Столкновение поездов в Галле (также известное как столкновение поездов в Бюзингене ) — столкновение двух пассажирских поездов NMBS/SNCB, перевозивших в общей сложности 250–300 человек, в Бюзингене , муниципалитет Галле , Фламандский Брабант , Бельгия , 15 февраля 2010 года . Авария произошла в снежную погоду в 08:28 по центральноевропейскому времени (07:28 по всемирному координированному времени ), в час пик , на железнодорожной линии 96 ( Брюссель — Кеви ) примерно в 12 километрах (7,5 миль) от Брюсселя между поездом P-train E3678 из Лёвена в Брен-ле-Конт ( местный поезд в час пик ) и поездом IC-train E1707 из Кьеврена в Льеж ( междугородний поезд ). Третий поезд успел остановиться как раз вовремя. [1] [2] В результате столкновения погибло 19 человек и 171 получил ранения, что сделало это столкновение самым смертоносным железнодорожным крушением в Бельгии за последние пятьдесят лет. [3] [4]
После аварии было проведено три расследования: парламентское расследование по проверке безопасности на железной дороге, расследование безопасности с целью предотвращения будущих аварий и судебное расследование на предмет нарушения каких-либо законов. Причиной аварии была признана человеческая ошибка машиниста поезда из Лёвена, который проехал на красный сигнал светофора без разрешения. Машинист поезда оспаривал это, несмотря на подтверждения расследований по безопасности и судебных разбирательств. Другим фактором, способствовавшим аварии, было отсутствие TBL 1+ на поезде, проехавшем на красный сигнал светофора. Если бы TBL 1+ был установлен, аварии можно было бы избежать. Из-за многочисленных трудностей судебное расследование длилось годами, в результате чего машинист поезда, NMBS/SNCB и Infrabel (оператор инфраструктуры) были вызваны в суд только в июне 2018 года.
Катастрофа привела к ускоренному развертыванию TBL 1+ на всей бельгийской железнодорожной сети. Последний поезд NMBS/SNCB был оснащен системой в ноябре 2016 года.
Поезд из Лёвена, классический электропоезд AM70 класса , следовал на юг по расписанию до Брен-ле-Конт в обычном (левостороннем) направлении по своему пути. Он проехал двойной желтый сигнал в 08:16 примерно в 500 м (550 ярдов) перед станцией Бюзинген (следующая остановка). Двойной желтый сигнал означает, что поезд должен замедлиться, чтобы иметь возможность остановиться, если следующий сигнал будет красным. Машинист должен вручную подтвердить двойной желтый сигнал, в противном случае поезд автоматически затормозит. Следующий сигнал был в нескольких сотнях метров за станцией Бюзинген. В 08:26 поезд остановился в Бюзингене, а в 08:27 он отправился со станции на свою следующую остановку, Галле . Поезд проехал сигнал за станцией Бюзинген на скорости 60 км/ч (37 миль/ч), одновременно разгоняясь. Позже было установлено, что сигнал был красным, и поезд не должен был его проезжать. [3]
Поезд из Киэврена, классический электропоезд AM54 , двигался на север в обычном направлении по своему пути, отставая от графика на десять минут. После станции Галле он проехал желто-зеленый вертикальный сигнал и снизил скорость до 80 км/ч (50 миль/ч). Желто-зеленый вертикальный сигнал означает, что следующий сигнал будет двойным желтым, но между двойным желтым и (потенциально красным) сигналом после него будет недостаточно расстояния для полной остановки. Поэтому поезду нужно начать торможение до встречи с двойным желтым. Поезд снизил скорость до 40 км/ч (25 миль/ч), когда он проехал двойной желтый. В 08:26 сигналист в центре управления сигналами Брюссель-Юг направил поезд с линии 96 на линию 96N, заставив его пересечь путь поезда из Лёвена и автоматически изменить сигнал перед первой стрелкой на зеленый. Поезд ускорился мимо зеленого сигнала в 08:27 со скоростью около 70 км/ч (45 миль/ч). [3]
Увидев, что поезд из Кьеврена пересекает его путь, машинист поезда из Лёвена посигналил и нажал на экстренное торможение , но не смог избежать столкновения. Он выпрыгнул из кабины за несколько мгновений до столкновения и был найден рыдающим на обочине путей с серьезными травмами. [5] Поезд из Лёвена врезался в бок поезда из Кьеврена в 08:28. Первые три вагона обоих поездов были серьезно повреждены, их раздавило или перевернуло на бок. Второй вагон поезда из Лёвена подбросило в воздух над третьим вагоном. [3] [6] Очевидцы описали столкновение как жестокое, пассажиров сильно бросало по вагонам, и упоминали о мертвых телах, лежащих рядом с путями. [7]
Машинист третьего поезда, поезда E1557 из Герардсбергена в Брюссель-Южный, прибывшего из Галле и шедшего параллельно с другими поездами, увидел, что произошло столкновение, и применил экстренное торможение. Поезд полностью остановился в 08:29, едва не врезавшись в обломки, и никто из пассажиров не пострадал. [3]
Машинист третьего (неучаствовавшего) поезда немедленно сообщил о крушении в Infrabel Traffic Control, который оповестил провинциальный центр управления чрезвычайными ситуациями Фламандского Брабанта и активировал экстренные процедуры, остановив все движение поездов в этом районе. В 08:32 центр управления чрезвычайными ситуациями инициировал свой план медицинского вмешательства для инцидента с массовыми жертвами . Первые аварийные бригады прибыли в течение нескольких минут с близлежащей пожарной станции Галле. Полиция, пожарные и службы неотложной медицинской помощи были задействованы в спасательных операциях вместе с Красным Крестом и гражданской обороной . Губернатор провинции Лодевейк Де Витте был проинформирован об аварии в 08:39, и провинциальная фаза управления чрезвычайными ситуациями была начата в 09:15. [3]
Поскольку вагоны и земля были усеяны свободными проводами , спасатели и машинист поезда изначально оставили пассажиров в вагонах. После того, как было подтверждено, что электричество отключено, раненые, способные передвигаться, следовали по рельсам в близлежащий спортивный центр в Бюзингене. Более тяжело раненых доставляли в палатку пожарной службы , пока перед железнодорожной станцией Галле не был организован полевой медицинский пункт . Здесь жертвы были отсортированы и распределены по четырнадцати больницам, включая Брюссель. Непострадавших жертв собрали в спортивном центре в Галле, где был организован центр приема для друзей и семьи, а также был установлен номер телефона для информации. Красный Крест обеспечил доступность обычных экстренных служб в районах, откуда отправлялись машины скорой помощи. [3] [8]
Первоначальные сообщения указывали число погибших от 8 до 25. [1] [8] На пресс-конференции днем было названо предварительное число погибших в 18 человек (15 мужчин и 3 женщины) на основе извлеченных тел, и 162 раненых. [2] Спасатели изначально исключили возможность обнаружения выживших, все еще застрявших в поездах, и поиски тел были прерваны с наступлением темноты, чтобы возобновиться следующим утром. Извлеченные тела были идентифицированы группой по идентификации жертв катастроф бельгийской федеральной полиции и доставлены в морг в военном госпитале Недер-Овер-Хеембек , где была оказана поддержка родственникам погибших. [9] [10]
Окончательное число погибших составило 19 человек, включая машиниста поезда Quievrain, и 171 раненых. Службы скорой помощи перевезли 55 раненых из полевого медицинского пункта в больницу на машине скорой помощи, а 89 раненых добрались до больницы самостоятельно. В конечном итоге расследование классифицировало 35 жертв как «серьезно раненых», 44 — как «умеренно раненых» и 92 — как получивших незначительные ушибы . [3]
Сразу после крушения все железнодорожное движение было приостановлено на линиях 96 ( Брюссель – Кеви ), 94 (Галле – Турне ), 26 (Галле – Схарбек ) и HSL 1. Последующие сбои ожидались на большей части территории Валлонии (южная Бельгия) и в более ограниченном объеме также во Фландрии (северная Бельгия). Потребовалось два-три дня, чтобы извлечь человеческие останки и провести необходимые следственные действия, и еще несколько дней, чтобы устранить повреждения соседних путей, чтобы их можно было снова ввести в эксплуатацию. В эти дни были предоставлены альтернативные автобусные перевозки между станцией Галле и станцией Брюссель-Южный. После того, как повреждение соседних путей и контактной сети было устранено, ограниченное обслуживание могло возобновиться на этих путях. [11] [12]
Поскольку линия 96 также используется международными высокоскоростными поездами , отправляющимися из Брюсселя во Францию и Великобританию , пока они не смогут войти в HSL 1 в Галле, международное движение также было приостановлено и оставалось приостановленным до вторника 16 февраля. Thalys , высокоскоростной оператор, построенный вокруг линии между Парижем и Брюсселем, был вынужден перенаправить четыре своих высокоскоростных поезда в этом районе на альтернативные станции. Он отменил все свои услуги, включая поезда в Амстердам и Кельн . Ограниченное обслуживание Thalys между Брюсселем и Парижем возобновилось вечером 16 февраля, при этом поезда, отправляющиеся из Брюсселя, проходили по единственному используемому пути в Бюзингене, в то время как поезда из Парижа были перенаправлены через Гент . Обслуживание Thalys между Брюсселем и Кельном возобновилось 17 февраля. Другие услуги TGV из Франции в Брюссель заканчивались в Лилль-Фландрия , как раз перед бельгийской границей и последней станцией перед Брюссель-Юг, которая может принимать высокоскоростные поезда в обычном режиме. [13] [11] [12]
Eurostar , которая осуществляет перевозки через туннель под Ла-Маншем в Соединенное Королевство, отменила все свои рейсы в Брюссель и из Брюсселя, но продолжила осуществлять перевозки между Лондоном и Парижем, а также между Лондоном и Лиллем , последний с задержками. [14] Основный пакет услуг из трех поездов Eurostar в день в каждом направлении между Лондоном и Брюсселем возобновился 22 февраля. Поезда были перенаправлены через Гент, что увеличило время в пути. Полное расписание обслуживания возобновилось в понедельник 1 марта, через две недели после крушения. [15]
По данным Infrabel, авария привела к полной отмене 1109 поездов в период с 16 февраля по 2 марта и частичной отмене 2615 поездов в период с 16 февраля по 11 марта. Авария также стала причиной задержек общей продолжительностью 41 257 минут (± 688 часов) в период с 16 февраля по 19 марта. Все сбои в обслуживании были окончательно устранены 19 марта. [3]
Дальнейшие сбои произошли 16 февраля, когда персонал поездов устроил неофициальную забастовку в знак протеста против того, что они назвали «ухудшением условий труда », что, по их словам, может привести к авариям, подобным той, что произошла в Бюзингене. Наибольшие последствия были в Валлонии, также пострадало международное железнодорожное сообщение. [16]
Катастрофа нанесла серьезный ущерб контактной сети и путям на железнодорожных линиях 96 и 96N. Железнодорожная линия 26, основная грузовая и пригородная линия, также была повреждена из-за разбросанных обломков . [3] После извлечения человеческих останков и необходимых следственных действий на месте происшествия, которые заняли два-три дня, (относительно) неповрежденные вагоны были вывезены в период со вторника 16 по среду 17 февраля. Вывоз вагонов разбитого поезда начался в четверг 18 февраля. Вагоны были полностью вывезены 26 февраля, после чего Infrabel смогла начать ремонт путей и контактной сети. В понедельник 1 марта, через две недели после аварии, пути и контактная сеть были отремонтированы Infrabel, и все приостановленное движение поездов могло возобновиться на пострадавших линиях. Однако ограничение скорости в 40 км/ч (25 миль/ч) оставалось в силе до конца недели, поскольку новые пути еще не были стабилизированы. Infrabel предупредил, что ограничение скорости может привести к задержкам от 5 до 10 минут в час пик. [17] [18]
И король Альберт II , и премьер-министр Ив Летерм вернулись из своей зарубежной поездки в Бельгию и посетили место крушения в тот же день крушения. Летерм выразил соболезнования жертвам и их семьям и заявил, что «было чувство поражения. Сначала Льеж, а теперь это» в связи со взрывом газа в Льеже 27 января 2010 года, в результате которого погибли 14 человек. Короля и премьер-министра сопровождала большая делегация министров федерального правительства и региональных правительств , генеральные директора бельгийских железнодорожных компаний ( NMBS/SNCB и Infrabel), королевский прокурор Брюсселя Бруно Булте, генеральный комиссар федеральной полиции Фернан Кукельберг и губернатор Лодевейк Де Витте. Министр-президент Валлонии Руди Демотт назвал крушение «не просто валлонской или фламандской драмой, а национальной драмой». Фламандский министр-президент Крис Питерс находился в Сан-Франциско с экономической миссией и не смог там присутствовать, но он выразил соболезнования от имени фламандского правительства и поблагодарил аварийно-спасательные службы за их быстрое вмешательство. Федеральный министр государственных предприятий (ответственная за NMBS/SNCB) Инге Вервот посетила место крушения вместе с другими министрами правительства и сказала, что она была «очень впечатлена» обломками. Она поблагодарила железнодорожников и аварийно-спасательные службы за их спасательные работы. Бывший премьер-министр, а затем президент Европы Херман Ван Ромпей также выразил свою скорбь и соболезнования. [19] [20]
Крушение поезда быстро было освещено в международных новостных СМИ, и были получены соболезнования от многочисленных иностранных официальных лиц. Президент Европейской комиссии Жозе Мануэль Баррозу выразил свои соболезнования Бельгии от имени Европейской комиссии и от своего собственного имени и направил письмо премьер-министру Летерму. Президент Франции Николя Саркози выразил свои соболезнования от имени французского народа королю Альберту II и заявил, что «он был опечален, когда узнал об ужасном крушении поезда, которое поразило страну горем». Он подчеркнул глубокую солидарность между обеими странами. Премьер-министр Летерм также получил соболезнования от премьер-министра Великобритании Гордона Брауна и премьер-министра Нидерландов Яна Петера Балкененде . [20] [21]
В субботу 12 февраля 2011 года, спустя год после крушения, на городской площади Бюзингена был открыт двуязычный франко-голландский мемориальный камень в память о 19 погибших жертвах. На мемориальной церемонии присутствовали члены семей жертв, сотрудники экстренных служб, мэр Галле Дирк Питерс, федеральные министры Инге Вервот и Аннеми Туртельбум , генеральные директора железных дорог и губернаторы Фламандского Брабанта и Эно . Некоторые члены семей выразили надежду, что NMBS/SNCB и политики наконец-то возьмут на себя обязательство установить автоматические тормозные системы на каждом поезде. [22]
15 февраля 2015 года, в пятую годовщину авиакатастрофы, во время церемонии была открыта мемориальная доска с именами 19 погибших на мемориальном камне. [23]
Первоначальные сообщения предполагали, что поезд Лёвен–Брен-ле-Конт (направлявшийся на юг от железнодорожной станции Бюзинген) находился на неправильном пути из-за несанкционированного проезда красного сигнала или технической неисправности в железнодорожной сигнализации. Во время пресс-конференции губернатор Де Витте подтвердил, что «сигналы, вероятно, были соблюдены неправильно». Также сообщалось, что сама железнодорожная линия была оснащена системой безопасности, которая заставила бы поезд, проехавший на красный сигнал, автоматически затормозить, но что не все поезда были оснащены этой системой. [2] Генеральный директор NMBS/SNCB в то время Марк Дешемекер ответил, что «слишком рано подтверждать гипотезу» и что «[нам] придется провести нейтральное расследование», но признал, что комментарии де Витте «не невероятны». Другая возможная причина была сообщена в Le Soir , франкоязычной бельгийской ежедневной газете, в которой предполагалось, что сбой в электроснабжении мог вызвать отказ сигнала и, следовательно, стать причиной аварии. [8]
Однако возможность отказа сигнала была быстро отвергнута, поскольку неисправность была бы зарегистрирована в центре управления сигналами Брюссель-Юг. В случае отказа сигнала сигнал для поезда Кьеврен–Льеж также автоматически изменился бы на красный. Было также установлено, что поезд Кьеврен–Льеж правильно следовал сигналам. [24] Однако машинист поезда Лёвен–Брен-ле-Конт, который пострадал в аварии, отрицал, что проехал на красный сигнал. Он заявил, что сигнал был зеленым.
В течение нескольких недель после крушения произошло несколько нарушений с сигналом, когда он изменился с зеленого на красный. 11 марта поезду пришлось применить экстренное торможение, когда сигнал внезапно изменился на красный, в результате чего он полностью остановился только после сигнала. 15 марта это произошло снова, но на этот раз машинисту удалось остановить поезд перед сигналом. По словам Инфрабеля, это произошло из-за строгого применения принципа предосторожности , который заставляет сигнал менять на красный всякий раз, когда обнаруживается нарушение. Инфрабель также сказал, что не было никакой опасности для пассажиров ни в одном из этих двух инцидентов, но путь и сигнал тем не менее были выведены из эксплуатации до тех пор, пока проблема не была решена. Была выдвинута теория, что эти дефекты были вызваны электромагнитным полем высокоскоростных поездов, проносящихся мимо сигнала по соседним путям. [25] [26]
Расследование безопасности, проведенное Бельгийским следственным органом по железнодорожным авариям и инцидентам ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском языке; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor на голландском языке) после крушения, установило, что сигнал, пройденный поездом Лёвен–Брен-ле-Конт, был красным. Расследование не выявило никаких действий со стороны центра управления сигналами, которые могли бы привести к включению зеленого сигнала. Более того, поскольку сигналист создал путь для поезда из Кьеврена, который пересекал бы путь поезда из Лёвена, система блокировки автоматически переключила сигнал для поезда из Лёвена на красный. Следственный орган не обнаружил никаких физических дефектов, которые могли бы привести к включению зеленого сигнала вместо красного. Однако он выявил проблемы, которые могли бы сделать сигнал менее заметным, но они не были такого характера, чтобы стать причиной крушения. [3]
Прокурор в ходе судебного расследования пришел к такому же выводу, что и следственный орган, и предъявил обвинение машинисту поезда Лёвен–Брен-ле-Конт в непреднамеренной аварии поезда, вызванной несанкционированным проездом на красный сигнал светофора. [27]
Машинист поезда по-прежнему отрицал проезд на красный сигнал светофора и настаивал на своих показаниях, что сигнал был зеленым.
Вторым важным фактором было то, что поезд Лёвен–Брен-ле-Конт ещё не был оснащён системой безопасности TBL 1+ . Система TBL 1+ заставляет поезд применять экстренное торможение, если он проезжает красный сигнал или приближается к красному сигналу слишком быстро, чтобы успеть затормозить вовремя (> 40 км/ч (25 миль/ч)). Рассматриваемый путь был оснащён этой системой. Если бы поезд также был оснащён этой системой, он бы автоматически применил экстренное торможение при слишком быстром приближении к красному сигналу, и, таким образом, крушение могло бы никогда не произойти. Это было выявлено как в ходе расследования безопасности следственным органом, так и в ходе судебного расследования. NMBS/SNCB и Infrabel начали оснащать поезда и железнодорожную сеть системой TBL 1+ в 2009 году, но её внедрение по всей сети происходило медленно. Из-за этого прокурор обвинил NMBS/SNCB и Infrabel в халатности. [3] [27]
После крушения было проведено три отдельных расследования: парламентское расследование , расследование безопасности, проведенное Бельгийским следственным органом по железнодорожным авариям и инцидентам, и судебное расследование, проведенное судебными органами Брюсселя (а позднее Галле-Вилворде). Окончательный отчет парламентской комиссии был утвержден и опубликован через год после крушения, 3 февраля 2011 года. Отчет следственного органа был опубликован в мае 2012 года. Однако судебное расследование столкнулось со значительными задержками из-за сложных технических аспектов дела, передачи дела от прокурора Брюсселя прокурору Галле-Вилворде, отставки первоначального следственного судьи и судебного разбирательства по поводу языка расследования. Дело было передано в полицейский трибунал Галле только в июне 2018 года.
Вскоре после столкновения у политиков возникли вопросы. Министр государственных предприятий (ответственная за NMBS/SNCB) в то время Инге Вервот ( CD&V ) обратилась в Службу безопасности и взаимодействия на железных дорогах Федеральной государственной службы мобильности и транспорта с просьбой предоставить обзор систем защиты поездов с 1999 по 2010 год. Первое решение о внедрении ETCS было принято в 1999 году. Министр Вервот хотела отслеживать все меры, касающиеся безопасности поездов, принятые с тех пор, совместно с бывшим генеральным директором NMBS/SNCB и государственным секретарем по мобильности в то время Этьеном Шуппе (CD&V). [28]
В Палате представителей , нижней палате бельгийского федерального парламента , оппозиционные партии, включая Groen!, N -VA , Vlaams Belang и Lijst Dedecker, запросили официальную парламентскую следственную комиссию для расследования обстоятельств крушения и безопасности на железной дороге в целом. Однако партии большинства хотели дождаться заседания комиссии по инфраструктуре Палаты в понедельник 22 февраля, через неделю после крушения. На заседании 22 февраля три генеральных директора бельгийских железнодорожных компаний Люк Лаллеман (Infrabel), Марк Дешемекер ( NMBS/SNCB ) и Янни Хаек (NMBS/SNCB-Holding) и министр Вервотт были заслушаны комиссией об инвестициях в безопасность на железной дороге. Самым важным заданным вопросом было то, почему автоматическая система торможения, такая как TBL 1+, до сих пор не внедрена во всей железнодорожной сети, спустя девять лет после крушения поезда в Пекро . [29] В конечном итоге было решено, что будет создана специальная комиссия Палаты (однако не следственная комиссия, которая имеет больше полномочий) для расследования крушения и безопасности на железной дороге в целом. Первоначально предполагалось, что работа комиссии завершится до лета 2010 года. [30] Однако работа комиссии была прервана отставкой правительства Летерма II и последующими всеобщими выборами . Комиссия в конечном итоге утвердила свой отчет 3 февраля 2011 года. Отчет состоял из более чем 300 страниц и содержал 109 рекомендаций по предотвращению подобных аварий в будущем. [31]
В своем расследовании комиссия также опиралась на отчеты Счетной палаты , Европейского железнодорожного агентства и других экспертов, подготовленные по запросу комиссии. Счетная палата рассмотрела инвестиции, сделанные NMBS/SNCB и Infrabel, в то время как Агентство оценило функционирование Службы безопасности и взаимодействия на железных дорогах и Органа по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов. [32] [33]
В отчете комиссия пришла к выводу, что общий уровень безопасности на железных дорогах Бельгии не претерпел существенных улучшений с 1982 по 2010 год, в отличие от других стран и несмотря на смертельные аварии в Алтере в 1982 году и в Пекро в 2001 году. Было сказано, что NMBS/SNCB в тот период имели реактивное отношение к безопасности. Отсутствие улучшений безопасности нельзя объяснить отсутствием инвестиционных бюджетов. Однако предпочтение национальных компаний в государственных тендерах на системы безопасности и предпочтение NMBS/SNCB самостоятельно разработанным системам, как было сказано, оказали влияние на скорость, с которой были развернуты системы. Предпочтение национальных компаний в государственных тендерах было объявлено незаконным в Европейском союзе в 1993 году, но Счетная палата заявила, что недавние инвестиционные проекты в области безопасности, касающиеся GSM-R и ETCS, тем не менее могли быть реализованы лучше. [31] [34]
Парламентский отчет подтвердил, что даже когда ETCS будет полностью развернута в будущем, человеческий фактор останется очень важным в безопасности на железной дороге. Он критиковал сложную иерархию внутри железнодорожных компаний, препятствующую надлежащему потоку информации в обоих направлениях, и другие факторы профессионального стресса, включая непунктуальность, нерегулярные рабочие графики и отсутствие участия и автономии, как влияющие на безопасность. В нем также упоминалось о росте числа пропущенных красных сигналов с 82 инцидентов в 2005 году до 117 в 2009 году (рост на 43%), и отвлечение внимания, как сообщалось, как основная причина (52%). Было сказано, что инциденты слишком часто анализировались на индивидуальной основе вместо анализа основных причин и тенденций. Существующие в то время планы действий по борьбе с прохождением красных сигналов были названы неэффективными и давали слишком мало результатов. Поезд, останавливающийся между двойным желтым сигналом и красным сигналом, упоминался как имеющий повышенный риск проезда на красный сигнал. [31]
Комиссия также рассмотрела культуру компании на железнодорожных предприятиях, а точнее культуру безопасности. Было сказано, что у каждой компании была надлежащая политика безопасности, но отсутствовала интегрированная культура безопасности. Безопасность слишком часто была заботой только персонала на передовой, а не предметом системного планирования и анализа рисков. Дальнейшее развитие полной культуры безопасности считалось необходимым, учитывая будущие проблемы, ожидаемые для железных дорог. [31]
Кроме того, были упомянуты и другие проблемы: проблемное переложение европейских директив, касающихся железных дорог и безопасности на железных дорогах, в национальное законодательство , недостаточные ресурсы для Службы безопасности и взаимодействия на железных дорогах, нечеткое разделение обязанностей между Службой и Infrabel, а также отсутствие сотрудничества между Службой и Органом по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов. [31]
Что касается систем защиты поездов, комиссия рекомендовала дальнейшее развертывание системы TBL 1+, как и планировалось, без каких-либо задержек, которое должно было быть завершено к 2013 году для подвижного состава и к 2015 году для железнодорожной инфраструктуры. Однако, было сочтено необходимым развитие к системе в соответствии со спецификациями ERTMS , которая позволяет полностью контролировать скорость поезда. В этой связи развертывание ETCS1 также должно было быть продолжено. Комиссия также заявила, что все локомотивы, оснащенные ETCS1, должны быть оснащены ETCS2, и дальнейшее развертывание ETCS2 должно быть изучено и рассмотрено. [31]
Что касается фактора человеческих ошибок в безопасности на железной дороге, комиссия подчеркнула необходимость улучшения управления человеческими ресурсами железнодорожных компаний , в частности, в наборе нового персонала и обучении как нового, так и существующего персонала. Чтобы снизить нагрузку на машинистов поездов, необходимо уделять больше внимания их расписанию, общению с ними и их участию в компании. Что касается пропуска красных сигналов, в частности, комиссия заявила о необходимости замены плохо видимых сигналов или установки повторителей сигналов. Необходимо создать лучшую культуру обратной связи в железнодорожных компаниях для сообщения о таких проблемах, как плохая сигнализация. Необходимо провести тщательный анализ каждого инцидента с прохождением красного сигнала в рамках проактивной культуры безопасности. Процедуры по обработке пропуска красного сигнала должны быть сосредоточены не столько на наказании машиниста поезда, сколько на том, как избежать подобных инцидентов в будущем. [31]
Что касается культуры безопасности, комиссия предупредила, что односторонний акцент на технологии безопасности будет недостаточным, и что к безопасности всегда следует подходить комплексно. Она рекомендовала провести аудит и улучшить культуру безопасности по всем направлениям. Было сочтено необходимым более тщательное составление перечня рисков, оценка рисков и последующий контроль принятых мер. Необходимо поощрять большее участие персонала передовой линии в обеспечении безопасности на железной дороге, а иерархия компании должна быть упрощена для улучшения потока информации относительно безопасности. [31]
Другие рекомендации включали улучшение независимости, финансирования, кадрового обеспечения и функционирования Службы безопасности и взаимодействия на железной дороге и Органа по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов, а также разработку измеримых показателей безопасности. [31]
Европейское железнодорожное агентство опубликовало в 2013 году отчет о корректирующих мерах, принятых Службой безопасности и взаимодействия на железных дорогах и Органом по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов в ответ на парламентские рекомендации. [35]
Орган по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском языке; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor на голландском языке) проводит расследования железнодорожных аварий с целью повышения общей безопасности на железной дороге. Их расследования явно не направлены на то, чтобы возложить вину или обвинение на кого-либо, это остается обязанностью судебных органов . Орган по расследованию опубликовал свой отчет в мае 2012 года. [3]
Расследование, проведенное Следственным органом, не выявило никаких действий сигнальщика в центре управления сигналами, которые могли бы привести к включению зеленого сигнала для поезда из Лёвена. Более того, поскольку сигнальщик создал путь для поезда из Кьеврена, который пересекал бы путь поезда из Лёвена, система блокировки автоматически переключила сигнал для поезда из Лёвена на красный. Следственный орган не обнаружил никаких физических дефектов, которые могли бы привести к включению зеленого сигнала вместо красного, и поэтому считает установленным, что сигнал на самом деле был красным. Следственный орган также проанализировал возможные причины, по которым машинист мог проехать красный сигнал. Он обнаружил, что были проблемы, которые могли сделать сигнал менее заметным, но они не были такого характера, чтобы вызвать включение сигнала. Он также не обнаружил никаких физических или физиологических состояний, которые могли бы объяснить плохое восприятие цвета сигнала. Также не было обнаружено, что отвлечение, аномальная усталость, цейтнот или стресс являются правдоподобной причиной, помимо того факта, что машинист спал мало ночью. Возможное объяснение можно найти в психологических и, более конкретно, когнитивных аспектах деятельности машиниста поезда в оперативном контексте, в котором он оказался. Что касается этой теории, машинист поезда мог ошибочно предположить, что сигнал был зеленым из-за сочетания слегка сниженного внимания из-за короткого ночного сна машиниста и обычной реакции на сигнал о том, что двери поезда закрыты. Следственный орган дал рекомендации по снижению риска возникновения таких ситуаций в будущем. [3]
Однако риск несанкционированного проезда на красный сигнал светофора не был неизвестным сценарием; всегда существует определенный риск возникновения таких ситуаций из-за сложных психологических причин и недостатков человеческой надежности, которые человечество никогда полностью не поймет. В связи с этим Следственный орган заявил, что единственным решением является принятие автоматических систем защиты поездов: систем, которые могут контролировать скорость поезда и автоматически применять тормоза, таких как система TBL 1+ , которая внедрялась с 2009 года. Помимо таких систем, должна быть также внедрена корректирующая система для случаев проезда на красный сигнал светофора. Такие корректирующие системы еще не существовали в то время. В более общем плане Следственный орган заявил, что больше внимания следует уделять корректирующей системе для всех ситуаций, в которых происходит потеря управления, и пассивной безопасности. [3]
Бельгийские железнодорожные компании уже почти десятилетие осознавали невозможность устранения человеческих ошибок и необходимость технологических решений для борьбы с проездом на красный свет. Однако эти знания не были в достаточной степени воплощены в конкретные действия. В качестве причин этого Следственный орган упомянул культурное наследие железнодорожных компаний, которое характеризовалось реактивным отношением и нормативным реагированием на аварии, ориентированным на наземный персонал. Общее культурное восприятие состояло в том, что основная ответственность лежит на машинистах поездов и что проблема проезда на красный свет может быть решена посредством обучения и наказаний, среди прочих стратегий. Важность систем мониторинга и автоматического торможения в повышении безопасности на железной дороге не была в достаточной степени признана, и окончательное признание их важности было недостаточным для быстрого и эффективного внедрения таких систем. Следственный орган также обнаружил определенную слабость в назначенном Национальном органе безопасности (Служба безопасности и взаимодействия на железной дороге Федеральной государственной службы мобильности и транспорта ), что привело к важному смещению ответственности за управление безопасностью на Infrabel, национального оператора железнодорожной инфраструктуры. Тем не менее, Служба безопасности и взаимодействия на железных дорогах была единственной независимой службой, которая могла бы предписать комплексный подход к безопасности. Эта слабость была результатом существенных задержек в соблюдении сроков нормативных требований. Утверждение и управление методами управления рисками, а также системный и организационный анализ инцидентов оставались незавершенными, несмотря на применение соответствующей директивы Европейского Союза . [3]
Infrabel и SNCB/NMBS предложили план ускоренного развертывания TBL 1+ на уровне подвижного состава к концу 2013 года и на уровне железнодорожной инфраструктуры к концу 2015 года. Этот график был признан приемлемым Органом по расследованию. Однако, поскольку TBL 1+ не обеспечивает полного контроля поезда, Орган по расследованию отметил, что это наверстывание может служить лишь переходной мерой к внедрению ETCS обеими компаниями. [3]
Брюссельский королевский прокурор Бруно Булте начал расследование и объявил о назначении следственного судьи из нидерландскоязычного трибунала первой инстанции Брюсселя Йеруна Бурма для надзора за судебным расследованием. Следственный судья делегировал расследование железнодорожной полиции и назначил две комиссии экспертов: судебно-медицинскую и техническую из пяти экспертов, включая инженеров и компьютерных специалистов, для расследования всех возможных причин крушения. Первый отчет технической комиссии был готов два года спустя, но в марте 2013 года судья запросил дополнительное техническое расследование. Дополнительный отчет был завершен в феврале 2014 года. Месяц спустя дело было передано в недавно созданную прокуратуру Галле-Вилворде в результате судебной реформы, вступившей в силу в 2014 году после шестой государственной реформы Бельгии . Прокурор Галле-Вилворде пришел к выводу, что имеются достаточные доказательства вины, и попросил следственного судью в июне 2014 года заслушать и, при необходимости, предъявить обвинение (выжившему) машинисту поезда, следовавшему в Брен-ле-Конт, NMBS/SNCB и Infrabel. [27] Машинист поезда и представители NMBS/SNCB и Infrabel были заслушаны в сентябре 2014 года и официально предъявлены обвинения следственным судьей. [36]
Однако в 2015 году следственный судья вышел на пенсию, в результате чего дело было передано новому судье. Машинист также запросил французский перевод некоторых документов, которые он получил от железнодорожной полиции в марте 2015 года. В марте 2015 года NMBS/SNCB и Infrabel также представили свои замечания техническому расследованию, и их представители были снова допрошены железнодорожной полицией в июне 2015 года. В июле 2015 года защита машиниста подала ходатайство в трибунал с просьбой провести расследование на французском языке, а не на голландском, и передать дело франкоговорящему судье, поскольку машинист говорит по-французски. В Бельгии использование языка в государственных делах является деликатной темой и широко регулируется . Трибунал отклонил, а апелляция также была отклонена в октябре 2015 года. В Кассационный суд , верховный суд Бельгии, была подана кассационная жалоба , но позднее машинист поезда отозвал ее в январе 2016 года. Машинист поезда был наконец заслушан в июле 2016 года. Тем временем были заслушаны и многие другие свидетели, а последние устные процессы слушаний были добавлены к делу в сентябре 2016 года. Следственный судья завершил расследование в конце сентября 2016 года и отправил его обратно в прокуратуру Галле-Вилворде, чтобы решить, следует ли и кого именно преследовать. [27]
После долгих задержек в деле прокурор Халле-Вилворде официально обратился в Брюссельский трибунал первой инстанции в ноябре 2016 года с просьбой вызвать машиниста поезда, NMBS/SNCB и Infrabel в полицейский трибунал Халле, который имеет первоначальную юрисдикцию в Бельгии в отношении нарушений правил дорожного движения. По словам прокурора, было установлено, что машинист проигнорировал красный сигнал светофора, что и стало причиной аварии, несмотря на то, что машинист это оспаривал. Кроме того, прокурор заявил, что Infrabel и NMBS/SNCB виновны в халатности в отношении безопасности железнодорожной инфраструктуры и эксплуатации поездов без соответствующих систем безопасности. [27] Трибунал должен был принять решение по повестке 24 апреля 2017 года. [37] Однако на слушании был сделан запрос на дополнительное расследование. Новое слушание было запланировано на март 2018 года. [38]
В марте 2018 года трибунал первой инстанции в Брюсселе окончательно постановил, что машинист, NMBS/SNCB и Infrabel будут привлечены к ответственности перед полицейским трибуналом Галле. Защита машиниста поезда заявила, что будет просить полицейский трибунал рассматривать дело на французском языке вместо голландского. [39]
Открытие дела в полицейском трибунале состоялось 5 июня 2018 года. Из-за большого количества ожидаемых людей трибунал в порядке исключения провел заседание в близлежащем общественном культурном центре. Перед началом судебного разбирательства 65 человек представились следственному судье в качестве гражданских сторон по делу. В бельгийской системе правосудия люди, которые считают, что они понесли ущерб в результате преступления, могут стать гражданскими сторонами по делу и потребовать компенсацию в ходе судебного разбирательства. Во время открытия дела еще 25 человек представились в качестве гражданских сторон, в результате чего общее число гражданских сторон достигло 90. Как было объявлено, защита машиниста поезда просила изменить язык на французский, против чего возражал прокурор. [40]
Полицейский трибунал отклонил изменение языка, поскольку это создало бы риск превышения разумного срока и срока исковой давности (который истекает в 2021 году). Полицейский трибунал Галле счел «невероятным», что полицейский трибунал Брюсселя все еще мог рассматривать дело в 2018 году, поскольку все документы (включая 46 коробок) должны были быть переведены на французский язык, а также поскольку новый судья и прокурор должны были ознакомиться с делом. Полицейский трибунал также обвинил обвиняемого машиниста поезда в том, что он испробовал все способы затянуть рассмотрение дела, включая более раннее судебное разбирательство, связанное с языком, что привело к 34 месяцам задержек. Кроме того, полицейский трибунал утверждал, что «равенство сторон» будет поставлено под угрозу, поскольку адвокаты защиты уже были знакомы с делом, но новый прокурор из Брюсселя никогда не сможет ознакомиться с делом так же, как нынешний прокурор Галле-Вилворде. Дальнейшее рассмотрение дела было отложено до 14 ноября 2018 года. [41]
Однако защита машиниста обжаловала отказ в удовлетворении изменения языка в окружном суде Брюсселя, где судьи, говорящие на голландском и французском языках, совместно решают вопросы языка в судебных делах. В октябре 2018 года окружной суд постановил, что изменение языка должно было быть удовлетворено и что судебное разбирательство должно было проводиться на французском языке вместо голландского. Это означало, что по крайней мере часть документов дела должна была быть переведена на французский язык. Председатель франкоязычного суда первой инстанции Брюсселя Люк Хеннарт подчеркнул, что дело будет рассматриваться в приоритетном порядке, чтобы избежать наступления срока исковой давности. Защита машиниста была удовлетворена решением, но отрицала намеренную попытку затянуть дело. Защита указала, что должны были быть переведены только самые важные документы, насколько это касалось их. С другой стороны, некоторые жертвы крушения отреагировали на эту новость с тревогой, поскольку дело и так тянулось слишком долго, а также из-за риска истечения срока давности. [42] [43] [44]
8 января 2019 года судебный процесс возобновился на французском языке во франкоязычном полицейском трибунале Брюсселя с вводного слушания , которое в основном было необходимо для принятия решения о расписании слушаний по делу. Вводное слушание состоялось в одном из залов апелляционного суда Брюсселя во Дворце правосудия . Во время вводного слушания защита машиниста поезда утверждала, что технические экспертизы были установлены непротиворечивым образом, заявляя, что мнение машиниста поезда никогда не было заслушано экспертами, и, таким образом, отчеты экспертов должны быть отклонены ( принцип audi alteram partem ). Защита Инфрабеля выступила с аналогичным заявлением, в результате чего трибунал постановил, что этот вопрос станет предметом углубленных дебатов. Заслушивания десяти экспертов, которые руководили техническими расследованиями, также были запрошены всеми сторонами. Было решено, что показания экспертов будут заслушаны 19 февраля, а последние доводы будут выслушаны только в сентябре 2019 года. [45] [46]
19 февраля 2019 года состоялось первое экспертное слушание в трибунале. Эксперты заявили, что авария была совместной ответственностью как машиниста поезда, так и двух железнодорожных компаний (NMBS/SNCB и Infrabel). По их словам, машинист поезда спровоцировал аварию, проехав на красный сигнал светофора, в то время как NMBS/SNCB и Infrabel не соблюдали правила безопасности. По словам экспертов, многочисленные системы безопасности, которые могли бы предотвратить аварию, также не сработали должным образом. Они также пояснили, что исключили возможность преднамеренного саботажа, поскольку не нашли никаких доказательств. В частности, тесты показали, что манипулирование железнодорожным сигналом было крайне маловероятным, и никаких следов несанкционированного проникновения или саботажа (даже следов на снегу) в кабине сигнализатора обнаружено не было. Поэтому эксперты пришли к выводу, что железнодорожный сигнал должен был работать правильно и должен был быть красным для машиниста поезда. Защита машиниста поезда также задала вопрос о зеленом сигнале, который был виден в телевизионном репортаже о крушении от бельгийской общественной телерадиокомпании RTBF , на что один из экспертов ответил, что на этот вопрос невозможно ответить без дополнительных подробностей. [47]
Во время второго экспертного слушания 26 февраля 2019 года они дали разъяснения по поводу зеленого сигнала из телевизионного репортажа. По их словам, зеленый сигнал, видимый в отчете, не имел никакого отношения к катастрофе. Они объяснили, что в день телевизионного репортажа (20 февраля 2010 года) место только что было освобождено следственным судьей , после чего Infrabel провела восстановительные работы тем утром. Сигнал был сделан зеленым для этих операций; согласно записывающему устройству задействованного сигнала, он был сделан зеленым в 10:02 утра на несколько минут. Эксперты пришли к выводу, что сигнал, должно быть, был снят как зеленый случайно. Они также добавили, что то же самое записывающее устройство зарегистрировало сигнал как красный в момент аварии. Они придерживались своей позиции, что не было ни одного технического указания на то, что сигнал был зеленым в момент аварии. Адвокаты Infrabel также представили устный процесс , в котором было отмечено изменение сигнала на зеленый, сделанное Infrabel. [48] [49]
После второго экспертного слушания различным сторонам дела было предоставлено несколько месяцев для подготовки и обмена своими заключениями . Начало рассмотрения заявлений было назначено на 16 сентября 2019 года, а окончательное решение — на конец 2019 года.
16 сентября 2019 года прокурор запросил штраф в размере 700 000 евро для SNCB, штраф в размере 650 000 евро для Infrabel и условный трехлетний тюремный срок для машиниста поезда. После заявлений, 19 сентября, прокурор изменил свое ходатайство для машиниста поезда на определение виновности, и она больше не требовала наказания. Она последовала аргументу защиты, что только те, кто совершил самую серьезную ошибку, в данном случае оператор железной дороги и управляющий инфраструктурой, должны быть наказаны. Вынесение приговора запланировано на 3 декабря. [50] [ требуется обновление ]
После катастрофы NMBS/SNCB и [Infrabel] запланировали ускоренное развертывание TBL 1+ на уровне подвижного состава (1,021 локомотивов и самоходных поездов ) к концу 2013 года, а на уровне железнодорожной инфраструктуры к концу 2015 года. К концу 2012 года Infrabel планировала оборудовать системой 4200 сигналов по сравнению с 650 сигналами в начале 2010 года. [34] В июле 2011 года 52% всего подвижного состава были оборудованы TBL 1+ по сравнению с всего лишь 2,5% в начале 2010 года. [51]
Однако установка TBL 1+ была предусмотрена только для сигналов на опасных железнодорожных перекрестках (где существует риск аварии при проезде красного сигнала ). Количество сигналов на этих опасных перекрестках составляет около 70% из более чем 10 000 железнодорожных сигналов в Бельгии. Сигналы, не оборудованные TBL 1+, можно найти, например, на грузовых линиях. [52]
В сентябре 2014 года весь национальный подвижной состав был оборудован TBL 1+, как и планировалось, и Infrabel установила систему на 93% сигналов на опасных перекрестках. Infrabel предвидела, что 99,9% всех этих сигналов (всего 7573 сигнала) будут оснащены TBL 1+ к концу 2015 года, как и планировалось. [53]
Однако международные поезда (например, поезд Бенилюкс) были освобождены от требования установки TBL 1+. Это освобождение в конечном итоге было снято, и в ноябре 2016 года последний из этих поездов был оснащен системой. К концу 2016 года грузовые операторы, такие как B-Logistics, также оснастили все свои поезда TBL 1+. С декабря 2016 года поездам без TBL 1+ запрещено ездить по бельгийской железнодорожной сети. [54]
В конце 2017 года выяснилось, что в фильме Netflix «Тетрадь смерти» использовались кадры крушения. Многие выжившие и оператор железной дороги осудили это как неуважение. [55]
50°44′42″с.ш. 4°15′6″в.д. / 50,74500°с.ш. 4,25167°в.д. / 50,74500; 4,25167