stringtranslate.com

Управление льготами аптек

В Соединенных Штатах менеджер по льготам на лекарства ( PBM ) является сторонним администратором программ по рецептурным препаратам для коммерческих планов медицинского страхования, планов самострахования работодателей, планов Medicare Part D , Программы медицинского страхования федеральных служащих и планов государственных служащих. [1] [2] PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например, Kaiser Permanente или Veterans Health Administration ), как часть розничных аптек (например, CVS Pharmacy ) и как часть страховых компаний (например, UnitedHealth Group ). [1]

По состоянию на 2016 год PBM управляли фармацевтическими льготами для 266 миллионов американцев. В 2017 году крупнейшие PBM имели более высокий доход, чем крупнейшие фармацевтические производители , что указывает на их все более важную роль в здравоохранении в Соединенных Штатах . [3] Однако в 2016 году в этой категории в США было менее 30 крупных компаний PBM, [1] и три крупных PBM ( Express Scripts , CVS Caremark и OptumRx из UnitedHealth Group ) занимают 78% рынка и охватывают 180 миллионов участников. [1] [ требуется обновление ]

Эта консолидация и концентрация привели к судебным искам и двухпартийной критике за недобросовестную деловую практику. [4] [5] К 2024 году The New York Times , [6] Федеральная торговая комиссия , [7] [8] и генеральные прокуроры многих штатов [9] [10] обвинили менеджеров по выплатам пособий на аптеки в несправедливом повышении цен на лекарства.

Бизнес-модель

В Соединенных Штатах поставщики медицинского страхования часто нанимают стороннюю компанию для ведения переговоров о ценах, страховых претензий и распространения рецептурных препаратов . Поставщики, которые используют таких менеджеров по аптечным льготам, включают коммерческие медицинские планы , планы самострахующихся работодателей, планы Medicare Part D , Программу медицинского страхования федеральных служащих и планы государственных служащих. [1] PBM предназначены для объединения коллективной покупательной способности застрахованных лиц через их клиентские медицинские планы, позволяя спонсорам плана и отдельным лицам получать более низкие цены на свои рецептурные препараты. PBM договариваются о скидках в розничных аптеках, скидках от производителей фармацевтических препаратов и аптеках почтовой связи, которые доставляют рецепты на дом без личной консультации с фармацевтом. [11]

Компании по управлению аптечными льготами могут получать доход несколькими способами. Во-первых, они собирают административные и сервисные сборы с первоначального страхового плана. Они также могут собирать скидки от производителя. Традиционные PBM не раскрывают согласованную чистую цену рецептурных препаратов, что позволяет им перепродавать лекарства по публичной прейскурантной цене (также известной как прейскурантная цена), которая выше чистой цены, о которой они договариваются с производителем. [12] Эта практика известна как «спред-ценообразование». [13] Отрасль утверждает, что экономия является коммерческой тайной . [14] PBM часто запрещает аптекам и страховым компаниям обсуждать расходы и возмещения. Это приводит к отсутствию прозрачности. Поэтому штаты часто не знают, сколько денег они теряют из-за спред-ценообразования и в какой степени скидки на лекарства передаются участникам планов Medicare. В ответ на это такие штаты, как Огайо, Западная Вирджиния и Луизиана, приняли меры по регулированию PBM в своих программах Medicaid. Например, они создали новые контракты, которые требуют, чтобы все скидки и возвраты были сообщены штатам. Взамен Medicaid выплачивает PBM фиксированный административный сбор. [15]

Формуляр

PBM консультируют своих клиентов о способах «структурирования льгот на лекарства» и предлагают комплексный выбор по различным ценам, из которых клиенты выбирают. Это происходит путем создания «формуляра» или списка конкретных лекарств, которые будут покрываться планом медицинского страхования. Формуляр обычно делится на несколько «уровней» предпочтения, при этом низким уровням назначается более высокая доплата, чтобы стимулировать потребителей покупать лекарства на предпочтительном уровне. Лекарства, которые вообще не появляются в формуляре, означают, что потребители должны платить полную цену по прейскуранту. Чтобы лекарства были включены в формуляр, производители обычно должны выплачивать PBM скидку производителя, которая снижает чистую цену препарата, сохраняя прейскурантную цену. [16]

Сложная структура ценообразования формуляра может иметь неожиданные последствия. При подаче страхового иска с пациентов обычно взимается страховая доплата , которая основана на публичной прейскурантной цене, а не на конфиденциальной чистой цене. Примерно в четверти случаев стоимость страховой доплаты по прейскуранту превышает полную стоимость препарата, купленного напрямую за наличные. Затем PBM может прикарманить разницу, используя практику, известную как «возврат долга». [17] Потребители могут выбрать покупку препарата за наличные, но в своих договорах с аптеками PBM запретят фармацевтам сообщать потребителям о возможности покупки их лекарств по более низкой цене без страхового иска, если только потребители напрямую не попросят об этом. [18] С 2017 года шесть штатов приняли законы, делающие такие «оговорки о затыке» незаконными. [19] За этим недавно последовал федеральный запрет на приказы о затыке [20] для частного страхования, вступивший в силу с октября 2018 года, [21] и для Medicare, вступивший в силу с января 2020 года. [22]

Чистый эффект для потребителей

New York Times [6] , Федеральная торговая комиссия [ 23] [24] и генеральные прокуроры многих штатов [9] [10] утверждают, что менеджеры по выплате пособий на аптеки несправедливо повышают цены на лекарства.

История

В 1968 году была основана первая PBM, когда Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, позже AdvancePCS) изобрела пластиковую карту льгот. [1] К «1970-м годам [они] служили [фискальными посредниками], рассматривая претензии по рецептурным препаратам на бумаге, а затем, в 1980-х годах, в электронном виде». [25]

К концу 1980-х годов PBM стали основной силой, «поскольку расходы на здравоохранение и рецептурные препараты росли». [26] Diversified Pharmaceutical Services были одним из самых ранних примеров PBM, которые появились в рамках национальной организации по поддержанию здоровья United HealthCare (теперь United HealthGroup). [27]

В августе 2002 года Wall Street Journal написал, что, хотя PBM «направляли врачей на более дешевые лекарства, особенно на недорогие дженерики фирменных лекарств от крупных фармацевтических компаний» с 1992 по 2002 год, они «потихоньку перешли» на маркетинг дорогих фирменных лекарств. [28] [ необходимо разъяснение ]

В 2007 году, когда CVS приобрела Caremark, [1] функция PBM изменилась «от простой обработки транзакций по рецептам до управления аптечным пособием для медицинских планов», [25] ведения переговоров о «скидках на лекарства с производителями фармацевтической продукции», [25] и предоставления «обзоров использования лекарств и управления заболеваниями». [25] PBM также создали формуляр, чтобы поощрять или даже требовать «от участников медицинских планов использовать предпочтительные формулярные продукты для лечения своих заболеваний». [25] В 2012 году Express Scripts и CVS Caremark перешли от использования многоуровневых формуляров к тем, которые исключали лекарства из своего формуляра. [1]

Рынок и конкуренция

По состоянию на 2013 год в Соединенных Штатах большинство крупных расходов на управляемые рецептурные препараты осуществлялось примерно 60 PBM. [29] Немногие PBM находятся в независимом владении и управлении. PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например, Kaiser Permanente или Veterans Health Administration ), как часть розничных аптек, крупных сетевых аптек (например, CVS Pharmacy или Rite-Aid ) и как дочерние компании управляемых планов медицинского обслуживания или страховых компаний (например, UnitedHealth Group ). [1] [30]

По состоянию на 2015 год тремя крупнейшими публичными PBM были Express Scripts , CVS Health (ранее CVS Caremark) и United Health/OptumRx/Catamaran . [31] [32] [33]

По состоянию на 2022 год Caremark Rx, Express Scripts, OptumRx, Humana, Prime Therapeutics и MedImpact Healthcare Systems были шестью крупнейшими публичными PBM, контролирующими 95% рынка, в то время как три крупнейших контролируют 80% рынка. [34]

Экспресс-скрипты

В 2012 году Express Scripts приобрела конкурента Medco Health Solutions за 29,1 млрд долларов и стала «локомотивом в управлении льготами на рецептурные препараты». [35] По состоянию на 2015 год Express Scripts Holding Company была крупнейшей организацией по управлению льготами на фармацевтические препараты в Соединенных Штатах. [36]

В октябре 2015 года Express Scripts начала проверку фармацевтических программ, проводимых AbbVie Inc и Teva Pharmaceuticals Industries Ltd, на предмет потенциального использования тактик, которые «могут позволить производителям лекарств обходить ограничения возмещения» от Express Scripts и других страховщиков. Эти проверки стали результатом расследований «сомнительных практик» в аптеке-партнере Valeant Pharmaceuticals International Inc , Philidor Rx Services . [36]

Здоровье CVS

В 2011 году Caremark Rx была второй по величине компанией PBM в стране. Caremark Rx стала объектом коллективного иска в Теннесси, в котором утверждалось, что Caremark удерживала скидки от производителей лекарств вместо того, чтобы делиться ими с участниками программ льгот, тайно договаривалась о скидках на лекарства и удерживала деньги, а также предоставляла участникам программ более дорогие лекарства, когда были доступны менее дорогие альтернативы. CVS Caremark выплатила 20 миллионов долларов трем штатам по обвинениям в мошенничестве. [37]

Группа UnitedHealth

В марте 2015 года UnitedHealth Group приобрела Catamaran Corporation примерно за 12,8 млрд долларов США для расширения своего бизнеса PBM. [38]

Споры и судебные разбирательства

В 1998 году помощник прокурора США Джеймс Шихан из федерального министерства юстиции США провел расследование в отношении PBM , и их эффективность в снижении расходов на рецептурные препараты и экономии денег клиентов была поставлена ​​под сомнение. [26] [ необходим неосновной источник ]

В 2004 году судебные разбирательства усилили неопределенность в отношении практик PBM. [37] [39] В 2015 году было подано семь исков против PBM, связанных с мошенничеством, обманом или антимонопольными исками. [1] [40]

Законодательные органы штатов используют положения о «прозрачности», «фидуциарности» и «раскрытии» для улучшения деловой практики PBM. [39]

Исследование Центров по услугам Medicare и Medicaid, проведенное в 2013 году, показало, что договорные цены в аптеках, продающих лекарства по почте, на 83% выше договорных цен в общественных аптеках. [41] [ необходим неосновной источник ]

На слушаниях по ERISA (Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года) 2014 года было отмечено, что вертикально интегрированные PBM могут создавать конфликты интересов, и что спонсоры медицинских планов PBM «сталкиваются со значительными препятствиями при... определении соответствия контрактам PBM, включая условия контрактов о прямой и косвенной компенсации PBM». [42] [ необходим неосновной источник ]

В 2017 году газета Los Angeles Times написала, что PBM приводят к росту цен на лекарства, особенно на лекарства от диабета. [43]

Министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Азар заявил относительно PBM: «Все выигрывают, когда растут прейскурантные цены, за исключением пациента. Это довольно поразительная и извращенная система, которая развивалась с течением времени». [44]

31 января 2019 года Министерство здравоохранения и социальных служб опубликовало предлагаемое правило об отмене Закона об антиоткатных операциях, защитных мер «безопасной гавани» для PBM и других спонсоров планов, которые ранее позволяли PBM требовать скидок от производителей лекарств. [45] [ требуется обновление ] [ требуется неосновной источник ]

Рон Уайден заявил в апреле 2019 года, что они были «явным посредником-обманщиком, который вы только можете себе представить», потому что они зарабатывают больше денег, когда выбирают более дорогой препарат вместо более дешевого. [46]

В июне 2024 года газета New York Times опубликовала свою первую статью из серии, критикующей менеджеров по льготам для аптек за искусственное повышение цен на лекарства. [6]

В июле 2024 года Федеральная торговая комиссия опубликовала промежуточный отчет о своем двухлетнем расследовании в отношении управляющих фармацевтическими пособиями, многих из которых она обвиняет в повышении цен на лекарства из-за конфликта интересов , консолидации и других факторов. [23] [24] Скорее всего, она подаст в суд уже в августе 2024 года. [10] По состоянию на июль 2024 года штаты, которые уже подали иски против PBM, включают Вермонт , Калифорнию , Кентукки , Огайо и Гавайи . [4]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghij Фельдман, Брайан С. (17 марта 2016 г.). «Крупные аптеки уничтожают отрасль, которая хоть как-то держит под контролем стоимость лекарств в США». Quartz . Получено 29 марта 2016 г.
  2. ^ Грыта, Томас. «Что такое «менеджер по аптечным льготам?»». Wall Street Journal . ISSN  0099-9660 . Получено 29 марта 2016 г.
  3. ^ Шульман, Кевин А.; Ричман, Барак Д. (2018). «Развивающийся рынок фармацевтических льгот». JAMA . 319 (22): 2269–2270. doi :10.1001/jama.2018.4269. ISSN  0098-7484. PMID  29625496. S2CID  4655676.
  4. ^ ab Pierson, Brendan (18 июля 2024 г.). «Вермонт — последний штат, который подал в суд на PBM за предполагаемое повышение цен на лекарства». Reuters .
  5. ^ Гибсон, Кейт (9 июля 2024 г.). Ли, Энн Мари (ред.). «FTC заявляет, что посредники по рецептам выдавливают аптеки на Мейн-стрит». CBS News . Получено 14 августа 2024 г.
  6. ^ abc Robbins, Rebecca; Abelson, Reed (21 июня 2024 г.). «Непрозрачная индустрия тайно завышает цены на рецептурные препараты». The New York Times . ISSN  0362-4331 . Получено 14 августа 2024 г.
  7. ^ Вайксель, Натаниэль (9 июля 2024 г.). «В отчете FTC критикуются «посредники» в аптеках за то, что они, по-видимому, завышают цены и ограничивают доступ». The Hill .
  8. ^ Абельсон, Рид; Роббинс, Ребекка (8 июля 2024 г.). «FTC критикует посредников за высокие цены на лекарства, отменяя политику невмешательства». The New York Times .
  9. ^ ab Chatlani, Shalina (15 августа 2024 г.). «Чтобы снизить стоимость рецептурных препаратов, штаты обращаются в суд». Stateline (новости) . Получено 18 августа 2024 г.
  10. ^ abc Сиско, Джош (10 июля 2024 г.). «Федералы готовы подать в суд на аптечных привратников из-за высоких цен на лекарства». Politico .
  11. ^ "Ассоциация управления фармацевтической помощью". www.spcma.org . Получено 29 марта 2016 г. .
  12. ^ "The Prescription Drug Landscape, ExploredA look at retail drug expenditure from 2012 to 2016". Pew Charitable Trusts. 8 марта 2019 г. Получено 12 апреля 2019 г.
  13. ↑ Джек Торри (9 апреля 2019 г.). «Двухпартийные лидеры сенатской комиссии призывают к федеральному расследованию методов ценообразования PBM». The Columbus Dispatch . Получено 9 апреля 2019 г.
  14. ^ Sarpatwari A, Avorn J, Kesselheim AS. Неполный рецепт. План президента Трампа по решению проблемы высоких цен на лекарства. JAMA. 2018;319(23):2373–2374. doi:10.1001/jama.2018.7424
  15. ^ Райли, Триш; Ланфорд, Сара (3 апреля 2019 г.). «Штаты на передовой: решение проблемы ценообразования на лекарства в Америке». Журнал юридической медицины . 39 (2): 81–93. doi : 10.1080/01947648.2019.1645544. ISSN  0194-7648. PMID  31503529.
  16. ^ Лора Энтис (9 апреля 2019 г.). «Почему медицина стоит так дорого? Вот как устанавливаются цены на лекарства». Time . Получено 12 апреля 2019 г.
  17. ^ Меган Томпсон (19 августа 2018 г.). «Почему пациент заплатил доплату в размере 285 долларов за лекарство стоимостью 40 долларов». PBS Newshour . Получено 12 апреля 2019 г.
  18. ^ Сьюзан Джаффе (29 мая 2018 г.). «Чтобы снизить расходы на лекарства по программе Medicare, спросите у фармацевта цену наличными». NPR . Получено 12 апреля 2019 г. .
  19. ^ Ричард Каучи (14 марта 2018 г.). «Запрещение «оговорок о кляпе» PBM, ограничивающих фармацевтов от раскрытия информации о вариантах цен. Недавнее законодательство штата 2017–2018 гг.» (PDF) . Национальная конференция законодательных органов штатов. Архивировано из оригинала (PDF) 21 марта 2018 г.
  20. ^ Maegan Vazquez (10 октября 2018 г.). «Трамп подписывает законопроекты, направленные на повышение прозрачности цен на лекарства». CNN . Получено 13 апреля 2019 г. .
  21. ↑ Публикация Л.  115–263 (текст) (PDF)
  22. ↑ Публикация Л.  115–262 (текст) (PDF)
  23. ^ ab Aboulenein, Ahmed (9 июля 2024 г.). «Объяснение: почему американские менеджеры по льготам в аптеках подвергаются критике?». Reuters .
  24. ^ ab Whyte, Liz Essley (9 июля 2024 г.). «Big Pharmacy-Benefit Managers Increase Drug Costs, FTC Says». Wall Street Journal . Получено 14 августа 2024 г. – через MSN.
  25. ^ abcde Эллисон Даббс Гарретт; Роберт Гарис (2007). «Выравнивание игрового поля в индустрии управления фармацевтическими пособиями». Valparaiso University Law Review . 42 (1): 34. Получено 31 октября 2015 г.
  26. ^ ab Brierton, Janet (24 декабря 2003 г.). «Pharmacy Benefit Managers». Хартфорд, Коннектикут: Генеральная Ассамблея Коннектикута . Получено 27 декабря 2015 г.
  27. ^ Конгствед, Питер Рид (1995). Основы управляемого здравоохранения. Т. 1. С. 304.
  28. ^ Мартинес, Барбара (14 августа 2002 г.). «Менеджеры по фармации и пособиям порой трудятся на благо фармацевтических компаний». The Wall Street Journal . Получено 27 декабря 2015 г.
  29. ^ Шепард, Джоанна ( июль 2013 г.). «Всегда ли больше информации лучше? Правила обязательного раскрытия информации на рынке рецептурных препаратов». Cornell Law Review Online . 99. SSRN  2234212.
  30. ^ Данзон, Патрисия (29 июня 2014 г.). "Консультативный совет ERISA 2014: раскрытие информации о компенсациях и сборах PBM" (PDF) . Получено 29 марта 2016 г.
  31. ^ "OptumRx". OptumRx . Получено 20 июня 2018 г. .
  32. ^ Catamaran. «Акционеры Catamaran одобряют приобретение компанией UnitedHealth Group». www.prnewswire.com (пресс-релиз).
  33. ^ "Pharmacy-Benefit Managers – The Short Answer". Wall Street Journal . 30 марта 2015 г.
  34. ^ "FTC публикует промежуточный отчет о посредниках в продаже рецептурных препаратов". Федеральная торговая комиссия . 8 июля 2024 г. Получено 12 июля 2024 г.
  35. ↑ Sierra, Michelle (22 июля 2011 г.). «Express Scripts берет бридж-кредит на 14 миллиардов долларов». Reuters . Получено 31 октября 2015 г.
  36. ^ ab Beasley, Deena (30 октября 2015 г.). «Эксклюзив: Помимо Valeant, американские плательщики тщательно изучают связи других производителей лекарств с аптеками». Лос-Анджелес: Reuters . Получено 1 ноября 2015 г.
  37. ^ ab Pfeifer, Stuart (16 декабря 2011 г.). "Money & Company". Los Angeles Times . Получено 17 января 2014 г.
  38. ^ «Короткий ответ: менеджеры по фармации и льготам». The Wall Street Journal. 30 марта 2015 г. Получено 31 октября 2015 г.
  39. ^ ab Стэн Финкельштейн; Питер Темин (2008). Разумный рецепт: решение кризиса цен на лекарства . Аппер Сэдл Ривер, Нью-Джерси, США: FT Press. стр. 208. ISBN 978-0-132344494.
  40. ^ Балто, Дэвид А. (17 ноября 2015 г.). «Состояние конкуренции на фармацевтическом рынке льгот и аптек» (PDF) . Подкомитет Палаты представителей по реформе регулирования, коммерческому и антимонопольному законодательству . Получено 29 марта 2016 г.
  41. ^ "Статья" (PDF) . www.cms.gov .
  42. ^ "PBM Compensation and Fee Disclosure". www.dol.gov . Получено 29 марта 2016 г. .
  43. ^ Хилтзик, Майкл (9 июня 2017 г.). «Как посредники, снижающие цены, делают важные лекарства намного дороже». Los Angeles Times .
  44. ^ «Помогают ли посредники в продаже рецептурных препаратов удерживать высокие цены?». PBS NewsHour . 11 августа 2018 г. Получено 12 августа 2018 г.
  45. ^ "Общественная инспекция: мошенничество и злоупотребление: отмена защиты Safe Harbor для скидок, связанных с рецептурными фармацевтическими препаратами, и создание новой защиты Safe Harbor для определенных скидок в точках продаж на рецептурные фармацевтические препараты и определенных сборов за услуги менеджера по льготам в аптеках". Федеральный реестр . Получено 31 января 2019 г.
  46. ^ «Менеджеры по льготам в аптеках сталкиваются с двухпартийной критикой». Financial Times. 9 апреля 2019 г. Получено 4 июня 2019 г.

Внешние ссылки