Вариант государственного медицинского страхования , также известный как вариант государственного страхования или публичный вариант , представляет собой предложение о создании государственного агентства медицинского страхования, которое будет конкурировать с другими частными компаниями медицинского страхования в Соединенных Штатах . Публичный вариант — это не то же самое, что и финансируемое государством здравоохранение , но был предложен в качестве альтернативного плана медицинского страхования , предлагаемого правительством. Первоначально публичный вариант был предложен для Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , но был удален после того, как независимый сенатор США от Коннектикута Джо Либерман пригрозил обструкцией . [ 1] [2]
В результате Конгресс не включил публичный вариант в законопроект, принятый в рамках примирения. Публичный вариант позже был поддержан Хиллари Клинтон и Демократической партией на выборах 2016 и 2020 годов , а также многими другими кандидатами от Демократической партии, включая нынешнего президента Джо Байдена . [3] [4]
Публичный вариант был представлен в трех законопроектах, рассмотренных Палатой представителей Соединенных Штатов в 2009 году: предлагаемый Закон о доступном здравоохранении для Америки (HR 3962), который был принят Палатой в 2009 году, его предшественник, предлагаемый Закон о доступном здравоохранении в Америке (HR 3200), и третий законопроект, Закон о публичном варианте, также называемый Законом о Medicare You Can Buy Into (HR 4789). В первых двух законопроектах публичный вариант принял форму квалифицированного плана медицинского страхования, конкурирующего с аналогичными частными страховыми планами на интернет-бирже или рынке, что позволило гражданам и малому бизнесу приобретать медицинскую страховку, соответствующую минимальному федеральному стандарту. Закон о публичном варианте, напротив, позволил бы всем гражданам и постоянным резидентам покупать публичный вариант, участвуя в государственной программе Medicare . Лица, охваченные другими планами работодателя или государственными страховыми планами, такими как Medicare, не имели бы права на получение покрытия от биржи. План медицинского страхования федерального правительства финансировался бы исключительно за счет страховых взносов без субсидий со стороны федерального правительства [5] , хотя некоторые планы предусматривали начальное финансирование правительством для запуска программ. [6]
Президент Барак Обама продвигал идею государственного варианта, баллотируясь на выборах 2008 года. [7] После своего избрания Обама преуменьшал необходимость государственного варианта медицинского страхования, в том числе называя его «частицей» реформы здравоохранения, [8] но все же проводил кампанию за этот вариант вплоть до принятия реформы здравоохранения. [9]
В конечном итоге, публичная опция была удалена из окончательного законопроекта. В то время как Палата представителей Соединенных Штатов приняла публичную опцию в своей версии законопроекта, публичная опция была отклонена в Финансовом комитете Сената [10] и публичная опция так и не была включена в окончательный законопроект Сената, вместо этого был выбран управляемый государством обмен медицинским страхованием . [11] Критики удаления публичной опции обвинили президента Обаму в заключении соглашения об исключении публичной опции из окончательного плана, [12] но протокол показал, что соглашение было основано на подсчете голосов, а не на закулисных сделках, что было подтверждено окончательным голосованием в Сенате. [13]
В январе 2013 года представитель Ян Шаковски и 44 других представителя Демократической партии представили законопроект HR 261, Закон о сокращении дефицита государственных опционов, который должен был внести поправки в Закон о доступном медицинском обслуживании , чтобы создать государственную опцию. Законопроект должен был создать государственный план медицинского страхования со страховыми взносами на 5–7 % ниже, чем у частного страхования. Бюджетное управление Конгресса подсчитало, что это сократит государственный долг Соединенных Штатов на 104 миллиарда долларов за 10 лет. [14] Представитель Шаковски повторно представил законопроект как HR 265 в январе 2015 года, где он получил 35 соавторов. [15]
В преддверии Национального съезда Демократической партии 2016 года Комитет Демократической платформы одобрил план, поддерживающий добавление государственного варианта в Закон о доступном медицинском обслуживании. [3] Это решение рассматривалось как компромиссная мера между кампанией Хиллари Клинтон , которая во время президентских праймериз 2016 года выступала за сохранение и реформирование ACA, и кампанией Берни Сандерса , которая выступала за отмену и замену ACA программой Medicare for All с одним плательщиком. Кампания Клинтон заявила незадолго до добавления плана, что как президент Клинтон будет «прилагать усилия, чтобы предоставить американцам в каждом штате страны выбор государственного страхового плана», в то время как Берни Сандерс приветствовал решение «убедиться, что все американцы имеют право выбирать государственный вариант в своем обмене на здравоохранение, что снизит стоимость здравоохранения». [16] [17] Призыв был поддержан президентом Обамой, который в статье для Американской медицинской ассоциации заявил, что Конгресс «должен пересмотреть государственный план по конкуренции с частными страховщиками в тех районах страны, где конкуренция ограничена». [18]
В преддверии президентских выборов 2020 года государственный вариант, «когда-то считавшийся слишком далеко идущим», стал «рассматриваться как более умеренная альтернатива» таким предложениям, как план Medicare for All Берни Сандерса . [4] Большинство кандидатов, баллотирующихся на праймериз Демократической партии , включая Джо Байдена и Пита Буттеджича , предпочли план здравоохранения, включающий государственный вариант, а не план с единым плательщиком, а некоторые кандидаты, которые предпочли план с единым плательщиком, заявили, что они также примут государственный вариант в качестве компромисса или шага на пути к единому плательщику, например Элизабет Уоррен , которая изначально заявила, что «нет никаких оправданий для остановки на полумерах» в отношении единого плательщика, но позже перешла к поддержке принятия государственного варианта перед переходом к системе единого плательщика. [4] [19]
Попытки внедрить публичный опцион также были предприняты на уровне штата. В мае 2019 года в Вашингтоне был принят и подписан закон о создании публичного опциона, который является первым законом о публичном опционе, принятым на уровне штата, и призван создать план публичного опциона для покупки в 2021 году. [20] Программа Cascade Select, которая требует от частных страховых компаний предоставлять альтернативные планы, известные как планы Cascade Select, которые контролируются, но не управляются государством; альтернативные планы продаются на рынке ACA вместе с частными страховыми планами, соответствующими требованиям ACA. Закон ограничивает выплаты поставщикам по планам Cascade Select на уровне 160% от ставок выплат Medicare. Закон штата Вашингтон по-разному описывается как «публичный опцион» и «государственно-частное партнерство». [21] [22] Аналогичное законодательство было принято в 2021 году в Колорадо и Неваде .
В Нью-Мексико также был принят закон, устанавливающий официальные исследования в отношении государственного варианта на уровне штата, и предпринимаются дальнейшие действия, в то время как Делавэр, Орегон и Массачусетс завершили аналогичные исследования, изучающие публичные варианты на уровне штата, но не предприняли никаких дополнительных действий, а законодательные органы других штатов рассматривали возможность либо прямого принятия государственного варианта, либо, по крайней мере, принятия закона о проведении официального исследования по потенциальному плану государственного варианта. [23]
Целью государственного варианта было сделать медицинское страхование более доступным для незастрахованных граждан, которые либо не могут позволить себе взносы частных медицинских страховщиков, либо им отказывают частные медицинские страховщики из-за уже существующего состояния. Сторонники также утверждали (и предлагали возможные пути), что государственная страховая компания (государственный вариант) могла бы оказать давление на частные медицинские страховые компании, чтобы они снизили свои взносы и приняли более разумную норму прибыли, одновременно поощряя их создавать более конкурентоспособные планы с более широким покрытием, а также в конечном итоге создавая более конкурентоспособный рынок здравоохранения с разумными ценами во всей отрасли, поощряя более эффективные методы лечения и практики, и, наконец, в конечном итоге создавая большой источник неналоговых доходов для правительства, что могло бы помочь снизить темпы роста бюджетного дефицита. Сторонники предлагали достичь этого, изначально выплачивая врачам и больницам на 4–5 % больше за страховые случаи, чем в среднем платят частные страховщики, но взимая более низкие страховые взносы, чем они, тем самым создавая более широко принятый, конкурентоспособный продукт, делая его очевидным выбором и вынуждая частных медицинских страховщиков создавать собственные, аналогичные, более доступные по цене и более полнофункциональные планы страхования.
Публичный опцион мог бы предложить такие конкурентоспособные варианты, поскольку он не работал бы как традиционный коммерческий бизнес, где главным приоритетом является максимизация прибыли, как в случае частных медицинских страховщиков, а вместо этого действовал бы как некоммерческая организация , где все средства, полученные за счет премий , за вычетом операционных расходов , могли бы выплачиваться по претензиям (что напрямую приносило бы пользу держателю полиса , а не было бы непропорционально большой суммой дохода , полученной от премий, выплачиваемых страховщику держателем полиса , на типичные корпоративные цели, такие как многомиллионные зарплаты и бонусы руководителей [24] , дивиденды по акциям [25] и избыточные денежные потоки).
Кроме того, влияние и власть правительства будут использоваться для поощрения (в первую очередь) больниц (а также медицинских групп и коллективов) переключить медицинских работников, которые в настоящее время оплачиваются напрямую страховщиками на основе требования за требованием (т. е. за каждую отдельную процедуру), на работу как можно более кооперативно, в эффективных командах и получать доход в виде заработной платы , что, по мнению сторонников, будет и более эффективным, и уменьшит сложность, связанную с выставлением медицинских счетов, упростит как учет, так и снизит общие расходы на здравоохранение. Это в первую очередь затронет только врачей, особенно специалистов, таких как хирурги, поскольку большинство медсестер и медицинских техников уже получают зарплату [26] [27], а также окажет давление на группы поставщиков медицинских услуг и больницы, чтобы они исследовали и использовали наиболее экономически эффективные методы и методы лечения и работали в более кооперативных командах, что позволило бы сотрудникам получать зарплату, в отличие от нынешней системы, где самые высокооплачиваемые работники (в основном врачи и специализированные команды) получают зарплату индивидуально за каждую выполняемую ими процедуру/пациента, которого они лечат. [26]
Сторонники государственного плана, такие как обозреватель Э. Дж. Дионн из The Washington Post , утверждают, что во многих местах в Соединенных Штатах существуют монополии , в которых одна компания или небольшая группа компаний контролируют местный рынок медицинского страхования. Экономист и обозреватель The New York Times Пол Кругман также писал, что местные страховые монополии существуют во многих небольших штатах, обвиняя тех, кто выступает против идеи государственного страхового плана, в том, что они защищают местные монополии. Он также утверждал, что традиционные идеи выгодной рыночной конкуренции неприменимы к страховой отрасли, учитывая, что страховщики в основном конкурируют путем выбора риска, утверждая, что «наиболее успешными являются те компании, которые лучше всего справляются с отказом в покрытии тем, кто в нем больше всего нуждается». [28]
Экономист и бывший министр труда США Роберт Райх утверждал, что только «большой, национальный, общественный выбор» может заставить страховые компании сотрудничать, делиться информацией и сокращать расходы, обвиняя при этом страховые и фармацевтические компании в руководстве кампанией против общественного выбора. [29] [30]
Многие политики-демократы публично выступали за публичный вариант по разным причинам. Президент Обама продолжал агитировать за публичный вариант во время дебатов. На публичном митинге в Цинциннати 7 сентября 2009 года президент Обама сказал: «Я по-прежнему считаю, что публичный вариант в корзине страховых вариантов поможет улучшить качество и снизить расходы». [31] Президент также выступил на совместном заседании Конгресса 9 сентября 2009 года, повторив свой призыв к публичным вариантам страхования, заявив, что он «не заинтересован в том, чтобы вывести страховые компании из бизнеса», и заявив, что публичный вариант «должен быть самодостаточным» и преуспеть за счет сокращения накладных расходов и мотивов прибыли. [32] Представитель демократов Шейла Джексон-Ли , представлявшая 18-й избирательный округ в Хьюстоне , считала, что «активный публичный вариант» будет включен в окончательный законопроект и «принесет пользу штату Техас». [33]
Окончательный законопроект, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , включал положения об открытии бирж медицинского страхования в каждом штате к 1 октября 2013 года. Поскольку Закон требует от американцев приобретения медицинской страховки, федеральное правительство будет предлагать субсидии американцам с уровнем дохода, превышающим федеральный уровень бедности в четыре раза. [34]
Альтернативное предложение заключается в субсидировании частных некоммерческих кооперативов медицинского страхования , чтобы они стали достаточно крупными и устоявшимися, чтобы обеспечить экономию средств [35] [36] Демократические политики, такие как Говард Дин, критиковали отказ от государственного варианта в пользу кооперативов, поднимая вопросы о способности кооперативов конкурировать с существующими частными страховщиками. [8] Пол Кругман также сомневался в способности кооперативов конкурировать. [37]
Хотя это и сложно с политической точки зрения, некоторые политики и наблюдатели выступали за систему единого плательщика . [38] Законопроект, Закон о Medicare for All , был впервые предложен представителем Джоном Коньерсом в 2003 году [39] и с тех пор постоянно предлагался, в том числе во время дебатов по государственному варианту и Закону о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. [40] Президент Обама выступил против реформы единого плательщика, заявив на совместном заседании Конгресса, что «имеет больше смысла развивать то, что работает, и исправлять то, что не работает, а не пытаться построить совершенно новую систему с нуля». [41] Ранее Обама заявлял, что он является сторонником программы всеобщего здравоохранения с единым плательщиком, во время конференции AFL–CIO в 2003 году. [42]
В Сенате было предложено несколько альтернатив государственному варианту. Вместо создания сети государственных планов по всему штату сенатор Олимпия Сноу предложила «триггер», при котором план будет введен в действие в определенный момент в будущем в штатах, в которых не больше определенного числа частных страховых конкурентов. Сенатор Том Карпер предложил систему «opt-in», в которой правительства штатов сами решают, вводить государственный план или нет. Сенатор Чак Шумер предложил систему «opt-out», в которой правительства штатов изначально будут частью сети, но смогут отказаться от предложения государственного плана. [43]
И до, и после принятия в Палате представителей, значительные споры были связаны с поправкой Ступака-Питтса , добавленной к законопроекту, чтобы запретить покрытие абортов — за ограниченными исключениями — в государственном варианте или в любых частных планах биржи медицинского страхования , проданных клиентам, получающим федеральные субсидии. В середине ноября сообщалось, что 40 демократов Палаты представителей не поддержат окончательный законопроект, содержащий положения поправки. [44] Поправка была отклонена после того, как была достигнута сделка между представителем Бартом Ступаком и его блоком избирателей, которые проголосовали за законопроект в том виде, в котором он написан, в обмен на подписание Указа президента 13535 .
Бывший конгрессмен и партийный организатор республиканского меньшинства в Палате представителей Эрик Кантор утверждал, что государственный план будет несправедливо конкурировать с частными страховщиками и вынудит многих из них прекратить свою деятельность. [45]
Майкл Ф. Кэннон , старший научный сотрудник либертарианского Института CATO , утверждал, что федеральное правительство может скрывать неэффективность своего управления и отвлекать потребителей от частного страхования, даже если правительство предлагает худший продукт. Исследование, проведенное Бюджетным управлением Конгресса, показало, что прибыль составляла всего около 3 процентов от взносов по частному медицинскому страхованию, и Кэннон утверждал, что отсутствие мотива прибыли снижает стимулы для устранения расточительных административных расходов. [46] [47]
Роберт Э. Моффит из The Heritage Foundation утверждал, что государственный план, конкурирующий с частными планами, скорее всего, будет использоваться как «свалка» для семей и лиц с более высокими, чем средний, рисками для здоровья. Это, по его мнению, приведет к тому, что расходы, которые должен оплачивать бизнес, будут переложены на налогоплательщика. [48]
Марсия Энджелл , доктор медицины, старший преподаватель кафедры социальной медицины Гарвардской медицинской школы и бывший главный редактор журнала New England Journal of Medicine , считает, что результатом государственного выбора станет то, что больше людей «моложе 55 лет» предпочтут заплатить штраф, а не приобретать страховку по сценарию государственного выбора, и вместо этого выступает за снижение возраста для получения Medicare до 55 лет. [49]
Исполнительный директор Aetna Рон Уильямс выступил против публичного опциона, основываясь на вопросах справедливости. В программе News Hour с Джимом Лерером Уильямс отметил, что публичный опцион создает ситуацию, когда «по сути, в отрасли есть игрок , который является участником рынка, но также является регулятором и судьей в игре». Он сказал: «Мы считаем, что эти две роли на самом деле не работают хорошо». [50]
Опрос общественного мнения показал неоднозначную поддержку государственного варианта. Опрос Rasmussen Reports, проведенный 17–18 августа 2009 года, показал, что 57% американцев не поддерживают текущий законопроект о здравоохранении, рассматриваемый Конгрессом, который не включает государственный вариант, [51] что отличается от их результатов в июле того же года. [52] Опрос NBC News / Wall Street Journal , проведенный 15–17 августа, показал, что 47% американцев выступают против идеи государственного варианта, а 43% выразили поддержку. [53] Опрос, проведенный в июле 2009 года Институтом опросов при Университете Квиннипиак , показал, что 28% американцев хотели бы приобрести государственный план, в то время как 53% предпочли бы иметь частный план. В нем также говорилось, что 69% изначально поддержали бы его создание. [54] Survey USA подсчитал, что большинство американцев (77%) считают, что «весьма важно» или «чрезвычайно важно» «дать людям выбор как государственного плана, администрируемого федеральным правительством, так и частного плана для их медицинского страхования» в августе 2009 года. [55] В отчете Pew Research Center , опубликованном 8 октября 2009 года, говорится, что 55% американцев выступают за то, чтобы государственный план медицинского страхования конкурировал с частными планами. Результаты были очень похожи на их опрос от июля, который нашел 52% поддержки. [56] Опрос Washington Post / ABC от октября 2009 года показал 57% поддержки, [57] опрос USA Today / Gallup, описанный в статье USA Today от 27 октября, показал, что 50% американцев поддерживают предложение государственного плана, [58] а опрос от 10 и 11 ноября, проведенный Angus Reid Public Opinion, показал, что 52% американцев поддерживают государственный план. [59] 27 октября журналист Рэй Суарес из The News Hour совместно с Джимом Лерером отметил, что «исследователи общественного мнения говорят, что за последние несколько недель ситуация изменилась, и теперь она не впечатляюще, но прочно в пользу публичного выбора». [60]
В период с 28 октября по 13 ноября 2009 года организация сенатора-демократа Дика Дурбина проводила опрос среди американцев, чтобы оценить их поддержку различных форм «государственного варианта», которые в настоящее время рассматриваются Конгрессом для включения в окончательный законопроект о реформе здравоохранения. 83 954 респондента присвоили им рейтинг от 0 до 10. Наибольшую поддержку получил вариант полного национального выбора — в среднем 8,56, в то время как отсутствие государственного варианта было наименее предпочтительным — в среднем 1,10. [61]
Опросы, проведенные в 2019 году, показали, что большинство поддерживает публичный вариант, включая опрос Marist, который показал, что 70% американцев поддерживают публичный вариант, в то время как 25% выступают против него, [62] опрос Kaiser Family Foundation , который показал, что 69% американцев поддерживают публичный вариант, в то время как 29% выступают против него, [63] и опрос Quinnipiac показал, что 58% американцев поддерживают публичный вариант, в то время как 27% выступают против него. [64]
В 2009 году опрос, разработанный и проведенный врачами Саломе Кейхани и Алексом Федерманом из Медицинской школы Маунт-Синай, показал, что 73% врачей поддерживают государственный вариант. [65] Опрос, опубликованный в New England Journal of Medicine в сентябре и основанный на случайной выборке из 6000 врачей Американской медицинской ассоциации , показал, что «кажется очевидным, что большинство врачей США поддерживают использование как государственных, так и частных вариантов страхования для расширения покрытия». [66]
Напротив, опрос IBD/TIPP 2009 года , проведенный среди 1376 врачей, показал, что 45% врачей «рассмотрят возможность ухода или досрочного выхода на пенсию», если Конгресс примет план здравоохранения, которого хотят Белый дом и демократы. Этот опрос также показал, что 65% врачей выступают против Белого дома и демократической версии реформы здравоохранения. [67] Статистик и эксперт по опросам Нейт Сильвер раскритиковал опрос IBD/TIPP за то, что он называет его необычной методологией и предвзятостью, а также за то, что он был неполным на момент публикации, поскольку ответы все еще поступали. [68]
В 2019 году Американская коллегия врачей , вторая по величине группа врачей в Соединенных Штатах, поддержала как систему единого плательщика, так и государственный вариант реформы здравоохранения США. [69]
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )