Рейс USAir 427 был регулярным рейсом из международного аэропорта О'Хара в Чикаго в международный аэропорт Палм-Бич , штат Флорида, с остановкой в международном аэропорту Питтсбурга . В четверг, 8 сентября 1994 года, Boeing 737, летевший по этому маршруту, потерпел крушение в Хоупвелл-Тауншипе, штат Пенсильвания, при приближении к взлетно-посадочной полосе 28R в Питтсбурге, который в то время был крупнейшим хабом USAir .
Эта авария стала вторым по продолжительности расследованием авиакатастрофы в истории. Расследование рейса USAir 427 также помогло раскрыть крушение рейса 585 авиакомпании United Airlines . Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) определил, что вероятной причиной был отказ руля направления самолета , который резко перевернулся в направлении, противоположном указанному пилотами, в результате чего самолет вошел в аэродинамический свал , из которого капитан Питер Джермано и первый помощник Чарльз Б. Эммет III не смогли выйти. Все 132 человека на борту погибли, что сделало аварию самой смертоносной авиакатастрофой в истории Пенсильвании. В отчетах указывалось, что горячая гидравлическая жидкость, поступившая в двойной сервоклапан руля направления, замерзла, в результате чего руль направления начал работать в противоположном направлении.
Самолет, о котором идет речь, был произведен в 1987 году, это был Boeing 737-3B7 , зарегистрированный как N382AU с серийным номером 23699. Он налетал в общей сложности 23 846 часов и совершил 14 489 циклов взлета и посадки. Он был оснащен двумя двигателями CFM International CFM56-3B-2 . [1] : 35
Летный экипаж состоял из капитана Питера Джермано [ нужна цитата ] , 45 лет, который был нанят USAir 4 февраля 1981 года, и первого пилота Чарльза Б. «Чака» Эммета III [ нужна цитата ] , 38 лет, который был нанят в феврале 1987 года авиакомпанией Piedmont Airlines (которая объединилась с USAir в 1989 году). Оба считались отличными пилотами и были очень опытными: Джермано [ нужна цитата ] налетал около 12 000 часов, в том числе 4064 на Boeing 737, в то время как Эмметт [ нужна цитата ] налетал 9119 часов, 3644 на 737. Бортпроводники Стэнли Кэнти и Эйприл Слейтер [ нужна цитата ] были наняты в 1989 году авиакомпанией Piedmont Airlines. Стюардесса Сара Слокум-Хэмли [ требуется ссылка ] была нанята в октябре 1988 года авиакомпанией USAir. [1] : 32–34 [ проверка не пройдена ]
На этапе прибытия в Питтсбург рейс 427 следовал за рейсом 1083 авиакомпании Delta Air Lines , Boeing 727-200 . Согласно данным радара, рейс 427 ни разу не приближался к Delta 1083 на расстояние менее 4,1 мили (6,6 км). [1] : 2 Рейс 427 приближался на высоте 6000 футов (1800 м), с закрылками в положении 1 и скоростью приблизительно 190 узлов (220 миль/ч; 350 км/ч).
В 19:02:57 самолет вошел в турбулентность спутной струи Delta 1083, и раздались три внезапных удара, щелчки и более громкий удар, после чего 737 начал крениться и крениться влево. [1] : 4 Автопилот отключился, и первый помощник Эмметт нажал на педаль руля направления и удерживал ее там до конца полета, не подозревая, что руль направления резко изменил направление влево. Когда курс и угол крена самолета резко изменились влево, Эмметт и Джермано оба повернули штурвалы вправо и потянули назад рули высоты, чтобы противостоять постепенно уменьшающемуся углу тангажа, поскольку активировался виброраспределитель ручки управления, и самолет вошел в аэродинамический свал , вызванный критически большим углом атаки крыла.
Когда включился вибросигнал , Джермано воскликнул «Держись!» много раз, [1] : 138, в то время как Эмметт, находясь под физическим напряжением, сказал: «О, черт!» [1] : 143 Джермано воскликнул: «Что, черт возьми, это?» [1] : 6 Когда авиадиспетчерская служба заметила, что рейс 427 снижается без разрешения, Джермано включил микрофон и сказал: «Четыре двадцать семь, аварийная ситуация!» [1] : 6 Поскольку микрофон оставался включенным до конца аварии, последующие возгласы в кабине были слышны в вышке в Питтсбурге. Самолет продолжал крениться, наклонившись носом к земле. Пытаясь противостоять резко растущим перегрузкам, Джермано крикнул «Тяни!» три раза подряд, прежде чем закричать, во время чего Эмметт сказал «Боже, нет» за секунды до столкновения. Наклонившись на 80° носом вниз и накренившись на 60° влево на скорости около 300 миль в час (260 узлов; 480 км/ч), самолет 737 врезался в землю и взорвался в 19:03:25 в районе Хоупвелл-Тауншип, округ Бивер , [3] недалеко от Аликуиппы , примерно через 28 секунд после попадания в спутный след.
В момент аварии многие люди собрались на близлежащем футбольном поле для вечерней тренировки по футболу. Эти люди стали свидетелями крушения самолета и описали самолет как внезапно упавший с неба.
NTSB расследовал крушение. Все 127 пассажиров и 5 членов экипажа на борту погибли. [1] : ix Впервые в истории NTSB следователям пришлось надеть костюмы биологической защиты во время осмотра места происшествия. В результате серьезности удара при крушении тела пассажиров и экипажа были сильно фрагментированы, что заставило следователей объявить место биологически опасным , требуя 2000 мешков для тел для 6000 извлеченных человеческих останков. USAir столкнулась с трудностями при определении списка пассажиров рейса 427, столкнувшись с путаницей относительно пяти или шести пассажиров. У нескольких сотрудников Министерства энергетики США были билеты на более поздние рейсы, но они использовали их, чтобы лететь рейсом 427. Один маленький ребенок не был билетирован. [7] Среди жертв крушения был известный нейроэтолог Уолтер Хайлигенберг . [8]
Были восстановлены и использованы для расследования как бортовой речевой самописец (CVR), так и бортовой самописец (FDR). Из-за ограниченных параметров, записанных FDR, следователи не имели доступа к положению поверхностей управления полетом (руль направления, элероны, руль высоты и т. д.) во время последовательности аварии. Однако два записанных параметра имели решающее значение — курс самолета и положение штурвала управления тангажем . Во время захода на посадку рейс 427 столкнулся с турбулентностью в следе от Delta 1083, но FAA определило, что «само по себе столкновение с вихрем не вызвало бы продолжающегося изменения курса, которое произошло после 19:03:00». [1] : 245 Резкое изменение курса незадолго до пикирования немедленно указало следователям на руль направления. Не имея данных, касающихся положения педалей руля направления, следователи попытались определить, переместился ли руль направления слишком сильно из-за неисправности или по команде пилота. CVR был тщательно изучен, поскольку следователи изучали слова пилотов и их дыхание, чтобы определить, боролись ли они за контроль над неисправностью руля направления или непреднамеренно нажали не на ту педаль руля направления в ответ на турбулентность в спутной струе. Boeing посчитал последнее более вероятным, в то время как USAir и профсоюз пилотов посчитали, что первое было более вероятным. [1] [9] FDR показал, что после того, как самолет заглох, самолет и его пассажиры подвергались нагрузке до 4 g на протяжении всего пикирования до столкновения с землей в положении носом вниз под углом 80 градусов на скорости примерно 300 миль в час (480 км/ч) при значительном боковом скольжении . [1]
Считывание данных о штурвале управления с бортового регистратора показало, что пилоты совершили серьезную ошибку, потянув штурвал на себя во время пикирования, при этом вибрация ручки управления была слышна на CVR с самого начала пикирования. Это увеличило угол атаки самолета, устранило всю власть элеронов , помешало восстановлению после крена, вызванного рулем направления, и вызвало аэродинамический свал . Поскольку самолет вошел в скольжение , оттягивание штурвала на себя только еще больше увеличило угол крена . [9] Летчики-испытатели Boeing воспроизвели пикирование на симуляторе и в испытательном 737-300, пролетев с теми же параметрами, которые были зафиксированы бортовым регистратором аварии, и обнаружили, что восстановление из полностью отклоненного руля направления в горизонтальном полете на скорости перехода 190 узлов достигалось поворотом колеса в противоположном направлении крена, а не оттягиванием штурвала на себя для восстановления власти элеронов. [9] : 153 Позднее FAA отметило, что CVR доказало, что пилоты не использовали надлежащее управление ресурсами экипажа во время сложного положения, продолжая при этом полностью поднять руль высоты после получения предупреждения о сваливании. [10] NTSB отметил, что ни одна авиакомпания никогда не обучала пилотов правильно восстанавливаться после ситуации, с которой столкнулись пилоты рейса 427, и что у пилотов было всего 10 секунд с начала крена, чтобы устранить неполадки, прежде чем восстановление самолета стало невозможным. [9] : 153
Позже следователи обнаружили, что восстановленный аварийный блок управления питанием руля направления был гораздо более чувствителен к стендовым испытаниям, чем новые блоки управления. Точный механизм отказа включал сервоклапан , который оставался бездействующим и холодным большую часть полета на большой высоте, заклинив после впрыска горячей гидравлической жидкости , которая находилась в непрерывном действии по всему самолету. Это конкретное состояние возникало менее чем в 1% лабораторных испытаний, но объясняло неисправность руля направления, которая привела к крушению рейса 427. Застревание не оставило никаких следов после того, как оно произошло, и инженер Boeing позже обнаружил, что застревание в этом контролируемом состоянии также могло привести к движению слайда в противоположном направлении, чем было задано. Boeing посчитал, что результаты испытаний были нереалистичными и неприменимыми, учитывая экстремальные условия, при которых испытывался клапан. [11] [9] В нем говорилось, что причина реверса руля направления была, скорее всего, психологической, и событие сравнивалось с обстоятельством, при котором водитель автомобиля паникует во время аварии и случайно нажимает на педаль газа, а не на педаль тормоза. [12] [9] Официальная позиция Федерального управления гражданской авиации (FAA) состояла в том, что не было достаточной вероятной причины, подтверждающей возможность отказа системы руля направления. [13]
После самого длительного расследования аварии в истории NTSB, длившегося более четырех с половиной лет, 24 марта 1999 года NTSB опубликовал свой окончательный отчет. [1] [14] NTSB пришел к выводу, что авария была результатом механической неисправности:
Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятной причиной катастрофы рейса 427 авиакомпании USAir стала потеря управления самолетом в результате перемещения поверхности руля направления к пределу продувки. [a] Вероятнее всего, поверхность руля направления отклонилась в направлении, противоположном указанному пилотами, в результате заклинивания вторичного ползуна сервоклапана главного блока управления мощностью руля направления в корпусе сервоклапана, смещенного относительно нейтрального положения, и перебега первичного ползуна. [1] : ix
NTSB пришел к выводу, что аналогичные проблемы с рулем направления стали причиной ранее загадочной катастрофы рейса 585 авиакомпании United Airlines 3 марта 1991 года и инцидента с рейсом 517 авиакомпании Eastwind Airlines 9 июня 1996 года (оба — Boeing 737). [1] : 292–295 В итоговый отчет также вошли подробные ответы на доводы Boeing о причинах трех катастроф.
На момент крушения рейс 427 был второй по количеству жертв катастрофой с участием Boeing 737 (всех серий); по состоянию на 2024 год он занимает девятое место. Это также была седьмая по количеству жертв авиакатастрофа в истории Соединенных Штатов и самая смертоносная в США катастрофа с участием 737; по состоянию на 2024 год он занимает одиннадцатое место. [15] Эта катастрофа стала пятой катастрофой USAir в период с 1989 по 1994 год. [7] Содружество Пенсильвании потратило около 500 000 долларов на восстановление и очистку места аварии. [16]
FAA не согласилось с вердиктом NTSB о вероятной причине, и Том МакСуини, директор FAA по сертификации воздушных судов , в тот же день, когда был опубликован отчет NTSB, опубликовал заявление, в котором говорилось: «Мы считаем, что, насколько мы изучили этот самолет и эту систему руля, предпринятые нами действия обеспечивают уровень безопасности, сопоставимый с любым самолетом». [17]
Однако FAA изменило свое отношение после того, как специальная целевая группа, Engineering Test and Evaluation Board, [12] сообщила в июле 2000 года, что она обнаружила 46 потенциальных отказов и заклиниваний в системе руля направления 737, которые могли иметь катастрофические последствия. В сентябре 2000 года FAA объявило, что хочет, чтобы Boeing перепроектировал руль направления для всех итераций 737, что затронет более 3400 самолетов только в США. [12]
USAir представила в NTSB информацию о том, что пилоты должны проходить обучение в отношении скорости перехода самолета в режим пересечения и восстановления после полного отклонения руля направления. [4] В результате пилоты были предупреждены и обучены тому, как справляться с недостаточным управлением элеронами на скорости полета 190 узлов (352 км/ч) или ниже, что ранее было обычной скоростью захода на посадку для Boeing 737. Boeing утверждала, что наиболее вероятной причиной аварии было то, что второй пилот непреднамеренно отклонил руль направления в неправильном направлении, находясь в панике, и по неизвестным причинам поддерживал это управление до столкновения с землей. [1] : 96–100 [18] Boeing согласилась перепроектировать систему управления рулем направления с помощью избыточной резервной копии и оплатила модернизацию всего мирового парка самолетов 737. [19] Следуя одной из основных рекомендаций NTSB, авиакомпании были обязаны добавить четыре дополнительных канала информации в регистраторы полетных данных для захвата команд пилота на педали руля направления, и FAA установило крайний срок для авиакомпаний на август 2001 года для выполнения этого требования. [20] В 2016 году бывший следователь Джон Кокс заявил, что время доказало правоту NTSB в его выводах, поскольку с момента модернизации Boeing не произошло никаких дополнительных инцидентов, связанных с реверсированием руля направления. [21]
После реакции авиакомпании на катастрофу рейса 427 Конгресс США потребовал, чтобы авиакомпании «оказывали семьям жертв авиакатастрофы вежливое и чуткое обращение и помощь в удовлетворении различных потребностей, сопровождающих катастрофу». [22] [23]
USAir прекратила использовать номер рейса 427. Эта авария стала второй фатальной аварией USAir всего за два месяца после катастрофы рейса 1016 2 июля в международном аэропорту Шарлотт-Дуглас , в которой погибло 37 человек. Эти катастрофы способствовали финансовому кризису, который USAir переживала в то время. [24]
Место крушения, около съезда Aliquippa с I-376, находится на частной территории. Дорога к месту крушения доступна только для членов 427 Support League и Pine Creek Land Conservation Trust. [25] Три надгробия находятся на кладбище Sewickley Cemetery, в 10 милях (16 км) от места крушения и в пределах маршрута полета USAir 427. [26]
Информационные заметки
Цитаты
