stringtranslate.com

Расслоение аорты

Видеоролик с объяснением расслоения аорты

Расслоение аорты ( РА ) происходит, когда повреждение внутреннего слоя аорты позволяет крови течь между слоями стенки аорты, заставляя слои раздвигаться . [3] В большинстве случаев это связано с внезапным возникновением мучительной боли в груди или спине , часто описываемой как «разрывающая» по характеру. [1] [2] Также могут возникнуть рвота, потливость и головокружение . [2] Повреждение других органов может быть результатом снижения кровоснабжения, например, инсульта , ишемии нижних конечностей или мезентериальной ишемии . [2] Расслоение аорты может быстро привести к смерти из-за недостаточного притока крови к сердцу или полного разрыва аорты . [2]

AD чаще встречается у людей с анамнезом высокого кровяного давления ; ряда заболеваний соединительной ткани , которые влияют на прочность стенки кровеносных сосудов, включая синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса ; двустворчатого аортального клапана ; и перенесенной операции на сердце . [2] [3] Серьезная травма , курение , употребление кокаина , беременность , аневризма грудной аорты , воспаление артерий и аномальные уровни липидов также связаны с повышенным риском. [1] [2] Диагноз подозревается на основании симптомов с медицинской визуализацией , такой как КТ , МРТ или ультразвук , используемых для подтверждения и дальнейшей оценки расслоения. [1] Двумя основными типами являются тип А по Стэнфорду, который затрагивает первую часть аорты , и тип В, ​​который этого не делает. [1]

Профилактика заключается в контроле артериального давления и отказе от курения. [1] Лечение АД зависит от пораженной части аорты. [1] Расслоения, затрагивающие первую часть аорты (рядом с сердцем), обычно требуют хирургического вмешательства. [1] [2] Операция может быть выполнена либо через отверстие в груди, либо изнутри кровеносного сосуда . [1] Расслоения, затрагивающие вторую часть аорты, обычно можно лечить с помощью лекарств, которые снижают артериальное давление и частоту сердечных сокращений, если только нет осложнений, которые затем требуют хирургической коррекции. [1] [2]

AD встречается относительно редко, с предполагаемой частотой три случая на 100 000 человек в год. [1] [3] Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [1] Типичный возраст постановки диагноза — 63 года, около 10% случаев возникают до 40 лет. [1] [3] Без лечения около половины людей с расслоениями типа A по Стэнфорду умирают в течение трех дней, а около 10% людей с расслоениями типа B по Стэнфорду умирают в течение одного месяца. [3] Первый случай AD был описан при обследовании короля Великобритании Георга II после его смерти в 1760 году. [3] Хирургическое вмешательство при AD было введено в 1950-х годах Майклом Э. Дебейки . [3]

Признаки и симптомы

Около 96% людей с БА жалуются на сильную боль, которая началась внезапно. Боль можно описать как разрывающее, колющее или острое ощущение в груди, спине или животе. [4] [5] Около 17% людей чувствуют, что боль мигрирует по мере того, как расслоение распространяется вниз по аорте. [6] Местоположение боли связано с местоположением расслоения. [7] Боль в передней части груди связана с расслоениями, затрагивающими восходящую аорту, в то время как боль в спине между лопатками связана с расслоениями нисходящей аорты. Если боль носит плевритический характер, она может указывать на острый перикардит, вызванный кровотечением в мешок, окружающий сердце . Это особенно опасная ситуация, предполагающая, что острая тампонада перикарда может быть неизбежной. Тампонада перикарда является наиболее распространенной причиной смерти от БА. [8]

Хотя боль можно спутать с болью при сердечном приступе , болезнь Альцгеймера обычно не связана с другими предполагаемыми признаками, такими как сердечная недостаточность и изменения на ЭКГ . Менее распространенные симптомы, которые могут наблюдаться при болезни Альцгеймера, включают застойную сердечную недостаточность (7%), обмороки (9%), инсульт (6%), ишемическую периферическую невропатию , параплегию и остановку сердца . [9] Если человек потерял сознание, примерно в половине случаев это происходит из-за кровотечения в перикард, что приводит к тампонаде перикарда. Неврологические осложнения расслоения аорты, такие как инсульт и паралич , обусловлены вовлечением одной или нескольких артерий, снабжающих части центральной нервной системы . [10]

Если АД затрагивает брюшную аорту, то в 5–8% случаев происходит поражение одной или обеих почечных артерий , тогда как ишемия кишечника возникает примерно в 3% случаев. [11] [12]

Артериальное давление

Люди с AD часто имеют анамнез высокого кровяного давления . Артериальное давление довольно изменчиво при проявлении острого AD. Оно, как правило, выше у людей с дистальным расслоением. У людей с проксимальным AD у 36% наблюдается гипертония, а у 25% - гипотония . Проксимальный AD, как правило, связан с ослаблением сосудистой стенки из-за кистозной медиальной дегенерации . У тех, кто имеет дистальный (Стэнфордский тип B) AD, у 60–70% наблюдается высокое кровяное давление, а у 2–3% - низкое кровяное давление . [13]

Тяжелая гипотензия при поступлении является серьезным прогностическим признаком. Обычно она связана с тампонадой перикарда, тяжелой аортальной недостаточностью или разрывом аорты. Точное измерение артериального давления имеет важное значение. Псевдогипотензия (ложно низкое измерение артериального давления) может возникнуть из-за вовлечения плечеголовной артерии ( снабжающей правую руку) или левой подключичной артерии (снабжающей левую руку). [14] [15]

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (AI) встречается в половине или двух третях восходящего AD, а диастолический сердечный шум аортальной недостаточности слышен примерно в 32% проксимальных расслоений. Интенсивность (громкость) шума зависит от артериального давления и может быть неслышимым в случае низкого артериального давления. [16]

Существует несколько причин для AI в условиях восходящего AD. Расслоение может расширить кольцо аортального клапана , предотвращая смыкание створок клапана. Расслоение может распространиться на корень аорты и отделить створки аортального клапана. В качестве альтернативы, после обширного разрыва интимы, интимальный лоскут может пролабировать в выводной тракт левого желудочка , вызывая инвагинацию интимы в аортальный клапан, тем самым препятствуя надлежащему закрытию клапана. [17]

Инфаркт миокарда

Сердечный приступ случается в 1–2% случаев расслоения аорты. Инфаркт вызван вовлечением коронарных артерий , которые снабжают сердце оксигенированной кровью, в расслоение. Правая коронарная артерия вовлекается чаще, чем левая. Если инфаркт миокарда лечится тромболитической терапией , смертность увеличивается до более чем 70%, в основном из-за кровотечения в перикардиальную сумку, вызывающего тампонаду сердца . [18]

Плевральный выпот

Плевральный выпот (скопление жидкости в пространстве между легкими и грудной стенкой или диафрагмой ) может быть вызван либо кровью из-за временного разрыва аорты, либо жидкостью из-за воспалительной реакции вокруг аорты. Если плевральный выпот развивается из-за АД, он чаще встречается в левом гемитораксе, чем в правом. [19]

Предрасполагающие факторы

Расслоение аорты связано с гипертонией (высоким кровяным давлением) и многими заболеваниями соединительной ткани . Васкулит ( воспаление артерии) редко связан с расслоением аорты. Он также может быть результатом травмы грудной клетки. Около 72–80 % людей с расслоением аорты имеют предшествующую историю гипертонии. Незаконное употребление наркотиков со стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин, также является модифицируемым фактором риска развития болезни Альцгеймера. [20] [21] Это также может быть вызвано курением.

Двустворчатый аортальный клапан (тип врожденного порока сердца, затрагивающего аортальный клапан ) обнаруживается у 7–14% людей с расслоением аорты. Эти люди склонны к расслоению восходящей аорты. Риск расслоения у людей с двустворчатым аортальным клапаном не связан со степенью стеноза клапана. [ необходима цитата ]

Заболевания соединительной ткани , такие как синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса и синдром Лоеса-Дитца , увеличивают риск расслоения аорты. [13] Аналогичным образом, васкулиты, такие как артериит Такаясу , гигантоклеточный артериит , узелковый полиартериит и болезнь Бехчета , были связаны с последующим расслоением аорты. [13] [20] Синдром Марфана обнаруживается у 5–9% людей, у которых было расслоение аорты. В этой подгруппе заболеваемость среди молодых людей выше. Люди с синдромом Марфана, как правило, имеют аневризмы аорты и более склонны к проксимальным расслоениям аорты. [22]

Синдром Тернера также увеличивает риск расслоения аорты из-за расширения корня аорты. [23]

Травмы грудной клетки, приводящие к расслоению аорты, можно разделить на две группы в зависимости от причины: тупая травма грудной клетки (обычно наблюдается в автомобильных авариях ) и ятрогенная . Ятрогенные причины включают травму во время катетеризации сердца или из-за внутриаортального баллонного насоса . [ необходима цитата ]

Расслоение аорты может быть поздним последствием операции на сердце . Около 18% людей с острым расслоением аорты имеют историю операции на открытом сердце. Люди, перенесшие замену аортального клапана из-за аортальной недостаточности, находятся в группе особенно высокого риска, поскольку аортальная регургитация вызывает повышенный кровоток в восходящей аорте. Это может вызвать дилатацию и ослабление стенок восходящей аорты. [ необходима цитата ]

Сифилис потенциально может вызвать расслоение аорты только на третичной стадии. [24]

Патофизиология

Кровь проникает через интиму и попадает в средний слой.

Как и все другие артерии, аорта состоит из трех слоев: интимы , медии и адвентиции . Интима находится в прямом контакте с кровью внутри сосуда и в основном состоит из слоя эндотелиальных клеток на базальной мембране ; медийная оболочка содержит соединительную и мышечную ткань, а сосуд защищен снаружи адвентицией, включающей соединительную ткань. [25]

При расслоении аорты кровь проникает в интиму и попадает в средний слой. Высокое давление разрывает ткань медии вдоль слоистой плоскости, разделяя внутренние две трети и внешнюю треть медии. [26] Это может распространяться по длине аорты на различное расстояние вперед или назад. Расслоения, которые распространяются к подвздошной бифуркации (с потоком крови), называются антероградными расслоениями, а те, которые распространяются к корню аорты (противоположно потоку крови), называются ретроградными расслоениями. Первоначальный разрыв обычно находится в пределах 100 мм от аортального клапана , поэтому ретроградное расслоение может легко повредить перикард, что приведет к гемоперикарду. Антероградные расслоения могут распространяться вплоть до подвздошной бифуркации аорты, разрывать стенку аорты или реканализироваться во внутрисосудистый просвет, что приводит к двухствольной аорте. Двухствольная аорта снижает давление кровотока и снижает риск разрыва. Разрыв приводит к кровоизлиянию в полость тела, и прогноз зависит от области разрыва. Возможны как ретроперитонеальные, так и перикардиальные разрывы. [27]

Гистопатологическое изображение расслаивающей аневризмы грудной аорты у пациента без признаков синдрома Марфана: поврежденная аорта была хирургически удалена и заменена искусственным сосудом, окрашена синим Викторией и ГЭ.

Начальным событием расслоения аорты является разрыв интимальной оболочки аорты. Из-за высокого давления в аорте кровь попадает в среду в точке разрыва. Сила крови, поступающей в среду, заставляет разрыв расширяться. Он может расширяться проксимально (ближе к сердцу) или дистально (от сердца) или и там, и там. Кровь проходит через среду, создавая ложный просвет (истинный просвет является нормальным проводником крови в аорте). Ложный просвет отделяет от истинного слоя интимальной ткани, известный как интимальный лоскут. [ необходима цитата ]

Подавляющее большинство расслоений аорты возникает из-за разрыва интимы либо в восходящей части аорты (65%), либо в дуге аорты (10%), либо непосредственно дистальнее артериальной связки в нисходящей грудной части аорты (20%). [ необходимо разъяснение ]

По мере того, как кровь течет вниз по ложному просвету, она может вызвать вторичные разрывы интимы. Через эти вторичные разрывы кровь может снова попасть в истинный просвет. [ необходима цитата ]

Хотя не всегда ясно, почему может произойти разрыв интимы, довольно часто он включает дегенерацию коллагена и эластина , которые составляют медию. Это известно как кистозный медиальный некроз и чаще всего связано с синдромом Марфана, а также с синдромом Элерса-Данлоса. [28] [29]

Примерно в 13% случаев расслоения аорты не обнаружено никаких признаков разрыва интимы. В этих случаях считается, что провоцирующим событием является интрамуральная гематома (вызванная кровотечением в медии). Поскольку в этих случаях не существует прямой связи между истинным просветом и ложным просветом, диагностика расслоения аорты с помощью аортографии затруднена, если причиной является интрамуральная гематома. Расслоение аорты, вторичное по отношению к интрамуральной гематоме, следует лечить так же, как и вызванное разрывом интимы. [28] [29]

Диагноз

Из-за различных симптомов расслоения аорты иногда бывает трудно поставить диагноз. Следует быть более осторожными у тех, у кого низкое кровяное давление, неврологические проблемы и неравномерный пульс. [30]

Хотя сбор анамнеза у пациента может быть убедительным указанием на расслоение аорты, диагноз не всегда может быть поставлен только на основании анамнеза и физических признаков. Часто диагноз ставится путем визуализации интимального лоскута при диагностическом визуализирующем тесте. Обычные тесты, используемые для диагностики расслоения аорты, включают КТ грудной клетки с йодированным контрастным веществом и чреспищеводную эхокардиограмму . Близость аорты к пищеводу позволяет использовать более высокочастотный ультразвук для получения более качественных анатомических изображений. Другие тесты, которые могут быть использованы, включают аортограмму или магнитно-резонансную ангиограмму аорты. Каждый из этих тестов имеет свои плюсы и минусы, и они не обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью в диагностике расслоения аорты. [ необходима цитата ]

В целом, выбор метода визуализации основывается на вероятности диагноза до проведения теста, доступности метода тестирования, стабильности состояния пациента, а также чувствительности и специфичности теста. [ необходима ссылка ]

D-димер

Измерение уровня D-димера в крови может быть полезным при диагностической оценке. Уровень менее 500 нг/мл может считаться доказательством против диагноза расслоения аорты, [1] [31] хотя это руководство применимо только в случаях, которые считаются «низким риском» [32] и в течение 24 часов с момента появления симптомов. [33] Американская кардиологическая ассоциация не рекомендует использовать этот тест для постановки диагноза, поскольку доказательства все еще являются предварительными. [34]

Рентген грудной клетки

Расслоение аорты на рентгенограмме: отмечено наличие широкого выступа аорты .

Рентгенография грудной клетки может, однако, продемонстрировать изменение морфологии грудной аорты, которое можно увидеть при расслоении аорты. Классически, новое расширение средостения на рентгенограмме имеет умеренную чувствительность для обнаружения расслоения восходящей аорты; однако, эта находка имеет низкую специфичность , так как многие другие состояния могут вызывать кажущееся расширение средостения. [ необходима цитата ]

Есть еще несколько сопутствующих рентгенологических результатов: [ необходима ссылка ]

Важно отметить, что около 12–20% расслоений аорты не определяются рентгенографией грудной клетки; поэтому «нормальная» рентгенограмма грудной клетки не исключает расслоение аорты. Если есть высокие клинические подозрения, может быть оправдано более чувствительное исследование визуализации ( КТ-ангиография , МР-ангиография или трансэзофагеальное эхо ). [ необходима цитата ]

Компьютерная томография

Компьютерная томографическая ангиография — это быстрый неинвазивный тест, который дает точное трехмерное изображение аорты. Эти изображения получаются путем взятия быстрых тонких срезов грудной клетки и живота и объединения их на компьютере для создания поперечных срезов. Чтобы очертить аорту с точностью, необходимой для постановки правильного диагноза, в периферическую вену вводят йодированный контрастный материал. Контраст вводят, а сканирование выполняют с использованием метода отслеживания болюса . Этот тип сканирования синхронизируется с инъекцией, чтобы захватить контраст, когда он попадает в аорту. Затем сканирование следует за контрастом, когда он течет по сосуду. Он имеет чувствительность от 96 до 100% и специфичность от 96 до 100%. Недостатки включают необходимость в йодированном контрастном материале и невозможность диагностировать место разрыва интимы. [ необходима цитата ]

МРТ

МРТ расслоения аорты
  1. Опускающаяся аорта с расслоением
  2. Перешеек аорты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется для обнаружения и оценки расслоения аорты с чувствительностью 98% и специфичностью 98%. МРТ-обследование аорты дает трехмерную реконструкцию аорты, позволяя врачу определить место разрыва интимы и вовлеченность ответвлений сосудов, а также обнаружить любые вторичные разрывы. Это неинвазивный тест, не требующий использования йодированного контрастного вещества, и может обнаружить и количественно оценить степень аортальной недостаточности. [ необходима цитата ]

Недостатком МРТ-сканирования при расслоении аорты является то, что оно может быть доступно только в крупных больницах, а само сканирование занимает относительно много времени, что может быть опасно для людей, которые уже очень плохо себя чувствуют. Из-за высокоинтенсивных магнитных полей, используемых во время МРТ, его нельзя использовать для людей с металлическими имплантатами. Кроме того, некоторые люди испытывают клаустрофобию , находясь в окружении магнита МРТ. [ необходима цитата ]

УЗИ

Эхокардиограмма , отображающая истинный просвет и ложный просвет расслоения аорты: На изображении слева можно увидеть интимальный лоскут, разделяющий два просвета. На изображении справа цветовой поток во время желудочковой систолы предполагает, что верхний просвет является истинным просветом.

Трансэзофагеальная эхокардиограмма (TEE) является хорошим тестом для диагностики расслоения аорты с чувствительностью до 98% и специфичностью до 97%. Она стала предпочтительным методом визуализации при подозрении на расслоение аорты. Это относительно неинвазивный тест, требующий от человека проглатывания зонда эхокардиографии. Она особенно хороша для оценки AI в условиях расслоения восходящей аорты и для определения того, вовлечены ли устья (истоки) коронарных артерий. Хотя многие учреждения дают седацию во время трансэзофагеальной эхокардиографии для дополнительного комфорта пациента, ее можно проводить у сотрудничающих лиц без использования седации. Недостатки TEE включают невозможность визуализации дистальной восходящей аорты (начала дуги аорты ) и нисходящей брюшной аорты, которая лежит ниже желудка . TEE может быть технически сложно выполнить у лиц со стриктурами пищевода или варикозным расширением вен . [ необходима ссылка ]

Аортограмма

Аортограмма включает в себя размещение катетера в аорте и инъекцию контрастного вещества во время проведения рентгеновских снимков аорты. Процедура известна как аортография . Ранее считавшаяся золотым стандартом диагностики , она была вытеснена другими, менее инвазивными методами визуализации. [ необходима цитата ]

Классификация

Для описания расслоений аорты использовалось несколько различных систем классификации. Одна из таких классификаций основана на хроничности и подразделяет расслоения аорты на сверхострые (продолжительностью <24 часов), острые (2–7 дней), подострые (8–30 дней) и хронические (>30 дней). [20] Обычно используемые системы основаны либо на анатомии расслоения, либо на продолжительности появления симптомов до его проявления. В настоящее время чаще используется система Стэнфорда, поскольку она более приспособлена к лечению пациента. [37]

Дебейки

Система Дебейки, названная в честь кардиоторакального хирурга Майкла Э. Дебейки , представляет собой анатомическое описание расслоения аорты. Она классифицирует расслоение на основе того, где находится исходный разрыв интимы и степень расслоения (локализованное в восходящей или нисходящей аорте или вовлекающее как восходящую, так и нисходящую аорту). [38]

Стэнфорд

Стэнфордская классификация делится на две группы: A и B, в зависимости от того, затронута ли восходящая аорта. [39]

Стэнфордская классификация полезна, поскольку она соответствует клинической практике, поскольку расслоения восходящей аорты типа А обычно требуют первичного хирургического лечения, тогда как расслоения типа В обычно лечатся медикаментозно в качестве первичного лечения, а хирургическое вмешательство резервируется для любых осложнений. [40]

Основным показанием к хирургическому восстановлению расслоений типа А является профилактика острой геморрагической тампонады перикарда из-за утечки крови через рассеченные слои интраперикардиальной проксимальной аорты. Вторичным показанием является острая недостаточность аортального клапана (регургитация): восходящие расслоения аорты часто затрагивают аортальный клапан, который, потеряв свою поддерживающую поддержку, телескопически опускается в корень аорты, что приводит к аортальной недостаточности. Клапан должен быть ресуспендирован для повторной установки, а также для восстановления или предотвращения повреждения коронарной артерии. Кроме того, область расслоения удаляется и заменяется дакроновым трансплантатом для предотвращения дальнейшего расслоения. Однако расслоения типа В не улучшаются с точки зрения смертности операцией, если только не происходит утечка, разрыв или нарушение функций других органов, например почек. [40]

Профилактика

Среди признанных факторов риска расслоения аорты гипертония, аномально высокий уровень липидов (таких как холестерин) в крови и курение табака считаются предотвратимыми факторами риска. [1]

Реконструкция расширения восходящей аорты из-за аневризмы или ранее нераспознанных и нелеченных расслоений аорты рекомендуется, если размер превышает 5,5 см (2,2 дюйма), чтобы снизить риск расслоения. Реконструкция может быть рекомендована, если размер превышает 4,5 см (1,8 дюйма), если у человека есть одно из нескольких заболеваний соединительной ткани или семейный анамнез разрыва аорты. [41]

Управление

При остром расслоении выбор лечения зависит от его локализации. Для расслоения типа А по Стэнфорду (восходящая аорта) хирургическое лечение предпочтительнее медикаментозного. [4] Для неосложненного расслоения типа В по Стэнфорду (дистальная аорта) (включая расслоение брюшной аорты) медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического вмешательства. [42] Осложненное расслоение аорты типа В по Стэнфорду требует хирургического вмешательства после начала медикаментозной терапии, при этом эндоваскулярная стент-графтинг (TEVAR) доступна как менее инвазивная альтернатива хирургическому вмешательству. [42]

Риск смерти из-за расслоения аорты наиболее высок в первые несколько часов после начала расслоения и снижается впоследствии. [42] Из-за этого терапевтические стратегии лечения острого расслоения отличаются от хронического расслоения. Острое расслоение — это то, при котором человек обращается в течение первых двух недель. Если человек сумел пережить этот период окна, его прогноз улучшается. [42] Около 66% всех расслоений присутствуют в острой фазе. Лица, которые обращаются через две недели после начала расслоения, считаются имеющими хроническое расслоение аорты. [42] Эти люди были самостоятельно отобраны как выжившие после острого эпизода и могут лечиться с помощью медикаментозной терапии, пока они стабильны. [ необходима цитата ]

Медикамент

Расслоение аорты обычно проявляется как гипертоническая болезнь, и первоочередной задачей медицинского лечения является снижение напряжения сдвига в стенке аорты (dP/dt (сила выброса крови из левого желудочка )) путем снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Целевое артериальное давление должно быть средним артериальным давлением (САД) от 60 до 75 мм рт. ст . или самым низким переносимым артериальным давлением. Первоначальное снижение должно быть примерно на 20%. [2] Целевая частота сердечных сокращений составляет менее 65 ударов в минуту. Длительный контроль артериального давления необходим каждому человеку, перенесшему расслоение аорты. [42]

Бета-блокаторы являются препаратами первой линии для пациентов с острым и хроническим расслоением аорты. При остром расслоении быстродействующие препараты могут вводиться внутривенно и имеют дозировки, которые легче подбирать (например, эсмолол , пропранолол или лабеталол ), что является предпочтительным. Вазодилататоры, такие как нитропруссид натрия, могут быть рассмотрены для людей с постоянным высоким кровяным давлением, но их никогда не следует использовать отдельно, так как они часто стимулируют рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений . [ необходима цитата ]

Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться при лечении расслоения аорты, особенно если существуют противопоказания к применению бета-блокаторов. Обычно используются блокаторы кальциевых каналов — верапамил и дилтиазем из-за их комбинированного сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия. [ необходима цитата ]

Если у человека рефрактерная гипертензия (персистирующая гипертензия при приеме максимальных доз трех различных классов антигипертензивных препаратов), следует рассмотреть возможность вовлечения почечных артерий в плоскость расслоения аорты. [ необходима цитата ]

Хирургический

Показания к хирургическому лечению расслоения аорты включают острое проксимальное расслоение аорты и острое дистальное расслоение аорты с одним или несколькими осложнениями. Осложнения включают в себя нарушение жизненно важного органа, разрыв или надвигающийся разрыв аорты, ретроградное расслоение в восходящую аорту. Они чаще встречаются при наличии в анамнезе синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данлоса. [ необходима цитата ]

Целью хирургического лечения расслоения аорты является резекция (удаление) наиболее сильно поврежденных сегментов аорты и устранение попадания крови в ложный просвет (как при первичном разрыве интимы, так и при любых вторичных разрывах вдоль сосуда). Хотя иссечение разрыва интимы может быть выполнено, это не оказывает существенного влияния на смертность. [ необходима цитата ]

Конкретное лечение зависит от сегмента или сегментов аорты, которые затронуты. Некоторые методы лечения: [ необходима цитата ]

Ряд сопутствующих заболеваний увеличивают хирургический риск восстановления расслоения аорты. Эти состояния включают следующее: [ необходима цитата ]

Следовать за

Закрытие просвета аорты типа B после медикаментозного лечения

Долгосрочное наблюдение за людьми, пережившими расслоение аорты, включает строгий контроль артериального давления. Относительный риск позднего разрыва аневризмы аорты в 10 раз выше у людей с неконтролируемой гипертонией по сравнению с людьми с систолическим давлением ниже 130 мм рт. ст. [ необходима цитата ]

Риск смерти наиболее высок в первые два года после острого события, и в этот период времени за пациентами следует внимательно наблюдать. Около 29% поздних смертей после операции вызваны разрывом либо расслаивающей аневризмы, либо другой аневризмы. Кроме того, существует 17–25% случаев образования новой аневризмы, как правило, из-за расширения остаточного ложного просвета. Эти новые аневризмы более склонны к разрыву из-за их более тонких стенок. [ необходима цитата ]

Предлагается последовательная визуализация аорты, при этом предпочтительным методом визуализации является МРТ. [ необходима ссылка ]

Прогноз

Из всех людей с расслоением аорты 40% умирают немедленно и не добираются вовремя в больницу. Из остальных 1% умирает каждый час, что делает скорейшую диагностику и лечение приоритетными. Даже после постановки диагноза 5–20% умирают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. [25] При восходящем расслоении аорты, если операция нецелесообразна, 75% умирают в течение 2 недель. При агрессивном лечении 30-дневная выживаемость при расслоении грудной клетки может достигать 90%. [43]

Эпидемиология

Установление частоты расслоения аорты было затруднено, поскольку многие случаи диагностируются только после смерти (которая могла быть отнесена к другой причине), и часто изначально неправильно диагностируются. Расслоение аорты поражает приблизительно 2,0–3,5 человека на каждые 100 000 каждый год. Исследования, проведенные в Швеции, показывают, что частота расслоения аорты может расти. [44] Мужчины болеют чаще, чем женщины: 65% всех людей с расслоением аорты — мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года. [25] У женщин в возрасте до 40 лет половина всех расслоений аорты происходит во время беременности (обычно в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде). [45] Расслоение происходит примерно в 0,6% беременностей. [46]

История

Самый ранний полностью задокументированный случай расслоения аорты приписывается Фрэнку Николсу в его отчете о вскрытии короля Великобритании Георга II , который был найден мертвым 25 октября 1760 года; в отчете описывается расслоение дуги аорты и перикарда. [3] [47] Термин «расслоение аорты» был введен французским врачом Ж. П. Монуаром в 1802 году, а Рене Лаэннек назвал это состояние «расслаивающей аневризмой». [3] [48] Лондонский кардиолог Томас Бевилл Пикок внес вклад в понимание этого состояния, опубликовав две серии случаев, описанных в литературе до сих пор: 19 случаев в обзоре 1843 года и 80 в 1863 году. [48] Характерный симптом разрывающей боли в груди был признан в 1855 году, когда случай был диагностирован при жизни. [48]

Хирургия расслоения аорты была впервые представлена ​​и разработана Майклом Э. Дебейки , Дентоном Кули и Оскаром Кричем, кардиохирургами, связанными с Медицинским колледжем Бейлора , Хьюстон, Техас, в 1954 году. Дебейки сам разработал расслоение аорты в возрасте 97 лет в 2005 году [3] и перенес операцию в 2006 году . [49] Эндоваскулярное лечение расслоения аорты было разработано в 1990-х годах. [3]

Известные пациенты

Правила Риттера представляют собой сборник напоминаний, симптомов и факторов риска, разработанных для предотвращения неправильной диагностики расслоения грудной аорты. [50] Правила были названы в честь звезды сериала «Трое — это компания» Джона Риттера , который умер от расслоения грудной аорты в 2003 году после того, как два его врача поставили ему неправильный диагноз и ошибочно лечили от сердечного приступа. [51] Правила были разработаны Дианной Милевич из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне через семь лет после преждевременной смерти Риттера и были совместно опубликованы некоммерческой организацией в честь Риттера и Коалицией по борьбе с заболеваниями грудной аорты. [50] [51] [52]

У Люсиль Болл диагностировали расслаивающую аневризму аорты, и она перенесла операцию по восстановлению аорты и успешную семичасовую замену аортального клапана, но умерла несколько дней спустя. [53] Более высокая частота аневризмы аорты наблюдается у курильщиков сигарет; Болл была заядлой курильщицей большую часть своей жизни. [54]

Драматург Джонатан Ларсон , наиболее известный по мюзиклу « Рента» , умер в 1996 году от расслоения аорты, предположительно вызванного недиагностированным синдромом Марфана .

11 сентября 2003 года Джону Риттеру поставили диагноз расслоение аорты в Медицинском центре Провиденс-Сент-Джозеф , после чего его доставили на операцию, но в 22:48 он был объявлен мертвым в возрасте 54 лет.

Актер Ричард Биггс, сыгравший в фильмах «Дни нашей жизни» и «Вавилон 5», умер 22 мая 2004 года в возрасте 44 лет из-за осложнений, вызванных расслоением аорты. [55]

Люкс Интериор из The Cramps умерла в Мемориальной больнице Глендейла 4 февраля 2009 года в возрасте 62 лет после расслоения аорты, которое, вопреки первоначальным сообщениям о ранее существовавшем заболевании, было «внезапным, шокирующим и неожиданным» [56] .

Алан Тик умер в 2016 году от расслоения аорты типа А в медицинском центре Providence Saint Joseph в Бербанке в возрасте 69 лет. [57] [58]

Японская актриса Хироми Цуру умерла в своей машине от расслоения аорты в 2017 году в возрасте 57 лет. [59]

Тайваньский артист Алиен Хуан умер в 2020 году в возрасте 36 лет. [60]

Кэнтаро Миура , писатель и художник манги «Берсерк» , умер от расслоения аорты в 2021 году в возрасте 54 лет. [61]

В августе 2021 года новозеландский игрок в крикет Крис Кейрнс был подключен к системе полного жизнеобеспечения после расслоения аорты в своем доме в Канберре, Австралия . Он был переведен в Сидней , [62] и стал парализован ниже пояса из-за перенесенного инсульта во время операции.

У 41-летнего гитариста Ричи Фолкнера из хэви-метал группы Judas Priest 27 сентября 2021 года во время финальной песни их 50-минутного выступления на музыкальном фестивале случилась аневризма аорты. Ему сделали 10+1 ⁄ 2 часа операции на открытом сердце для устранения расслоения аорты. [63]

В мае 2022 года клавишник Энди Флетчер , один из основателей британской группы Depeche Mode , неожиданно скончался дома от расслоения аорты в возрасте 60 лет. [64]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrst Nienaber CA, Clough RE (28 февраля 2015 г.). «Лечение острого расслоения аорты». The Lancet . 385 (9970): 800–811. doi :10.1016/s0140-6736(14)61005-9. PMID  25662791. S2CID  34347018.
  2. ^ abcdefghijklm White A, Broder J, Mando-Vandrick J, Wendell J, Crowe J (2013). «Острые аортальные неотложные состояния – часть 2: расслоения аорты». Advanced Emergency Nursing Journal . 35 (1): 28–52. doi :10.1097/tme.0b013e31827145d0. PMID  23364404.
  3. ^ abcdefghijklmno Criado FJ (2011). «Расслоение аорты: 250-летняя перспектива». Журнал Техасского института сердца . 38 (6): 694–700. PMC 3233335. PMID  22199439 . 
  4. ^ ab Arima D, Suematsu Y, Kurahashi K, Nishi S, Yoshimoto A (2021). «Использование маркеров коагуляции-фибринолиза для прогнозирования острого расслоения аорты типа Стэнфорда». JRSM Cardiovascular Disease . 10 . doi : 10.1177/20480040211047122 . PMC 8613881 . PMID  34840729. 
  5. ^ Роберт О. Боноу, Дуглас Л. Манн, Дуглас П. Зайпс, Питер Либби (2011). Электронная книга Браунвальда о болезнях сердца: учебник по сердечно-сосудистой медицине. Elsevier Health Sciences. стр. 1321. ISBN 978-1-4377-2770-8.
  6. ^ Джон Маркс, Рон Уоллс, Роберт Хокбергер (2013). Неотложная медицина Розена – Концепции и клиническая практика Электронная книга. Elsevier Health Sciences. стр. 1125. ISBN 978-1-4557-4987-4.
  7. ^ Джон Элефтериадес (2007). Острое заболевание аорты. CRC Press. стр. 31. ISBN 978-1-4200-1976-6.
  8. ^ Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA (1994). «Тампонада сердца, осложняющая проксимальное расслоение аорты. Вреден ли перикардиоцентез?». Circulation . 90 (5): 2375–2378. doi : 10.1161/01.CIR.90.5.2375 . PMID  7955196. Архивировано из оригинала 18.03.2016.
  9. ^ Шейх АС, Али К, Мазхар С (3 сентября 2013 г.). «Острый аортальный синдром». Circulation . 128 (10): 1122–1127. doi : 10.1161/circulationaha.112.000170 . PMID  24002714.
  10. ^ Cassoobhoy A (30 июня 2020 г.). "Расслоение аорты". WebMD . Получено 29 июня 2021 г. .
  11. ^ Orihashi K (май 2016). «Мезентериальная ишемия при остром расслоении аорты». Surgery Today . 46 (5): 509–516. doi :10.1007/s00595-015-1193-4. PMID  26024781. S2CID  2896905.
  12. ^ Камман AV, Янг B, Ким KM, Уильямс DM, Майкл Диб G, Патель HJ (2017). «Висцеральная мальперфузия при расслоении аорты: опыт Мичигана». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 29 (2): 173–178. doi :10.1053/j.semtcvs.2016.10.002. PMID  28823323.
  13. ^ abc Alfson DB, Ham SW (август 2017 г.). «Расслоение аорты типа B: современные рекомендации по лечению». Cardiology Clinics . 35 (3): 387–410. doi : 10.1016/j.ccl.2017.03.007. PMID  28683909.
  14. ^ Di Tullio MR, Homma S (2016-01-01), Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, Kasner SE (ред.), "33 – Атеросклеротическое заболевание проксимального отдела аорты", Stroke (6-е изд.), Лондон: Elsevier, стр. 576–590, doi :10.1016/b978-0-323-29544-4.00033-5, ISBN 978-0-323-29544-4, получено 2021-06-30
  15. ^ Рахими А, Гейгер З (2021). «Анатомия, грудная клетка, подключичные артерии». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  30969558. Получено 30 июня 2021 г.
  16. ^ Patibandla S, Heaton J, Azzam JS (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  32491360. Получено 29 июня 2021 г.
  17. ^ Patibandla S, Heaton J, Azzam JS (2022). «Аортальная недостаточность». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  32491360. Получено 29 июня 2021 г.
  18. ^ Mechanic O, Gavin M, Grossman S (9 марта 2021 г.). «Острый инфаркт миокарда». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  29083808. Получено 26 июня 2021 г.
  19. ^ Карханис В., Джоши Дж. (2012). «Плевральный выпот: диагностика, лечение и ведение». Открытый доступ к неотложной медицине . 4 : 31–52. doi : 10.2147/OAEM.S29942 . PMC 4753987. PMID  27147861 . 
  20. ^ abc Lech C, Swaminathan A (ноябрь 2017 г.). «Неотложные состояния при брюшной аорте». Клиники неотложной медицины Северной Америки . 35 (4): 847–867. doi :10.1016/j.emc.2017.07.003. PMID  28987432.
  21. ^ Stankowski RV, Kloner RA, Rezkalla SH (август 2015 г.). «Сердечно-сосудистые последствия употребления кокаина». Trends in Cardiovascular Medicine . 25 (6): 517–526. doi :10.1016/j.tcm.2014.12.013. PMID  25657055.
  22. ^ Кук Дж. Р., Рамирес Ф. (2014). «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты синдрома Марфана». Прогресс в области наследственных заболеваний мягкой соединительной ткани . Достижения в экспериментальной медицине и биологии. Т. 802. Springer. С. 77–94. doi :10.1007/978-94-007-7893-1_6. ISBN 978-94-007-7892-4. PMID  24443022.
  23. ^ Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ноябрь 2006 г.). «Повышенная материнская сердечно-сосудистая смертность, связанная с беременностью у женщин с синдромом Тернера». Fertil. Steril . 86 (5 Suppl): S127–28. doi : 10.1016/j.fertnstert.2006.08.082 . PMID  17055808.
  24. ^ Камалаканнан Д., Росман Х.С., Игл К.А. (октябрь 2007 г.). «Острое расслоение аорты». Клиника критической помощи . 23 (4): 779–800, vi. doi :10.1016/j.ccc.2007.07.002. ПМИД  17964363.
  25. ^ abc Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA и др. (апрель 2010 г.). "Руководство ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM 2010 г. по диагностике и лечению пациентов с заболеванием грудной аорты: отчет целевой группы Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям, Американской ассоциации торакальной хирургии, Американского колледжа радиологии, Американской ассоциации инсульта, Общества сердечно-сосудистых анестезиологов, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общества интервенционной радиологии, Общества торакальных хирургов и Общества сосудистой медицины". Циркуляция . 121 (13): e266–369. doi : 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e . PMID  20233780. Архивировано из оригинала 2013-06-09.
  26. ^ Дас М., Манкен А.Х., Вильдбергер Дж.Е. (2008). Зейденстикер PR, Хофманн Л.К. (ред.). КТ с двумя источниками . Гейдельберг: Springer Medizin. ISBN 978-3-540-77601-7.
  27. ^ "Аневризмы брюшной аорты". Библиотека медицинских концепций Lecturio . 16 октября 2020 г. Получено 30 июня 2021 г.
  28. ^ ab "Aortic Aneurysm, Familial Thoracic 1; AAT1". Университет Джонса Хопкинса . Получено 30 июня 2021 г.
  29. ^ ab Anderson BE (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Netter – Электронная книга Integumentary System (2-е изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 235. ISBN 978-1455726646. Архивировано из оригинала 2017-11-05.
  30. ^ Ohle R, Kareemi HK, Wells G, Perry JJ (18 декабря 2017 г.). «Клиническое обследование при остром расслоении аорты: систематический обзор и метаанализ». Academic Emergency Medicine . 25 (4): 397–412. doi : 10.1111/acem.13360 . PMID  29265487.
  31. ^ Shimony A, Filion, KB, Mottillo, S, Dourian, T, Eisenberg, MJ (2011-04-15). "Метаанализ полезности d-димера для диагностики острого расслоения аорты". Американский журнал кардиологии . 107 (8): 1227–34. doi :10.1016/j.amjcard.2010.12.027. PMID  21296332.
  32. ^ Asha SE, Miers JW (21 марта 2015 г.). «Систематический обзор и метаанализ D-димера как исключающего теста при подозрении на острое расслоение аорты». Annals of Emergency Medicine . 66 (4): 368–378. doi : 10.1016/j.annemergmed.2015.02.013 . PMID  25805111.
  33. ^ Bossone E, Suzuki T, Eagle KA, Weinsaft JW (май 2013 г.). «Диагностика острых аортальных синдромов: визуализация и не только». Herz . 38 (3): 269–276. doi :10.1007/s00059-012-3710-1. PMID  23263244. S2CID  22098437.
  34. ^ Lo BM (декабрь 2013 г.). «Доказательный подход к острым аортальным синдромам». Emergency Medicine Practice . 15 (12): 1–23, тест 23-4. PMID  24804329. Архивировано из оригинала 2013-12-04.
  35. ^ ab "UOTW #17". Ультразвук недели . 12 сентября 2014 г. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 г. Получено 27 мая 2017 г.
  36. ^ ab "UOTW #55". Ультразвук недели . 8 августа 2015 г. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 г. Получено 27 мая 2017 г.
  37. ^ Демерс и Миллер 2016, стр. 1216.
  38. ^ DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr (январь 1965 г.). «Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты». J Thorac Cardiovasc Surg . 49 : 130–49. doi : 10.1016/S0022-5223(19)33323-9 . PMID  14261867.
  39. ^ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE (сентябрь 1970 г.). «Лечение острых расслоений аорты». Ann. Thorac. Surg . 10 (3): 237–47. doi : 10.1016/S0003-4975(10)65594-4 . PMID  5458238.
  40. ^ ab "Расслоение аорты". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 29 июня 2021 г.
  41. ^ Saliba E, Sia Y (2015-01-20). «Аневризма восходящей аорты: когда вмешиваться?». International Journal of Cardiology, Heart & Vasculature . 6 : 91–100. doi :10.1016/j.ijcha.2015.01.009. ISSN  2352-9067. PMC 5497177 . PMID  38598654. 
  42. ^ abcdef Levy D, Goyal A, Grigorova Y, Farci F, Le JK (2023), "Расслоение аорты", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  28722992 , получено 31 октября 2023 г.
  43. ^ Woo KM, Schneider JI (ноябрь 2009 г.). «Главные жалобы высокого риска I: боль в груди – большая тройка». Emerg. Med. Clin. North Am . 27 (4): 685–712, x. doi :10.1016/j.emc.2009.07.007. PMID  19932401.
  44. ^ Olsson C, Thelin S, Ståhle E, Ekbom A, Granath F (2006). «Аневризма грудной аорты и расслоение. Рост распространенности и улучшение результатов, зарегистрированные в общенациональном исследовании более 14 000 случаев с 1987 по 2002 год». Тираж . 114 (24): 2611–2618. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630400 . PMID  17145990. Архивировано из оригинала 2016-08-07.
  45. ^ Ho M, Liang D (2013). "Глава 11". В Ardehali A, Pérez M, Wang P (ред.). Практический подход к сердечно-сосудистой медицине. John Wiley & Sons. ISBN 978-1-4051-8039-9.
  46. ^ Wanga S, Silversides C, Dore A, de Waard V, Mulder B (январь 2016 г.). «Беременность и заболевание грудной аорты: управление рисками». Канадский журнал кардиологии . 32 (1): 78–85. doi :10.1016/j.cjca.2015.09.003. PMID  26604124.
  47. ^ Николс Ф. (1761). «Замечания относительно тела его покойного величества». Philosophical Transactions of the Royal Society . 52 : 265–74. doi :10.1098/rstl.1761.0052. S2CID  186209699. Архивировано из оригинала 2015-03-30.
  48. ^ abc Leonard JC (июль 1979). «Томас Бевилл Пикок и ранняя история расслаивающей аневризмы». Br Med J . 2 (6184): 260–62. doi :10.1136/bmj.2.6184.260. PMC 1595580 . PMID  383194. 
  49. ^ Altman LK (2006-12-25). «Человек на столе придумал операцию». The New York Times . Архивировано из оригинала 2013-09-16 . Получено 2013-05-27 .
  50. ^ ab "Ritter Rules". Коалиция по заболеваниям грудной аорты . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Получено 6 января 2016 года .
  51. ^ ab "Наследие Джона Риттера живо в 'Риттере правит'". CBS News . Архивировано из оригинала 5 января 2016 года . Получено 6 января 2016 года .
  52. ^ "Ritter Rules". Фонд Джона Риттера по здоровью аорты . Архивировано из оригинала 24 декабря 2015 года . Получено 6 января 2016 года .
  53. ↑ Flint PB (1989-04-27). «Люсиль Болл, энергичная старшина телевизионных комедий, умерла в возрасте 77 лет». The New York Times . Получено 11 июля 2020 г.
  54. ^ Petersen C (27 апреля 1989 г.). "Телеведущая Люсиль Болл умирает от сердечной недостаточности в возрасте 77 лет". Chicago Tribune . Получено 12 мая 2013 г.
  55. ↑ Woo E (28 мая 2004 г.). «Ричард Биггс, 44 года; телевизионный актер, известный по главным ролям в «Вавилоне 5», «Днях нашей жизни». Los Angeles Times . Получено 26 июля 2021 г.
  56. ^ «Voodoo Idol: Почему Lux Interior был настоящим приобретением». Yahoo News . 3 февраля 2014 г.
  57. ^ Dugan C (21 декабря 2016 г.). «Причина смерти Алана Тика подтверждена». People . Получено 22 декабря 2016 г. .
  58. ↑ Skinner C (13 декабря 2016 г.). «Актер Алан Тик, отец сериала «Проблемы роста», умер в возрасте 69 лет». Сан-Франциско: Reuters . Получено 13 декабря 2016 г.
  59. ^ "声優・鶴ひろみさん死去 事務所が正式発表 運転中に大動脈解離" . Новости Орикон . 4 февраля 2018 года . Проверено 20 мая 2021 г.
  60. ^ hermesauto (2020-09-19). "Смерть тайваньского хозяина Элиена Хуана из-за расслоения аорты". The Straits Times . Получено 2020-09-19 .
  61. ^ Dark Horse Comics [@darkhorsecomics] (20 мая 2021 г.). «Кэнтаро Миура скончался 6 мая 2021 г. от острого расслоения аорты. Ему было 54 года. Миура-сенсей был выдающимся художником и рассказчиком, и нам выпала большая честь опубликовать несколько его лучших работ, включая его шедевр «Берсерк»» ( Твит ) . Получено 20 мая 2021 г. – через Twitter .
  62. ^ Великий игрок в крикет из Новой Зеландии Крис Кэрнс находится на аппарате жизнеобеспечения в Австралии после серьезного медицинского инцидента. Newshub . Получено 10 августа 2021 г. – через YouTube.
  63. ^ Blabbermouth (11.10.2021). «Ричи Фолкнер из Judas Priest благодарит своего кардиоторакального хирурга за спасение его жизни: «Я не знаю, как я все еще жив сегодня»». Blabbermouth . Получено 27.04.2022 .
  64. ^ Бомонт-Томас Б. (28.06.2022). «Раскрыта причина смерти Эндрю Флетчера из Depeche Mode». The Guardian . Великобритания . Получено 28.06.2022 .

Источники

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме Расслоение аорты .