Решение, действие или бездействие пилота воздушного судна
Катастрофа B-52 на авиабазе Фэрчайлд в 1994 году , вызванная полетом самолета за пределами его эксплуатационных пределов. Здесь самолет показан в неисправимом крене за долю секунды до катастрофы. Эта авария теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера для обучения управлению ресурсами экипажа.Фактическая траектория полета (красная) рейса 3 авиакомпании TWA от вылета до точки крушения ( управляемый полет с ударом о землю ). Синяя линия показывает номинальный курс на Лас-Вегас, а зеленая — типичный курс из Боулдера. Пилот непреднамеренно использовал курс на выход из Боулдера вместо надлежащего курса на Лас-Вегас.
Аэропорты вылета/прибытия и место крушения рейса 254 авиакомпании Varig (крупная навигационная ошибка, приведшая к исчерпанию топлива). План полета был позже показан 21 пилоту крупных авиакомпаний. Не менее 15 пилотов совершили ту же ошибку.
Карта столкновения на взлетно-посадочной полосе аэропорта Линате в 2001 году, вызванного неправильным маршрутом руления (красный вместо зеленого), поскольку диспетчерская вышка не дала четких указаний. Авария произошла в густом тумане.Катастрофа в аэропорту Тенерифе теперь служит хрестоматийным примером. [1] Из-за нескольких недоразумений рейс KLM попытался взлететь, пока рейс Pan Am все еще находился на взлетно-посадочной полосе. Аэропорт принимал необычно большое количество коммерческих авиалайнеров, что привело к нарушению нормального использования рулежных дорожек.Высотомер с «тремя стрелками» является одним из наиболее подверженных ошибкам интерпретации показаний пилотами (что является причиной аварий самолетов UA 389 и G-AOVD ).
В авиации ошибка пилота обычно относится к действию или решению, принятому пилотом , которое является существенным фактором, способствующим возникновению авиационного происшествия. Сюда также входит неспособность пилота принять правильное решение или предпринять надлежащие действия. [2] Ошибки — это преднамеренные действия, которые не достигают предполагаемых результатов. [3] Чикагская конвенция определяет термин «авиапроисшествие» как «событие, связанное с эксплуатацией воздушного судна [...], в котором [...] человек получает смертельные или серьезные травмы [...], за исключением случаев, когда травмы [...] нанесены другими лицами». [4] Следовательно, определение «ошибка пилота» не включает преднамеренные аварии (и такие аварии не классифицируются как аварии).
Причины ошибок пилота включают психологические и физиологические ограничения человека. Различные формы управления угрозами и ошибками были внедрены в программы подготовки пилотов, чтобы научить членов экипажа справляться с надвигающимися ситуациями, которые возникают в ходе полета. [5]
Учет влияния человеческого фактора на действия пилотов в настоящее время считается стандартной практикой для следователей по авиационным происшествиям при изучении цепочки событий, приведших к аварии. [5] [6]
Описание
Современные следователи по авиационным происшествиям избегают слов «ошибка пилота», поскольку сфера их работы заключается в определении причины аварии, а не в распределении вины. Более того, любая попытка обвинить пилотов не учитывает, что они являются частью более широкой системы, которая, в свою очередь, может быть ответственна за их усталость, рабочую нагрузку или отсутствие подготовки. [6] Поэтому Международная организация гражданской авиации (ИКАО) и ее государства-члены приняли модель причинно-следственной связи Джеймса Ризона в 1993 году, чтобы лучше понять роль человеческого фактора в авиационных происшествиях. [7]
Тем не менее, ошибка пилота является одной из основных причин авиакатастроф. В 2004 году она была определена как основная причина 78,6% катастрофических авиакатастроф в авиации общего назначения (GA) и как основная причина 75,5% авиакатастроф в Соединенных Штатах . [8] [ необходим лучший источник ] Существует множество факторов, которые могут вызвать ошибку пилота; ошибки в процессе принятия решений могут быть вызваны привычными тенденциями, предубеждениями, а также сбоями в обработке поступающей информации. Для пилотов самолетов в экстремальных обстоятельствах эти ошибки с большой вероятностью могут привести к гибели людей. [9]
Причины ошибки пилота
Пилоты работают в сложных условиях и регулярно подвергаются высокому уровню ситуационного стресса на рабочем месте, что приводит к ошибкам пилота, которые могут представлять угрозу безопасности полетов. Хотя авиационные происшествия случаются нечасто, они весьма заметны и часто приводят к значительному числу смертельных случаев. По этой причине исследования причинных факторов и методологий снижения риска, связанного с ошибками пилота, являются исчерпывающими. Ошибки пилота возникают из-за физиологических и психологических ограничений, присущих людям. «Причины ошибок включают усталость , рабочую нагрузку и страх, а также когнитивную перегрузку , плохое межличностное общение , несовершенную обработку информации и ошибочное принятие решений». [10] В ходе каждого полета экипажи по своей природе подвергаются различным внешним угрозам и совершают ряд ошибок, которые могут негативно повлиять на безопасность самолета. [11]
Угрозы
Термин «угроза» определяется как любое событие «внешнее по отношению к влиянию летного экипажа , которое может увеличить эксплуатационную сложность полета». [12] Угрозы можно далее разбить на экологические угрозы и угрозы авиакомпании. Экологические угрозы в конечном итоге находятся вне рук членов экипажа и авиакомпании, поскольку они не оказывают никакого влияния на «неблагоприятные погодные условия , недостатки управления воздушным движением , столкновения с птицами и высокогорную местность». [12] И наоборот, угрозы авиакомпании не поддаются управлению со стороны летного экипажа, но могут контролироваться руководством авиакомпании. Эти угрозы включают «неисправности самолета, перерывы в работе салона, эксплуатационное давление, ошибки/события на земле/перроне, события и перерывы в работе салона, ошибки наземного обслуживания и несоответствия руководств и схем». [12]
Ошибки
Термин «ошибка» определяется как любое действие или бездействие, приводящее к отклонению от намерений команды или организации. [10] Ошибка возникает из-за физиологических и психологических ограничений человека, таких как болезнь, прием лекарств, стресс, злоупотребление алкоголем/наркотиками, усталость, эмоции и т. д. Ошибка неизбежна у людей и в первую очередь связана с эксплуатационными и поведенческими ошибками. [13] Ошибки могут варьироваться от неправильной установки высотомера и отклонений от курса полета до более серьезных ошибок, таких как превышение максимальной скорости конструкции или забывание опустить закрылки при посадке или взлете.
Принятие решений
Причины негативных сообщений об авариях включают чрезмерную занятость персонала, запутанные формы ввода данных, отсутствие обучения и образования, отсутствие обратной связи с персоналом по сообщаемым данным и карательные организационные культуры. [14] Вигманн и Шаппелл изобрели три когнитивные модели для анализа приблизительно 4000 факторов пилотов, связанных с более чем 2000 авиационных происшествий ВМС США. Хотя три когнитивные модели имеют небольшие различия в типах ошибок, все три приводят к одному и тому же выводу: ошибки в суждениях. [15] Три шага — это ошибки принятия решений, постановки целей и выбора стратегии, все из которых были тесно связаны с первичными авариями. [15] Например, 28 декабря 2014 года рейс 8501 авиакомпании AirAsia , на борту которого находились семь членов экипажа и 155 пассажиров, потерпел крушение в Яванском море из-за нескольких фатальных ошибок, допущенных капитаном в плохих погодных условиях. В этом случае капитан решил превысить максимальную скорость набора высоты для коммерческого самолета, что привело к критическому сваливанию, из которого он не смог выйти. [16]
Управление угрозами и ошибками (TEM)
TEM включает в себя эффективное обнаружение и реагирование на внутренние или внешние факторы, которые могут ухудшить безопасность эксплуатации воздушного судна. [11] Методы обучения TEM подчеркивают воспроизводимость или надежность работы в повторяющихся ситуациях. [17] TEM направлена на подготовку экипажей с «координационной и когнитивной способностью справляться как с обычными, так и с непредвиденными сюрпризами и аномалиями». [17] Желаемым результатом обучения TEM является развитие «устойчивости». Устойчивость в этом контексте — это способность распознавать и адаптироваться к нарушениям, которые могут возникнуть во время полетов. [18] Обучение TEM происходит в различных формах с разной степенью успешности. Некоторые из этих методов обучения включают сбор данных с использованием аудита безопасности линейных операций (LOSA), внедрение управления ресурсами экипажа (CRM), управление задачами в кабине экипажа (CTM) и комплексное использование контрольных списков как в коммерческой , так и в общей авиации . Некоторые другие ресурсы, встроенные в большинство современных самолетов, которые помогают минимизировать риск и управлять угрозами и ошибками, — это бортовые системы предупреждения столкновений (ACAS) и системы предупреждения близости земли (GPWS). [19] Благодаря консолидации бортовых компьютерных систем и внедрению надлежащей подготовки пилотов авиакомпании и члены экипажа стремятся снизить неотъемлемые риски, связанные с человеческим фактором.
Аудит безопасности линейных операций (LOSA)
LOSA — это структурированная программа наблюдений, предназначенная для сбора данных для разработки и совершенствования мер противодействия эксплуатационным ошибкам. [20] В ходе процесса аудита обученные наблюдатели могут собирать информацию относительно обычных процедур, протокола и процессов принятия решений, которые выполняют летные экипажи, сталкиваясь с угрозами и ошибками во время нормальной работы. Этот основанный на данных анализ управления угрозами и ошибками полезен для изучения поведения пилота в отношении ситуационного анализа. Он обеспечивает основу для дальнейшего внедрения процедур безопасности или обучения, чтобы помочь смягчить ошибки и риски. [12] Наблюдатели на проверяемых рейсах обычно наблюдают следующее: [20]
Потенциальные угрозы безопасности
Как члены экипажа реагируют на угрозы
Ошибки, которые порождают угрозы
Как члены экипажа справляются с этими ошибками (действие или бездействие)
Определенные типы поведения, которые, как известно, связаны с авиационными происшествиями и инцидентами
LOSA была разработана для помощи в управлении ресурсами экипажа в снижении человеческих ошибок в сложных летных операциях. [12] LOSA производит полезные данные, которые показывают, сколько ошибок или угроз встречается за один полет, количество ошибок, которые могли бы привести к серьезной угрозе безопасности, и правильность действий или бездействия экипажа. Эти данные оказались полезными при разработке методов CRM и определении того, какие проблемы необходимо решать при обучении. [12]
Управление ресурсами экипажа (CRM)
CRM — это «эффективное использование всех доступных ресурсов отдельными лицами и экипажами для безопасного и эффективного выполнения миссии или задачи, а также определение и управление условиями, которые приводят к ошибке». [21] Обучение CRM было интегрировано и обязательно для большинства программ обучения пилотов и стало общепринятым стандартом для развития навыков человеческого фактора для экипажей и авиакомпаний. Хотя универсальной программы CRM не существует, авиакомпании обычно адаптируют свое обучение для наилучшего соответствия потребностям организации. Принципы каждой программы обычно тесно связаны. По данным ВМС США, существует семь критических навыков CRM: [21]
Принятие решений – использование логики и суждений для принятия решений на основе имеющейся информации.
Уверенность в себе – готовность участвовать и отстаивать определенную позицию до тех пор, пока факты не убедят вас в том, что другой вариант более правильный.
Анализ миссии – способность разрабатывать краткосрочные и долгосрочные планы действий в чрезвычайных ситуациях
Коммуникация – ясная и точная отправка и получение информации, инструкций, команд и полезной обратной связи.
Лидерство – способность направлять и координировать действия пилотов и членов экипажа.
Адаптивность /гибкость – способность изменять курс действий в зависимости от меняющейся ситуации или наличия новой информации.
Ситуационная осведомленность – способность воспринимать окружающую среду во времени и пространстве и понимать ее значение.
Эти семь навыков составляют критически важную основу для эффективной координации летного экипажа. С развитием и использованием этих основных навыков летные экипажи «подчеркивают важность определения человеческого фактора и динамики команды для сокращения человеческих ошибок, которые приводят к авиационным происшествиям». [21]
Применение и эффективность CRM
С момента внедрения CRM примерно в 1979 году, последовавшего за необходимостью расширения исследований в области управления ресурсами со стороны NASA , авиационная промышленность стала свидетелем колоссальной эволюции применения процедур обучения CRM. [22] Применение CRM развивалось в ряде поколений:
Первое поколение: делало упор на индивидуальную психологию и тестирование, позволяя вносить коррективы в поведение.
Второе поколение: акцент был смещен на динамику группы в кабине.
Третья эволюция: диверсификация сферы применения и акцент на обучении экипажей тому, как им следует действовать как в кабине, так и за ее пределами.
Четвертое поколение: CRM-система интегрировала процедуры в обучение, позволяя организациям адаптировать обучение к своим потребностям.
Пятое поколение (текущее): признает, что человеческая ошибка неизбежна, и предоставляет информацию для улучшения стандартов безопасности. [23]
Сегодня CRM реализуется посредством учебных занятий пилотов и экипажей, моделирования и взаимодействия со старшим персоналом и летными инструкторами, такими как инструктаж и разбор полетов. Хотя трудно измерить успех программ CRM, исследования пришли к выводу, что существует корреляция между программами CRM и лучшим управлением рисками. [23]
Управление задачами кабины экипажа (CTM)
Несколько источников информации могут быть получены из одного интерфейса, известного как PFD, или основного пилотажного дисплея, с которого пилоты получают все наиболее важные показания данных.
Управление задачами в кабине (CTM) — это «уровень управления, который пилоты выполняют, когда инициируют, контролируют, расставляют приоритеты и завершают задачи в кабине». [24] «Задача» определяется как процесс, выполняемый для достижения цели (т. е. полет к контрольной точке, снижение до желаемой высоты). [24] Обучение CTM фокусируется на обучении членов экипажа тому, как справляться с параллельными задачами, которые конкурируют за их внимание. Это включает в себя следующие процессы:
Инициирование задачи – при наличии соответствующих условий
Мониторинг задач – оценка хода выполнения и статуса задачи
Приоритезация задач – относительно важности и срочности для безопасности
Распределение ресурсов – назначение человеческих и машинных ресурсов для задач, требующих завершения.
Прерывание задачи – приостановка задач с более низким приоритетом для выделения ресурсов на задачи с более высоким приоритетом.
Возобновление задачи – продолжение ранее прерванных задач
Завершение задачи – завершение или незавершение задачи.
Необходимость обучения CTM является результатом возможностей человеческого внимания и ограничений рабочей памяти. Члены экипажа могут уделять больше умственных или физических ресурсов конкретной задаче, которая требует приоритета или немедленной безопасности самолета. [24] CTM была интегрирована в обучение пилотов и идет рука об руку с CRM. Некоторые операционные системы самолетов достигли прогресса в оказании помощи CTM, объединив измерительные приборы на одном экране. Примером этого является цифровой указатель положения, который одновременно показывает пилоту курс, скорость полета, скорость снижения или подъема и множество другой соответствующей информации. Такие реализации позволяют экипажам быстро и точно собирать информацию из нескольких источников, что освобождает умственные способности для сосредоточения на других, более важных задачах.
Военный летчик читает предполетный контрольный список перед миссией. Контрольные списки гарантируют, что летчики смогут следовать оперативной процедуре, и помогают в восстановлении памяти.
Контрольные списки
Использование контрольных списков до, во время и после полетов прочно заняло свое место во всех типах авиации как средство управления ошибками и снижения вероятности риска. Контрольные списки строго регламентированы и состоят из протоколов и процедур для большинства действий, необходимых во время полета. [25] Цели контрольных списков включают «воспоминание, стандартизацию и регулирование процессов или методологий». [25] Использование контрольных списков в авиации стало стандартной практикой отрасли, а заполнение контрольных списков по памяти считается нарушением протокола и ошибкой пилота. Исследования показали, что увеличение ошибок в суждениях и когнитивных функциях мозга, а также изменения в функции памяти являются лишь некоторыми из последствий стресса и усталости. [26] Оба эти фактора являются неизбежными человеческими факторами, с которыми сталкиваются в коммерческой авиационной отрасли. Использование контрольных списков в чрезвычайных ситуациях также способствует устранению неполадок и обратному исследованию цепочки событий, которые могли привести к конкретному инциденту или катастрофе. Помимо контрольных списков, выпущенных регулирующими органами, такими как FAA или ICAO , или контрольных списков, составленных производителями самолетов, у пилотов также есть личные качественные контрольные списки, направленные на обеспечение их физической формы и способности управлять самолетом. Примером может служить контрольный список IM SAFE (болезнь, прием лекарств, стресс, алкоголь, усталость/еда, эмоции) и ряд других качественных оценок, которые пилоты могут выполнять до или во время полета, чтобы обеспечить безопасность самолета и пассажиров. [25] Эти контрольные списки, наряду с рядом других избыточностей, интегрированных в большинство современных систем эксплуатации самолетов, гарантируют, что пилот остается бдительным, и, в свою очередь, направлены на снижение риска ошибки пилота.
Известные примеры
Одним из самых известных примеров авиакатастрофы, приписываемой ошибке пилота, стала ночная катастрофа рейса 401 Eastern Air Lines около Майами, Флорида, 29 декабря 1972 года. Капитан, второй пилот и бортинженер зациклились на неисправном индикаторе шасси и не поняли, что один из членов экипажа случайно задел рычаги управления полетом, изменив настройки автопилота с горизонтального полета на медленное снижение. Получив от УВД указание удерживаться над малонаселенной местностью вдали от аэропорта, пока они разбирались с проблемой (в результате чего на земле было видно очень мало огней, которые могли бы служить внешним ориентиром), отвлеченный летный экипаж не заметил, как самолет теряет высоту, и в конечном итоге самолет врезался в землю в Эверглейдс , в результате чего погибли 101 из 176 пассажиров и членов экипажа. В последующем отчете Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) об инциденте летный экипаж обвинили в том, что он не следил за приборами самолета должным образом. Подробности инцидента теперь часто используются в качестве примера в ходе учений экипажей воздушных судов и авиадиспетчеров.
В 2004 году в Соединенных Штатах ошибка пилота была указана как основная причина 78,6% смертельных случаев в авиации общего назначения и как основная причина 75,5% случаев в авиации общего назначения в целом. [27] Для регулярных воздушных перевозок ошибка пилота обычно составляет чуть более половины мировых аварий с известной причиной. [8]
28 июля 1945 года – бомбардировщик ВВС США B-25, направлявшийся в аэропорт Ньюарк, врезался в 79-й этаж Эмпайр -стейт-билдинг после того, как пилот заблудился в густом тумане над Манхэттеном . Все три члена экипажа погибли, а также одиннадцать офисных работников в здании.
24 декабря 1958 г. – BOAC Bristol Britannia 312, регистрационный номер G-AOVD , потерпел крушение в результате контролируемого столкновения с землей ( CFIT ) недалеко от Уинктона, Англия, во время испытательного полета. Крушение было вызвано сочетанием плохой погоды и неспособностью обоих пилотов правильно считать показания высотомера. Второй пилот и еще два человека выжили в катастрофе.
3 января 1961 года – рейс Aero Flight 311 разбился около Квевлакса , Финляндия . Все двадцать пять пассажиров погибли в результате аварии, которая стала самой смертоносной в истории Финляндии. Позднее расследование установило, что оба пилота находились в состоянии алкогольного опьянения во время полета и, возможно, были прерваны пассажиром в момент крушения.
5 мая 1972 г. – рейс 112 авиакомпании Alitalia врезался в гору Лонга после того, как экипаж не придерживался процедур захода на посадку, установленных авиадиспетчерской службой. Все 115 пассажиров погибли. Это самая крупная катастрофа с участием одного самолета в истории Италии.
29 декабря 1972 года – рейс 401 Eastern Air Lines потерпел крушение в Эверглейдс во Флориде после того, как экипаж не заметил отключения автопилота самолета , отвлекшись на собственные попытки решить проблему с шасси. Из 176 пассажиров 75 выжили в катастрофе.
27 марта 1977 г. — Катастрофа в аэропорту Тенерифе : старший пилот KLM не услышал, не понял и не выполнил инструкции диспетчерской вышки, в результате чего два Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе Тенерифе . В результате самой смертоносной авиационной катастрофы в истории погибло 583 человека.
28 декабря 1978 г. – рейс 173 United Airlines : капитан-инструктор на симуляторе полета допустил, чтобы его Douglas DC-8 израсходовал топливо во время расследования проблемы с шасси, что привело к катастрофе, в которой погибли десять человек на борту. Впоследствии United Airlines изменила свою политику, запретив «время инструктора на симуляторе» при расчете «общего времени полета» пилота. Считалось, что фактором, способствующим аварии, является то, что инструктор может контролировать количество топлива во время обучения на симуляторе, так что оно никогда не закончится.
19 февраля 1985 г. – Экипаж рейса 006 авиакомпании China Airlines потерял контроль над своим Boeing 747SP над Тихим океаном после того, как двигатель № 4 загорелся. Самолет снизился на 30 000 футов за две с половиной минуты, прежде чем управление было восстановлено. Погибших не было, но было несколько раненых, а самолет был сильно поврежден.
16 августа 1987 г. – Экипаж рейса 255 авиакомпании Northwest Airlines пропустил контрольный список руления и не выпустил закрылки и предкрылки самолета. Впоследствии McDonnell Douglas MD-82 не набрал достаточно подъемной силы при взлете и врезался в землю, в результате чего погибли все, кроме одного из 155 человек на борту, а также два человека на земле. Единственной выжившей оказалась четырехлетняя девочка по имени Сесилия Чичан, которая получила серьезные травмы.
28 августа 1988 г. – Катастрофа на авиашоу в Рамштайне : член итальянской пилотажной группы неправильно оценил маневр, что привело к столкновению в воздухе. Погибли три пилота и 67 зрителей на земле.
31 августа 1988 г. – рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines потерпел крушение при взлете после того, как экипаж забыл выпустить закрылки для увеличения подъемной силы. Из 108 пассажиров и членов экипажа на борту четырнадцать погибли.
8 января 1989 г. – В авиакатастрофе в Кегворте лопасть вентилятора отломилась в левом двигателе нового Boeing 737-400 , но пилоты по ошибке выключили правый двигатель. Левый двигатель в конечном итоге полностью отказал, и экипаж не смог перезапустить правый двигатель до того, как самолет разбился. Приборы на 737-400 отличались от более ранних моделей, но в Великобритании не было симулятора полета для новой модели.
3 сентября 1989 г. – Экипаж рейса 254 авиакомпании Varig совершил ряд ошибок, из-за которых у их Boeing 737 закончилось топливо в сотнях миль от курса над джунглями Амазонки. Тринадцать человек погибли в результате аварийной посадки.
14 февраля 1990 г. – рейс 605 авиакомпании Indian Airlines врезался в поле для гольфа недалеко от взлетно-посадочной полосы около аэропорта Хиндустан, Бангалор, Индия. Экипаж самолета не смог остановиться после радиопереговоров о том, насколько близко они были к земле. Самолет врезался в поле для гольфа и насыпь, загоревшись. Из 146 пассажиров самолета 92 погибли, включая обоих членов экипажа. 54 пассажира выжили в катастрофе.
24 ноября 1992 г. — рейс 3943 авиакомпании China Southern Airlines вылетел из Гуанчжоу в Гуйлинь, продолжительность полета составила 55 минут. Во время снижения в направлении Гуйлиня на высоте 7000 футов (2100 м) капитан попытался выровнять самолет, подняв нос, и автомат тяги самолета был включен для снижения. Однако экипаж не заметил, что рычаг мощности № 2 был на холостом ходу, что привело к асимметричному состоянию мощности. Самолет разбился при снижении в аэропорту Гуйлинь, в результате чего погибли все 141 человек на борту.
23 марта 1994 года — рейс 593 Аэрофлота , Airbus A310-300 , потерпел крушение по пути в Гонконг . Капитан Ярослав Кудринский пригласил своих двоих детей в кабину и разрешил им сесть за штурвал, что противоречит правилам авиакомпаний. Его шестнадцатилетний сын Эльдар Кудринский случайно отключил автопилот, в результате чего самолет накренился вправо перед пикированием. Второй пилот поднял самолет слишком высоко, в результате чего он свалился и начал плоский штопор . Пилоты в конечном итоге вытащили самолет, но он врезался в лес, в результате чего погибли все 75 человек на борту.
24 июня 1994 г. – B-52 терпит крушение на авиабазе Фэрчайлд. Катастрофа во многом объясняется личностью и поведением подполковника Артура «Бада» Холланда, командира экипажа, и запоздалой реакцией на более ранние инциденты с участием этого пилота. После прошлых историй подполковник Марк Макгихан, командир эскадрильи ВВС США, отказался разрешить кому-либо из членов своей эскадрильи летать с Холландом, если он (Макгихан) также не был на борту самолета. Эта катастрофа теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера для обучения управлению ресурсами экипажа.
30 июня 1994 г. – Рейс 129 компании Airbus Industrie , испытательный полет по сертификации самолета Airbus A330-300 , потерпел крушение в аэропорту Тулуза-Бланьяк . При моделировании аварийной ситуации с отказом двигателя сразу после взлета с экстремальным расположением центра тяжести пилоты выбрали неправильные ручные настройки, из-за которых автопилот не смог удержать самолет в воздухе, и к тому времени, когда капитан восстановил ручное управление, было уже слишком поздно. Самолет был разрушен, в результате чего погибли летный экипаж, инженер-испытатель и четыре пассажира. Следственная комиссия пришла к выводу, что капитан был перегружен предыдущими летными испытаниями в тот день и не смог уделить достаточно времени предполетному инструктажу. В результате Airbus пришлось пересмотреть процедуры действий в аварийной ситуации с отказом двигателя.
2 июля 1994 г. — рейс 1016 авиакомпании USAir врезался в жилой дом из-за потери ориентации в пространстве. 37 пассажиров погибли, самолет был разрушен.
20 декабря 1995 г. – рейс 965 American Airlines , Boeing 757-200 со 155 пассажирами и восемью членами экипажа, вылетел из Майами примерно на два часа позже расписания в 18:35 по восточному поясному времени (EST). Следователи полагают, что незнание пилотом современных технологий, установленных на Boeing 757-200, могло сыграть свою роль. Пилоты не знали своего местоположения относительно радиомаяка в Тулуа. Самолет был оборудован для предоставления этой информации в электронном виде, но, по словам источников, знакомых с ходом расследования, пилот, по-видимому, не знал, как получить доступ к информации. Капитан ввел неверные координаты, и самолет врезался в горы, в результате чего погибли 159 из 163 человек на борту.
6 августа 1997 г. – рейс 801 Korean Air , Boeing 747-300 , врезался в Нимиц-Хилл, в трех милях от международного аэропорта Гуама , в результате чего погибли 228 из 254 человек на борту. Неспособность капитана должным образом выполнить неточный заход на посадку способствовала аварии. NTSB заявил, что возможным фактором была усталость пилота .
26 сентября 1997 г. – рейс 152 авиакомпании Garuda Indonesia , Airbus A300 , врезался в овраг, в результате чего погибли все 234 человека на борту. NTSC пришел к выводу, что причиной катастрофы стал неправильный поворот самолета пилотами и ошибка диспетчера. Плохая видимость и неспособность GPWS активироваться были названы факторами, способствовавшими катастрофе.
12 октября 1997 г. – Певец Джон Денвер погиб, когда его недавно приобретенный самолет Rutan Long-EZ, построенный своими руками, потерпел крушение в Тихом океане у Пасифик-Гроув, Калифорния . NTSB указал, что Денвер потерял контроль над самолетом, пытаясь манипулировать ручкой селектора топлива, которая была помещена в недоступное место производителем самолета. NTSB сослался на незнание Денвером конструкции самолета как на причину крушения.
16 февраля 1998 г. – рейс 676 авиакомпании China Airlines пытался приземлиться в международном аэропорту имени Чан Кайши, но из-за плохих погодных условий начал уход на второй круг. Однако пилоты случайно отключили автопилот и не замечали этого в течение 11 секунд. Когда они заметили, Airbus A300 вошел в сваливание. Самолет врезался в шоссе и жилой район и взорвался, в результате чего погибли все 196 человек на борту, а также шесть человек на земле.
31 августа 1999 г. – рейс 3142 авиакомпании Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) потерпел крушение после попытки взлета с убранными закрылками, в результате чего погибли 63 из 100 пассажиров самолета, а также два человека на земле.
31 октября 2000 г. – рейс 006 Singapore Airlines был Boeing 747-412 , который вылетел с неправильной взлетно-посадочной полосы в тогдашнем международном аэропорту Чан Кайши. Он столкнулся со строительной техникой на взлетно-посадочной полосе, загорелся и убил 83 из 179 пассажиров.
12 ноября 2001 г. – рейс 587 American Airlines попал в сильную турбулентность, и второй пилот перенажал педаль руля направления, развернув Airbus A300 из стороны в сторону. Из-за чрезмерного напряжения руль направления вышел из строя. A300 развернулся и врезался в жилой район, раздавив пять домов и убив 265 человек. Способствующими факторами стали турбулентность в следе и подготовка пилотов .
24 ноября 2001 г. – рейс Crossair 3597 врезался в лес при заходе на посадку на взлетно-посадочную полосу 28 в аэропорту Цюриха . Причиной этого стало снижение капитана Лутца ниже минимальной безопасной высоты 2400 футов при заходе на посадку на взлетно-посадочную полосу.
25 октября 2002 г. – Восемь человек, включая сенатора США Пола Уэллстоуна , погибли в результате крушения самолета недалеко от Эвелета, штат Миннесота . NTSB пришел к выводу, что «экипаж самолета не контролировал и не поддерживал минимальную скорость».
3 января 2004 г. – Рейс 604 компании Flash Airlines рухнул в Красное море вскоре после взлета, в результате чего погибли все 148 человек на борту. Капитан испытывал головокружение и не заметил, что его штурвал наклонен вправо. Boeing 737 накренился до тех пор, пока не потерял возможность удерживаться в воздухе. Однако отчет о расследовании был оспорен.
26 февраля 2004 г. – Beech 200 с президентом Македонии Борисом Трайковским на борту потерпел крушение, в результате чего погиб президент и восемь других пассажиров. Расследование катастрофы постановило, что причиной катастрофы стали «процедурные ошибки экипажа» при заходе на посадку.
14 августа 2005 г. – Пилоты рейса 522 авиакомпании Helios Airways потеряли сознание, скорее всего, из-за гипоксии, вызванной тем, что не удалось переключить наддув салона на «Авто» во время предполетной подготовки. Boeing 737-300 потерпел крушение после выработки топлива, в результате чего погибли все находившиеся на борту.
16 августа 2005 г. – Экипаж рейса 708 компании West Caribbean Airways неосознанно (и опасно) снизил скорость McDonnell Douglas MD-82 , в результате чего он вошел в режим сваливания. Экипаж неправильно отреагировал на ситуацию: капитан решил, что двигатели заглохли, в то время как второй пилот, знавший о режиме сваливания, попытался его поправить. Самолет врезался в землю около Мачикес , Венесуэла , в результате чего погибли все 160 человек на борту.
3 мая 2006 г. – самолет рейса 967 компании Armavia потерял управление и рухнул в Черное море при приближении к аэропорту Сочи-Адлер в России, в результате чего погибли все 113 человек на борту. Пилоты были измотаны и летели в стрессовых условиях. Уровень их стресса превысил предел, из-за чего они потеряли ситуационную осведомленность.
27 августа 2006 г. – рейс Comair 5191 не смог подняться в воздух и потерпел крушение в аэропорту Blue Grass после того, как экипаж по ошибке попытался взлететь со вспомогательной взлетно-посадочной полосы, которая была намного короче предполагаемой взлетной полосы. Все, кроме одного, из 50 человек на борту самолета погибли, включая 47 пассажиров. Единственным выжившим был первый пилот рейса Джеймс Полхинке.
1 января 2007 г. – Экипаж рейса 574 компании Adam Air был озабочен неисправностью инерциальной системы отсчета , которая отвлекла их внимание от приборов полета, что позволило не заметить увеличивающийся угол снижения и крена. Пилоты, по-видимому, потеряв пространстве ориентацию, не обнаружили и не остановили снижение достаточно быстро, чтобы предотвратить потерю управления . Это привело к тому, что самолет развалился в воздухе и упал в воду, в результате чего погибли все 102 человека на борту. [28]
7 марта 2007 г. – рейс 200 авиакомпании Garuda Indonesia : плохое управление ресурсами экипажа и невыпуск закрылков привели к тому, что самолет приземлился на «невообразимой» скорости и выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы после приземления. Из 140 пассажиров 22 погибли.
17 июля 2007 г. – рейс 3054 авиакомпании TAM Airlines : реверс тяги на правом двигателе Airbus A320 заклинило. Хотя оба члена экипажа были в курсе, капитан применил устаревшую процедуру торможения, и самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы и врезался в здание, в результате чего погибли все 187 человек на борту, а также 12 человек на земле.
20 августа 2008 г. – Экипаж рейса Spanair 5022 не смог выпустить закрылки и предкрылки самолета MD-82. Самолет потерпел крушение после взлета, в результате чего погибли 154 из 172 пассажиров и членов экипажа на борту.
12 февраля 2009 г. – рейс 3407 авиакомпании Colgan Air (выполнявший рейсы под названием Continental Connection) вошел в штольню и врезался в дом в Кларенс-Сентре, штат Нью-Йорк, из-за отсутствия ситуационной осведомленности о скорости полета у капитана и второго пилота и неправильной реакции капитана на систему предупреждения о штоке самолета. Погибли все 49 человек на борту самолета, а также один человек в доме.
12 мая 2010 г. – рейс 771 авиакомпании Afriqiyah Airways Самолет потерпел крушение примерно в 1200 метрах (1300 ярдов; 3900 футов) от взлетно-посадочной полосы 09, за пределами периметра международного аэропорта Триполи, в результате чего погибли все, кроме одного из 104 человек на борту. Единственным выжившим был 9-летний мальчик по имени Рубен Ван Ассу. 28 февраля 2013 г. Управление гражданской авиации Ливии объявило, что причиной крушения стала ошибка пилота. Факторами, способствовавшими крушению, были отсутствие/недостаточное управление ресурсами экипажа, сенсорные иллюзии и действия второго пилота на боковой ручке управления самолетом; усталость также могла сыграть свою роль в аварии. В окончательном отчете были указаны следующие причины: отсутствие у пилотов общего плана действий во время захода на посадку, окончательный заход на посадку продолжался ниже минимальной высоты принятия решения без получения визуального ориентира на земле; ненадлежащее применение средств управления полетом во время ухода на второй круг и после активации системы предупреждения и осведомлённости о приближении к земле; а также неспособность летного экипажа контролировать и управлять траекторией полета.
22 мая 2010 г. – Рейс 812 авиакомпании Air India Express выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы в аэропорту Мангалора , в результате чего погибло 158 человек. Самолет приземлился в 610 метрах (670 ярдах) от обычной точки приземления после крутого снижения. Записи бортового видеорегистратора показали, что капитан спал и проснулся всего за несколько минут до посадки. Из-за его невнимательности самолет приземлился очень быстро и круто, и он выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы.
28 июля 2010 г. – Капитан рейса 202 Airblue запутался в ручке управления курсом и подумал, что выполнил правильное действие по развороту самолета. Однако из-за того, что он не потянул ручку управления курсом, разворот не был выполнен. Airbus A321 сбился с курса и врезался в холмы Маргалла, в результате чего погибли все 152 человека на борту.
20 июня 2011 г. – Рейс 9605 авиакомпании RusAir потерпел крушение на автомагистрали во время захода на посадку в аэропорту Петрозаводска на западе России после того, как пьяный штурман посоветовал капитану совершить посадку в условиях сильного тумана. Только пятеро из 52 человек на борту самолета выжили в катастрофе.
6 июля 2013 г. – Рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines врезался хвостом в морскую дамбу недалеко от взлетно-посадочной полосы 28L в международном аэропорту Сан-Франциско . Из 307 пассажиров и членов экипажа трое погибли и 187 получили ранения, когда самолет скользил по взлетно-посадочной полосе. Следователи заявили, что причиной катастрофы стали более низкая, чем обычно, скорость захода на посадку и неправильная траектория захода на посадку.
23 июля 2014 г. – Рейс 222 авиакомпании TransAsia Airways задел деревья и врезался в шесть домов в жилом районе деревни Сиси, остров Пэнху, Тайвань. Из 58 человек на борту самолета выжило только десять человек. Капитан был слишком самоуверен в своих навыках и намеренно снизился и накренил самолет влево. Члены экипажа не осознавали, что они находятся на опасно низкой высоте, и самолет вот-вот врежется в землю, пока за две секунды до крушения.
28 декабря 2014 г. – Рейс 8501 авиакомпании Indonesia AirAsia потерпел крушение в Яванском море в результате аэродинамического сваливания из-за ошибки пилота. Самолет превысил скорость набора высоты, намного превысив эксплуатационные пределы. Все 155 пассажиров и 7 членов экипажа на борту погибли.
6 февраля 2015 г. – рейс 235 авиакомпании TransAsia Airways : один из двигателей ATR 72 заглох. Поскольку самолеты могут летать только на одном двигателе, пилот затем выключил один из двигателей. Однако он случайно выключил двигатель, который работал исправно, и оставил самолет без питания, после чего он безуспешно попытался перезапустить оба двигателя. Затем самолет зацепил мост и рухнул в реку Килунг, когда пилот пытался избежать городской местности, в результате чего погибли 43 из 58 находившихся на борту.
^ "Катастрофа на Тенерифе – 27 марта 1977 г.: польза модели швейцарского сыра и других схем причинно-следственной связи". Go Flight Medicine . Получено 13 октября 2014 г.
^ Справочник пилота по авиационным знаниям (2016). Министерство транспорта США. Федеральное управление гражданской авиации, Служба стандартов полетов pdf.
^ Управление ошибками (OGHFA BN). Руководство оператора по человеческому фактору в авиации. Skybrary
^ Как именно следует понимать термин «случайная потеря корпуса»?. Переполнение стека авиации
^ ab "Risk Management Handbook" (PDF) (Изменение 1-е изд.). Федеральное управление гражданской авиации . Январь 2016 г. Глава 2. Поведение человека . Получено 16 ноября 2018 г.
^ ab Комитет по сельским и региональным делам и транспорту (май 2013 г.). "Расследования авиационных происшествий" (PDF) . Правительство Австралии .
^ Расследование человеческих ошибок: инциденты, аварии и сложные системы. Ashgate Publishing. 2004. ISBN0754641228.
^ ab "Статистика аварий". www.planecrashinfo.com . Получено 21 октября 2015 г. .
^ Foyle, DC, & Hooey, BL (ред.). (2007). Моделирование работоспособности человека в авиации. CRC Press.
^ ab Helmreich, Robert L. (18 марта 2000 г.). «Управление ошибками: уроки авиации». BMJ: British Medical Journal . 320–7237 (7237): 781–785. doi :10.1136/bmj.320.7237.781. PMC 1117774. PMID 10720367 .
^ ab Thomas, Matthew JW (2004). «Предикторы управления угрозами и ошибками: идентификация основных нетехнических навыков и их значение для проектирования систем обучения». Международный журнал авиационной психологии . 14 (2): 207–231. doi :10.1207/s15327108ijap1402_6. S2CID 15271960.
^ abcdef Эрл, Лори; Бейтс, Пол Р.; Мюррей, Патрик С.; Глендон, А. Йен; Крид, Питер А. (январь 2012 г.). «Разработка аудита безопасности полетов с одним пилотом». Авиационная психология и прикладные человеческие факторы . 2 (2): 49–61. doi :10.1027/2192-0923/a000027. hdl : 10072/49214 . ISSN 2192-0923.
^ Ли, Гохуа; Бейкер, Сьюзан П.; Грабовски, Юрек Г.; Ребок, Джордж У. (февраль 2001 г.). «Факторы, связанные с ошибками пилотов в авиакатастрофах». Авиация, космос и экологическая медицина . 72 (1): 52–58. PMID 11194994.
^ Стэнхоуп, Н.; Кроули-Мерфи, М. (1999). «Оценка сообщений о неблагоприятных инцидентах». Журнал оценки в клинической практике . 5 (1): 5–12. doi :10.1046/j.1365-2753.1999.00146.x. PMID 10468379.
^ ab Wiegmann, DA, & Shappell, SA (2001). Перспективы человеческих ошибок в авиации. Международный журнал авиационной психологии, 11(4), 341–357.
^ Стейси, Дэниел (15 января 2015 г.). «Индонезийское управление воздушным движением несложно, говорят пилоты». The Wall Street Journal . Получено 26 января 2015 г.
^ ab Dekker, Sidney; Lundström, Johan (май 2007 г.). «От управления угрозами и ошибками (TEM) к устойчивости». Журнал человеческих факторов и безопасности в аэрокосмической отрасли . 260 (70): 1–10.
^ Мицци, Эндрю; Маккарти, Пит (2023). «Синергия проектирования устойчивости с управлением угрозами и ошибками – операционализированная модель». doi :10.1007/978-3-031-35392-5_36.{{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
^ Маурино, Дэн (апрель 2005 г.). «Управление угрозами и ошибками (TEM)». Канадский семинар по безопасности полетов (CASS); Программа по безопасности полетов и человеческому фактору – ИКАО .
^ ab "Line Operations Safety Audit (LOSA)". SKYbrary . Получено 24 августа 2016 г. .
^ abc Майерс, Чарльз; Орндорфф, Дениз (2013). «Управление ресурсами экипажа: теперь не только для авиаторов». Журнал прикладных технологий обучения . 3 (3): 44–48.
^ Хельмрайх, Роберт Л.; Мерритт, Эшли К.; Вильгельм, Джон А. (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации». Международный журнал авиационной психологии . 9 (1): 19–32. doi :10.1207/s15327108ijap0901_2. PMID 11541445.
^ ab Салас, Эдуардо; Берк, Шон К.; Боуэрс, Клинт А.; Уилсон, Кэтрин А. (2001). «Командная подготовка в небе: работает ли обучение управлению ресурсами экипажа (CRM)?». Человеческие факторы . 43 (4): 641–674. doi :10.1518/001872001775870386. ISSN 0018-7208. PMID 12002012. S2CID 23109802.
^ abc Chou, Chung-Di; Madhavan, Das; Funk, Ken (1996). «Исследования ошибок управления задачами в кабине пилота». Международный журнал авиационной психологии . 6 (4): 307–320. doi :10.1207/s15327108ijap0604_1.
^ abc Hales, Brigette M.; Pronovost, Peter J. (2006). «Контрольный список – инструмент для управления ошибками и производительности». Journal of Critical Care . 21 (3): 231–235. doi :10.1016/j.jcrc.2006.06.002. PMID 16990087.
^ Каванаг, Джеймс Ф.; Фрэнк, Майкл Дж.; Аллен, Джон Дж. Б. (апрель 2010 г.). «Реактивность социального стресса изменяет обучение на основе вознаграждения и наказания». Социальная когнитивная и аффективная нейронаука . 6 (3): 311–320. doi :10.1093/scan/nsq041. PMC 3110431. PMID 20453038 .
^ "2005 Joseph T. Nall Report" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2 февраля 2007 . Получено 12 февраля 2007 .
^ "Отчет о расследовании авиакатастрофы KNKT/07.01/08.01.36" (PDF) . Национальный комитет по безопасности на транспорте , Министерство транспорта Индонезии . 1 января 2007 г. Архивировано из оригинала (PDF) 16 июля 2011 г. Получено 8 июня 2013 г.Отчет о расследовании авиакатастрофы Национального комитета по безопасности на транспорте Индонезии
.jpg/1280px-Running_the_checklist_(14729226029).jpg)
