Рейс 933 авиакомпании Scandinavian Airlines System был регулярным международным рейсом из Дании в США, который 13 января 1969 года потерпел крушение в заливе Санта-Моника в 19:21, примерно в 6 морских милях (11 км) к западу от международного аэропорта Лос-Анджелеса (LAX) в Калифорнии , США. Крушение в море произошло из-за ошибки пилота при заходе на посадку на взлетно-посадочную полосу 07R; пилоты были настолько заняты тем, что индикатор носовой стойки не загорелся зеленым, что потеряли контроль над ситуацией и не смогли отследить высоту. Экипаж самолета Scandinavian Airlines System (SAS) состоял из девяти человек и 36 пассажиров, 15 из которых погибли в результате аварии. Рейс начинался в аэропорту Копенгагена , Дания, и имел остановку в международном аэропорту Сиэтл-Такома , где произошла смена экипажа. Катастрофа была похожа на катастрофу рейса 401 авиакомпании Eastern Air Lines . Место крушения находилось в международных водах , но Национальный совет по безопасности на транспорте провел расследование, результаты которого были опубликованы 1 июля 1970 года. В отчете в качестве вероятной причины указывалось ненадлежащее управление ресурсами экипажа , а также указывалось, что самолет был полностью способен выполнить заход на посадку и посадку. Самолет выполнял заход на посадку по приборам , но следовал несанкционированному обратному курсу .
Потерпевшим аварию самолетом был McDonnell Douglas DC-8-62 с серийным номером 45822 и номером линии 270. Первоначально он был зарегистрирован в Соединенных Штатах компанией McDonnell Douglas как N1501U для испытаний перед поставкой в SAS. [1] Затем он был зарегистрирован как LN-MOD, но поскольку у SAS уже был Douglas DC-7 с этой регистрацией, он был перерегистрирован как LN-MOO. [2] Самолет был зарегистрирован 23 июня 1967 года и назван SAS «Sverre Viking». Пять дней спустя он был перерегистрирован в Norwegian Air Lines , норвежской холдинговой компании конгломерата SAS, в качестве владельца. [3] Модель DC-8-62 была изготовлена на заказ компанией McDonnell Douglas для SAS для полетов в Лос-Анджелес с полной полезной нагрузкой при любых ветровых условиях, хотя позже модель была продана и другим авиакомпаниям. SAS получила первый из десяти самолетов DC-8-62 в 1967 году. [4] "Sverre Viking" налетал 6948 часов по состоянию на 7 января и соответствовал всем требованиям по техническому обслуживанию. Последний капитальный ремонт был проведен 3 апреля 1968 года. [5]
Рейс 933 был регулярным международным рейсом из главного хаба SAS в аэропорту Копенгагена в Дании в международный аэропорт Лос-Анджелеса в Лос-Анджелесе , штат Калифорния , в Соединенных Штатах. Он имел запланированную остановку в международном аэропорту Сиэтл-Такома в штате Вашингтон для смены экипажа и дозаправки. На борту самолета во время катастрофы находилось 45 человек [6], в том числе 36 пассажиров и девять членов экипажа. [7]
Экипаж, вылетавший из Сиэтла, вылетел рейсом из Копенгагена 11 января и имел около 48 часов отдыха перед полетом. [6] Экипаж состоял из капитана , второго пилота , бортинженера и шести бортпроводников. [7] Капитан Кеннет Дэвис, 50-летний британец, работал в SAS с 1948 года и имел прошлое в Береговом командовании Королевских ВВС . Он налетал 11 135 часов с SAS и 900 часов на DC-8. [8] Первому пилоту Хансу Ингвару Ханссону было 40 лет, и он работал в SAS с 1957 года. Он налетал 5 814 часов в авиакомпании, в том числе 973 часа на DC-8. Бортинженер Аке Ингвар Андерссон, 32 года, работал в SAS с 1966 года. Он налетал 985 часов, все время на DC-8. У всех троих были действующие сертификаты, обучение и медицинские осмотры. [9]
В состав экипажа входили Реннинг Леншой, Арне Роозанд, Питер Олссен, Мари Бритт Ларссон, Сюзанна Готберг-Ингеборг и Энн-Шарлотта Дженнингс. В результате крушения погибли стюард и две стюардессы, хотя были найдены останки только одной из троих.
Полет в Сиэтл прошел без происшествий. Посадка производилась с помощью системы инструментальной посадки (ILS), при этом автопилот был задействован на высоте от 100 до 60 метров (300–200 футов) перед ручным завершением. У самолета было три проблемы с техническим обслуживанием в Сиэтле, включающие неработающую функцию быстрой/медленной воздушной скорости, низкий уровень масла в первом двигателе и неработающую лампу в туалете. [6] Последний экипаж прибыл в Сиэтл-Такома за час до полета и получил необходимую документацию. Время полета оценивалось в два часа 16 минут. Все предполетные проверки были завершены без расхождений. Самолет был обработан ото льда , а высотомеры установлены и перепроверены. [10] Рейс вылетел из Сиэтла в 15:46 по тихоокеанскому стандартному времени (PST), на один час и одиннадцать минут позже расписания. Второй пилот был назначен пилотом. Высотомеры были перекалиброваны, и для набора высоты и полета использовался автопилот. [11]
Чуть позже 17:20 диспетчер авиакомпании подтвердил, что погода в LAX подходит для посадки. Самолет связался с Центром управления воздушным движением Лос-Анджелеса в 17:32 и получил указание подождать в Бейкерсфилде . Это удержание было подтверждено в 17:47. [11] В 18:39 самолету было разрешено снижаться через Филлмор и сохранять высоту 1500 метров (4900 футов) через недавно обозначенный перекресток Уэстлейк, которого еще не было на картах. Экипаж должен был выполнить обратный курс ILS в LAX, хотя у них не было разрешения и табличек для этого. [12] Погода в 19:00 состояла из рассеянных облаков на высоте 300 метров (980 футов), 500 метров (1600 футов) сплошной облачности, видимость 2,5 морских мили (4,6 км; 2,9 мили), небольшого дождя и тумана. [13]
Небо было темным, и пилоты не имели никаких визуальных наземных ориентиров. Снижение контролировалось с помощью колеса вертикальной скорости автопилота в сочетании с предварительным выбором высоты (который загорался при достижении предварительно выбранных высот) в ручном режиме. Сохраняя использование автопилота, пилоты снизили скорость до 160 узлов (300 км/ч; 180 миль/ч) по запросу управления воздушным движением в 19:07. В этот момент пилоты отрабатывали контрольный список захода на посадку . [12] Капитан остановил контрольный список на точке, касающейся радиовысотомера, поскольку самолет находился выше своего эксплуатационного предела, и он хотел контролировать работу самолета во время дальнейшего снижения. В 19:11 самолет получил разрешение на пеленг 180 градусов и снижение и поддержание высоты 1000 метров (3300 футов). Оба навигационных приемника были настроены на частоту ILS. [14]
В 19:17:55 диспетчер запросил, чтобы SK933 снизил скорость до 153 узлов (283 км/ч; 176 миль/ч), что было подтверждено. В 19:19:05 диспетчер подтвердил, что самолету разрешено приближаться к взлетно-посадочной полосе 07R. В то время второй пилот думал, что самолет находился в 14 морских милях (26 км; 16 миль) от передатчика всенаправленного диапазона VHF (VOR), в то время как капитан думал, что они были в 11-12 морских милях (20-22 км; 13-14 миль). Поэтому второй пилот отключил автопилот. Капитан установил шасси в выпущенное положение, и второй пилот попросил заполнить контрольный список посадки. Это было прервано радиообменом и действиями в кабине. Затем самолет снизился до минимальной высоты 176 метров (577 футов). [14]
DC-8 следовал за Cessna 177 Cardinal , обозначенным как 67T, который также выполнял заход на посадку обратным курсом, [14] летя со скоростью 110 узлов (200 км/ч; 130 миль/ч). Вся связь между двумя самолетами и управлением воздушного движения происходила на той же частоте. Управление воздушного движения попросило SK933 в 19:19:35 еще больше снизить скорость, чтобы принять во внимание Cessna, и пилоты снизили скорость до 126 узлов (233 км/ч; 145 миль/ч). Эта скорость требует полного выпуска закрылков , но этот шаг не был выполнен. Носовая стойка показывала небезопасную индикацию; если бы закрылки были полностью выпущены без опущенной носовой стойки, раздался бы звуковой сигнал, который нельзя было бы заглушить, не убрав закрылки. Капитан переработал шасси, но индикаторная лампа все еще показывала небезопасное состояние. Тем временем второй пилот считал, что закрылки полностью выпущены, и начал снижать скорость до 126 узлов (233 км/ч; 145 миль/ч). После того, как бортинженер подтвердил, что носовая стойка выпущена и заблокирована, капитан полностью выпустил закрылки. [15]
Бортинженер провел проверку систем, сначала по памяти, а затем после ознакомления с руководством по летной эксплуатации. В это время, в 19:20:42, капитан сообщил диспетчеру воздушного движения, что у него возникли проблемы с носовой стойкой шасси, которые, если их не устранить к моменту достижения самолетом минимальной высоты, вынудят его отменить посадку и направить самолет на назначенный запасной аэродром, Международный аэропорт Маккарран (ныне Международный аэропорт Гарри Рида) в Лас-Вегасе . Это была последняя передача с рейса 933. Бортинженер провел ручную проверку шасси через смотровое окно кабины, подтвердив, что оно выпущено и зафиксировано. В это время самолет находился на высоте 300 метров (980 футов). Самая низкая скорость, которую помнили пилоты, составляла 130 узлов (240 км/ч; 150 миль/ч) с полностью выпущенными закрылками. [16]
За несколько минут до столкновения самолет находился на высоте 930 метров (3050 футов). За следующие 26 секунд он снизился до 670 метров (2200 футов), выровнялся в течение 16 секунд, а затем снизился до уровня моря за одну минуту и 16 секунд. [17] Пилоты не контролировали скорость снижения, и следующее, что помнил второй офицер, это то, что высотомер приближался к нулю. Он попытался подняться за счет обратного давления и добавления мощности, но самолет врезался в воду прежде, чем он смог выполнить этот маневр. Столкновение произошло в 19:21:30 по тихоокеанскому времени (03:21:30 14 января по всемирному координированному времени ) в заливе Санта-Моника, примерно в 6 морских милях (11 км; 6,9 миль) к западу от аэропорта Лос-Анджелеса, в международных водах , где глубина моря составляет 110 метров (360 футов). Экипаж не помнил никаких необычных скоростей снижения, тряски или рыскания, и не было никаких предупреждений приборов, за исключением мигания в последний момент индикатора разницы курсов. [16]
Самолет врезался в воду хвостом вперед. [18] Удар привел к тому, что фюзеляж разломился на три основные части. Самой большой была 26-метровая (85 футов) передняя часть самолета от носа до задней кромки крыльев. Он оставался на плаву после аварии около двадцати часов. [17] Средняя часть была 13 метров (43 фута) в длину от задней кромки крыла до заднего гермошпангоута. Кормовая часть состояла из хвостового конуса, включая все горизонтальные стабилизаторы и вертикальные стабилизаторы . Двигатели и шасси отделились от самолета во время удара. [19]
Три бортпроводника и двенадцать пассажиров погибли в результате удара. Из них четверо, как было подтверждено, утонули, а одиннадцать пропали без вести и предположительно погибли. Одиннадцать пассажиров и оставшиеся шесть членов экипажа получили ранения, а тринадцать пассажиров не сообщили о травмах. Тридцать человек выжили в катастрофе. [6] Пассажиры были распределены по всему самолету, [18] хотя доля выживших в носовой части была немного выше, чем в кормовой. Выжившие три бортпроводника, не находившийся на дежурстве капитан и бортпроводник, эвакуировали пассажиров на крылья и в спасательные плоты. [20]
Когда первые два спасательных плота были заполнены, их связали вместе и потащили от левого крыла к носу самолета. Один из плотов зацепился за кусок металла и быстро сдулся, а его пассажиры упали в воду. Другие пассажиры спустили спасательный плот с правого крыла, но он также был проколот. [20] Береговая охрана США быстро начала поисково-спасательную операцию . [21] Прошло от 45 до 60 минут, прежде чем спасательная группа смогла подобрать выживших. [20] Береговая охрана часами искала выживших. [21]
Передняя часть самолета была отбуксирована к пляжу Малибу , где он затонул. Позже его подняли и доставили на военно-морскую верфь Long Beach Terminal Island для расследования. Все летные приборы были извлечены. [17] Остальные две секции, вместе с двигателями и шасси, не были извлечены. [19]
Поскольку катастрофа произошла в международных водах, расследование проводилось в соответствии с Конвенцией о международной гражданской авиации . Правительство Норвегии обратилось с просьбой о проведении расследования Национальным советом по безопасности на транспорте США . Записи о техническом обслуживании были изучены Норвежской комиссией по авиационным происшествиям . [22] Окончательный отчет совета был опубликован 1 июля 1970 года после 534 дней расследования. [23]
Рейс 933 стал двадцатой потерей корпуса DC-8; на тот момент это была десятая по числу жертв авария этого типа и остается двадцатой по числу жертв. [24] Это была третья катастрофа со смертельным исходом для SAS, но авиакомпания не сталкивалась с другими катастрофами до катастрофы в аэропорту Линате в 2001 году. [25]
Все системы навигационной помощи в аэропорту Лос-Анджелеса были проверены и признаны работоспособными на момент аварии. [26] Бортовой самописец был извлечен с помощью дистанционно управляемого подводного аппарата и оказался неповрежденным. [17] Полеты и испытания на симуляторе были проведены SAS, подтвердив, что записанные данные могут быть смоделированы соответствующим образом по графику. [27] Поскольку самолет был признан годным к полетам и способным к полету, основная часть работы комиссии по расследованию была сосредоточена на эксплуатационных процедурах. [28]
Катастрофа произошла из-за ряда событий, которые, хотя сами по себе не были достаточными, чтобы вызвать катастрофу, в совокупности привели к сбою в управлении ресурсами экипажа . Рейс претерпел две задержки (удаление льда в Сиэтле-Такоме и ожидание в Бейкерсфилде), что вместе со скоростью ветра увеличило время полета почти на три часа. [28] Это заставило капитана рассмотреть возможность изменения маршрута на Лас-Вегас. Первая ошибка пилота произошла, когда второй помощник неправильно установил свой высотомер, когда началось снижение. Разница между его высотомером и высотомером капитана так и не была замечена. [29]
После получения разрешения управление воздушным движением использовало нестандартную терминологию. Поскольку у него не было разрешения использовать заход на посадку с обратным курсом по локальному маяку, капитан должен был запросить другой заход на посадку. Вместо этого экипаж решил выполнить заход на посадку по VOR, не поставив в известность управление воздушным движением. Ни один из пилотов не выполнил заход на посадку по приборам и посадку на взлетно-посадочной полосе 07R, что делает их менее знакомыми с ней, чем с их обычно используемой взлетно-посадочной полосой 25. [29] Другим фактором было то, что самолет SAS был вынужден лететь на минимально допустимой безопасной скорости, приближаясь к Cessna. [30]
Комиссия интерпретировала некоторые из этих действий как попытки избежать дальнейших задержек в уже сильно задержанном рейсе. Они посчитали решение снижаться со скоростью 5 метров в секунду (1000 футов в минуту) разумным, учитывая условия. Однако, когда второй пилот сосредоточился на проблеме с носовой стойкой, самолет фактически испытал снижение со скоростью 10,0 метров в секунду (1960 футов в минуту) в течение 26 секунд, нулевое снижение в течение 16 секунд, а затем среднее снижение со скоростью 8,6 метров в секунду (1720 футов в минуту) до удара. Второй пилот был отвлечен действиями капитана по проблемам с шасси, что мешало ему выполнить основную задачу: управлять самолетом. Циклическое движение шасси и задержка в выпуске закрылков затруднили контроль скорости и высоты. Капитан также не сообщил второму пилоту, когда закрылки были полностью выпущены. [31]
И проблема с шасси, и опасения относительно скорости заставили капитана сосредоточиться на возможности ухода на второй круг и на главном неудобстве отклонения от курса в Лас-Вегасе. [31] У комиссии сложилось впечатление, что капитан не смог должным образом контролировать заход на посадку, и управление ресурсами экипажа было нарушено. Он не дал надлежащих указаний второму пилоту и не выполнил его указания, что отвлекло внимание второго пилота от его задачи по контролю за приборами полета. Ситуация усугубилась тем, что экипаж попытался лететь на скорости 126 узлов (233 км/ч; 145 миль/ч), когда самолет не был настроен на такую скорость. Эти факторы создали ситуацию, в которой ни один из пилотов не следил за высотой. Также был недостаток в схеме захода на посадку, которая не отображала минимальную высоту на перекрестке Дель Рей. Это дало бы пилотам возможность скорректировать высоту самолета. [32]
Комиссия классифицировала аварию как выживаемость, поскольку силы удара были разными вдоль фюзеляжа. Удар хвостом был вызван попыткой второго пилота в последнюю секунду поднять самолет. [32] Большинство смертельных случаев произошло из-за того, что люди оказались в ловушке в тонущих секциях, что было вызвано обрушением конструкции после удара. Обрушение было вызвано нарушением целостности труб, которая зависела от килевой балки, оторванной при ударе. [33]
Световые индикаторы носовой стойки были спроектированы так, чтобы быть отказоустойчивыми , имея две отдельные лампочки. Это оказалось недостаточным, так как было невозможно заглянуть через крышку, чтобы проверить, вышла ли из строя одна из лампочек, а это означало, что отказ одной лампочки не будет обнаружен, пока не выйдут из строя обе лампочки. Таким образом, предполагалось, что первая лампочка вышла из строя за некоторое время до дня полета, в то время как вторая лампочка сломалась во время полета 933. [34] Поэтому NTSB рекомендовал Федеральному управлению гражданской авиации сформулировать средства, чтобы избежать подобных скомпрометированных отказоустойчивых конструкций в будущем. [35] Оба пилота имели световые предупреждения о минимальной высоте снижения, которые, как предполагалось, давали визуальное предупреждение, но из-за перегрузки на работе ни один из пилотов не обратил своего внимания на эти предупреждения. [34]
Комиссия по расследованию пришла к следующему выводу:
…вероятной причиной этой аварии было отсутствие координации действий экипажа и ненадлежащий контроль положения самолета в пространстве во время критической фазы захода на посадку по приборам, что привело к незапланированному снижению в воду. Этому незапланированному снижению способствовало явно небезопасное состояние шасси, вызванное конструкцией индикаторных ламп шасси и отсутствием минимальной высоты пересечения в точке захода на посадку, изображенной на карте захода на посадку. [35]
Два похожих инцидента произошли в следующем десятилетии. Рейс 401 Eastern Air Lines стал переломным моментом в безопасности полетов: 29 декабря 1972 года весь экипаж был озабочен перегоревшим индикатором шасси и не заметил, что автопилот был непреднамеренно отключен. В результате самолет постепенно терял высоту и в конечном итоге потерпел крушение. [36] Похожий инцидент произошел 28 декабря 1978 года, когда капитан рейса 173 United Airlines отвлекся на проблему с шасси и не прислушался к опасениям членов экипажа по поводу уровня топлива в самолете, что привело к исчерпанию топлива во всех двигателях и последующей катастрофе. [37]
{{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )- Копия в Университете аэронавтики Эмбри-Риддла
