Припадок — это период симптомов, возникающих из-за аномально чрезмерной или синхронной активности нейронов в головном мозге . [6] Внешние эффекты варьируются от неконтролируемых дрожащих движений, охватывающих большую часть тела с потерей сознания ( тонико-клонические припадки ), до дрожащих движений, затрагивающих только часть тела с переменным уровнем сознания ( фокальные припадки ), до легкой кратковременной потери сознания. сознания ( отсутствие приступа ). [3] Эти эпизоды обычно длятся менее двух минут, и требуется некоторое время, чтобы вернуться в нормальное состояние. [5] [8] Может произойти потеря контроля над мочевым пузырем . [3]
Приступы могут быть спровоцированными и неспровоцированными. [6] Спровоцированные судороги возникают из-за временного события, такого как низкий уровень сахара в крови , абстиненция от алкоголя , злоупотребление алкоголем в сочетании с лекарствами, отпускаемыми по рецепту, низкий уровень натрия в крови , лихорадка , инфекция головного мозга , мигающие изображения или сотрясение мозга . [3] [6] Неспровоцированные припадки возникают без известной или устранимой причины, поэтому вероятны продолжающиеся припадки. [5] [3] [6] [7] Неспровоцированные припадки могут усугубляться стрессом или лишением сна . [3] Эпилепсия описывает заболевание головного мозга, при котором произошел хотя бы один неспровоцированный приступ и при котором существует высокий риск возникновения дополнительных приступов в будущем. [6] Состояния, которые похожи на эпилептические припадки, но не включают в себя: обмороки , неэпилептические психогенные припадки и тремор . [3]
Припадок, который длится более короткого периода, требует неотложной медицинской помощи . [10] Любой припадок продолжительностью более пяти минут следует рассматривать как эпилептический статус . [8] Первый приступ, как правило, не требует длительного лечения противосудорожными препаратами, если только при электроэнцефалограмме (ЭЭГ) или визуализации мозга не обнаруживается конкретная проблема . [7] Обычно после единичного приступа обследование безопасно завершить амбулаторно . [3] Во многих случаях, когда судорожный припадок кажется первым, ранее случались и другие незначительные припадки. [11]
До 10% людей пережили хотя бы один эпилептический припадок в течение жизни. [5] [9] Спровоцированные припадки случаются примерно у 3,5 на 10 000 человек в год, а неспровоцированные припадки встречаются примерно у 4,2 на 10 000 человек в год. [5] После одного приступа вероятность возникновения второго составляет около 40%. [12] [13] Эпилепсией в любой момент времени страдает около 1% населения. [9]
У любого животного, у которого есть мозг, может случиться припадок. [14]
Признаки и симптомы судорог различаются в зависимости от типа. [15] Наиболее распространенным и стереотипным типом припадков являются судорожные (60%), обычно называемые тонико-клоническими припадками. [16] Две трети из них начинаются как фокальные припадки, а затем перерастают в тонико-клонические припадки. [16] Остальные 40% припадков являются бессудорожными, примером которых являются абсансы . [17] Когда ЭЭГ-мониторинг показывает признаки припадка, но симптомы отсутствуют, это называется субклиническим припадком. [18]
Фокальные припадки часто начинаются с определенных переживаний, известных как аура . [15] Они могут включать сенсорные (в том числе зрительные, слуховые и т. д.), когнитивные, вегетативные, обонятельные или двигательные явления. [19]
При сложном парциальном припадке человек может выглядеть растерянным или ошеломленным и не может отвечать на вопросы или указания. [19]
Подергивания могут начаться в определенной группе мышц и распространиться на окружающие группы мышц — это известно как джексоновский марш . [20] Могут произойти необычные действия, которые не создаются сознательно. [20] Они известны как автоматизмы и включают в себя простые действия, такие как причмокивание, или более сложные действия, такие как попытки что-то взять в руки. [20]
Выделяют шесть основных типов генерализованных судорог: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, абсансы и атонические судороги. [21] Все они связаны с потерей сознания и обычно происходят без предупреждения. [22]
Приступ может длиться от нескольких секунд до более пяти минут, в этот момент он известен как эпилептический статус . [23] Большинство тонико-клонических припадков длятся менее двух-трех минут. [23] Абсансы обычно длятся около 10 секунд. [17]
После активной части припадка обычно наступает период спутанности сознания, называемый постиктальным периодом, прежде чем возвращается нормальный уровень сознания . [15] Этот период обычно длится от 3 до 15 минут, [24] но может длиться несколько часов. [25] Другие симптомы в этот период включают: усталость, головную боль , трудности с речью и ненормальное поведение. [25] Психоз после припадка возникает у 6–10% людей. [26] [25]
Судороги имеют ряд причин. Из тех, у кого случился припадок, около 25% страдают эпилепсией . [27] Ряд состояний связан с судорогами, но не являются эпилепсией, в том числе: большинство фебрильных судорог и тех, которые возникают в связи с острой инфекцией, инсультом или токсичностью. [28] Эти припадки известны как «острые симптоматические» или «спровоцированные» припадки и являются частью расстройств, связанных с припадками. [28] Во многих случаях причина неизвестна.
В определенных возрастных группах распространены разные причины судорог.
Обезвоживание может спровоцировать эпилептические припадки, если оно достаточно тяжелое. [32] Ряд нарушений, в том числе: низкий уровень сахара в крови , низкий уровень натрия в крови , гиперосмолярная некетотическая гипергликемия , высокий уровень натрия в крови , низкий уровень кальция в крови и высокий уровень мочевины в крови, могут вызывать судороги. [22] А также печеночная энцефалопатия и генетическое заболевание порфирия . [22]
Как лекарства, так и передозировка наркотиков могут привести к судорогам [22] , а также к отмене некоторых лекарств и наркотиков . [22] Обычно используемые препараты включают: антидепрессанты , нейролептики , кокаин , инсулин и местный анестетик лидокаин . [22] Трудности с приступами абстиненции обычно возникают после длительного употребления алкоголя или седативных средств , состояния, известного как белая горячка . [22] У людей, подверженных риску развития эпилептических припадков, обычные растительные лекарства , такие как эфедра , гинкго двулопастный и полынь, могут спровоцировать судороги. [34]
Стресс может вызвать судороги у людей с эпилепсией и является фактором риска развития эпилепсии. Тяжесть, продолжительность и время возникновения стресса во время развития влияют на частоту и предрасположенность к развитию эпилепсии. Это один из наиболее часто встречающихся триггеров у пациентов с эпилепсией. [38] [39]
Воздействие стресса приводит к выбросу гормонов , которые опосредуют его воздействие на мозг. Эти гормоны действуют как на возбуждающие, так и на тормозные нервные синапсы , что приводит к гипервозбудимости нейронов головного мозга. Гиппокамп , как известно, является областью, которая очень чувствительна к стрессу и склонна к судорогам. Именно здесь медиаторы стресса взаимодействуют со своими целевыми рецепторами, оказывая воздействие. [40]
Судороги могут возникать в результате высокого кровяного давления ( гипертоническая энцефалопатия ) или во время беременности ( эклампсия) , когда они сопровождаются судорогами или снижением уровня сознания. [22] Причиной также может быть очень высокая температура тела . [22] Обычно для этого требуется температура выше 42 °C (107,6 °F). [22]
В норме электрическая активность мозга несинхронна. [19] При эпилептических припадках, вызванных проблемами в головном мозге, [45] группа нейронов начинает активироваться аномально, чрезмерно, [16] и синхронно. [19] Это приводит к волне деполяризации, известной как пароксизмальный деполяризационный сдвиг . [46]
Обычно после срабатывания возбуждающего нейрона он становится более устойчивым к возбуждению в течение определенного периода времени. [19] Частично это происходит из-за влияния тормозных нейронов, электрических изменений внутри возбуждающего нейрона и негативного воздействия аденозина . [19] При эпилепсии в этот период снижается устойчивость возбуждающих нейронов к огню. [19] Это может произойти из-за изменений в ионных каналах или неправильного функционирования тормозных нейронов. [19] Сорок один ген ионных каналов и более 1600 мутаций ионных каналов вовлечены в развитие эпилептических припадков. [47] Эти мутации ионных каналов имеют тенденцию придавать нейронам деполяризованное состояние покоя, что приводит к патологической гипервозбудимости. [48] Эта длительная деполяризация в отдельных нейронах происходит из-за притока Ca 2+ извне клетки и приводит к расширенному открытию Na + каналов и повторяющимся потенциалам действия. [49] Следующей гиперполяризации способствуют рецепторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) или калиевые (К + ) каналы , в зависимости от типа клетки. [49] Не менее важным при эпилептической гипервозбудимости нейронов является снижение активности тормозных ГАМКергических нейронов, эффект, известный как растормаживание. Растормаживание может быть результатом потери тормозных нейронов, нарушения регуляции отрастания аксонов из тормозных нейронов в областях повреждения нейронов или аномальной передачи ГАМКергических сигналов внутри тормозного нейрона. [50] Гипервозбудимость нейронов приводит к возникновению определенной области, из которой могут развиваться судороги, известной как «очаг судорог». [19] После травмы головного мозга другим механизмом эпилепсии может быть повышение регуляции возбуждающих цепей или понижение регуляции тормозных цепей. [19] [51] Эти вторичные эпилепсии возникают в результате процессов, известных как эпилептогенез . [19] [51] Причинным механизмом также может быть нарушение гематоэнцефалического барьера . [52] Хотя нарушение гематоэнцефалического барьера само по себе действительно вызывает эпилептогенез, оно коррелирует с увеличением судорожной активности. [53] Кроме того, он был вовлечен в хронические эпилептические состояния посредством экспериментов по индукции проницаемости барьера с помощью химических соединений. [53]Нарушение может привести к утечке жидкости из кровеносных сосудов в область между клетками и возникновению эпилептических припадков. [54] Предварительные данные о белках крови в головном мозге после припадка подтверждают эту теорию. [53]
Фокальные припадки начинаются в одном полушарии мозга, тогда как генерализованные припадки начинаются в обоих полушариях. [21] Некоторые типы припадков могут изменить структуру мозга, в то время как другие оказывают незначительное влияние. [55] Глиоз , потеря нейронов и атрофия определенных областей мозга связаны с эпилепсией, но неясно, вызывает ли эпилепсия эти изменения или эти изменения приводят к эпилепсии. [55]
Судорожная активность может распространяться через эндогенные электрические поля мозга. [56] Предполагаемые механизмы, которые могут вызвать распространение и рекрутирование нейронов, включают увеличение K + извне клетки, [57] [ ненадежный медицинский источник ] и увеличение Ca 2+ в пресинаптических терминалях. [49] Эти механизмы притупляют гиперполяризацию и деполяризуют близлежащие нейроны, а также увеличивают высвобождение нейромедиаторов. [49]
Приступы можно разделить на спровоцированные и неспровоцированные. [6] Спровоцированные припадки также могут быть известны как «острые симптоматические припадки» или «реактивные припадки». [6] Неспровоцированные припадки также могут быть известны как «рефлекторные припадки». [6] В зависимости от предполагаемой причины могут быть полезны анализы крови и люмбальная пункция . [7] Гипогликемия может вызвать судороги и ее следует исключить. Электроэнцефалограмма и визуализация головного мозга с помощью КТ или МРТ рекомендуются при обследовании судорог, не связанных с лихорадкой . [7] [58]
Типы припадков классифицируются в зависимости от того, локализован ли источник припадков ( фокальные припадки ) или распределен ( генерализованные припадки ) в головном мозге. [21] Генерализованные судороги подразделяются по степени воздействия на организм и включают тонико-клонические (grand mal), абсансы (petit mal), миоклонические , клонические , тонические и атонические судороги. [21] [59] Некоторые припадки, такие как эпилептические спазмы, имеют неизвестный тип. [21]
Фокальные припадки (ранее называемые парциальными припадками ) [16] делятся на простые парциальные и сложные парциальные припадки . [21] Современная практика больше не рекомендует этого, а вместо этого предпочитает описывать то, что происходит во время припадка. [21]
Классификацию припадков можно также провести по динамическим критериям, наблюдаемым при электрофизиологических измерениях. Это классификация по типу начала и окончания. [60] [61]
Большинство людей после припадка находятся в постиктальном состоянии (сонливость или спутанность сознания). На них могут быть признаки других травм. След укуса на боковой стороне языка помогает подтвердить наличие припадка, но только у трети людей, перенесших припадок, такой укус имеется. [62] Когда этот физический признак присутствует у людей, предположительно перенесших припадок, он предположительно увеличивает вероятность того, что причиной был припадок. [63]
Электроэнцефалография рекомендуется только тем , у кого вероятно был эпилептический припадок, и может помочь определить тип припадка или присутствующего синдрома. У детей это обычно необходимо только после второго приступа. Его нельзя использовать для исключения диагноза, и он может быть ложноположительным у людей, не страдающих этим заболеванием. В определенных ситуациях может оказаться полезным проводить ЭЭГ во время сна или при лишении сна. [64]
Диагностическая визуализация с помощью КТ и МРТ рекомендуется после первого нефебрильного приступа для выявления структурных проблем внутри мозга. [64] МРТ, как правило, является лучшим методом визуализации, за исключением случаев, когда подозревается внутричерепное кровотечение. [7] Визуализация может быть выполнена позднее тем, кто возвращается к своему обычному состоянию во время пребывания в отделении неотложной помощи. [7] Если у человека ранее был диагностирован эпилепсия с предыдущей визуализацией, повторная визуализация обычно не требуется при последующих приступах. [64]
У взрослых для исключения этих причин важно проверить электролиты, уровень глюкозы и кальция в крови , а также сделать электрокардиограмму . [64] Спинномозговая пункция может быть полезна для диагностики инфекции центральной нервной системы , но обычно она не требуется. [7] Рутинное определение противосудорожных медицинских уровней в крови не требуется ни у взрослых, ни у детей. [64] У детей могут потребоваться дополнительные обследования. [64]
Высокий уровень пролактина в крови в течение первых 20 минут после припадка может быть полезен для подтверждения эпилептического припадка в отличие от психогенного неэпилептического припадка . [65] [66] Уровень пролактина в сыворотке менее полезен для выявления парциальных припадков. [67] Если это нормально, эпилептический припадок все еще возможен [66] и уровень пролактина в сыворотке не позволяет отличить эпилептические припадки от обмороков. [68] Не рекомендуется использовать его в качестве рутинной процедуры диагностики эпилепсии. [64]
Дифференцировать эпилептический припадок от других состояний, таких как обморок, может быть сложно. [15] Другие возможные состояния, которые могут имитировать припадок, включают: децеребрацию , психогенные припадки , столбняк , дистонию , мигрень и отравление стрихнином . [15] Кроме того, у 5% людей с положительным результатом тилт-теста может наблюдаться судорожная активность, которая, по-видимому, связана с церебральной гипоксией . [69] Судороги могут возникать по психологическим причинам, и это известно как психогенный неэпилептический припадок . Неэпилептические припадки могут возникать и по ряду других причин.
Был предпринят ряд мер для предотвращения судорог у лиц из группы риска. После черепно-мозговой травмы противосудорожные препараты снижают риск ранних, но не поздних судорог. [70]
У лиц, имевших в анамнезе фебрильные судороги , некоторые лекарства (как жаропонижающие , так и противосудорожные средства) оказались эффективными для уменьшения рецидивов, однако из-за частоты побочных эффектов и доброкачественного характера фебрильных судорог решение о применении лекарств следует тщательно взвешивать. возможные негативные последствия. [71]
Нет четких доказательств того, что противоэпилептические препараты эффективны или неэффективны для предотвращения судорог после краниотомии , [72] после субдуральной гематомы , [73] после инсульта , [74] [75] или после субарахноидального кровоизлияния [ 76] для обоих случаев. люди, у которых ранее были приступы, и те, у кого их не было.
Потенциально острые или опасные предметы следует убрать из области вокруг человека, у которого случился припадок, чтобы он не пострадал. Если после припадка человек не полностью находится в сознании и насторожен, его следует перевести в положение для восстановления . Припадок продолжительностью более пяти минут или два или более припадков, происходящих в течение пяти минут, требуют неотложной медицинской помощи, известной как эпилептический статус . [23] [77] Вопреки распространенному заблуждению, посторонние не должны пытаться заталкивать предметы в рот человека, у которого случился припадок, поскольку это может привести к травме зубов и десен. [78]
Лечение человека с активным приступом следует за прогрессом от первоначального ответа до лечения первой линии, второй линии и третьей линии. [79] Первоначальные меры реагирования включают обеспечение защиты человека от потенциального вреда (например, близлежащих объектов) и обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. [79] Обеспечение проходимости дыхательных путей должно включать размещение человека на боку, известное как положение восстановления , чтобы предотвратить удушье. [79] Если они не могут дышать из-за того, что что-то блокирует их дыхательные пути, им может потребоваться лечение, чтобы открыть дыхательные пути. [79]
Лекарством первой линии для человека, активно страдающего судорогами, является бензодиазепин , причем в большинстве руководств рекомендуется лоразепам . [58] [80] Альтернативой являются диазепам и мидазолам. Это можно повторить, если через 10 минут эффекта нет. [58] Если после двух доз эффекта нет, можно использовать барбитураты или пропофол . [58]
Терапией второй линии для взрослых является фенитоин или фосфенитоин и фенобарбитал для детей. [81] [ нужна страница ] Лекарства третьего ряда включают фенитоин для детей и фенобарбитал для взрослых. [81] [ нужна страница ]
Продолжение приема противоэпилептических препаратов обычно не рекомендуется после первого припадка, за исключением пациентов со структурными поражениями головного мозга. [58] Их обычно рекомендуют после того, как произошел второй случай. [58] Примерно 70% людей могут добиться полного контроля при постоянном приеме лекарств. [45] Обычно предпочтительным является один тип противосудорожного средства. Немедленное лечение противосудорожным препаратом после первого приступа снижает вероятность рецидива приступа на срок до пяти лет, но не меняет риск смерти и имеет потенциальные побочные эффекты. [82]
При судорогах, связанных с токсинами, следует использовать до двух доз бензодиазепинов. [83] Если это неэффективно, рекомендуется пиридоксин . [83] Фенитоин обычно не следует использовать. [83]
Доказательств эффективности профилактического применения противоэпилептических препаратов для лечения судорог, связанных с внутричерепным венозным тромбозом , недостаточно . [75]
В тяжелых случаях хирургическое вмешательство на головном мозге может быть вариантом лечения эпилепсии [84] . См. также Хирургия эпилепсии .
Шлемы можно использовать для защиты головы во время припадка. Некоторые утверждают, что собаки , реагирующие на припадки (разновидность служебных собак) , могут предсказать приступы. [85] Доказательств этому, однако, недостаточно. [85] В настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования каннабиса для лечения судорог, хотя это постоянная область исследований. [86] [87] Имеются доказательства низкого качества о том, что кетогенная диета может помочь людям, страдающим эпилепсией, и целесообразна для тех, у кого не наблюдается улучшения после обычного лечения. [88]
После первого приступа риск новых приступов в течение следующих двух лет составляет около 40%. [12] [13] Самыми лучшими предикторами возникновения новых припадков являются проблемы либо на электроэнцефалограмме, либо на визуализации головного мозга. [7] У взрослых после 6 месяцев отсутствия приступов после первого приступа риск повторного приступа в следующем году составляет менее 20% независимо от лечения. [89] До 7% припадков, поступающих в отделение неотложной помощи (ER), относятся к эпилептическому статусу. [58] У людей с эпилептическим статусом смертность составляет от 10% до 40%. [15] У тех, у кого спровоцированный припадок (возникший во времени, близком к острому мозговому событию или токсическому воздействию), риск повторного возникновения низкий, но риск смерти выше, чем у больных эпилепсией. [90]
Примерно 8–10% людей в течение жизни испытывают эпилептический припадок. [91] У взрослых риск рецидива приступа в течение пяти лет после нового приступа составляет 35%; риск возрастает до 75% у лиц, перенесших второй приступ. [91] У детей риск рецидива приступа в течение пяти лет после однократного неспровоцированного приступа составляет около 50%; риск возрастает примерно до 80% после двух неспровоцированных припадков. [92] В 2011 году в США в результате судорог было зарегистрировано около 1,6 миллиона посещений отделений неотложной помощи; примерно 400 000 из этих посещений были связаны с впервые возникшими припадками. [91] Точная частота эпилептических припадков в странах с низким и средним уровнем дохода неизвестна, однако она, вероятно, превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода. [93] Это может быть связано с повышенным риском дорожно-транспортных происшествий, родовых травм, малярии и других паразитарных инфекций. [93]
Эпилептические припадки были впервые описаны в аккадском тексте 2000 г. до н.э. [94] В ранних сообщениях об эпилепсии припадки и судороги часто рассматривались как работа « злых духов ». [95] Однако восприятие эпилепсии начало меняться во времена древнегреческой медицины. Сам термин «эпилепсия» — греческое слово, происходящее от глагола «эпиламбанеин», что означает «захватывать, обладать или причинять страдания». [94] Хотя древние греки называли эпилепсию « священной болезнью », это восприятие эпилепсии как «духовной» болезни было оспорено Гиппократом в его работе « О священной болезни» , который предположил, что источником эпилепсии являются естественные причины. а не сверхъестественные. [95]
Раннее хирургическое лечение эпилепсии было примитивным в древнегреческой, римской и египетской медицине. [96] В 19 веке наблюдался рост таргетной хирургии для лечения эпилептических припадков, начиная с 1886 года с локализованных резекций, выполненных сэром Виктором Хорсли , нейрохирургом из Лондона. [95] Еще одним достижением стала разработка канадским нейрохирургом Уайлдером Пенфилдом Монреальской процедуры , которая включала использование электрической стимуляции у находящихся в сознании пациентов для более точной идентификации и резекции эпилептических областей мозга. [95]
Изъятия приводят к прямым экономическим издержкам в размере около одного миллиарда долларов в Соединенных Штатах. [7] Эпилепсия приводит к экономическим издержкам в Европе в размере около 15,5 миллиардов евро в 2004 году. [16] В Индии эпилепсия, по оценкам, приводит к затратам в 1,7 миллиарда долларов США или 0,5% ВВП. [45] Они составляют около 1% посещений отделений неотложной помощи (2% для отделений неотложной помощи детям) в Соединенных Штатах. [30]
Во многих регионах мира требуется минимум шесть месяцев с момента последнего приступа, прежде чем люди смогут управлять транспортным средством. [7]
Научная работа по прогнозированию эпилептических припадков началась в 1970-х годах. Было предложено несколько техник и методов, но доказательства их полезности до сих пор отсутствуют. [97]
Две многообещающие области включают генную терапию [ 98] и обнаружение и прогнозирование приступов . [99]
Генная терапия эпилепсии заключается в использовании векторов для доставки фрагментов генетического материала в области мозга, участвующие в возникновении приступов. [98]
Прогнозирование припадков — это частный случай обнаружения припадков, при котором разработанные системы способны выдавать предупреждение до клинического начала эпилептического припадка. [97] [99]
Вычислительная нейробиология смогла предложить новую точку зрения на припадки, рассмотрев динамические аспекты. [61]
За распространение спайков могут быть исключительно ответственны электрические поля... Это явление может быть важным для объяснения медленного распространения эпилептической активности и других нормальных явлений с аналогичными скоростями.
{{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь )