Цены на здравоохранение в Соединенных Штатах Америки описывают рыночные и нерыночные факторы, определяющие ценообразование, а также возможные причины того, почему цены выше, чем в других странах. [1]
По сравнению с другими странами ОЭСР, расходы на здравоохранение в США на треть или более выше относительно размера экономики (ВВП). [2] По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) , в 2015 году расходы на здравоохранение на человека в среднем составили почти 10 000 долларов США, а общие расходы составили 3,2 триллиона долларов США или 17,8% ВВП . [3] Непосредственными причинами различий с другими странами являются более высокие цены на те же услуги (т. е. более высокая цена за единицу) и более широкое использование медицинских услуг (т. е. большее количество потребляемых единиц). Более глубокие причины — более высокие административные расходы, более высокий доход на душу населения и меньшее вмешательство правительства в снижение цен. [4] Хотя годовой уровень инфляции расходов на здравоохранение снизился в последние десятилетия, [5] он все еще остается выше темпов экономического роста, что приводит к устойчивому увеличению расходов на здравоохранение по отношению к ВВП с 6% в 1970 году до почти 18% в 2015 году. [3]
Медицинское страхование обеспечивается несколькими государственными и частными источниками в Соединенных Штатах. В 2016 году общая численность населения США составляла примерно 325 миллионов человек, из них 53 миллиона человек в возрасте 65 лет и старше охвачены федеральной программой Medicare . 272 миллиона неинституциональных лиц в возрасте до 65 лет либо получили страховку от работодателей (155 миллионов) или не от работодателей (90 миллионов) источников, либо не были застрахованы (27 миллионов). [6] Около 15 миллионов военнослужащих получили страховку через Управление по делам ветеранов. [7] В 2016 году 91,2% американцев имели медицинскую страховку. По оценкам, 27 миллионов человек в возрасте до 65 лет не были застрахованы. [8]
В отличие от большинства рынков потребительских услуг в США , на рынке здравоохранения обычно отсутствуют прозрачные рыночные цены . [9] [10] Пациенты, как правило, не имеют возможности сравнивать медицинские услуги по ценам, поскольку поставщики медицинских услуг обычно не раскрывают цены до оказания услуги. [9] [10] [11] Утвержденные государством программы интенсивной терапии и государственного страхования, такие как Medicare, также влияют на рыночные цены на здравоохранение в США. По данным The New York Times в 2011 году, «Соединенные Штаты, несомненно, являются мировым лидером по расходам на медицину, хотя многочисленные исследования пришли к выводу, что американцы не получают лучшей медицинской помощи » [10], а цены здесь самые высокие в мире. [12]
В медицинской отрасли США пациенты обычно не имеют доступа к информации о ценах до тех пор, пока им не будут оказаны медицинские услуги. Исследование, проведенное Калифорнийским фондом здравоохранения [13], показало, что только 25% посетителей, запрашивавших информацию о ценах, смогли получить ее за одно посещение больницы. [14] Это привело к явлению, известному как «неожиданные медицинские счета», когда пациенты получают крупные счета за услуги спустя долгое время после того, как услуга была оказана. [15]
Поскольку большинство (85%) американцев имеют медицинскую страховку , они не платят напрямую за медицинские услуги. [16] Страховые компании, выступая в качестве плательщиков, договариваются о ценах на медицинское обслуживание с поставщиками услуг от имени застрахованного. Больницы, врачи и другие поставщики медицинских услуг традиционно раскрывают свои тарифы только страховым компаниям и другим институциональным плательщикам, а не отдельным пациентам. Ожидается, что незастрахованные лица будут платить за услуги напрямую, но, поскольку у них нет доступа к информации о ценах, ценовая конкуренция может снизиться. Введение страхования с высокой франшизой увеличило спрос на информацию о ценах среди потребителей. Поскольку по всей стране растет число планов медицинского страхования с высокой франшизой , при этом многие люди имеют франшизу в размере 2500 долларов и более, их способность оплачивать дорогостоящие процедуры уменьшается, и больницы в конечном итоге покрывают расходы на уход за пациентами. Многие системы здравоохранения внедряют инициативы по прозрачности цен и планы платежей для своих пациентов, чтобы пациенты лучше понимали, какова предполагаемая стоимость их лечения и как они могут позволить себе оплачивать свое лечение с течением времени.
Такие организации, как Американская медицинская ассоциация (AMA) и AARP, поддерживают «справедливую и точную оценку всех медицинских услуг». [17] [18] Однако существует очень мало ресурсов, которые позволяют потребителям сравнивать цены врачей. AMA спонсирует Комитет по обновлению шкалы относительной стоимости специализированного общества , частную группу врачей, которая в значительной степени определяет, как оценивать труд врачей в ценах Medicare. Среди политиков бывший спикер Палаты представителей Ньют Гингрич призвал к прозрачности цен на медицинское оборудование, отметив, что это один из немногих аспектов здравоохранения в США, где потребителям и федеральным чиновникам здравоохранения «запрещено сравнивать качество, медицинские результаты или цену». . [19] [20] [21]
Недавно некоторые страховые компании объявили о своем намерении начать раскрывать информацию о ценах поставщиков услуг, чтобы стимулировать снижение затрат. [16] Существуют и другие службы, помогающие врачам и их пациентам, такие как Healthcare Out Of Pocket, [22] Accuro Healthcare Solutions с программным обеспечением CarePricer. [23] Аналогичным образом, медицинские туристы пользуются прозрачностью цен на таких веб-сайтах, как MEDIGO и Purchasing Health, которые предлагают услуги сравнения цен в больницах и записи на прием. [24]
По оценкам правительства США, сотни тысяч американцев (калифорнийцев) ежегодно приезжают в Мексику для получения медицинских услуг. [25] [26]
В Соединенных Штатах и большинстве других промышленно развитых стран поставщики услуг неотложной медицинской помощи обязаны оказывать помощь любому пациенту с опасным для жизни состоянием, независимо от его финансовых ресурсов. В США Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде требует, чтобы больницы лечили всех пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, без учета способности пациентов платить за услуги. [27]
Эта санкционированная правительством помощь ложится бременем на поставщиков медицинских услуг, поскольку лечение приходится на пациентов в критическом состоянии, у которых нет финансовых ресурсов. Поставщики медицинских услуг компенсируют эти затраты, перекладывая расходы на другие части медицинской системы, повышая цены для других пациентов и получая государственные субсидии. [28]
Экономист из Гарварда Н. Грегори Мэнкью объяснил в июле 2017 года, что «волшебство свободного рынка иногда подводит нас, когда дело касается здравоохранения». Это связано с:
Medicare была основана в 1965 году при президенте Линдоне Джонсоне как форма медицинского страхования для пожилых людей (65 лет и старше) и инвалидов. В то же время была создана программа Medicaid для предоставления медицинского страхования в первую очередь детям, беременным женщинам и некоторым другим группам населения, нуждающимся в медицинской помощи.
В октябре 2017 года Бюджетное управление Конгресса ( CBO) сообщило, что с поправкой на разницу во времени расходы на Medicare выросли на 22 миллиарда долларов (4%) в 2017 финансовом году, что отражает рост как числа бенефициаров, так и средней выплаты пособий. Расходы на программу Medicaid выросли на 7 миллиардов долларов (2%), отчасти из-за большего числа людей, зачисленных в нее в связи с Законом о доступном медицинском обслуживании . Без поправки на временные сдвиги в 2017 году расходы Medicare составили 595 миллиардов долларов, а расходы Medicaid — 375 миллиардов долларов. [31] По состоянию на сентябрь 2016 года Medicare охватил 57 миллионов человек. [32] С другой стороны, по состоянию на июль 2017 года Medicaid охватил 68,4 миллиона человек, из них 74,3 миллиона, включая Программу медицинского страхования детей (CHIP). [33]
Medicare и Medicaid управляются на федеральном уровне Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). CMS устанавливает тарифы на медицинские услуги через перспективные платежные системы (PPS) за стационарную, амбулаторную помощь и другие услуги. [34] Будучи крупнейшим покупателем медицинских услуг в США, фиксированные тарифы Medicare оказывают значительное влияние на рынок. Эти цены установлены на основе анализа CMS затрат на рабочую силу и ресурсы для различных медицинских услуг на основе рекомендаций Американской медицинской ассоциации. [35]
В рамках системы ценообразования Medicare каждой медицинской процедуре присваиваются единицы относительной стоимости (RVU). [36] Стоимость одного RVU в долларах варьируется в зависимости от региона и года; в 2005 году базовая (без учета местоположения) RVU составляла примерно 37,90 доллара. Крупные страховщики используют расчеты RVU Medicare при обсуждении графиков платежей с поставщиками услуг, а многие страховщики просто принимают график платежей Medicare. Было показано, что спонсируемый АМА комитет, отвечающий за определение RVU медицинских процедур, которые определяют выплаты Medicare врачам, сильно завышает свои цифры. [37]
По оценкам, 155 миллионов человек в возрасте до 65 лет были охвачены планами медицинского страхования, предоставленными их работодателями в 2016 году. Бюджетное управление Конгресса (CBO) подсчитало, что взнос по медицинскому страхованию для одиночного страхования составит 6400 долларов, а для семейного страхования — 15 500 долларов в 2016 году. Ежегодные темпы роста страховых взносов в целом замедлились после 2000 года в рамках тенденции к снижению ежегодных расходов на здравоохранение. [38] Федеральное правительство субсидирует рынок работодателей примерно на 250 миллиардов долларов в год (около 1612 долларов США на человека, охваченного на рынке работодателей), исключая взносы на медицинское страхование из доходов сотрудников. Эта субсидия побуждает людей приобретать более обширное страховое покрытие (что оказывает повышательное давление на средние страховые взносы), а также побуждает к участию в программе больше молодых и здоровых людей (что оказывает понижательное давление на цены страховых взносов). По оценкам CBO, чистым эффектом будет увеличение страховых взносов на 10-15% по сравнению с несубсидируемым уровнем. [38]
По оценкам Фонда семьи Кайзера , в 2016 году взносы по семейному страхованию в среднем составили 18 142 доллара США, что на 3% больше, чем в 2015 году, при этом работники заплатили 5 277 долларов США на покрытие этих расходов, а работодатели покрыли остальную часть. Единые страховые взносы практически не изменились с 2015 по 2016 год и составили 6 435 долларов США, при этом работники внесли 1 129 долларов США, а работодатели покрыли остальную часть. [39]
Совет экономических консультантов при президенте (CEA) описал, как ежегодное увеличение затрат снизилось на рынке работодателей с 2000 года. Страховые премии для семей выросли на 5,6% в период с 2000 по 2010 год, но на 3,1% с 2010 по 2016 год. Общая сумма страховых взносов плюс предполагаемые фактические расходы (т.е. франшизы и доплаты) увеличились на 5,1% в период с 2000 по 2010 год и на 2,4% с 2010 по 2016 год. [40]
Отдельно от рынка работодателей существуют рынки ACA, которые в 2017 году охватывали около 12 миллионов человек, которые индивидуально получают страховку (например, не в рамках бизнеса). Закон предназначен для выплаты субсидий в виде налоговых льгот отдельным лицам или семьям, приобретающим страховку, в зависимости от уровня дохода. Потребители с более высокими доходами получают меньшие субсидии. Хотя цены до субсидирования значительно выросли в период с 2016 по 2017 год, росли и субсидии, чтобы снизить затраты потребителя после субсидирования.
Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что среднее запрошенное увеличение страховых взносов в 2017 году среди 40-летних некурящих составило около 9 процентов, согласно анализу 17 городов, хотя Blue Cross Blue Shield предлагала увеличение страховых взносов на 40 процентов в Алабаме. и 60 процентов в Техасе. [41] Однако некоторые или все эти затраты компенсируются субсидиями, выплачиваемыми в виде налоговых льгот. Например, Фонд Кайзера сообщил, что в рамках второго по стоимости «Серебряного плана» (плана, который часто выбирается и используется в качестве ориентира для определения финансовой помощи), 40-летний некурящий, зарабатывающий 30 000 долларов в год, будет эффективно платить в 2017 году такая же сумма, как и в 2016 году (около 208 долларов США в месяц) после субсидии/налогового кредита, несмотря на значительное увеличение цены до субсидирования. Это было последовательно на национальном уровне. Другими словами, субсидии увеличились вместе с ценой до субсидирования, полностью компенсируя рост цен. [42]
Эта субсидия по налоговому кредиту на премии отделена от субсидии на сокращение распределения затрат, прекращенной в 2017 году президентом Дональдом Трампом, что привело к увеличению премий на рынках ACA примерно на 20 процентных пунктов по сравнению с тем, что в противном случае произошло бы в 2018 плановом году. [43]
Хотя рост стоимости премий по медицинскому страхованию на рынке работодателей замедлился, отчасти это связано со страховыми полисами, которые имеют более высокую франшизу , доплаты и максимальные суммы личных расходов, которые перекладывают расходы со страховщиков на пациентов. Кроме того, многие сотрудники предпочитают сочетать медицинский сберегательный счет с планами с более высокой франшизой, что затрудняет точное определение влияния ACA.
Опрос 2016 года показал, что для тех, кто получает страховку через своего работодателя («групповой рынок»):
Для «негруппового» рынка, две трети которого покрыты биржами ACA, исследование данных за 2015 год показало, что:
По данным ОЭСР, расходы на рецептурные лекарства в США в 2015 году в среднем составили 1162 доллара на человека по сравнению с 807 долларами в Канаде, 766 долларами в Германии, 668 долларами во Франции, а в Великобритании они ограничены 105,90 фунтов стерлингов (132 доллара США) [46].
Причины более высоких затрат на здравоохранение в США по сравнению с другими странами и с течением времени обсуждаются экспертами.
По данным ОЭСР, расходы на здравоохранение в США в 2015 году составили 16,9% ВВП, что более чем на 5% выше, чем в следующей самой дорогой стране ОЭСР. [2] При ВВП США в 19 триллионов долларов расходы на здравоохранение составили около 3,2 триллиона долларов, или около 10 000 долларов на человека в стране с населением 320 миллионов человек. Разрыв в 5% ВВП составляет 1 триллион долларов, около 3000 долларов на человека по сравнению со следующей самой дорогой страной. Другими словами, США придется сократить расходы на здравоохранение примерно на одну треть (в среднем на 1 триллион долларов или 3000 долларов на человека), чтобы быть конкурентоспособными со следующей по дороговизне страной. Расходы на здравоохранение в США в 2014 году распределились следующим образом: стационарное лечение — 32%; врачи и клинические услуги 20%; лекарства, отпускаемые по рецепту, 10%; и все остальные, включая многие категории, на которые по отдельности приходится менее 5% расходов. На эти первые три категории пришлось 62% расходов. [3]
Важные различия включают в себя:
Бюджетное управление Конгресса проанализировало причины инфляции расходов на здравоохранение с течением времени, сообщив в 2008 году, что: «Хотя многие факторы способствовали росту, большинство аналитиков пришли к выводу, что основная часть долгосрочного роста возникла в результате использования системой здравоохранения новых медицинские услуги, которые стали возможными благодаря технологическому прогрессу...» Подводя итог нескольким исследованиям, CBO сообщило, что указанная доля (показанная в виде диапазона по трем исследованиям) в увеличении с 1940 по 1990 год была обусловлена следующими факторами: [53]
Согласно данным Федеральной резервной системы, годовые темпы инфляции в сфере здравоохранения за последние десятилетия снизились: [5]
Хотя уровень инфляции снизился, он в целом оставался выше темпов экономического роста, что привело к устойчивому увеличению расходов на здравоохранение по отношению к ВВП с 6% в 1970 году до почти 18% в 2015 году. [3]