Авиакатастрофа в Кегворте произошла, когда самолет Boeing 737-400 авиакомпании British Midland Airways, выполнявший рейс 092 , врезался в насыпь автомагистрали между автомагистралью М1 и дорогой A453 недалеко от Кегворта , Лестершир , Англия, при попытке совершить аварийную посадку в аэропорту Ист-Мидлендс 8 января 1989 года. [1]
Самолет выполнял регулярный рейс из лондонского аэропорта Хитроу в международный аэропорт Белфаста . Когда лопасть вентилятора левого двигателя сломалась, дым попал в салон через систему кондиционирования воздуха. Пилоты посчитали, что это указывает на неисправность правого двигателя, поскольку более ранние модели 737 вентилировали салон справа, и они не знали, что в 737-400 использовалась другая система. Пилоты отпустили правый рычаг тяги, и симптомы дыма и вибрации исчезли, что заставило их поверить, что проблема была выявлена, а затем правый двигатель был выключен. На заключительном этапе захода на посадку тяга была увеличена на левом двигателе. Кончик лопасти вентилятора, застрявший в капоте после предыдущего события, сместился и был втянут в ядро двигателя, повредив его и вызвав пожар. Из 126 человек на борту 47 погибли, а 74 получили серьезные травмы. Первоначально лопасть вентилятора получила трещину, вызванную аэродинамическим флаттером . Ответственные за программу предсертификационных испытаний и выдачу Сертификата летной годности «действовали вопреки» обилию литературы, которая была доступна по этому вопросу. Эти знания ясно показали, что статические наземные испытания для обнаружения флаттера были ненадежными, и лопатка вентилятора должна была быть подвергнута полному диапазону полетных условий, чтобы быть уверенным в результатах испытаний.
Эта авария стала первой потерей корпуса самолета Boeing 737 Classic [ 2] и первой катастрофой с человеческими жертвами с участием самолета Boeing 737 Classic [3] .
Самолет был Boeing 737-4Y0, [a] регистрационный G-OBME, [4] эксплуатируемый British Midland , на регулярном рейсе из лондонского аэропорта Хитроу в международный аэропорт Белфаста, Северная Ирландия, уже летал из Хитроу в Белфаст и обратно в тот день. 737-400 был новейшей разработкой Boeing, первый экземпляр поступил в эксплуатацию менее чем за четыре месяца до этого, в сентябре 1988 года. G-OBME накопил 521 летный час. Самолет был оснащен двумя турбовентиляторными двигателями CFM International CFM56 . [5]
Экипаж рейса состоял из 43-летнего капитана Кевина Ханта и 39-летнего первого пилота Дэвида Макклеланда. Хант работал в British Midland с 1966 года и имел около 13 200 часов летного опыта. Второй пилот Макклелланд присоединился к авиакомпании в 1988 году и имел около 3 300 часов летного опыта. В общей сложности пилоты налетали около 1 000 часов в кабине Boeing 737 (у Ханта было 763 часа, а у Макклеланда — 192 часа), но только 76 из них были на самолетах серии Boeing 737-400 (у Ханта — 23 часа, а у Макклеланда — 53 часа). [6]
.jpg/1280px-G-OBME_Aerial_photograph_of_site_(AAIB).jpg)
После взлета из Хитроу в 19:52 [b] рейс BD 092 набирал высоту 28 300 футов (8 600 м), чтобы достичь своей крейсерской высоты 35 000 футов (11 000 м), когда от вентилятора левого (левого) двигателя оторвалась лопасть. Пилоты не знали источник проблемы, но услышали стучащий шум, сопровождавшийся сильной вибрацией. Дым проникал в салон через вентиляционную систему, и пассажиры почувствовали запах гари. [7] Несколько пассажиров, сидевших в задней части самолета, заметили дым и искры, исходящие от левого двигателя. [8] Рейс был перенаправлен в близлежащий аэропорт Ист-Мидлендс [9] по предложению British Midland Airways Operations. [10]
После первоначального перелома лопасти капитан Кевин Хант, пилот, не управлявший самолетом, взял управление на себя, не посоветовавшись предварительно с Макклелландом, и отключил автопилот самолета . [11] Затем Хант спросил у первого помощника Дэвида Макклелланда, какой двигатель неисправен, Макклелланд ответил: «Это левый... Это правый». [11] В предыдущих версиях 737 правый (номер 2) двигатель подавал воздух в кабину экипажа. Пилоты привыкли к старой версии самолета и не понимали, что этот самолет отличается. Позже капитан утверждал, что его восприятие дыма, идущего вперед из пассажирского салона, заставило их предположить, что неисправность была в правом двигателе. [12] Пилоты убрали газ работающего правого двигателя вместо неисправного левого двигателя. [12] У них не было возможности визуально проверить двигатели из кабины, а бортпроводники, которые не слышали, как капитан упоминал правый двигатель в своем обращении к каюте, не сообщили им, что из левого двигателя были видны дым и пламя. [13]
Когда пилоты замедлили правый двигатель, они больше не чувствовали запаха дыма или вибрации, что заставило их поверить, что они правильно справились с проблемой. Как оказалось, это произошло из-за комбинации блока управления питанием и автомата тяги , который был отключен до выключения правого двигателя, подача топлива в оба двигателя была уменьшена, а избыточное топливо, которое воспламенялось в выхлопе левого двигателя, исчезло; таким образом, продолжающееся повреждение было уменьшено, запах дыма прекратился, а вибрация уменьшилась, хотя она все еще была бы видна на приборах кабины, которые были в лучшем случае неясными, а в худшем — вводящими в заблуждение, по словам доктора Роджера Грина из Института воздушной медицины Королевских ВВС. [14]
Во время последнего захода на посадку в аэропорту Ист-Мидлендс пилоты выбрали увеличенную тягу работающего, поврежденного двигателя. Это привело к возгоранию двигателя, вызванному тем, что кончик лопасти вентилятора оторвался от капота, войдя в сердцевину двигателя и вызвав его полную остановку. Активировалась система предупреждения о близости земли , выдав несколько предупреждений о «глиссаде». Пилоты попытались перезапустить правый двигатель с помощью ветряного вращения , но к этому времени самолет находился всего в 900 [ необходимо разъяснение ] над землей и летел слишком медленно для перезапуска. В 20:24:33 капитан Хант передал пассажирам по системе оповещения самолета: «Приготовьтесь к аварийной посадке», приказав пассажирам принять положение готовности. Затем активировался встряхиватель ручки управления . Непосредственно перед пересечением автомагистрали М1 в 20:24:43 хвостовая часть и основные стойки шасси ударились о землю на скорости 213 км/ч (115 узлов; 132 мили в час), и самолет отскочил обратно в воздух и пролетел над автомагистралью, сбив деревья и фонарный столб, прежде чем врезаться в дальнюю насыпь примерно в 475 метрах (519 ярдов) от асфальтированного покрытия активной взлетно-посадочной полосы и примерно в 630 метрах (690 ярдов) от ее порога. Самолет развалился на три части. [15] Это было рядом с автомагистралью, но в момент крушения на этой части М1 не двигалось ни одного транспортного средства. [16]
Из 118 пассажиров на борту 39 погибли на месте крушения, а восемь скончались позже от полученных травм, что в общей сложности составило 47 погибших. Все восемь членов экипажа выжили в аварии. Из 79 выживших 74 получили серьезные травмы, а пятеро получили легкие травмы. Кроме того, пять пожарных также получили легкие травмы во время спасательной операции. [17] Никто на автомагистрали не пострадал, и все транспортные средства в непосредственной близости от места катастрофы остались неповрежденными. Первым человеком, прибывшим на место происшествия и оказавшим помощь, был автомобилист Грэм Пирсон. [18] Бывший морской пехотинец Королевской гвардии , он помогал пассажирам более трех часов, а впоследствии получил травмы от посттравматического стрессового расстройства . [18] Помощь также оказал отряд из восьми солдат SAS , четверо из которых были фельдшерами полка. Их грузовик находился на автомагистрали, когда произошла авария. [19]
Расследование установило, что проводка, связанная с сигнальными огнями пожара, была правильно подключена. Первоначально возникли опасения, что датчики в двигателях и сигнальные огни на палубе могли быть перепутаны. [20]
Капитан Хант считал, что правый двигатель неисправен из-за запаха дыма в салоне, поскольку в предыдущих модификациях Boeing 737 отбор воздуха для кондиционирования салона производился из правого двигателя. Начиная с модификации Boeing 737-400, Boeing перепроектировал систему для использования отбора воздуха из обоих двигателей. [ необходима цитата ] Несколько бортпроводников и пассажиров заметили, что в левом двигателе был поток несгоревшего топлива, воспламеняющийся в выхлопной трубе, но эта информация не была передана пилотам, поскольку бортпроводники предполагали, что они знали о неисправности левого двигателя. [21]
Запах дыма исчез, когда автомат тяги был отключен, а правый двигатель выключился из-за сокращения подачи топлива в поврежденный левый двигатель, поскольку он перешел на ручной режим тяги. [14] В случае неисправности пилоты были обучены проверять все счетчики и пересматривать все решения, и капитан Хант приступил к этому. Однако, пока он проводил проверку, его прервала передача из аэропорта Ист-Мидлендс, в которой сообщалось, что он может снизиться еще ниже до 12 000 футов (3700 м) для подготовки к измененной посадке. Он не возобновил проверку после окончания передачи, а вместо этого начал снижение. [ необходима цитата ]
Шкалы на двух датчиках вибрации (по одному на каждый двигатель) были меньше, чем на предыдущих версиях 737, в которых пилоты имели большую часть своего опыта, а светодиодная стрелка двигалась вокруг внешней стороны циферблата, а не внутри. [22] Пилоты не проходили обучения на симуляторе для новой модели, так как в то время в Великобритании не существовало симулятора для 737-400. В то время было известно, что индикаторы вибрации ненадежны [23] (и обычно игнорируются пилотами), но пилоты не знали, что это был один из первых самолетов, который имел очень точные показания вибрации, хотя ему все еще разрешалось летать с одним неисправным датчиком в соответствии с минимальным перечнем оборудования Boeing. [8]
Анализ двигателя после крушения показал, что лопатки вентилятора (компрессор ступени 1 низкого давления) модернизированного двигателя CFM International CFM56 , используемого на 737-400, подвергались аномальному количеству вибрации при работе на высоких настройках мощности на высоте более 10 000 футов (3 000 м). [24] Поскольку это была модернизация существующего двигателя, летные испытания не были обязательными, и двигатель был испытан только в лаборатории. После этого открытия оставшиеся 99 самолетов Boeing 737-400, находившихся в эксплуатации, были сняты с эксплуатации, а двигатели модифицированы. После крушения тестирование всех новых и значительно переработанных турбовентиляторных двигателей в репрезентативных условиях полета теперь является обязательным.
Эта незамеченная вибрация создала чрезмерную усталость металла в лопастях вентилятора, и на G-OBME это привело к поломке одной из лопастей вентилятора. Это повредило двигатель окончательно, а также нарушило его тонкий баланс, что привело к снижению мощности и увеличению вибрации. Автомат тяги попытался компенсировать это, увеличив подачу топлива в двигатель. Поврежденный двигатель не смог сжечь все дополнительное топливо, и большая его часть воспламенилась в выхлопном потоке, создав большой след пламени позади двигателя.
.JPG/1280px-St_Annes_Cathedral,_Belfast,_July_2010_(20).JPG)
В официальном отчете о катастрофе было дано 31 рекомендация по безопасности. [25] Оценка полученных травм привела к значительному улучшению безопасности полетов и инструкций по действиям в чрезвычайных ситуациях для пассажиров. [8] Они были получены в результате исследовательской программы, финансируемой CAA и проведенной группами из Ноттингемского университета и Hawtal Whiting Structures (инженерно-консалтинговая компания). Исследование между медицинским персоналом и инженерами использовало аналитические методы «кинематики пассажира» для оценки эффективности положения подтяжки . [26] Новое уведомление для операторов о пересмотре положения подтяжки было выпущено в октябре 1993 года.
Исследование этой аварии привело к формированию 21 ноября 2016 года Международного совета по исследованию авиакатастроф , который является совместным сотрудничеством экспертов в этой области с целью создания согласованного на международном уровне, основанного на фактических данных набора положений для защиты от ударов для пассажиров и (в конечном итоге) членов экипажа в различных конфигурациях сидений. Они будут представлены в Международную организацию гражданской авиации через ее Группу по безопасности в салоне.
На сельском кладбище в соседнем Кегворте был построен мемориал «тем, кто погиб, тем, кто был ранен, и тем, кто принимал участие в спасательной операции», а также разбит сад с использованием почвы с места крушения. [27]
Капитан Хант и первый помощник Макклелланд, оба получившие серьезные травмы в результате крушения, были уволены после критики их действий в отчете Отдела расследования авиационных происшествий . [28] Хант получил травмы позвоночника и ног в результате крушения. В апреле 1991 года он сказал в документальном фильме BBC: «Мы были легким вариантом — дешевым вариантом, если хотите. Мы совершили ошибку — мы оба совершили ошибки — но вопрос, на который мы хотели бы получить ответ, заключается в том, почему мы совершили эти ошибки». [29] Позже BM выплатила Макклелланду внесудебную компенсацию за несправедливое увольнение. [8]
Алан Уэбб, главный пожарный в аэропорту Ист-Мидлендс, был удостоен звания MBE в новогоднем списке почета 1990 года за координацию своей команды в спасательных работах после крушения. [30] Грэм Пирсон, проезжавший мимо автомобилист, который в течение трех часов помогал выжившим в Кегворте на месте крушения, подал в суд на авиакомпанию за посттравматическое стрессовое расстройство и получил 57 000 фунтов стерлингов в качестве возмещения ущерба в 1998 году (что эквивалентно 101 800 фунтам стерлингов в 2023 году). [18]
Катастрофа была показана в документальном фильме 1991 года, эпизоде сериала Taking Liberties под названием «Fatal Error». В 1999 году ITV выпустила документальный фильм о катастрофе в Кегворте. Рейс 092 также был показан в эпизоде сериала Seconds From Disaster под названием «Motorway Plane Crash».
Он также был показан в документальном фильме канала Discovery Channel 2011 года «Конфиденциально об авиакатастрофе» . [31]
В 2015 году инцидент был показан в эпизоде «Выбор сторон» или «Крушение самолёта М1» документального телесериала Mayday , или «Расследование авиакатастроф» , как его называют в Великобритании. [32]
В 2024 году этот инцидент также был показан в эпизоде «Крушение самолета М1» программы «Террор на высоте 30 000 футов» на канале Channel 5. [ 33]
