Рейс 232 авиакомпании United Airlines был регулярным рейсом авиакомпании United Airlines из международного аэропорта Стэплтон в Денвере в международный аэропорт О'Хара в Чикаго , а затем в международный аэропорт Филадельфии . 19 июля 1989 года самолет DC-10 (зарегистрированный как N1819U), обслуживающий этот рейс, совершил аварийную посадку в аэропорту Су-Гейтвей в Су-Сити, штат Айова , после катастрофического отказа двигателя, установленного в хвостовой части , из-за незамеченного производственного дефекта в диске вентилятора двигателя, что привело к потере всех средств управления полетом . Из 296 пассажиров и членов экипажа на борту 112 погибли во время аварии, [a] в то время как 184 человека выжили. Тринадцать пассажиров не пострадали. Это была самая смертоносная катастрофа с участием одного самолета в истории United Airlines. [3] [4]
Несмотря на гибель людей, авария считается хорошим примером успешного управления ресурсами экипажа . Большинство из тех, кто был на борту, выжили; опытные летчики-испытатели на симуляторах не смогли воспроизвести выживательную посадку. Ее назвали « Невозможная посадка », поскольку она считается одной из самых впечатляющих посадок, когда-либо выполненных в истории авиации. [5]
Самолет McDonnell Douglas DC-10-10 (регистрационный номер N1819U [6] ) был доставлен в 1971 году и с тех пор принадлежал United Airlines. Перед вылетом рейсом из Денвера 19 июля 1989 года самолет проработал в общей сложности 43 401 час и 16 997 циклов (взлетно-посадочные пары). Самолет был оснащен тремя турбовентиляторными двигателями CF6-6D с высокой степенью двухконтурности производства General Electric Aircraft Engines (GEAE). [1] : 11 Двигатель № 2 самолета (хвостовой) наработал 42 436 часов и 16 899 циклов непосредственно перед полетом, в результате которого произошла авария. [1] : 12
DC-10 использовал три независимые гидравлические системы , каждая из которых питалась от одного из трех двигателей самолета, для питания движения органов управления полетом самолета . В случае потери мощности двигателя или отказа основного насоса турбина набегающего потока воздуха могла обеспечить аварийное электропитание для вспомогательных насосов с электроприводом. Эти системы были спроектированы как избыточные, так что если две гидравлические системы вышли из строя, одна оставшаяся гидравлическая система все равно позволяла бы полностью управлять самолетом. Однако по крайней мере одна гидравлическая система должна иметь жидкость и способность удерживать давление жидкости для управления самолетом. Как и другие широкофюзеляжные транспортные самолеты того времени, [1] : 100 DC-10 не был спроектирован для возврата к самостоятельному ручному управлению в случае полного отказа гидравлики. [1] : 17 Гидравлическая система DC-10 была разработана и продемонстрирована Федеральному управлению гражданской авиации (FAA) как соответствующая правилам, согласно которым «ни один отказ или неисправность [двигателя] или вероятная комбинация отказов не поставят под угрозу безопасную эксплуатацию самолета...» [1] : 19
Капитан рейса 232, Альфред С. «Эл» Хейнс , 57 лет, был нанят авиакомпанией United Airlines в 1956 году. Он был очень опытным пилотом и имел 29 967 часов налета в United, из которых 7 190 часов были на DC-10. [1] : 112 [7]
Вторым пилотом Хейнса был первый пилот Уильям Р. «Билл» Рекордс, 48 лет. Он подсчитал, что у него было около 20 000 часов общего времени полета. Впервые он был нанят National Airlines в 1969 году. Впоследствии он работал в Pan American World Airways . Он был нанят United в 1985 году и налетал 665 часов в качестве второго пилота DC-10, работая в United. [1] : 112
Бортинженер [b] Дадли Дж. Дворак, 51 год, был нанят United Airlines в 1986 году. Он подсчитал, что у него было около 15 000 часов общего летного времени. Работая в United, он налетал 1903 часа в качестве бортинженера на Boeing 727 и 33 часа в качестве бортинженера на DC-10. [1] : 113
Деннис Э. Фитч, по прозвищу «Денни», 46 лет, летчик -инструктор на борту рейса 232 в качестве пассажира, был нанят United в 1968 году. Он подсчитал, что до работы в United он налетал не менее 1400 часов в ВВС Национальной гвардии, а общий налет составил около 23 000 часов. Его общий налет на DC-10 в United составил 2987 часов, включая 1943 часа в качестве бортинженера, 965 часов в качестве второго офицера и 79 часов в качестве капитана. [1] : 11, 113
На борту самолета также находились восемь бортпроводников. [1] : 113–14
Рейс 232 вылетел из международного аэропорта Стэплтон в Денвере в 14:09 по центральному летнему времени [ c] и направился в международный аэропорт О'Хара в Чикаго с продолжением следования в Филадельфию . [1] : 1
В 15:16, когда самолет делал небольшой поворот направо на своей крейсерской высоте 37 000 футов (11 000 м), диск вентилятора его хвостового двигателя General Electric CF6-6 взорвался. Неконтролируемый отказ привел к тому, что диск вентилятора двигателя вылетел из самолета, вырвав при этом компоненты, включая части гидравлической системы № 2 и шланги подачи; они были позже найдены около Альты, штат Айова . [1] : 25, 75 Обломки двигателя проникли в хвостовую часть самолета во многих местах, включая горизонтальный стабилизатор , разорвав линии гидравлической системы № 1 и № 3, где они проходили через горизонтальный стабилизатор. [1] : 75 [8]
Пилоты почувствовали толчок, и автопилот отключился. Когда первый помощник капитана взялся за штурвал, капитан Хейнс сосредоточился на хвостовом двигателе, приборы которого указывали на неисправность; он обнаружил, что его дроссель и управление подачей топлива заклинило. По предложению Дворжака был перекрыт клапан подачи топлива в хвостовой двигатель. Эта часть аварийной ситуации заняла 14 секунд. [8]
Тем временем Records обнаружил, что самолет не реагировал на его штурвал . [1] Даже когда штурвал был повернут до упора влево, управляя максимальным левым элероном , и оттянут до упора назад, управляя максимальным подъемом руля высоты — действия, которые никогда не используются вместе в нормальном полете — самолет накренялся вправо с опускающимся носом. Хейнс попытался выровнять самолет с помощью своего штурвала, затем Хейнс и Records попытались использовать свои штурвалы вместе, но самолет все еще не реагировал. Опасаясь, что самолет перевернется в полностью перевернутое положение (неисправимая ситуация), экипаж уменьшил мощность левого крыльевого двигателя до малого газа и подал максимальную мощность на правый двигатель. Это заставило самолет медленно выровняться. [8]
Пока Хейнс и Рекордс выполняли контрольный список выключения двигателя для отказавшего двигателя, Дворак заметил, что датчики давления и количества жидкости во всех трех гидравлических системах показывали ноль. [1] : 1 Потеря всей гидравлической жидкости означала, что поверхности управления вышли из строя. [1] : 75 Летный экипаж задействовал пневматический генератор DC-10, пытаясь восстановить гидравлическую мощность, запитав вспомогательные гидравлические насосы, но это не удалось. [1] : 1 Экипаж связался с персоналом технического обслуживания United Airlines по радио, но ему сообщили, что возможность полной потери гидравлики в DC-10 считается настолько маловероятной, что для такого события не было установлено никакой процедуры. [1] : 76
Самолет имел тенденцию тянуть вправо и медленно колебался вертикально в фугоидном цикле — характерном для самолетов, в которых теряется управление поверхностью управления. С каждой итерацией цикла самолет терял около 1500 футов (460 м) высоты. Фитч, опытный капитан United Airlines и инструктор по полетам DC-10 , был среди пассажиров и вызвался помочь. Сообщение было передано старшим бортпроводником Яном Брауном Лором летному экипажу, который пригласил Фитча в кабину; он прибыл и начал помогать около 15:29. [1] : 3 [8]
Хейнс попросил Фитча понаблюдать за элеронами через окна пассажирского салона, чтобы увидеть, оказывают ли управляющие воздействия какой-либо эффект. [8] Фитч доложил, что элероны вообще не двигались. Тем не менее, экипаж продолжал манипулировать своими штурвальными колонками до конца полета, надеясь на хоть какой-то эффект. Затем Хейнс попросил Фитча взять на себя управление дросселями, чтобы Хейнс мог сосредоточиться на своей штурвальной колонке. С одним дросселем в каждой руке Фитч смог смягчить фугоидный цикл и выполнить грубую корректировку рулевого управления.
Связались с управлением воздушного движения (УВД) и организовали аварийную посадку в близлежащем аэропорту Су-Гейтвей . Хейнс сохранил чувство юмора во время чрезвычайной ситуации, как зафиксировал бортовой речевой самописец (CVR):
и позже:
Более серьезное замечание, часто цитируемое Хейнсом, прозвучало, когда диспетчерская служба попросила экипаж повернуть налево, чтобы избежать въезда в город:
Хейнс позже заметил: «Мы были слишком заняты [чтобы бояться]. В самолете нужно сохранять самообладание, иначе ты умрешь. Этому учишься с первого дня полета». [13]
Когда экипаж начал готовиться к прибытию в аэропорт Су-Гейтвей, они задались вопросом, следует ли им выпустить шасси или посадить самолет на брюхо с убранным шасси. Они решили, что выпущенное шасси обеспечит некоторую амортизацию при ударе. [14] Полный отказ гидравлики оставил механизм опускания шасси неработоспособным. У летного экипажа было два варианта. DC-10 сконструирован таким образом, что при потере гидравлического давления на шасси шасси слегка опустится и упрется в створки шасси. Установка обычной ручки шасси в нижнее положение разблокирует двери механически, а затем двери и шасси опустятся на место и заблокируются под действием силы тяжести . [14] Также доступна альтернативная система, использующая рычаг в полу кабины, чтобы заставить шасси опуститься в положение. [15] Этот рычаг имеет дополнительное преимущество разблокировки внешних элеронов, которые не используются в высокоскоростном полете и заблокированы в нейтральном положении. [14] Экипаж надеялся, что в наружных элеронах может быть захвачена гидравлическая жидкость, и что они смогут восстановить использование средств управления полетом, разблокировав их. Они решили выдвинуть шасси с помощью альтернативной системы. [14] Хотя шасси успешно развернулось, никаких изменений в управляемости самолета не произошло. [1] [16]
Первоначально посадка была запланирована на 9000-футовую (2700 м) взлетно-посадочную полосу 31. Трудности в управлении самолетом сделали выравнивание с взлетно-посадочной полосой практически невозможным. Сбрасывая часть избыточного топлива, самолет выполнил серию преимущественно правых поворотов (повернуть самолет в этом направлении было проще) с намерением выровняться с взлетно-посадочной полосой 31. Когда они закончили, они вместо этого оказались выровненными с закрытой 6888-футовой (2099 м) взлетно-посадочной полосой 22 и имели мало возможностей для маневра. [1] : 3 Пожарные машины были размещены на взлетно-посадочной полосе 22, [8] ожидая посадки на близлежащей взлетно-посадочной полосе 31, поэтому все транспортные средства были быстро убраны с пути, прежде чем самолет приземлился. Взлетно-посадочная полоса 22 была закрыта навсегда годом ранее. [1] : 19
ATC также сообщил, что четырехполосное шоссе Interstate проходило к северу и югу к востоку от аэропорта, на котором они могли бы приземлиться, если бы не думали, что смогут добраться до взлетно-посадочной полосы. Капитан Хейнс ответил, что в это время они пролетали над шоссе Interstate и вместо этого попытаются добраться до взлетно-посадочной полосы. [17] [18]
Fitch продолжал контролировать снижение самолета, регулируя тягу двигателей. Из-за потери всей гидравлики закрылки не могли быть выпущены, и поскольку закрылки контролируют как минимально необходимую скорость движения вперед , так и скорость снижения , экипаж не мог контролировать ни скорость полета, ни скорость снижения. [19] На конечном этапе захода на посадку скорость движения самолета составляла 220 узлов (250 миль в час ; 410 км/ч ), а скорость снижения — 1850 футов в минуту (9,4 м/с), в то время как для безопасной посадки потребовалось бы 140 узлов (160 миль в час; 260 км/ч) и 300 футов в минуту (1,5 м/с). За несколько мгновений до посадки крен вправо внезапно значительно ухудшился, и самолет начал нырять вперед в пике; Fitch понял это и выжал оба дросселя на полную мощность в отчаянной, последней попытке выровнять самолет. Было уже 16:00. [1] : 23 CVR записал эти последние моменты: [20]
Двигатели не смогли вовремя отреагировать на управление Fitch, чтобы остановить крен, и самолет ударился о землю правым крылом, пролив топливо, которое тут же воспламенилось. Хвостовая часть отломилась от силы удара, а остальная часть самолета несколько раз подпрыгнула, сбросив шасси и гондолы двигателей и разбив фюзеляж на несколько основных частей. При последнем ударе правое крыло было оторвано, а основная часть самолета заскользила вбок, перевернулась на спину и скользнула до остановки вверх дном на кукурузном поле справа от взлетно-посадочной полосы 22. Свидетели сообщили, что самолет « перевернулся » кувырком, но расследование этого не подтвердило. [1] : 5 Сообщения были вызваны неправильной интерпретацией видеозаписи крушения, на которой было видно, как пылающее правое крыло кувыркается кувырком, а неповрежденное левое крыло, все еще прикрепленное к фюзеляжу, переворачивается и переворачивается, когда фюзеляж переворачивается.
Из 296 человек, находившихся на борту, 112 погибли в результате аварии. Большинство погибли от травм, полученных во время множественных ударов, но 35 человек в средней части фюзеляжа непосредственно над топливными баками погибли от вдыхания дыма в пожаре после крушения. Из них 24 не получили травм от ударов тупым предметом. Большинство из 184 выживших сидели позади первого класса и перед крыльями. [12] Многие пассажиры смогли выйти через разрывы в конструкцию.
Из всех пассажиров: [1] : 35–36, 39–40
Пассажиры, погибшие по причинам, отличным от отравления дымом, сидели в рядах 1–4, 24–25 и 28–38. Пассажиры, погибшие из-за отравления дымом, сидели в рядах 14, 16 и 22–30. Человек, которому было назначено место 20H, переместился на неизвестное место и погиб от отравления дымом. [1] : 35–36
Один выживший в аварии скончался через месяц после аварии; в соответствии с правилами NTSB он был классифицирован как выживший с серьезными травмами. [1] : 5
Пятьдесят два ребенка, включая четверых «детей на коленях» без собственных мест, находились на борту самолета из-за акции United Airlines в честь «Дня детей». Одиннадцать детей, включая одного ребенка на коленях, погибли. [21] Многие из детей путешествовали одни. [22]
Спасатели не идентифицировали обломки, которые были остатками кабины, с четырьмя живыми членами экипажа внутри, в течение 35 минут после крушения. Все четверо оправились от полученных травм и в конечном итоге вернулись к выполнению летных обязанностей. [8]
Задний диск вентилятора двигателя и узел лопасти — около 8 футов (2,4 м) в поперечнике — не удалось найти на месте аварии [1] : 25, несмотря на тщательный поиск. Производитель двигателя, General Electric, предложил вознаграждение в размере 50 000 долларов за диск и 1000 долларов за каждую лопасть вентилятора. [23] Через три месяца после аварии фермер обнаружил большую часть диска вентилятора с несколькими все еще прикрепленными лопастями на своем кукурузном поле, что дало ей право на вознаграждение, как подтвердил адвокат General Electric. [23] Остальная часть диска вентилятора и большинство дополнительных лопастей были позже найдены поблизости.
NTSB определил, что вероятной причиной этой аварии было недостаточное внимание к человеческому фактору и ограничения процедур проверки и контроля качества, используемых на предприятии по капитальному ремонту двигателей United Airlines. Это привело к тому, что не удалось обнаружить усталостную трещину, возникшую из-за ранее необнаруженного металлургического дефекта, расположенного в критической области диска вентилятора из титанового сплава первой ступени, изготовленного компанией General Electric Aircraft Engines. Неконтролируемый отказ двигателя привел к тому, что из двигателя вылетели высокоскоростные металлические фрагменты; эти фрагменты проникли в гидравлические линии всех трех независимых гидравлических систем на борту самолета, которые быстро потеряли гидравлическую жидкость. Последующий катастрофический распад диска привел к высвобождению обломков в определенном порядке и с уровнями энергии, которые превысили уровень защиты, обеспечиваемый конструктивными особенностями гидравлических систем, которые управляют органами управления полетом DC-10; летный экипаж потерял возможность управлять почти всеми из них. [1]
Несмотря на эти потери, экипаж смог достичь и затем поддерживать ограниченный контроль, используя дроссели для регулировки тяги оставшихся двигателей, установленных на крыле. Используя каждый двигатель по отдельности, экипаж выполнил грубую корректировку рулевого управления, а используя двигатели вместе, он смог примерно отрегулировать высоту. Экипаж направил поврежденный самолет в аэропорт Су-Гейтвей и выровнял его для посадки на одну из взлетно-посадочных полос. Без использования закрылков и предкрылков они не смогли замедлиться для посадки и были вынуждены попытаться приземлиться на очень высокой путевой скорости. Самолет также приземлился с чрезвычайно высокой скоростью снижения из-за невозможности выравнивания (снижения скорости снижения перед приземлением путем увеличения тангажа ). В результате при приземлении самолет развалился на части, перевернулся и загорелся. Самая большая часть осталась на кукурузном поле рядом с взлетно-посадочной полосой. Несмотря на жестокость аварии, 184 (62,2%) пассажира и экипаж выжили благодаря различным факторам, включая относительно контролируемый характер крушения и раннее уведомление аварийно-спасательных служб. [1]
Расследование, хотя и высоко оценило действия летного экипажа по спасению жизней, позже определило причину аварии как неспособность персонала и персонала United Airlines обнаружить существующую усталостную трещину. [1] : 75–76, 87 Вероятная причина в отчете NTSB гласила следующее:
Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятной причиной этой аварии стало недостаточное внимание к ограничениям человеческого фактора в процедурах проверки и контроля качества, используемых на предприятии по капитальному ремонту двигателей United Airlines, что привело к невозможности обнаружить усталостную трещину, возникшую из-за ранее необнаруженного металлургического дефекта, расположенного в критической зоне диска вентилятора ступени 1, изготовленного компанией General Electric Aircraft Engines. Последующее катастрофическое разрушение диска привело к высвобождению обломков в определенном порядке и с уровнями энергии, которые превысили уровень защиты, обеспечиваемый конструктивными особенностями гидравлических систем, которые управляют органами управления полетом DC-10. [1] : V
Анализ поверхности трещин после аварии показал наличие проникающего флуоресцентного красителя, используемого для обнаружения трещин во время технического обслуживания. Наличие красителя указывало на то, что трещина присутствовала и должна была быть обнаружена при предыдущем осмотре. Неудача обнаружения возникла из-за недостаточного внимания к человеческому фактору в спецификации процессов технического обслуживания United Airlines. [1] : 87
Исследователи обнаружили примеси и усталостную трещину в диске. Титан реагирует с воздухом при плавлении, что создает примеси, которые могут инициировать усталостные трещины, подобные обнаруженным в аварийном диске. Чтобы предотвратить это, слиток, который должен был стать диском вентилятора, был сформирован с использованием процесса «двойного вакуума»: сырье было расплавлено вместе в вакууме , оставлено для охлаждения и затвердевания, затем снова расплавлено в вакууме. После процесса двойного вакуума слиток был сформирован в заготовку , похожую на сосиску, диаметром около 16 дюймов и проверен с помощью ультразвука на предмет дефектов. Дефекты были обнаружены, и слиток был подвергнут дальнейшей обработке для их удаления, но некоторое загрязнение азотом осталось. Позже GE [ когда? ] добавила третью стадию вакуумной формовки из-за своего расследования отказа вращающихся деталей титанового двигателя. [1] : 50
Загрязнение вызвало то, что известно как твердое альфа-включение, когда частица загрязняющего вещества в металлическом сплаве заставляет металл вокруг себя становиться хрупким. Хрупкий титан вокруг примеси затем треснул во время ковки и выпал во время окончательной обработки, оставив полость с микроскопическими трещинами по краям. В течение следующих 18 лет трещина немного увеличивалась каждый раз, когда двигатель включался и доводился до рабочей температуры . В конце концов трещина раскрылась, что привело к поломке диска. [1] : 77
Происхождение аварийного диска неясно из-за значительных несоответствий и пробелов, отмеченных в отчете NTSB, в производственных записях GE Aircraft Engines (GEAE) и ее поставщиков. [1] : 80 Записи, найденные после аварии, показали, что две грубо обработанные поковки с серийным номером аварийного диска были направлены через производство GEAE. Записи показали, что Alcoa поставила GE титановые поковки TIMET для одного диска с серийным номером аварийного диска. Некоторые записи показывают, что этот диск «был отклонен из-за неудовлетворительных ультразвуковых показаний», что внешняя лаборатория провела ультразвуковую проверку этого диска, что этот диск был впоследствии возвращен GE, и что этот диск должен был быть отправлен в слом. В отчете FAA говорилось: «Нет никаких записей о гарантийных требованиях GEAE на дефектный материал и никаких записей о каком-либо кредите на GEAE, обработанный Alcoa или TIMET». [1] : 53–55
Записи GE о втором диске, имеющем серийный номер аварийного диска, указывают, что он был изготовлен из титановой заготовки RMI Titanium Company, поставленной Alcoa. Исследование записей GE показало, что в GE не производилось никаких других титановых деталей из этой титановой заготовки RMI в период с 1969 по 1990 год. Записи GE указывают, что окончательная отделка и проверка аварийного диска были завершены 11 декабря 1971 года. Записи Alcoa указывают, что эта титановая заготовка RMI была впервые вырезана в 1972 году и что все поковки, изготовленные из этого материала, предназначались для деталей планера самолета. [1] : 55 Если бы записи Alcoa были точными, титан RMI не мог быть использован для изготовления аварийного диска, что указывает на то, что изначально отклоненный диск TIMET с «неудовлетворительным ультразвуковым показателем» был аварийным диском. [ необходима цитата ] [ оригинальное исследование? ]
Двигатели CF6, подобные тому, что содержал аварийный диск, использовались для питания многих гражданских и военных самолетов во время крушения. Из-за опасений, что авария может повториться, большое количество эксплуатируемых дисков было проверено ультразвуком на предмет дефектов. Диски вентилятора по крайней мере на двух других двигателях имели дефекты, подобные дефекту аварийного диска. Приоритетность и эффективность проверок многих подозреваемых двигателей могли бы быть повышены путем определения источника титана аварийного диска. Химический анализ аварийного диска, направленный на определение его источника, оказался неубедительным. В отчете NTSB говорилось, что если бы исследованные диски были не из одного и того же источника, «записи на большом количестве дисков GEAE являются подозрительными. Это также означает, что любое действие AD ( Директивы о летной годности ), основанное на серийном номере диска, может не дать ожидаемого эффекта, поскольку подозрительные диски могут остаться в эксплуатации». [1] : 81
Расследование NTSB после реконструкции аварии на летных симуляторах пришло к выводу, что подготовка к такому событию включала слишком много факторов, чтобы быть практичной. Хотя некоторая степень контроля была возможна, точности достичь не удалось, и посадка в таких условиях была заявлена как «крайне случайное событие». [1] : 72 пилота Expert United и McDonnell Douglas не смогли воспроизвести выживаемую посадку; [24] по словам пилота United, летавшего с Fitch, «большинство симуляций даже не приближались близко к земле». [25] NTSB заявил, что «в данных обстоятельствах работа летного экипажа UAL (United Airlines) была весьма похвальной и значительно превзошла разумные ожидания». [1] : 76 На момент крушения McDonnell Douglas прекратила производство самолетов DC-10, последний из которых был поставлен авиакомпании Nigeria Airways летом 1989 года. Последний пассажирский вариант DC-10 поднялся в воздух в 2014 году, хотя грузовые версии продолжали эксплуатироваться до конца 2022 года.
Поскольку этот тип управления самолетом (с потерей поверхностей управления) труднодостижим для людей, некоторые исследователи пытались интегрировать эту способность управления в компьютеры самолетов с электродистанционным управлением . Ранние попытки добавить эту способность в реальные самолеты не были очень успешными; программное обеспечение было основано на экспериментах, проведенных в летных симуляторах, где реактивные двигатели обычно моделируются как «идеальные» устройства с точно такой же тягой на каждом двигателе, линейной зависимостью между настройкой дроссельной заслонки и тягой и мгновенной реакцией на ввод. Позже компьютерные модели были обновлены для учета этих факторов, и такие самолеты, как F-15 STOL/MTD, успешно летали с установленным этим программным обеспечением. [26]
Процесс производства титана был изменен, чтобы устранить тип газообразной аномалии, которая послужила отправной точкой для трещины. Новые партии титана используют гораздо более высокие температуры плавления и процесс «тройного вакуума» в попытке устранить такие примеси (тройной расплав VAR ). [27] [28]
Более новые конструкции, такие как McDonnell Douglas MD-11, имеют встроенные гидравлические предохранители для изоляции проколотой секции и предотвращения полной потери гидравлической жидкости. После аварии United 232 такие предохранители были установлены в гидравлической системе номер три в области под двигателем номер два на всех самолетах DC-10, чтобы гарантировать достаточную возможность управления, если все три линии гидравлической системы будут повреждены в хвостовой части. [12] Хотя управление рулем высоты и рулем направления будет потеряно, экипаж по-прежнему сможет контролировать тангаж самолета (вверх и вниз) с помощью триммера стабилизатора и сможет контролировать крен (влево и вправо) с помощью некоторых элеронов и интерцепторов самолета . Хотя система не идеальна, она обеспечивает больший контроль, чем та, которая доступна United 232.
Потеря всех трех гидравлических систем оставалась возможной, если бы в другом месте произошло серьезное повреждение, как это едва не произошло с грузовым DC-10-40F в апреле 2002 года во время взлета в Сан-Сальвадоре, когда взорвалась шина основного шасси после наезда на потерянный каскад реверса тяги. Обширные повреждения в левом крыле привели к полной потере давления в гидравлических системах номер один и номер два. Система номер три была помята, но не пробита. Затем NTSB рекомендовал FAA «требовать адекватной защиты компонентов гидравлической системы DC-10 в области крыла от фрагментов шин» путем улучшения экранирования или добавления предохранителей в этой области. [29]
Из четырех детей, считавшихся слишком маленькими для того, чтобы им требовались отдельные места («дети на коленях»), один умер от отравления дымом. [1] В мае 1999 года NTSB добавила рекомендацию по безопасности в FAA в свой «Список наиболее востребованных улучшений безопасности», в которой предлагалось требование о том, чтобы дети младше двух лет были надежно закреплены, но это требование было отменено в ноябре 2006 года. [30] [31] Катастрофа положила начало кампании, проводимой старшим бортпроводником рейса 232 авиакомпании United, Джен Браун Лор, за предоставление всем детям мест в самолетах. [32]
Аргументом против необходимости предоставления сидений в самолетах детям младше двух лет является более высокая стоимость покупки места для ребенка для семьи, и эта более высокая стоимость будет мотивировать больше семей водить машину вместо того, чтобы летать, и подвергать себя гораздо большему риску вождения (см. Эпидемиология столкновений автотранспортных средств ). FAA оценивает, что правило, согласно которому все дети должны иметь сиденье, будет равносильно, на каждую спасенную на самолете жизнь ребенка, 60 погибшим в автокатастрофах. [33]
Хотя это больше не входит в список «самых разыскиваемых», предоставление удерживающих устройств для детей младше двух лет в самолетах по-прежнему является рекомендуемой практикой NTSB и FAA, хотя по состоянию на май 2016 года FAA этого не требует. [34] [35] В сентябре 2013 года NTSB попросил Международную организацию гражданской авиации сделать это требованием. [36]
С тех пор эта авария стала примером успешного управления ресурсами экипажа (CRM). [37] [25] На протяжении большей части истории авиации капитан считался последней инстанцией, и от экипажей ожидалось безоговорочное уважение его опыта. Это начало меняться в 1970-х годах, особенно после катастрофы в аэропорту Тенерифе в 1977 году и крушения рейса 173 United Airlines недалеко от Портленда, штат Орегон, в 1978 году. CRM, по-прежнему считая капитана последней инстанцией, предписывает членам экипажа высказываться при обнаружении проблемы и предписывает капитанам прислушиваться к опасениям экипажа. United Airlines учредила класс CRM в начале 1980-х годов. Позднее NTSB признало эту подготовку ценной для успеха экипажа United 232 в решении их чрезвычайной ситуации. [1] После аварии FAA сделало CRM обязательным.
Из 296 человек, находившихся на борту, 112 погибли, а 184 выжили. [a] Позднее Хейнс выделил три фактора, связанных со временем суток, которые повышали уровень выживаемости:
«Если бы не было всего этого, — сказал Хейнс, — я уверен, что уровень смертности был бы намного выше». [38]
Хейнс также отметил, что CRM стал одним из факторов, спасших его собственную жизнь и жизнь многих других людей.
…подготовка, которая окупилась для экипажа, была чем-то … называемым управлением ресурсами кабины… Вплоть до 1980 года мы работали над концепцией, что капитан был ГЛАВНЫМ авторитетом на самолете. Что он сказал, то и было. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда капитан не так умен, как мы думали. И мы слушали его, и делали то, что он говорил, и не понимали, о чем он говорит. И у нас было 103 года летного опыта там, в кабине, когда мы пытались посадить этот самолет на землю, ни одной минуты из которых мы на самом деле не практиковали, никто из нас. Так почему я должен знать больше о посадке этого самолета в таких условиях, чем остальные трое? Так что если бы я не использовал CRM, если бы мы не позволили каждому внести свой вклад, то мы бы наверняка не справились. [39]
Когда в августе 2019 года Хейнс умер, авиакомпания United Airlines опубликовала заявление, в котором поблагодарила его за «его исключительные усилия на борту рейса UA232». [40]
Как и в случае с крушением самолета Lockheed L-1011 рейса Eastern Air Lines Flight 401 в 1972 году, относительно небольшой угол снижения [d], вероятно, сыграл большую роль в относительно высоком уровне выживания. [41] Национальный совет по безопасности на транспорте пришел к выводу, что в данных обстоятельствах «безопасная посадка была практически невозможна». [1] : 100
Мемориал рейса 232 был построен вдоль реки Миссури в Су-Сити, штат Айова, в память о героизме экипажа и спасательных работах, предпринятых сообществом Су-Сити после крушения. На нем установлена статуя подполковника Национальной гвардии Айовы Денниса Нильсена с новостной фотографии, сделанной в тот день, когда он нес трехлетнего ребенка в безопасное место. [54]
Вероятность одновременного отказа всех трех гидравлических систем ранее оценивалась как один к миллиарду. [55] Однако такие расчеты предполагают, что множественные отказы должны иметь независимые причины, что является нереалистичным предположением, и подобные отказы управления полетом действительно происходили:
Разрушение диска турбины, приведшее к потере управления, стало непосредственной причиной двух крупных авиакатастроф в Польше:
В отличие от выпуска шасси:
{{cite web}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )ЧИСТОТА ТИТАНА: ... (катастрофа в Су-Сити) В результате тройной расплав VAR был принят в отрасли в качестве требования к качеству (ротора)
{{cite web}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite web}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )