Рейс 0992 авиакомпании Dana Air был регулярным нигерийским внутренним пассажирским рейсом из Абуджи в Лагос , Нигерия. 3 июня 2012 года самолет McDonnell Douglas MD-83, обслуживавший этот маршрут, потерпел отказ двух двигателей во время подлета к Лагосу. Он не смог достичь предполагаемого пункта назначения и врезался в здания, в результате чего погибли все 153 человека на борту и шесть человек на земле. [1] [2] Со 159 погибшими это остается самой смертоносной катастрофой коммерческого авиалайнера в истории Нигерии со времен авиакатастрофы в Кано в 1973 году.
Бюро по расследованию авиационных происшествий (AIB, теперь Нигерийское бюро по расследованию авиационных происшествий ) пришло к выводу, что оба двигателя самолета потеряли мощность во время захода на посадку в Лагос. Неправильная сборка привела к разрыву топливопровода двигателей, в результате чего топливо не поступало в оба двигателя. Во время первоначальной последовательности отказа двигателя пилоты решили не объявлять чрезвычайную ситуацию, пока второй двигатель не потерял мощность во время последнего захода на посадку. Недостаточная ситуационная осведомленность и плохое принятие решений пилотами в конечном итоге привели к тому, что самолет врезался в здания. [3] : 94
Катастрофа в очередной раз подчеркнула уровень безопасности полетов в Нигерии. Это была пятая крупная нигерийская авиакатастрофа за десятилетие после EAS Airlines Flight 4226 в 2002 году, Bellview Airlines Flight 210 и Sosoliso Airlines Flight 1145 в 2005 году, а также ADC Airlines Flight 053 в 2006 году. Следовательно, это привело к серьезной перестройке авиационного сектора страны. После катастрофы Flight 0992 безопасность полетов в Нигерии значительно улучшилась, и страна в конечном итоге сохранила статус категории 1 по безопасности полетов. [4] [5] [6]
,_Alaska_Airlines_AN0205159.jpg/1280px-McDonnell_Douglas_MD-83_(DC-9-83),_Alaska_Airlines_AN0205159.jpg)
Самолет представлял собой двухмоторный McDonnell Douglas MD-83 , зарегистрированный в Нигерии как 5N-RAM, построенный в 1990 году и впервые поставленный авиакомпании Alaska Airlines под регистрационным номером N944AS, и эксплуатировался до тех пор, пока авиакомпания не сняла с эксплуатации свои MD-80 в 2008 году. Он был продан другой авиакомпании, прежде чем был приобретен Dana Air в феврале 2009 года. [7] [8] [9] Планер самолета налетал более 60 800 часов с момента его выпуска. [10] Двигатели самолета налетали более 55 300 и 26 000 часов до крушения. Последнее техническое обслуживание самолета было проведено 2 июня 2012 года, ровно за день до аварии. [10]
Рейс 0992 перевозил 147 пассажиров, в том числе 15 иностранных граждан из 9 стран. Иностранцами были шесть граждан Китая , трое американцев , двое индийцев и по одному гражданину Бенина , Канады , Германии , Франции , Индонезии и Ливана . [11] [3] : 173
Среди тех, кто был на борту, были Селестин Онвулири , муж тогдашнего министра иностранных дел Нигерии Виолы Онвулири , [12] Эхиме Айкхому, сын покойного нигерийского адмирала и бывшего вице-президента Нигерии Августа Айкхому , Ибрагим Дамцида , бывший постоянный секретарь Министерства финансов Нигерии , [13] Леви Чибуике Аджуонума , тогдашний пресс-секретарь Нигерийской национальной нефтяной корпорации , и Шеху Саад, директор крупного нигерийского банка Mainstreet Bank Limited . Местные СМИ сообщили, что на борту также находились несколько высокопоставленных военных чиновников. [14] [15]
На борту самолета находились 6 членов экипажа, включая американского капитана [16] , индийского первого помощника [17] , индонезийского бортинженера [18] и трех нигерийских бортпроводников [19] .
Капитаном был 55-летний Питер Вакстан. Его общий налет составил 18 116 часов, из них 7 466 часов на MD-83. Он был капитаном Spirit Airlines с 1997 по 2009 год. [20] Также сообщалось, что он летал в Falcon Air Express , чартерной авиакомпании в Майами . [20] Капитан был нанят Dana Air 14 марта 2012 года. Он начал летать на линейных тренировочных операциях под руководством капитана-инструктора 26 апреля 2012 года после окончания наземной школы и обучения на симуляторе. Он имел несколько рейтингов, включая Airbus A320 , McDonnell Douglas DC-9 , Fokker F-27 и Saab 340 . [3] : 10 В свое время его лицензия была приостановлена Федеральным управлением гражданской авиации ( FAA ) из-за многочисленных жестких посадок и несообщения о проблемах с техническим обслуживанием, и в августе 2011 года он получил новую лицензию.
Второй пилот, Махендра Сингх Ратор, был 34-летним человеком с общим летным опытом 1143 часов, из которых 808 часов на MD-83. Ранее он работал в Dana Air директором по обслуживанию салона, прежде чем был нанят пилотом в январе 2011 года. [3] : 14–15
Рейс 0992 был рейсом из столицы Нигерии Абуджи в крупнейший город страны Лагос, выполнявшимся на McDonnell Douglas MD-83. Он вылетел из Абуджи в 14:58 по местному времени со 147 пассажирами и 6 членами экипажа, а также 26 000 фунтов (12 000 кг) топлива. Ветер был спокойным, а погода была отличной. Рейс пилотировали капитан Питер Вакстан (55) и первый помощник Махендра Сингх Ратхор (34), причем Ратхор был пилотом (PF). Это был загруженный рейс, и в то время самолет находился на обратном пути второго рейса из Абуджи. [3] : 15
Примерно через семнадцать минут после взлета из Абуджи экипаж рейса 992 заметил неисправность левого двигателя. Двигатель не выдавал достаточной тяги, несмотря на ручную настройку дроссельной заслонки. Первый помощник Ратхор спросил капитана Вакстана, следует ли ему вызвать инженера для анализа проблемы, но Вакстан отказался, заявив, что первый помощник Ратхор и он могут выяснить причину проблемы самостоятельно, и заявил, что помощь инженера не нужна. Затем капитан Вакстан спросил первого помощника Ратхора, не вмешивался ли кто-то из наземных бригад в панель возле задней двери самолета, и впоследствии заявил, что «у этого парня» были проблемы, и он был на них зол. Перед вылетом рейса в Абуджу оба экипажа враждовали, отклонив просьбу наземных инженеров использовать заднюю дверь для посадки пассажиров, отсюда и подозрения капитана по этому поводу. [3] : 70–71
Тем не менее, экипаж решил продолжить полет в Лагос. Они не посчитали, что проблема была серьезной, и поэтому пришли к выводу, что им не нужно было направлять самолет в ближайший аэропорт, даже несмотря на различия в значении EPR двигателей и отсутствие реакции левого двигателя, который работал на холостом ходу, несмотря на настройку дроссельной заслонки. Затем они связались с диспетчерской службой Лагоса, чтобы запросить разрешение на снижение. Во время всего разговора не было ни одного упоминания о неработающем левом двигателе. Они также не проверили аварийный контрольный список для неработающего двигателя. [3] : 71–73
Когда полету было разрешено снижаться, капитан Вакстан приказал первому помощнику Ратхору увеличить скорость снижения самолета, но первый помощник Ратхор отказался, заявив, что постепенное снижение было гораздо более эффективным для поддержания высоты. Затем Лагос разрешил рейсу 0992 заходить на взлетно-посадочную полосу 18L. Опять же, экипаж не подал сигнал бедствия и даже не упомянул о неисправном левом двигателе. Полет продолжал приближаться к Лагосу. Когда было подтверждено, что левый двигатель не реагирует, капитан Вакстан принял управление от первого помощника Ратхору и стал пилотом. Правый двигатель в то время все еще работал, и поэтому экипаж посчитал, что все еще безопасно продолжать полет в Лагос. Было слышно, как капитан Вакстан сказал: «Хорошо, этот пока для нас хорош». [3] : 71–73
По мере приближения самолета к Лагосу экипаж становился все более обеспокоенным, поскольку они начали получать ряд векторов курса и высоты радара от УВД Лагоса. Они перешли через несколько контрольных списков для подхода к Лагосу. Однако они не прочитали контрольный список посадки с одним двигателем, который был им предоставлен. Их высота была немного выше обычной в то время, и капитан Вакстан решил увеличить скорость снижения, чтобы исправить это. Затем он попросил первого помощника Ратхора настроить самолет для посадки, установив закрылки на 15. Таким образом, самолет будет создавать подъемную силу с минимальным сопротивлением. Однако, несмотря на то, что он решил настроить самолет для посадки, дополнительная тяга все еще требовалась для окончательного подхода к Лагосу. Экипаж оказался в сложной ситуации. [3] : 72–73
Капитан Вакстан затем попытался уменьшить скорость снижения, увеличив настройку дроссельной заслонки правого двигателя. К его удивлению, правый двигатель не отреагировал на его команду. Оба двигателя в конце концов полностью отказались генерировать заданную тягу. Осознавая серьезность ситуации, экипаж наконец объявил чрезвычайную ситуацию, когда они были в 11 морских милях (20 км) от аэропорта. [21]
Однако, даже в нынешней чрезвычайной ситуации, экипаж каким-то образом даже не попытался прочитать контрольный список для такой чрезвычайной ситуации. Они немедленно попытались связаться с диспетчерской вышкой на частоте 118,1 МГц для получения указаний по посадке, но безуспешно. Затем закрылки были установлены на 28, и капитан Вакстан попросил бортпроводника подготовиться к посадке. В то время не было никаких признаков того, что ситуация вышла из-под контроля. [3] : 73
Через несколько минут прозвучало предупреждение о «высоте», и капитан Вакстан заявил, что он увидел взлетно-посадочную полосу. Закрылки были подняты, и экипаж выбрал убранные шасси. Поскольку оба двигателя потеряли способность генерировать заданную тягу, капитан Вакстан пришел к выводу, что «мы просто потеряли все, мы потеряли двигатель, я потерял оба двигателя». В течение следующих 25 секунд капитан запросил все, что могло помочь восстановить тягу, включая «повторный запуск», «перезапуск зажигания», «все, что угодно». Из-за отсутствия выходной тяги двигателей самолет продолжал терять скорость и высоту. [3] : 73–74
Самолет потерял тягу и снизился ближе к земле. Затем экипаж несколько раз применил триммер стабилизатора, пытаясь избежать препятствий и зданий впереди, но им не удалось остановить снижение. Самолет быстро терял высоту, и предупреждение о высоте звучало до конца записи. [3]
Самолет MD-83 потерпел крушение в густонаселенном районе Иджу-Ишага недалеко от аэропорта. Сначала он врезался в двухэтажное здание Power Holding Company of Nigeria своим правым крылом, а затем задел несколько деревьев и три других здания. [3] Затем самолет взорвался и загорелся. Затем огонь распространился по всему району. Одним из пострадавших зданий было недостроенное здание, в котором хранились легковоспламеняющиеся жидкости в ожидании предполагаемого использования в качестве здания прессы, [22] что усилило пожар. [23] Многие жители изначально приняли взрыв, вызванный крушением, за атаку нигерийской террористической группировки «Боко Харам» . [24]
Место крушения стало хаотичным, и нигерийская газета The Sun сообщила, что тысячи жителей Лагоса попытались приблизиться к месту происшествия. Толпы попытались пронести к месту происшествия шланги с водой, в то время как солдаты пытались разогнать зевак с помощью кулаков и резиновых кнутов . Затем зеваки в ответ стали бросать камни в солдат. [22] В течение нескольких часов не хватало воды для пожаротушения из-за нехватки в городе пожарных машин , и гражданские лица пытались бороться с огнем вручную водой из пластиковых ведер. Водовозы, захваченные с близлежащих строительных объектов, с трудом добирались до места происшествия из-за узких дорог. [25]
Когда властям удалось потушить пламя, огонь полностью уничтожил все конструкции самолета, единственной оставшейся конструкцией был хвост. Выживших на месте крушения обнаружено не было. Все 153 пассажира и члена экипажа погибли. По меньшей мере 6 человек на земле также погибли в результате крушения. Судебно-медицинская экспертиза в конечном итоге показала, что 27 человек на борту самолета, все из которых сидели сзади, изначально выжили в крушении. [3] Некоторые жители сообщили, что они пытались спастись из горящих обломков, и местные жители попытались открыть аварийный выход, чтобы спасти их. Однако они сразу же погибли от дыма и последовавших взрывов. [26] [24]
Высокопоставленные должностные лица, включая тогдашнего президента Нигерии Гудлака Джонатана и губернатора штата Лагос Бабатунде Фашола , посетили место крушения 4 июня. [27] После визита президент Джонатан объявил три дня национального траура. Он отметил, что авария «печально повергла нацию в еще большую скорбь в день, когда нигерийцы уже были в скорби из-за потери многих других невинных жизней в результате взрыва церкви в штате Баучи », который произошел всего за несколько часов до крушения. [22] [28]
В ответ на аварию президент Джонатан пообещал, что будут предприняты «все возможные усилия» для повышения безопасности полетов в стране, то же самое замечание было повторено предыдущим президентом Нигерии Олусегуном Обасанджо во время череды авиакатастроф в 2005 и 2006 годах. [29] Федеральное правительство изъяло лицензию, а также запретило тип самолета MD-83, используемый Dana Air после катастрофы. [30] Они также создали техническую и административную группу из девяти человек для проверки всех авиакомпаний, работающих в стране. [31] 5 сентября 2012 года приостановление лицензии на эксплуатацию Dana Air было снято, и авиакомпания начала процессы повторной сертификации и переподготовки. [32]
Dana Air организовала круглосуточную горячую линию для родственников и добавила на свой веб-сайт сообщение следующего содержания: «Наши мысли и молитвы с семьями гостей, которые были вовлечены в аварию Dana Air. Пусть души погибших упокоятся с миром». [33] Руководство Dana Air заявило, что родственникам каждого из пассажиров будет выплачена компенсация в размере 100 000 долларов США. [34]
Спасателям удалось извлечь по меньшей мере 152 тела, включая частично извлеченные, и большинство из них были сильно обуглены пожаром после крушения. Всего было успешно идентифицировано 148 тел, среди которых 89 мужчин и 59 женщин. [35] Однако в отчете главного судмедэксперта говорилось, что власти не смогли идентифицировать 3 оставшихся «тела». Из 148 идентифицированных тел в общей сложности 9 жертв не были указаны в манифесте. Тела капитана Вакстана и первого офицера Ратхора не удалось идентифицировать. [3] 10 июня губернатор штата Лагос Фашола провел пресс-конференцию с семьями жертв относительно плана правительства провести массовое захоронение жертв рейса 0992. В конечном итоге этот план был отвергнут родственниками. [36]
В связи с катастрофой нигерийский сенат попросил президента Джонатана отстранить от должности генерального директора Управления гражданской авиации Нигерии (NCAA) Гарольда Демурена . Нигерийская палата представителей обвинила NCAA в некомпетентности, заявив, что тип самолета MD-83 был снят с эксплуатации во всех странах мира, и далее заявила, что NCAA не смогла предоставить квалифицированного инспектора для этого типа. Чиновники NCAA назвали отчет «ложью, заблуждениями и искажением фактов». [37] Это привело к разногласиям между правительственными чиновниками и NCAA, поскольку призывы отстранить Демурена от должности были расценены как попытка коррумпированных чиновников сговориться с главой регулирующего агентства. Бывший президент Нигерии Олусегун Обасанджо обратился к президенту Джонатану с просьбой позволить Демурену остаться. Несмотря на его достижения в сфере безопасности полетов Нигерии за последние годы, Демурен в конечном итоге был отстранен от должности министром авиации Стеллой Одуа в марте 2013 года из-за его предполагаемой некомпетентности в расследовании крушения рейса 0992. [38]
Помимо расследования сената, также было проведено коронерское расследование крушения. В ходе расследования член Нигерийского агентства по управлению воздушным пространством (NAMA) обвинил группу реагирования на чрезвычайные ситуации агентства в неспособности действовать должным образом. [39] NAMA опубликовало стенограмму разговора между экипажем рейса 0992 и диспетчерской службой Лагоса, и член утверждал, что власти должны были активировать аварийную ситуацию сразу после того, как пилоты сообщили, что с самолетом что-то не так. Расследование также показало, что поисково-спасательная операция была нескоординированной и проводилась бессистемно. [40]
Поскольку самолет был американского производства, Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) имел статус наблюдателя при расследовании. [23] Федеральное управление гражданской авиации США, Boeing и Pratt & Whitney Canada также направили своих представителей для оказания помощи следователям. [3]
Как бортовой речевой самописец (CVR), так и бортовой самописец (FDR) были извлечены с места крушения 4 июня в обугленном состоянии. [21] Ущерб от пожара после крушения FDR был настолько серьезным, что цифровая лента самописца расплавилась. Таким образом, самописец не смог выдать никакой информации. Однако карта памяти CVR все еще была в хорошем состоянии, несмотря на ее сильно обгоревший корпус. Из CVR удалось извлечь около 31 минуты разговора. [3] : 42–43 [21]
На следующий день после крушения высокопоставленный чиновник из Нигерийского агентства по управлению аэрокосмической деятельностью (NAMA) обвинил Dana Air в неосведомленности, хотя авиакомпания знала, что разбившийся самолет не был достаточно безопасен для обслуживания пассажиров. Она утверждала, что владелец Dana Air заранее знал о неисправности самолета, однако решил «отбросить осторожность» и оставить самолет в пассажирском обслуживании. Два других чиновника из NAMA также поддержали это заявление, заявив, что Dana Air следует обвинить в убийстве, поскольку у разбившегося самолета была история многочисленных проблем. [41] На просьбу подтвердить эти заявления NAMA решила опровергнуть сообщения, заявив, что «это не наша обязанность». [42]
Экипаж рейса 0992 сообщил об отказе двух двигателей всего за несколько минут до того, как он упал на густонаселенный жилой район Иджу-Ишага. Осмотр места крушения подтвердил, что оба двигателя не вырабатывали большой мощности, поскольку обнаруженные повреждения соответствовали низким или нулевым оборотам в момент удара. Поэтому для подтверждения источника отказа потребовалось дополнительное обследование. Поскольку двигатели были отремонтированы базирующейся в Майами компанией Millenium Engine Associates Inc, оба двигателя были отправлены в Соединенные Штаты для разборки. [3] : 84, 102
Во время разборки обоих двигателей следователи обнаружили несколько трещин в топливных магистралях левого двигателя. Топливные линии были сломаны заподлицо, с выступами сдвига. Первичный топливный коллектор был согнут вниз. Вторичный топливный коллектор был перекручен. Его топливная трубка почти перекрыла поток топлива, уменьшив диаметр топливного сопла. На правом двигателе вторичный топливный коллектор был разрушен, и на первичном топливном коллекторе были трещины. Топливные магистрали обоих двигателей также были сломаны и согнуты на своих фитингах, фитингах № 5 и № 6. [3] : 37
AIB хотел более тщательного осмотра двигателей. Впоследствии двигатели были отправлены обратно в Лагос, но Millenium отправила только левый двигатель, в то время как правый двигатель не был отправлен обратно по неизвестным причинам. Когда AIB проводила испытания левого двигателя, металлургический анализ коллекторов показал, что оба коллектора были перенапряжены. Несмотря на выводы, не было никаких доказательств того, что трещина произошла до крушения. В сочетании с отсутствием правого двигателя команда зашла в тупик. В конце концов они начали переключать свое внимание на топливные насосы. [3] : 37, 87
В конце концов следователи обнаружили, что в топливе мог размножаться микробы. Это было вызвано хранением топлива, которое находилось под воздействием солнца. Это воздействие могло привести к повышению температуры топлива до 25 °C (77 °F). В сочетании с типичной высокой влажностью в условиях тропического климата это в конечном итоге способствовало росту грибков, что привело бы к коррозии топливного бака, закупорке топливных фильтров и топливных труб, а также к неустойчивой индикации топливного бака. Однако предварительный анализ проб топлива не выявил никаких положительных загрязнений в топливе. Но из-за более ранних результатов возможного микробного загрязнения следователи дали рекомендацию Dana Air провести визуальный осмотр на предмет возможного загрязнения топлива и использовать для этого биоцидную обработку. [3] : 95
Помимо образцов топлива, также возникли подозрения относительно определенной культуры полетов в Dana Air, которую следователи назвали «особым управлением топливом». Согласно расследованию, группа обнаружила, что для каждого рейса Dana Air MD-83 существовала определенная культура полетов, при которой во время приближения самолета к предполагаемому пункту назначения топливо в центральном топливном баке было почти полностью израсходовано, в то время как топливные баки в крыльях оставались полными. Топливные баки в крыльях каким-то образом вообще не использовались пилотами. В связи с этим выводом следователи выдали еще одну рекомендацию Dana Air, в которой говорилось, что в центральном топливном баке самолета при посадке в любом пункте назначения должно быть не менее 2000 фунтов (910 кг) топлива. Хотя не было никаких доказательств того, что причиной крушения стало истощение топлива, поскольку записи показали, что экипаж сообщил о наличии в общей сложности 26 000 фунтов (12 000 кг) топлива на борту, расследование по этому вопросу все еще продолжалось. Позже исследователи совершили крупный прорыв. [3] : 96
6 октября 2013 года самолет Dana Air Flight 0348, MD-83, летевший из Порт-Харкорта в Лагос, регистрационный номер 5N-SAI, сообщил о проблемах с двигателем самолета во время набора высоты. Экипаж сообщил о той же самой проблеме, с которой столкнулся экипаж рейса 0992: двигатель не реагировал на заданную тягу. Пилот заметил ненормальность во время предыдущего этапа, и поэтому он попросил бортинженера понаблюдать вместе с ним в кабине. Во время набора высоты он заметил, что двигатель медленно разгоняется. Двигателю потребовалось около 30 секунд, чтобы разогнаться с холостого хода до примерно 60% вместо обычных 6 секунд. [3] : 65
В отличие от действий рейса 0992, экипаж рейса 0348 сообщил о проблеме диспетчерской службе и объявил чрезвычайную ситуацию. Самолет благополучно приземлился, а двигатель был отправлен на разборку. Двигатель рейса 0348 был только что отремонтирован подрядчиком 11 апреля 2013 года. Поскольку двигатели 5N-RAM и 5N-SAI были отремонтированы одной и той же компанией; Millenium Engine Associates Inc (теперь переименованной в Global Engine Maintenance LCC), двигатель был отправлен в Майами для дальнейшего изучения. [3] : 66–67
В результате разборки выяснилось, что двигатель 5N-SAI (рейс 0348) получил точно такие же повреждения, как и двигатели 5N-RAM (рейс 0992). Неисправный двигатель самолета, правый двигатель, получил трещины на своем топливном коллекторе. Упомянутый коллектор сломался на вторичной впускной трубе, в результате чего труба отделилась от топливного сопла. Утечка топлива была видна из вентилятора двигателя, и двигатель также не реагировал на заданную тягу. [3] : 66–67, 79–86
AIB обнаружил, что топливный коллектор был неправильно установлен компанией Millenium. Защитные обтекатели трубы были установлены не в соответствии с правильным стандартом, выпущенным Pratt & Whitney Canada, что привело к разрыву топливных линий. [3] : 79
Компания Pratt & Whitney Canada полностью осознавала возможность трещин вторичного топливного коллектора. Трещины могли привести к утечкам топлива, что создало бы значительные проблемы для полетов. В одном случае, в 2001 году, было сообщено о возгорании двигателя из-за этой проблемы. В связи с этим компания Pratt & Whitney выпустила сервисный бюллетень для устранения проблемы. В октябре 2003 года компания Pratt & Whitney обратилась ко всем операторам с просьбой заменить или модифицировать вторичный топливный коллектор с использованием нового материала трубки. Новая трубка могла бы снизить вероятность трещин из-за значительно большей усталостной долговечности. [3] : 62
Согласно истории двигателя самолета, правый двигатель был отремонтирован в соответствии с бюллетенем Volvo Flygmotor в 2005 году. В то время двигатель все еще эксплуатировался в Alaska Airlines . Однако левый двигатель не был отремонтирован. Он был продан Dana Air в своем первоначальном состоянии. Левый двигатель был в конечном итоге отремонтирован Millenium Engine Associates Inc в августе 2011 года. Правый двигатель в конечном итоге также был отремонтирован Millenium в сентябре 2011 года. Однако оба ремонта не были выполнены в соответствии с бюллетенем. Компания также неправильно установила коллектор, что привело к большему изгибающему напряжению на впускных трубах вторичного коллектора. [3] : 79–80
Установка обтекателя, части коллектора, также не соответствовала правильной процедуре. Из-за процедуры обтекатель не был герметично запечатан. Свободный обтекатель оставался открытым в сторону. После сгорания топлива двигатель создавал горячий воздух. Свободный обтекатель затем улавливал обводной воздух и действовал как парус, создавая значительное сопротивление. Затем впускная топливная трубка была вытянута свободным обтекателем. В сочетании с изгибающим напряжением, которое было вызвано неправильной установкой топливного коллектора, неизменным материалом трубки топливного коллектора и воздействием горячего воздуха, впускная топливная трубка в конечном итоге треснула. Затем топливопроводы внутри трубки разрушились, что привело к значительному падению расхода топлива. Уменьшение расхода топлива в конечном итоге привело к медленному ускорению самолета. Однако следователи не смогли объяснить, почему правый двигатель также потерпел точно такую же поломку, как и левый двигатель, хотя капитальный ремонт двигателя был проведен в соответствии с предполагаемой процедурой. [3] : 80–88
В ходе расследования пилот рейса 0348 заявил, что были и другие самолеты Dana Air, которые страдали от медленного разгона, все из которых были отремонтированы Millenium. Это открытие побудило Управление гражданской авиации Нигерии (NCAA) немедленно приказать, чтобы все самолеты с двигателями, установленными Millenium, были отправлены в одобренный NCAA моторный цех. Пока проблема не будет решена, самолеты не будут допущены к дальнейшей эксплуатации. [3] : 68, 85
В Pan Am International Flight Academy (PAIFA) были проведены имитации полета , чтобы выяснить, можно ли было предотвратить аварию или нет. После моделирования всех возможных сценариев полета 0992 все результаты показали, что катастрофа не была неизбежной. Было очевидно, что если бы экипаж принял правильное решение и меры во время чрезвычайной ситуации, катастрофу можно было бы избежать. Даже в худшем случае возможной катастрофы количество жертв на борту можно было бы свести к минимуму. Несмотря на аварийную ситуацию с отказом двух двигателей, состояние фактически все еще находилось в пределах безопасной эксплуатации самолета. [3] : 78
Было очевидно, что действия экипажа оказали значительное влияние на крушение рейса 0992. На протяжении всего полета экипаж не придерживался правильной процедуры при отказе двигателя. Контрольный список для предполагаемой чрезвычайной ситуации при отказе двигателя не использовался экипажем. Если бы они прочитали контрольный список, то экипаж направил бы самолет в ближайший аэропорт в этом районе. Рядом с рейсом 0992 было по крайней мере три аэропорта: Илорин , Ибадан и Абуджа . Ибадан фактически был указан в контрольном списке как официальный альтернативный аэропорт. Поскольку экипаж не прочитал контрольный список, все указанные аэропорты были проигнорированы. [3] : 75
Первый отказ двигателя произошел уже на 17-й минуте полета. Перелет из Абуджи в Лагос занял бы около часа. Таким образом, у экипажа было достаточно времени, чтобы объявить чрезвычайную ситуацию по этой проблеме, но они отложили свое объявление чрезвычайной ситуации до отказа второго двигателя. Они не сообщили об отказе двигателя диспетчеру. Решение не объявлять чрезвычайную ситуацию из-за отказа двигателя, возможно, было обусловлено страхом капитана Вакстана перед расследованием со стороны нигерийских властей. В записи CVR можно услышать, как он говорит, что если они объявят чрезвычайную ситуацию, то нигерийские власти начнут расследование. В какой-то момент капитан Вакстан заявил, что самолет не может выйти из-за них. [3] : 70–76
Анализ записи также выявил резкий градиент между кабиной и полномочиями между летным экипажем. Капитан Вакстан был гораздо более опытным пилотом MD-83, чем первый помощник Ратор. Таким образом, первый помощник Ратор стал менее напористым. Это было доказано записью. Во время снижения в Лагосе первый помощник Ратор заявил, что им следует отложить снижение. Капитан Вакстан отклонил его и попросил снизиться. Согласно AIB, если бы пилоты поддерживали большую высоту, как предлагал первый помощник Ратор, у полета было бы больше шансов достичь Лагоса. [3] : 70–76
В конце концов, из-за решения не откладывать снижение, самолет быстро приблизился к земле. Экипаж оказался в сложной ситуации, так как для конечного этапа захода на посадку требовалась дополнительная тяга. Однако скорость полета продолжала снижаться. Было слышно, как капитан Вакстан паниковал, неоднократно заявляя, что он «не хотел, чтобы самолет свалился». Поскольку они не прочитали соответствующие контрольные карты для аварийной ситуации при отказе двигателя, в которых были бы изложены правильные процедуры, чтобы любые трудности были сведены к минимуму, экипаж неправильно сконфигурировал самолет. Они решили выпустить шасси и закрылки, еще больше ухудшив способность самолета поддерживать свою скорость. В конце концов они поняли, что скорость начала падать еще больше. Однако в этот момент самолет был уже слишком низко. [3] : 70–76
Оба летных экипажа рейса 0992 были иностранцами. Затем был проведен всесторонний обзор процесса набора обоих пилотов. В конечном итоге обзор выявил несколько выводов. Хотя никаких особых заметок или документов о первом пилоте Ратхоре не было, документы, полученные нигерийским AIB, показали, что летная лицензия капитана Вакстана была приостановлена Федеральным управлением гражданской авиации США (FAA) в 2009 году за проступки, связанные с жесткой посадкой и несообщенным исправлением панели. Повторно подтвержденная лицензия, выданная ему Управлением гражданской авиации Нигерии (NCAA), была проштампована, но не подписана ни одним должностным лицом NCAA. [3] : 13
Расследование также показало, что пилот-инструктор Вакстана дал ему комментарии для улучшения его летных качеств. Однако AIB не смог найти никаких документов, подтверждающих, что Вакстан действительно улучшил свои летные качества. Также не было никаких документальных свидетельств того, что капитан Вакстан следовал обязательным требованиям для набора, включая собеседование при отборе и проверку биографических данных. Все выводы указывали на то, что Вакстана поспешно наняли в Dana Air. Оценка эффективности также показала, что его поспешно обучили немедленно летать на MD-83, хотя было много заметок о неудовлетворительной работе Вакстана. [3] : 76–77
Результаты, связанные с набором капитана Вакстана, в конечном итоге привели к большему раскрытию корпоративной культуры в Dana Air. Отдел качества нигерийской компании Dana Air никогда не участвовал в процессе набора иностранных пилотов. Интервью с бывшими пилотами также выявили проблемы, связанные с культурой технического обслуживания в Dana Air. Согласно интервью, у экипажа Dana Air была привычка не вносить дефекты полета в технический бортовой журнал. Несколько из этих нарушений были совершены старшими пилотами Dana Air. Большинство опрошенных были пилотами, которые были либо выгнаны из компании, либо решили уйти из-за проблем. [3] : 89
Нигерийское управление гражданской авиации, регулирующий орган безопасности полетов в Нигерии, должен был контролировать работу каждого авиалайнера в Нигерии. Тот факт, что в авиационной отрасли были злоупотребления, доказывал, что надзор за авиалайнерами в стране был неэффективным. В конечном итоге AIB попросил NCAA усилить надзор за безопасностью в авиационном секторе страны. [3] : 89–90
13 марта 2017 года был опубликован и обнародован 210-страничный окончательный отчет Нигерийского AIB о катастрофе. [3] : 94
В ходе расследования были выявлены следующие вероятные причинные факторы:
1. Двигатель номер один потерял мощность через 17 минут полета, а затем на конечном этапе захода на посадку двигатель номер два потерял мощность и не отреагировал на перемещение дроссельной заслонки при запросе на увеличение мощности для поддержания самолета в его полетной конфигурации.
2. Неправомерное неиспользование контрольного списка и неспособность экипажа оценить серьезность проблемы, связанной с питанием, и последующая неспособность совершить посадку на ближайшем подходящем аэродроме.
3. Недостаточная осведомленность об обстановке, неправильное принятие решений и плохое летное мастерство.
AIB выпустило несколько рекомендаций для вовлеченных сторон, в основном для Dana Air. Нигерийскому NCAA было приказано усилить надзор, особенно в отношении технического обслуживания, ремонта и капитального ремонта (MRO). FAA было предложено гарантировать, что Pratt & Whitney переведет выпуск сервисного бюллетеня в категорию обязательных и перепроектирует регулировку и установку коллекторного узла, чтобы они оставались надежными и предотвращали неправильную установку. [3] : 95–99
3 июня 2013 года правительство Лагоса открыло мемориальный кенотаф жертвам рейса 0992. [43] [44]
