согласно рекомендациям Генерального медицинского совета , врач должен быть удовлетворен наличием достаточных доказательств или опыта использования лекарства, чтобы продемонстрировать безопасность и эффективность. Выписывание рецептов может быть необходимо, когда для удовлетворения потребностей пациента не имеется подходящей лицензии лекарства (или когда назначение является частью утвержденного исследования). [32]

Ветеринарные лекарства

Ветеринар располагает гораздо меньшей фармакопеей , чем практикующий врач . Следовательно, лекарства с большей вероятностью будут использоваться «не по назначению» - обычно это предполагает использование человеческого лекарства у животного, где нет соответствующего лекарства, лицензированного для этого вида. Эта проблема усугубляется у «экзотических» видов (таких как рептилии и грызуны), у которых очень мало лицензированных лекарств, если они вообще есть. Кроме того, особенно в Европе , ветеринары-конники вынуждены использовать многие лекарства не по назначению, поскольку лошадь классифицируется как «животное, производящее пищевые продукты», и многие ветеринарные препараты специально помечены как не предназначенные для использования у животных, предназначенных для потребления человеком.

Такая практика разрешена Законом об уточнении использования лекарственных средств для животных 1994 года (PL 103-396). FDA категорически запрещает использование вне маркировки ряда антибиотиков, противовоспалительных препаратов и гормонов у животных, производящих пищевые продукты. FDA также жестко контролирует использование некоторых прописанных ветеринаром препаратов при их введении в корм сельскохозяйственным животным. [33]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ аб Рэндалл С. Стаффорд (2008). «Регулирование использования лекарств не по назначению — переосмысление роли FDA». N Engl J Med . 358 (14): 1427–1429. дои : 10.1056/NEJMp0802107 . ПМИД  18385495.
  2. ^ Брием, С; и другие. (2011), «[Текущее использование метотрексата не по назначению при хронических воспалительных ревматических заболеваниях]», Z Rheumatol , 70 (2): 123–128, doi :10.1007/s00393-010-0685-2, PMID  21267732.
  3. ^ AB Дэвид К. Рэдли; Стэн Н. Финкельштейн; Рэндалл С. Стаффорд (2006). «Назначение лекарств не по назначению среди офисных врачей». Архив внутренней медицины . 166 (9): 1021–1026. дои : 10.1001/archinte.166.9.1021. ПМИД  16682577.
  4. ^ Александр Г.К.; Галлахер С.А.; Маскола А (2011). «Рост использования антипсихотических препаратов не по назначению». Фармакоэпидемиология и безопасность лекарственных средств . 20 (2): 177–184. дои : 10.1002/pds.2082. ПМК 3069498 . ПМИД  21254289. 
  5. ^ Баццано; Мэндионе-Смит, Рита; Шонлау, Матиас ; Сатторп, Марика; Брук, Роберт Х. (2009). «Назначение не по назначению детям в амбулаторных условиях США». Амбулаторная педиатрия . 9 (2): 81–8. doi :10.1016/j.acap.2008.11.010. ПМИД  19329098.
  6. ^ Кристенсен М.Л. (2012). «Закон о лучших фармацевтических препаратах для детей и закон о справедливости педиатрических исследований: время постоянного статуса». J Pediatr Pharmacol Ther . 17 (2): 140–1. дои : 10.5863/1551-6776-17.2.140. ПМЦ 3470432 . ПМИД  23185144. 
  7. ^ Фраттарелли Д.А., Галинкин Дж.Л., Грин Т.П., Джонсон Т.Д., Невилл К.А., Пол И.М., Ван Ден Анкер Дж.Н. (2014). «Применение препаратов не по назначению у детей». Педиатрия . 133 (3): 563–7. дои : 10.1542/пед.2013-4060 . ПМИД  24567009.
  8. ^ ab Wing DA, Пауэрс Б, Хикок Д (апрель 2010 г.). «Одобрение лекарств Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: медленный прогресс в акушерской помощи в Соединенных Штатах». Акушерство и гинекология . 115 (4): 825–33. дои : 10.1097/AOG.0b013e3181d53843. ПМИД  20308845.
  9. ^ День за днем ​​(22 октября 2008 г.). «Прозак в организме ребенка не тот». ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ЯДЕРНЫЙ РЕАКТОР . Проверено 21 ноября 2011 г.
  10. ^ «Почему при лечении рака так распространено использование лекарств не по назначению?». Национальный институт рака . Проверено 12 июля 2009 г.
  11. ^ Джина Фрост; Салли Окунь; Тимоти Вон; Джеймс Хейвуд; Пол Уикс (2011). «Результаты, сообщаемые пациентами, как источник доказательств при назначении не по назначению: анализ данных пациентов, подобных мне». Журнал медицинских интернет-исследований . 13 (1): e6. дои : 10.2196/jmir.1643 . ПМК 3221356 . ПМИД  21252034. 
  12. ^ Синдруп С.Х.; и другие. (июнь 2005 г.). «Антидепрессанты в лечении нейропатической боли». Основная клиническая фармакология, токсикология . 96 (6): 399–409. doi : 10.1111/j.1742-7843.2005.pto_96696601.x . ПМИД  15910402.
  13. ^ "Medscape: Доступ к Medscape" . medscape.com .
  14. ^ «Варианты лечения СДВГ / СДВ у детей и подростков». ВебМД .
  15. ^ «Нестимулирующая терапия (Strattera) и другие лекарства от СДВГ - MedicineNet». МедицинаНет . Архивировано из оригинала 05 марта 2016 г. Проверено 3 февраля 2015 г.
  16. ↑ Карр, Тереза ​​(9 ноября 2016 г.). «FDA рассматривает возможность разрешения рекламы лекарств для неутвержденных методов лечения». Отчеты потребителей . Проверено 3 апреля 2017 г.
  17. ↑ Брилл, Стивен (24 января 2017 г.). «Это открытый сезон для продвижения лекарств не по прямому назначению». Аксиос . Проверено 24 марта 2017 г.
  18. ^ МакГинли, Лори; Джонсон, Кэролайн Ю. (10 марта 2017 г.). «Трамп выберет Скотта Готлиба, врача с глубокими связями в фармацевтической промышленности, руководителем FDA». Вашингтон Пост . Проверено 24 марта 2017 г.
  19. ^ ab Buckman Co. против юридического сообщества истцов. , 531 US 341 (USSCt. 2001) («в FDCA прямо указано, что «ничто в этой главе не должно быть истолковано как ограничение или вмешательство в полномочия практикующего врача назначать или применять любое законно продаваемое устройство для пациента при любом состоянии или заболевании в рамках законных отношений между практикующим врачом и пациентом». 21 USC § 396 (изд. 1994 г., Приложение IV).»).
  20. ^ Бек, Джеймс М.; Азари, Элизабет Д. (1998). «FDA, использование не по назначению и информированное согласие: развенчание мифов и заблуждений» (PDF) . Журнал закона о пищевых продуктах и ​​лекарствах . 53 (1): 76–80. ПМИД  11795338 . Проверено 21 сентября 2022 г.
  21. ^ «Процесс разработки и утверждения (лекарства)» . Fda.gov. 27 октября 2009 г. Проверено 21 ноября 2011 г.
  22. ^ «Управление по продвижению рецептурных лекарств (OPDP)» . Fda.gov. 25 марта 2008 г. Проверено 21 ноября 2011 г.
  23. ^ «Биофармацевтическая компания Cephalon заплатит 425 миллионов долларов и подаст иск о разрешении обвинений в неправомерном маркетинге» (пресс-релиз). Министерство юстиции США . 29 сентября 2008 г. Архивировано из оригинала 13 июля 2015 г.
  24. ^ «Продвижение использования не по прямому назначению - это защищенная свобода слова» . blogs.findlaw.com. 04.12.2012 . Проверено 26 июня 2014 г.
  25. ^ 21 USC §360aaa-6
  26. ^ «Warner-Lambert заплатит 430 миллионов долларов для устранения уголовной и гражданской ответственности за здравоохранение, связанной с продвижением не по прямому назначению» (пресс-релиз). Министерство юстиции США . 13 мая 2004 г. Проверено 30 апреля 2013 г.
  27. ^ Стратегическая группа здравоохранения VHA по управлению фармацевтическими льготами и Медицинская консультативная группа. Октябрь 2005 г. Национальная монография по лекарствам PBM. Этиловые эфиры омега-3-кислот (Lovaza, ранее Omacor).
  28. ^ Херпер, Мэтью (17 октября 2013 г.). «Почему FDA право, блокируя усилия Amarin по продаже рыбьего жира миллионам». Форбс .
  29. ↑ Томас, Кэти (7 мая 2015 г.). «Производитель лекарств подает в суд на FDA за право обсуждать использование не по назначению». Газета "Нью-Йорк Таймс . Проверено 17 мая 2017 г.
  30. ↑ Поллак, Эндрю (7 августа 2015 г.). «Суд запрещает FDA блокировать правдивую рекламу лекарств». Газета "Нью-Йорк Таймс .
  31. ↑ Томас, Кэти (8 марта 2016 г.). «Сделка FDA позволяет Амарину продвигать препарат для использования не по назначению» . Газета "Нью-Йорк Таймс .
  32. ^ Генеральный медицинский совет (декабрь 2014 г.) [впервые опубликовано в феврале 2013 г.]. «Передовая практика назначения и управления лекарствами и устройствами» (PDF) . Генеральный медицинский совет (Опубликованное руководство). Генеральный медицинский совет. стр. 10–11 . Проверено 24 мая 2018 г.
  33. ^ Отчет CRS для Конгресса: Сельское хозяйство: Глоссарий терминов, программ и законов, издание 2005 г. - код приказа 97-905. Архивировано 23 сентября 2013 г. в Wayback Machine.

Внешние ссылки