Рейс 404 авиакомпании Alitalia ( AZ404/AZA404 ) был международным пассажирским рейсом, который должен был вылететь из аэропорта Линате в Милане , Италия , в аэропорт Цюриха в Цюрихе , Швейцария, который потерпел крушение 14 ноября 1990 года. Самолет McDonnell Douglas DC-9-32 , эксплуатируемый Alitalia , врезался в лесной массив Вайаха при приближении к аэропорту Цюриха, в результате чего погибли все 46 пассажиров на борту. [1]
Швейцарское расследование пришло к выводу, что причиной катастрофы стало короткое замыкание , которое привело к отказу навигационного приемника самолета. Экипаж не заметил неисправность, который, вероятно, считал, что находится на правильном пути полета до крушения. Швейцарские власти также обвинили неадекватное управление ресурсами экипажа , примером чего стал случай, когда капитан наложил вето на попытку второго пилота уйти на второй круг , а также отсутствие освещения на горе Штадлерберг и известную проблему с ошибками в считывании показаний барабанного указателя высотомера самолета.
В окончательном отчете Федерального совета по расследованию авиационных происшествий было предложено внести несколько существенных изменений и даны дополнительные рекомендации. [2] [3]
Во время захода на посадку на полосу 14 международного аэропорта Цюриха дисплей системы посадки по приборам (ILS) капитана выдавал неверные значения из-за неисправного приемника. Он ложно показывал, что самолет находился примерно на 1000 футов выше, чем на самом деле, что также помешало системе предупреждения о близости земли (GPWS) распознать ситуацию и подать предупреждение. Приемник ILS второго пилота работал правильно и отображал опасно низкую посадку. Не проверив тщательно, какое значение было правильным, капитан решил проигнорировать второе устройство, прервав маневр ухода на второй круг, инициированный вторым пилотом. Вскоре после этого, в 20:11 по центральноевропейскому времени, самолет врезался в гору Штадлерберг на высоте 1660 футов (510 м), в результате чего погибли все 40 пассажиров и шесть членов экипажа.
Первое столкновение самолета произошло с деревьями с правой стороны самолета, в результате чего несколько важных частей с правой стороны самолета, такие как закрылки правого крыла и внешнее правое крыло, оторвались. В результате самолет создал асимметричную подъемную силу и начал крениться вправо, в конце концов врезавшись в гору в почти перевернутом положении. [4] [5]
Пожарные и полиция были немедленно отправлены на место происшествия, но пожар был настолько сильным, что на его тушение ушел целый день. Очевидцы заявили, что «самолет горел как вулкан». Аэропорт Линате немедленно организовал кризисный центр для оказания помощи родственникам жертв на борту самолета. [1]
Вовлеченный самолет был McDonnell Douglas DC-9-32, построенный в 1974 году с серийным номером 47641 и регистрационным номером I-ATJA. Самолет был сначала доставлен Aero Trasporti Italiani , [ нужна цитата ] дочерней компании Alitalia , и был передан Alitalia в октябре 1988 года. По словам следователей, самолет накопил более 43 400 циклов, а также было заявлено, что самолет был осмотрен за 10 дней до аварии. [2]
На борту самолета находилось 40 пассажиров и 6 членов экипажа. Экипаж состоял из двух пилотов и четырех бортпроводников, все из которых были гражданами Италии. На борту также находились два японских чиновника из Oki Electric Industry , а многие другие пассажиры были рабочими, направлявшимися домой после работы в промышленной зоне Милана. [6] Среди пассажиров на борту был итальянский актер Роберто Мариано . [7]
Капитаном был Раффаэле Либерти, 47 лет, 20-летний ветеран Alitalia с общим налетом более 10 000 часов. Первым офицером (пилотом, летавшим) был Массимо Де Фрайя, 28 лет, который присоединился к Alitalia в 1989 году и был гораздо менее опытным, чем капитан Либерти. [8] [7]
Швейцарские следователи были проинформированы об аварии через час после аварии. В расследовании участвовало не менее 80 швейцарских следователей. Кроме того, министр внутренних дел Италии Винченцо Скотти направил группу следователей на место аварии вместе с NTSB и FAA США . И регистратор полетных данных, и речевой самописец кабины были обнаружены на месте аварии. [2]
В первые часы после аварии несколько свидетелей утверждали, что самолет горел до того, как врезался в Штадлерберг, в то время как другие утверждали, что самолет взорвался до того, как врезался в землю. Йозеф Майер, представитель швейцарских органов управления воздушным движением, заявил на пресс-конференции, что следователи оценивают все возможные причины, включая терроризм. [6]
Итальянские СМИ сообщили, что гора была покрыта облаками и что в этом районе прошел сильный дождь, в то время как швейцарские следователи заявили, что видимость во время аварии была хорошей, а в аэропорту прошли небольшие ливни. [1]
16 ноября представитель швейцарской следственной группы заявил, что самолет летел на меньшей высоте, чем следовало: «Самолет летел на 300 метров (980 футов) ниже при заходе на посадку и немного отклонился от курса. [Капитан] не следовал сигналам радиомаяка». В заявлении не говорилось, почему самолет летел слишком низко. [6]
Второй пилот начал уход на второй круг, но капитан отменил его. Он сказал: «Удерживайте глиссаду, вы можете ее удерживать?». Второй пилот ответил: «Да». Следователи, работающие с Макдоннеллом Дугласом, пришли к выводу, что если бы капитан не прервал уход на второй круг и имел бы такую же осведомленность о ситуации, как у второго пилота, катастрофа была бы полностью предотвращена. Следователи полагают, что причиной плохого сигнала было то, что капитан вообще не имел осведомленности о ситуации и был полностью недоволен действиями второго пилота во время полета. В результате капитан проявил недоверие к своему второму пилоту. [2]
Поскольку гора Штадлерберг находится относительно далеко от взлетно-посадочной полосы, согласно стандартам Международной организации гражданской авиации (ИКАО), заградительное освещение не требовалось. Гора высотой 2090 футов (640 м) не могла быть видна ночью, и, таким образом, могла поставить под угрозу полеты. Эта проблема обсуждалась Swissair , швейцарскими властями аэропортов и Швейцарским федеральным управлением гражданской авиации (FOCA) с 1976 года. Анализ записи бортового речевого самописца не дал никаких указаний на то, что экипаж искал покрытую облаками гору во время захода на посадку. [2]
Записи с черных ящиков показали, что навигационный прибор ADI/HSI, по-видимому, захватил глиссаду. В то время, когда была захвачена глиссада, самолет летел примерно на 1300 футов ниже глиссады. Изучив приемник с помощью микроскопа, расследование показало, что во время удара указатель глиссады был расположен чуть выше центральной позиции «на глиссаде», что означает, что глиссада была захвачена. Следователи также обнаружили, что все навигационные приборы следовали глиссаде, хотя самолет летел ниже номинальной глиссады. В то время следователи не обнаружили никаких дефектов на приборе. [2]
Детальное изучение NAV показало, что режим NAV во время его работы в полете может привести к полностью ложной индикации LOC (горизонтальное выравнивание) или GS (вертикальное выравнивание) (индикация «ON»). Маленький красный флажок должен был появиться на индикаторе, когда произошла ошибка, но этого не произошло. McDonnell Douglas предоставила следователям письмо, которое она отправила шесть лет назад (24 августа 1984 года) каждому оператору самолетов DC-8, DC-9, C-9 и MD-80, оснащенных неисправным приемником NAV, в котором говорилось о режиме отказа переключения NAV. [2] McDonnell Douglas провела семинар о неисправном NAV в 1985 году в Лонг-Бич, Калифорния, и Alitalia отправила туда трех пилотов. Однако сообщение как из письма, так и с семинара не было передано экипажам Alitalia. Они, включая экипаж рейса 404, не знали о возможной ложной индикации. [2]
По словам Макдоннелла Дугласа, короткое замыкание или обрыв цепи в некоторых моделях радионавигационных приемников ( VOR / ILS ) может привести к тому, что навигационные приборы будут показывать «нулевое отклонение». Таким образом, информация об отклонении необработанных данных на индикаторе направления положения, отображаемая на полосах пилотажного директора, и индикатор горизонтального положения могут центрироваться и оставаться центрированными без видимого флага отказа или предупреждения. [2]
Он не только не предупредил пилотов о проблеме, но и эта разомкнутая цепь также не позволила автопилоту и системе предупреждения о близости земли (GPWS) получить надлежащие сигналы отклонения от курса и глиссады, в результате чего ни один из приборов не предупредил о надвигающейся опасности. Автопилот продолжал вести самолет в соответствии с ранее установленными командами экипажа, а GPWS не подала сигнал тревоги, поскольку экипаж считал, что они находятся на правильной глиссаде, хотя на самом деле это было не так. [2]
В качестве перекрестной проверки системы капитан и первый помощник обычно использовали два отдельных приемника VOR/LOC для навигационной информации. Однако из-за отсутствия предупреждающего флага капитан и первый помощник считали, что они на правильном пути, и позже использовали функцию переключения NAV для выбора неисправного приемника VOR/LOC на обеих панелях. [2]
Самолет был оснащен старым высотомером с «барабанным указателем». Этот тип высотомера имеет ряд недостатков; например, в определенных положениях указателя стрелки частично закрывают показания, что приводит к невозможности точного определения высоты. [2]
Военно-воздушные силы США отметили эту конструкцию высотомера как проблемную в нескольких отчетах по обучению и безопасности. [2]
В предыдущем году произошло несколько аварий, вызванных неправильными показаниями высотомера. Исследования НАСА показали, что из опроса 169 пилотов США 137 пилотов заявили, что они уже ошибались в показаниях высотомера по крайней мере один раз, 134 пилота наблюдали, как другой пилот неправильно считывал показания высотомера, 85% пилотов объяснили, что они замечали, что неправильные показания случались в кабине более одного раза во время их работы, и большинство неправильных показаний происходило во время фазы захода на посадку. [2]
Затем опрос пришел к нескольким выводам, основанным на комментариях пилотов: [2]
Следователи заявили, что экипаж рейса 404 мог неправильно считать показания высотомера. Вполне вероятно, что капитан неправильно считал показания высотомера, полагая, что высота внешнего маркера 2650 футов была лишь немного ниже. Затем он отменил приказ второго пилота об уходе на второй круг, поскольку считал, что сможет выйти на правильную глиссаду за короткое время с уменьшенной скоростью снижения. [2]
Рассмотрев цепочку событий, комиссия по расследованию дала несколько рекомендаций, чтобы избежать подобных сценариев. Были внедрены улучшенные правила общения между пилотом и вторым пилотом во время посадки, а пилотам было указано на возможность неправильного считывания показаний высотомеров. Самое главное — приказ, в котором новые правила запрещают прерывание ухода на второй круг после его начала, независимо от ранга и функции члена экипажа, инициировавшего уход на второй круг. Надлежащий обзор решений и четкая коммуникация являются частью управления ресурсами экипажа . [5]
После аварии было внесено несколько важных изменений:
Кроме того, было сделано несколько рекомендаций:
Alitalia продолжила использовать позывной самолета, потерпевшего аварию («Alitalia 404»), после аварии. Он в основном использовался, пока Alitalia не прекратила операции, на маршруте Рим-Франкфурт.
Крушение рейса 404 авиакомпании Alitalia было показано в восьмом эпизоде 18-го сезона Mayday: Air Disasters . Эпизод назывался «Deadly Inclination». [9]
