stringtranslate.com

Катастрофа в аэропорту Тенерифе

Катастрофа в аэропорту Тенерифе произошла 27 марта 1977 года, когда два пассажирских самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе аэропорта Лос-Родеос [1] (ныне аэропорт Тенерифе-Северный) на испанском острове Тенерифе . [2] [3] Столкновение произошло, когда рейс 4805 компании KLM начал разбег во время густого тумана, в то время как рейс 1736 компании Pan Am все еще находился на взлетно-посадочной полосе. В результате удара и возникшего пожара погибли все находившиеся на борту рейса 4805 авиакомпании KLM и большинство пассажиров рейса 1736 компании Pan Am , и только 61 человек остался в живых в передней части самолета. Катастрофа, в которой погибло 583 человека, является самой смертоносной катастрофой в истории авиации . [2] [3]

В результате взрыва бомбы, взорванной Движением за независимость Канарских островов в аэропорту Гран-Канария, многие рейсы были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета, попавших в аварию. Аэропорт быстро оказался перегружен припаркованными самолетами, которые блокировали единственную рулежную дорожку и вместо этого вынуждали вылетающие самолеты рулить на взлетно-посадочной полосе. По аэродрому плыли пятна густого тумана, поэтому видимость для пилотов и диспетчерской вышки сильно ухудшилась . [2] [3]

Последующее расследование, проведенное испанскими властями, пришло к выводу, что основной причиной катастрофы стало решение капитана KLM взлететь, ошибочно полагая, что диспетчерская служба воздушного движения (УВД) выдала разрешение на взлет. [4] Голландские следователи сделали больший упор на взаимное непонимание в радиосвязи между экипажем KLM и диспетчером УВД, [5] но в конечном итоге KLM признала, что в катастрофе виноват их экипаж, и авиакомпания согласилась выплатить финансовую компенсацию родственникам всех погибших. жертвы. [6]

Катастрофа оказала длительное влияние на отрасль, подчеркнув, в частности, жизненно важную важность использования стандартной фразеологии в радиосвязи. Также были пересмотрены процедуры в кабине экипажа, что способствовало превращению управления ресурсами экипажа в фундаментальную часть подготовки пилотов авиакомпаний. [7] Капитан больше не считается непогрешимым, и участие всего экипажа во время полетов поощряется. [8]

История полетов

Тенерифе был незапланированной остановкой для обоих рейсов. Их пунктом назначения был аэропорт Гран-Канария (также известный как аэропорт Лас-Пальмас или аэропорт Гандо), обслуживающий Лас-Пальмас на соседнем острове Гран-Канария . Оба острова являются частью Канарских островов , автономного сообщества Испании , расположенного в Атлантическом океане у юго-западного побережья Марокко .

Рейс 4805 авиакомпании KLM

Капитан KLM Якоб Вельдхейзен ван Зантен фигурировал в рекламе авиакомпании в 1977 году.

Рейс 4805 авиакомпании KLM был чартерным рейсом компании Holland International Travel Group и прибыл из аэропорта Амстердама Схипхол , Нидерланды . [9] Экипаж экипажа состоял из капитана Якоба Вельдхейзена ван Зантена (50 лет), [10] первого помощника капитана Клааса Мерса (42 года) и бортинженера Виллема Шрейдера (48 лет). На момент катастрофы Вельдхейзен ван Зантен был главным летным инструктором KLM и имел налет 11 700 часов, из которых 1 545 часов на Боинге 747. У Мерса было 9 200 часов налета, из которых 95 часов на Боинге 747. У Шрейдера был 17 031 летный час. , из них 543 часа были на Боинге 747.

Самолет представлял собой Боинг 747-206B, регистрационный PH-BUF, под названием Rijn ( Рейн ) . На борту самолета KLM находились 14 членов экипажа и 235 пассажиров, в том числе 52 ребенка. Большинство пассажиров KLM были голландцами; Также на борту находились четыре немца, два австрийца и два американца. После приземления самолета на Тенерифе пассажиров доставили в терминал аэропорта . Одна из прибывающих пассажиров, Робина ван Ланшот, которая жила на острове со своим парнем, решила не садиться в Боинг 747, оставив на борту 234 пассажира. [11] [12]

Рейс 1736 компании Pan Am

Рейс 1736 авиакомпании Pan Am вылетел из международного аэропорта Лос-Анджелеса с промежуточной остановкой в ​​международном аэропорту Джона Ф. Кеннеди в Нью-Йорке (JFK). Это был Боинг 747-121, регистрационный номер N736PA, под названием Clipper Victor . Это был первый Боинг 747, переданный авиакомпании. Из 380 пассажиров (в основном пенсионного возраста, но включая двоих детей) 14 сели в Нью-Йорке, где также сменился экипаж. Все пассажиры на борту самолета, кроме пяти, были американцами; все пассажиры-неамериканцы были гражданами Канады. [13] Новый экипаж состоял из капитана Виктора Граббса (56 лет), первого офицера Роберта Брэгга (39 лет), бортинженера Джорджа Уорнса (46 лет) и 13 бортпроводников. На момент катастрофы Граббс налетал 21 043 часа, из них 564 часа на Боинге 747. У Брэгга было 10 800 часов налета, из них 2 796 часов на Боинге 747. У Варнса было 15 210 часов налета, из них 559 часов на Боинге 747.

Этот конкретный самолет совершил первый коммерческий рейс Боинг 747 22 января 1970 года . Международный аэропорт в Сан-Хуане, Пуэрто-Рико , был перенаправлен в международный аэропорт Хосе Марти в Гаване , Куба . [14]

Несчастный случай

Перенаправление самолета в Лос-Родеос

Рейн (на переднем плане) и Клиппер Виктор (в центре) в Лос-Родеосе в день аварии.

Оба полета были обычными, пока они не приблизились к островам. В 13:15 в терминале аэропорта Гран-Канария взорвалась бомба , заложенная сепаратистским движением за независимость Канарских островов , ранив восемь человек. [15] Из-за угрозы второй бомбы власти гражданской авиации временно закрыли аэропорт после первого взрыва, а все прибывающие рейсы, направлявшиеся на Гран-Канарию, были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета, попавших в катастрофу. [4] Экипаж Pan Am дал понять, что предпочел бы кружить в зоне ожидания до тех пор, пока не будет получено разрешение на посадку (у них было достаточно топлива, чтобы безопасно оставаться в воздухе еще два часа), но им было приказано отклониться на Тенерифе. [16]

Лос-Родеос был региональным аэропортом, который не мог легко принять весь трафик, направляемый из Гран-Канарии, включая пять крупных авиалайнеров. [17] В аэропорту была только одна взлетно-посадочная полоса и одна основная рулежная дорожка , идущая параллельно ей, и четыре коротких рулежных дорожки, соединяющих их. В ожидании открытия аэропорта Гран-Канарии отклоненные самолеты заняли так много места, что им пришлось припарковаться на длинной рулежной дорожке, что сделало ее недоступной для руления . Вместо этого вылетающему самолету необходимо было вырулить вдоль взлетно-посадочной полосы, чтобы занять позицию для взлета, - процедура, известная как обратное руление или обратный путь. [4]

Власти вновь открыли аэропорт Гран-Канарии после того, как угроза взрыва была локализована. Самолет Pan Am был готов вылететь с Тенерифе, но доступ к взлетно-посадочной полосе был затруднен самолетом KLM и автомобилем-заправщиком; Капитан KLM решил полностью дозаправиться в Лос-Родеосе, а не в Лас-Пальмасе, очевидно, чтобы сэкономить время. Самолет Pan Am не смог маневрировать вокруг заправочной станции KLM, чтобы добраться до взлетно-посадочной полосы для взлета, из-за отсутствия безопасного расстояния между двумя самолетами, которое составляло всего 3,7 метра (12 футов). [11] Дозаправка заняла около 35 минут, после чего пассажиров доставили обратно в самолет. Поиски пропавшей голландской семьи из четырех человек, которая не вернулась в ожидающий самолет KLM, еще больше задержали рейс. Робина ван Ланшот, [18] гид, решила не садиться на рейс в Лас-Пальмас, потому что она жила на Тенерифе и считала нецелесообразным лететь на Гран-Канарию только для того, чтобы вернуться на Тенерифе на следующий день. Поэтому ее не было на самолете KLM, когда произошла авария, и она была единственной выжившей из тех, кто летел из Амстердама на Тенерифе рейсом 4805.

Подготовка к рулению и взлету

Вышка приказала самолету KLM вырулить по всей длине взлетно-посадочной полосы, а затем развернуться на 180 °, чтобы занять взлетное положение. [19] Пока KLM выруливал на взлетно-посадочной полосе, диспетчер попросил летный экипаж сообщить, когда он будет готов скопировать разрешение УВД . Поскольку летный экипаж выполнял контрольный список, копирование разрешения было отложено до тех пор, пока самолет не окажется во взлетном положении. [20]

Упрощенная карта взлетно-посадочной полосы, рулежных дорожек и самолетов. Красная звезда указывает место удара. Не в масштабе.

Вскоре после этого Pan Am было приказано следовать за KLM по той же взлетно-посадочной полосе, покинуть ее, выбрав третий выход слева, а затем воспользоваться параллельной рулежной дорожкой. Первоначально экипажу было неясно, сказал ли им диспетчер выбрать первый или третий выход. Экипаж попросил разъяснений, и диспетчер решительно ответил: «Третий, сэр; один, два, три; третий, третий». Экипаж запустил руление и приступил к определению необозначенных рулежных дорожек по схеме аэропорта по мере их приближения. [21]

Экипаж успешно опознал первые две рулежные дорожки (С-1 и С-2), но обсуждение в кабине показало, что они не заметили третью рулежную дорожку (С-3), которую им было приказано использовать. [22] Не было никакой разметки или знаков, обозначающих выходы на взлетно-посадочную полосу, и они находились в условиях плохой видимости. Экипаж Pan Am, похоже, не был уверен в своем положении на взлетно-посадочной полосе до тех пор, пока не произошло столкновение возле пересечения с четвертой рулежной дорожкой (C-4). [23]

Угол третьей рулежной дорожки потребовал бы от самолета разворота на 148°, который привел бы обратно к все еще переполненному основному перрону . В конце C-3 Pan Am придется сделать еще один разворот на 148 °, чтобы продолжить руление к началу взлетно-посадочной полосы, что похоже на зеркальную букву «Z». Рулежная дорожка C-4 потребовала бы двух поворотов на 35 °. Исследование, проведенное Ассоциацией пилотов воздушных линий (ALPA) после аварии, пришло к выводу, что второй поворот на 148 ° в конце рулежной дорожки C-3 был бы «практической невозможностью». [24] В официальном отчете испанских властей поясняется, что диспетчер дал указание самолету Pan Am использовать третью рулежную дорожку, потому что это был самый ранний выезд, который они могли использовать, чтобы добраться до свободного участка параллельной рулежной дорожки. [25]

Погодные условия в Лос Родеосе

Аэропорт Лос-Родеос находится на высоте 633 метра (2077 футов) над уровнем моря , что обуславливает погодные условия, которые отличаются от погодных условий во многих других аэропортах. Облака на высоте 600 м (2000 футов) над уровнем земли на близлежащем побережье находятся на уровне земли в Лос-Родеосе. Дрейфующие облака различной плотности приводят к совершенно разной видимости: от беспрепятственной в один момент до уровня ниже разрешенного минимума в следующий. Столкновение произошло в облаке высокой плотности. [26]

Экипаж Pan Am оказался в плохой и быстро ухудшающейся видимости практически сразу после выхода на взлетно-посадочную полосу. Согласно отчету ALPA, когда самолет Pan Am вырулил на взлетно-посадочную полосу, видимость составляла около 500 м (1600 футов). Вскоре после того, как они выехали на взлетно-посадочную полосу, она уменьшилась до менее 100 м (330 футов). [27]

Тем временем самолет KLM все еще находился в хорошей видимости, но облака приближались к нему по взлетно-посадочной полосе. Самолет завершил разворот на 180 градусов в относительно ясную погоду и выстроился на взлетно-посадочной полосе 30. Следующее облако находилось на высоте 900 м (3000 футов) по взлетно-посадочной полосе и двигалось в сторону самолета со скоростью около 12 узлов (14 миль в час; 22 км/ч). . [28]

Непонимание в общении

Сразу после выстраивания капитан KLM дал газ, и самолет начал двигаться вперед. [31] Мерс сообщил ему, что разрешение УВД еще не получено, и Вельдхейзен ван Зантен ответил: «Нет, я это знаю. Давай, спрашивай». Затем Мерс сообщил на вышку, что они «готовы к взлету» и «ждут разрешения нашего УВД». УВД связало самолеты KLM по рации (обращаясь к ним по неправильному позывному), предоставив инструкции, в которых указывался маршрут, по которому самолет должен был следовать после взлета, но не разрешил им взлет.

Мерс зачитал разрешение на полет обратно диспетчеру, завершив чтение заявлением: «Сейчас мы находимся на взлете». [4] Вельдхейзен ван Зантен прервал рассказ второго пилота комментарием: «Мы идем». [4]

Диспетчер, который не мог видеть взлетно-посадочную полосу из-за тумана, сначала ответил «ОК» (нестандартная терминология), что подтвердило неверное истолкование капитаном KLM того, что у них есть разрешение на взлет. Ответ диспетчера «ОК» на нестандартное заявление второго пилота о том, что они «сейчас на взлете», вероятно, был вызван его неверной интерпретацией того, что они находились во взлетном положении и были готовы начать разворот, когда было получено разрешение на взлет, но не в процесс взлета. Затем диспетчер немедленно добавил: «Приготовьтесь к взлету, я вам позвоню», [4] указав, что он не намеревался интерпретировать эту инструкцию как разрешение на взлет. [32]

Одновременный радиовызов экипажа Pan Am вызвал взаимные помехи на радиочастоте, которые были слышны в кабине KLM как пронзительный трехсекундный звук (или гетеродин ). Из-за этого экипаж KLM пропустил решающую последнюю часть ответа вышки. Экипаж Pan Am передал следующее: «Мы все еще рулем по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!» Это сообщение также было заблокировано из-за помех и не было слышно для экипажа KLM. Любое сообщение, если бы оно было услышано в кабине KLM, предупредило бы экипаж о ситуации и дало бы им время прервать попытку взлета. [33]

Из-за тумана ни один экипаж не смог увидеть другой самолет на взлетно-посадочной полосе впереди себя. Кроме того, ни один из самолетов не был виден с диспетчерской вышки, а аэропорт не был оборудован наземным радаром . [4]

После того, как самолет KLM начал разбег, вышка дала указание экипажу Pan Am «сообщить, что взлетно-посадочная полоса свободна». Экипаж Pan Am ответил: «Хорошо, сообщим, когда освободимся». Услышав это, бортинженер KLM выразил обеспокоенность по поводу того, что Pan Am не покидает взлетно-посадочную полосу, спросив пилотов в своей кабине: «Разве он не понимает, что Pan American?» Вельдхейзен ван Зантен решительно ответил: «О, да» и продолжил взлет. [29]

Столкновение

Анимация, показывающая столкновение самолета Pan Am слева и самолета KLM справа.

По данным бортового диктофона (CVR), капитан Pan Am сказал: «Вот он!» когда он заметил сквозь туман посадочные огни KLM, когда его самолет приближался к выходу C-4. Когда стало ясно, что самолет KLM приближается на взлетной скорости, капитан Граббс воскликнул: «Черт возьми, этот сукин сын идет!», а первый офицер Роберт Брэгг крикнул: «Вылезайте! !" [34] Граббс применил полную мощность к дроссельной заслонке и резко повернул налево в сторону травы, пытаясь избежать надвигающегося столкновения. [4]

К тому времени, когда пилоты KLM увидели самолет Pan Am, они уже двигались слишком быстро, чтобы остановиться. В отчаянии пилоты преждевременно повернули нос самолета вверх и попытались оторваться от Pan Am, оторвавшись от него, вызвав удар хвостом на 22 м (72 фута) . [4] KLM 747 находился в пределах 100 м (330 футов) от Pan Am и двигался со скоростью примерно 140 узлов (260 км/ч; 160 миль в час), когда оторвался от земли. Его носовая опора шасси преодолела Pan Am, но его левые двигатели, нижняя часть фюзеляжа и основное шасси ударили в верхнюю правую часть фюзеляжа Pan Am, [11] разорвав центр реактивного самолета Pan Am почти прямо над самолетом. крыло. Правые двигатели проломили верхнюю палубу Pan Am сразу за кабиной.

Самолет KLM некоторое время оставался в воздухе, но в результате удара был оторван внешний левый двигатель, что привело к попаданию значительного количества измельченных материалов во внутренний левый двигатель и повреждению крыльев. Самолет немедленно вошел в сваливание, резко перевернулся и ударился о землю примерно в 150 м (500 футов) после столкновения, соскользнув по взлетно-посадочной полосе еще на 300 м (1000 футов). Полная загрузка топлива, вызвавшая предыдущую задержку, немедленно воспламенилась, превратившись в огненный шар, который невозможно было подавить в течение нескольких часов. Один из 61 выжившего после рейса Pan Am рассказал, что сидение в носовой части самолета, вероятно, спасло ему жизнь: «Мы все откинулись назад, а затем произошел взрыв, и весь левый борт, левый борт самолета, был просто разорван настежь». [35]

Вельдхейзен ван Зантен был руководителем летной подготовки KLM и одним из самых старших пилотов. Примерно за два месяца до катастрофы он провел квалификационную проверку Боинга 747 на втором пилоте рейса 4805. [12] Его фотография была использована в рекламных материалах, таких как рекламные журналы, в том числе в бортовом журнале на борту PH-BUF. [11] [36] Первоначально компания KLM предложила, чтобы Вельдхейзен ван Зантен помог в расследовании, не зная, что он был капитаном, погибшим в результате аварии. [37]

Жертвы

Обломки вертикального стабилизатора самолета KLM .

Оба самолета были уничтожены в результате столкновения. Все 248 пассажиров и членов экипажа на борту самолета KLM погибли, как и 335 пассажиров и членов экипажа на борту самолета Pan Am, [38] главным образом из-за пожара и взрывов, возникших в результате разлитого и воспламенившегося при ударе топлива. Остальные 61 пассажир и члены экипажа самолета Pan Am выжили. Первоначально в живых осталось 70 человек, но позже от полученных травм скончались 9 пассажиров. [39] Среди выживших были капитан, первый офицер и бортинженер. Большинство выживших на борту «Пан-Ам» вышли на неповрежденное левое крыло, сторону, противоположную от столкновения, через дыры в конструкции фюзеляжа.

Двигатели Pan Am продолжали работать еще несколько минут после аварии, несмотря на намерение первого офицера Брэгга их выключить. В результате столкновения была разрушена крыша кабины, где располагались переключатели двигателей, а все линии управления были оборваны, что не оставило летному экипажу возможности управлять системами самолета. Выжившие ждали помощи, но она не пришла сразу, поскольку пожарные изначально не знали, что в катастрофе участвовали два самолета, и сосредоточились на обломках лайнера KLM в сотнях метров от них, в густом тумане и дыму. В конце концов, большинство выживших на крыле упали на землю внизу. [11]

Известные жертвы

Последствия

На следующий день Движение за независимость Канарских островов, ответственное за взрыв на Гран-Канарии, положивший начало цепочке событий, приведших к катастрофе, сняло с себя ответственность за аварию. [42]

Аэропорт Лос-Родеос был закрыт для всех самолетов на два дня. Первые следователи крушения, прибывшие на Тенерифе на следующий день после крушения, отправились туда, проделав трехчасовую поездку на лодке из Лас-Пальмаса. [43] Первым самолетом, который смог приземлиться, был транспортный C-130 ВВС США , который приземлился на главной рулежной дорожке аэропорта в 12:50 29 марта. C-130 был организован подполковником доктором Джеймсом К. Слейтон, прибывший раньше следователей крушения и начавший сортировку выживших пассажиров. Слэтона отправили с авиабазы ​​Торрехон недалеко от Мадрида, Испания . Слейтон, летный хирург 613-й тактической истребительной эскадрильи , работал с местным медицинским персоналом и оставался на месте происшествия до тех пор, пока последний выживший не был доставлен по воздуху в ожидающие медицинские учреждения. C-130 перевез всех выживших и раненых пассажиров из аэропорта Тенерифе в Лас-Пальмас; многие раненые были доставлены оттуда на другие базы ВВС США для дальнейшего лечения. [44] [45]

Солдатам испанской армии было поручено расчистить обломки взлетно-посадочных полос и рулежных дорожек. [46] К 30 марта было одобрено движение небольших самолетов, но большие самолеты все еще не могли приземлиться. [46] Лос-Родеос был полностью открыт 3 апреля после того, как обломки были полностью удалены, а инженеры отремонтировали взлетно-посадочную полосу аэропорта. [47]

Расследование

Обломки самолета Pan Am Boeing 747

Аварию расследовала Комиссия по расследованию происшествий и инцидентов в гражданской авиации Испании (CIAIAC). [4] В расследовании принимали участие около 70 человек, в том числе представители США, Нидерландов [48] и двух авиакомпаний. [49] Факты показали, что до аварии имели место неверные толкования и ложные предположения. Анализ стенограммы CVR показал, что пилот KLM считал, что ему было разрешено на взлет, в то время как диспетчерская вышка Тенерифе считала, что KLM 747 неподвижно стоит в конце взлетно-посадочной полосы, ожидая разрешения на взлет.

Вероятная причина

Расследование пришло к выводу, что основной причиной катастрофы стала попытка Вельдхейзена ван Зантена взлететь без разрешения. Следователи предположили, что причиной этого было желание уйти как можно скорее, чтобы соблюсти правила рабочего времени KLM (которые вступили в силу ранее в том же году) и до того, как погода еще больше ухудшится.

Другими важными факторами, способствовавшими аварии, были:

Следующие факторы считались способствующими, но не решающими:

Голландский ответ

Флаги на полуштабе штаб-квартиры KLM в Амстелвене после катастрофы (1977 г.)

Голландские власти неохотно приняли отчет Испании, обвиняющий в катастрофе капитана KLM. [51] Министерство гражданской авиации Нидерландов опубликовало ответ, в котором, признавая, что капитан KLM взлетел «преждевременно», утверждалось, что его одного нельзя винить во «взаимном непонимании», произошедшем между диспетчером и экипажем KLM. и что ограничениям использования радио как средства связи следует уделять больше внимания.

В частности, в ответе Нидерландов отмечалось, что:

Хотя голландские власти первоначально не хотели винить Вельдхейзена ван Зантена и его команду, [5] [53] авиакомпания в конечном итоге взяла на себя ответственность за катастрофу. KLM выплатила семьям жертв компенсацию в размере от 58 000 до 600 000 долларов (или от 280 000 до 2,9 миллиона долларов сегодня с поправкой на инфляцию). [6] Сумма выплат за имущество и ущерб составила 110 миллионов долларов (или 531 миллион долларов сегодня), [54] в среднем 189 000 долларов США (или 913 000 долларов США сегодня) на одну жертву, из-за ограничений, налагаемых Европейскими конвенциями о компенсации, действовавшими в то время.

Спекуляции

Это было одно из первых расследований авиационных происшествий, включавшее исследование вклада «человеческого фактора». [55] К ним относятся:

Дополнительное топливо, взятое на себя KLM, добавило несколько факторов:

Наследие

Похороны жертв катастрофы в аэропорту Тенерифе в амстердамском аэропорту Схипхол (6 апреля 1977 г.)

В результате аварии в международные правила авиакомпаний и самолеты были внесены радикальные изменения. Авиационные власти всего мира ввели требования к стандартным фразам и уделили больше внимания английскому языку как общему рабочему языку . [16]

Инструкция по воздушному движению должна подтверждаться не только разговорной фразой, такой как «ОК» или даже « Роджер » (что просто означает, что была получена последняя передача) [64] , а повторным повторением ключевых частей инструкции, чтобы показать взаимное понимание. Слово «взлет» теперь произносится только тогда, когда дается фактическое разрешение на взлет или при отмене этого разрешения (т. е. «разрешение на взлет» или «отмена разрешения на взлет»). До этого момента экипажи и диспетчеры должны использовать слово «вылет» вместо него (например, «готов к вылету»). Кроме того, разрешение УВД, выдаваемое воздушному судну, уже выстроившемуся на взлетно-посадочной полосе, должно начинаться с инструкции «удерживать позицию». [65]

После аварии также были изменены процедуры в кабине . Иерархические отношения между членами экипажа были сведены на нет, а больший упор был сделан на принятие командных решений по взаимному согласию. Менее опытным членам летного экипажа было предложено бросить вызов своим капитанам, когда они считали, что что-то не так, а капитанам было дано указание прислушиваться к своему экипажу и оценивать все решения с учетом опасений экипажа. Позже этот образ действий был расширен до того, что сегодня известно как управление ресурсами экипажа (CRM), которое гласит, что всем пилотам, независимо от того, насколько они опытны, разрешено противоречить друг другу. Это было проблемой во время крушения, когда бортинженер спросил, не ясно ли они выразились, но Вельдхейзен ван Зантен (с налетом более 11 000 часов) сказал, что они явно ясны, и бортинженер решил, что лучше не перечить капитану. Обучение CRM является обязательным для всех пилотов авиакомпаний с 2006 года. [66] [67]

В 1978 году на острове Тенерифе был открыт второй аэропорт — новый Южный аэропорт Тенерифе (TFS), который сейчас обслуживает большинство международных туристических рейсов. Лос-Родеос, переименованный в Северный аэропорт Тенерифе (TFN), затем использовался только для внутренних и междуостровных рейсов до 2002 года, когда был открыт новый терминал и Северный Тенерифе снова начал осуществлять международные перевозки.

После аварии правительство Испании установило наземную радиолокационную систему в аэропорту Тенерифе Северный. [16] [68]

Мемориалы

Мемориалы катастрофы на Тенерифе

Голландский национальный мемориал и место последнего упокоения жертв самолета KLM находится в Амстердаме , на кладбище Вестгаарде. Существует также мемориал в Вестминстерском мемориальном парке и морге в Вестминстере, Калифорния , США.

В 1977 году крест на Ранчо Бернардо был посвящен девятнадцати жителям района, погибшим в результате катастрофы. [69] [70]

В 2007 году 30-летие ознаменовало первый случай, когда голландские и американские ближайшие родственники и помощники с Тенерифе присоединились к международной поминальной службе, проходившей в Auditorio de Tenerife в Санта-Крус. Международный мемориал Тенерифе 27 марта 1977 года был открыт в Меса Мота 27 марта 2007 года. Автором памятника является голландский скульптор Руди ван де Винт (1942-2006). [71] [72]

Документальные фильмы

Катастрофа была показана во многих телешоу и документальных фильмах. К ним относятся

Смотрите также

Рекомендации

  1. Тедески, Дайан (июнь 2019 г.). «Крушение на Канарских островах». Журнал «Авиация и космос» . Проверено 17 октября 2019 г.
  2. ^ abc «580 человек погибли в самой страшной авиакатастрофе в истории». Евгений Регистр-охранник . (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 28 марта 1977 г. с. 1А.
  3. ^ abc «Голландский пилот обвинен в авиакатастрофе» . Евгений Регистр-охранник . (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 29 марта 1977 г. с. 1А.
  4. ^ abcdefghij «Описание аварии ASN». Сеть авиационной безопасности . Фонд безопасности полетов . Проверено 11 мая 2011 г.
  5. ^ abc «Голландские комментарии к отчету Испании» (PDF) . Министерство гражданской авиации Нидерландов. Архивировано (PDF) из оригинала 21 сентября 2006 г. - на сайте Project-Tenerife.com.
  6. ^ ab «Как KLM взяла на себя ответственность за аварию» . Проект-Тенерифе.com . Архивировано из оригинала 22 августа 2007 года.
  7. ^ Барон, Роберт. «Кабина, кабина и социальная психология». Ресурс информации о полетах глобальных операторов . Проверено 11 мая 2011 г.
  8. ^ «Катастрофа в аэропорту Тенерифе - худшая в истории авиации» . Информационный центр Тенерифе . Архивировано из оригинала 11 апреля 2022 года . Проверено 29 октября 2014 г.
  9. ^ Аб Килрой, Крис. «Специальный репортаж: Тенерифе». AirDisaster.com . Архивировано из оригинала 18 октября 2007 года.
  10. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 5.2, с. 38 (PDF стр. 41 из 63)»
  11. ^ abcdef Иов, Макартур (1995). Воздушная катастрофа, Том 1 . Моторбукс Интернешнл . стр. 164–180. ISBN 978-1875671113.
  12. ^ ab «Самая смертоносная авиакатастрофа». ПБС. 17 октября 2006 года . Проверено 23 сентября 2014 г.
  13. ^ «Список погибших и выживших на самолете Панамерикана». Нью-Йорк Таймс . 29 марта 1977 года. Архивировано из оригинала 2 января 2017 года . Проверено 5 февраля 2023 г.
  14. ^ «День «Первого»» . ПанАм.орг . Исторический фонд Pan Am. Архивировано из оригинала 23 сентября 2016 года . Проверено 1 октября 2016 г.
  15. Маркхэм, Джеймс М. (2 апреля 1977 г.). «Крушение Боинга 747 отбрасывает назад дело повстанцев на Канарских островах» (из архивов NYT) . Нью-Йорк Таймс .
  16. ^ abc «Катастрофа в аэропорту Тенерифе - худшая в истории авиации». Информационный центр Тенерифе . 27 марта 1977 года . Проверено 11 апреля 2017 г.
  17. ^ Эберт, Джон Дэвид (2012). Эпоха катастроф: катастрофы и человечество в наше время. МакФарланд. п. 41. ИСБН 978-0-7864-7142-3. Пять больших самолетов были перенаправлены в Лас-Родеос.
  18. Тен Вурде, Жерар (21 марта 2017 г.). «Enige overlevende KLM-toestel vliegramp Tenerife blikt na veertig jaar terug» [Единственный выживший после крушения самолета KLM на Тенерифе оглядывается назад спустя сорок лет]. Reformatorisch Dagblad (на голландском языке) . Проверено 24 июля 2021 г.
  19. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , с. 2 (PDF стр. 5 из 63)
  20. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 3–4 (PDF, стр. 6–7 из 63)
  21. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , с. 3 (PDF стр. 6 из 63)
  22. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 56–57 (PDF, стр. 59–60 из 63)
  23. ^ «Официальный отчет, приложение 6» (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 9 мая 2006 г.
  24. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 19 (PDF стр. 23 из 97)
  25. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , с. 46 (PDF стр. 49 из 63)
  26. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 8 (PDF, стр. 12 из 97)
  27. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 11 (PDF стр. 15 из 97)
  28. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 12 (PDF, стр. 16 из 97)
  29. ^ ab «Итоговый отчет» (PDF) . Совет по авиационной безопасности Нидерландов. п. 46 . Проверено 12 июля 2021 г.
  30. ^ Дополнительные ссылки: «Крушение на Тенерифе - 27 марта 1977 года». 1001crash.com . Проверено 28 июня 2016 г.

    «Копия испанского отчета» (PDF) . Проект-Тенерифе.com . 16 ноября 1978 года . Проверено 5 мая 2012 г.
    «Диктофоны в кабине: Стенограммы: KLM 4805». AirDisaster.com . Архивировано из оригинала 20 апреля 2012 года . Проверено 5 мая 2012 г.
    Краузе, Шари С. (2003). Безопасность самолетов: расследование происшествий, анализ и применение (2-е изд.). МакГроу-Хилл. п. 205. ИСБН 978-0-07-140974-2.
    Крок, Лекси (17 октября 2006 г.). «НОВА: Последние восемь минут». PBS онлайн . Проверено 5 мая 2012 г.
    Краучер, Фил (2005). Профессиональные пилотные исследования JAR. Технические издательства по электробезопасности. п. 67. ИСБН 978-0-9681928-2-5.
    «Официальная расшифровка CVR» (PDF) . проект-тенерифе.com . Архивировано (PDF) из оригинала 6 мая 2006 г. Проверено 4 июня 2021 г.
  31. ^ Официальный отчет, с. 48
  32. ^ Брюггинк, Джерард М. (август 2000 г.). «Вспоминая Тенерифе». Air Line Pilot : 18. Архивировано из оригинала 13 мая 2006 года . Проверено 24 февраля 2014 г.
  33. ^ "Убийца авиаперелетов" . Салон.com . 28 марта 2002 г. Архивировано из оригинала 1 февраля 2013 г.
  34. ^ Что на самом деле стало причиной катастрофы в аэропорту Тенерифе?! САМАЯ ХУДШАЯ авиационная катастрофа в истории , данные получены 10 февраля 2023 г.
  35. ^ «Обзор 1977 года: терроризм». ЮПИ.com . 1977. Архивировано из оригинала 4 января 2012 года . Проверено 19 июля 2021 г.
  36. ^ «Реклама: KLM. От людей, которые сделали пунктуальность возможной» . Проект-Тенерифе.com . Архивировано из оригинала 21 января 2012 года . Проверено 21 декабря 2012 г.
  37. ^ Аб Рейноудт, Ян; Стерк, Ник (2002). Трагедия на Тенерифе: de grootste luchtramp, optelsom van kleine Missers [ Трагедия Тенерифе: самая большая воздушная катастрофа, сумма маленьких ошибок ]. Кок. ISBN 978-9043504522.
  38. ^ "Самолет KLM разбился" . AirSafe.com . Проверено 12 октября 2007 г.
  39. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 1.2.2, с. 5 (PDF стр. 9 из 63)»
  40. ^ «Список пассажиров PanAm». ProjectTenerife.com . Проверено 10 февраля 2016 г.
  41. ^ "Сан-Хосе внутри - Датч Хаманн - Часть 2" . Санджосеинсайд.com. 23 января 2006 года . Проверено 5 мая 2012 г.
  42. ^ «Сепаратисты Канарских островов говорят, что группа заложила бомбу, но не вызвала катастрофу» . Нью-Йорк Таймс . Агентство Франс-Пресс . 28 марта 1977 года . Проверено 20 декабря 2018 г.
  43. ^ «Эксперты сходятся на Канарских островах, чтобы расследовать авиакатастрофу» . Чикаго Трибьюн . 29 марта 1977 г. с. 1 . Проверено 29 июня 2020 г.
  44. ^ «Жертвы авиакатастрофы доставлены домой» . Евгений Регистр-охранник . (Орегон). УПИ. 30 марта 1977 г. с. 1А.
  45. ^ «Солнце пустыни, 29 марта 1977 г. - Коллекция цифровых газет Калифорнии» . cdnc.ucr.edu . Проверено 28 июня 2016 г.
  46. ^ ab «30 марта 1977 г., страница 4 - The Naples Daily News». Газеты.com . Проверено 19 июня 2016 г.
  47. ^ «Аварийный аэропорт снова открыт» . Новая нация (Сингапур) . НЛБ . 4 апреля 1977 г. с. 5 . Проверено 28 июня 2016 г.
  48. ^ «Самая смертоносная авиакатастрофа - последние восемь минут» . Нова . Проверено 17 октября 2019 г.
  49. ^ "B742 / B741, Тенерифе, Канарские острова, Испания, 1977 - Авиационная безопасность SKYbrary" . www.skybrary.aero . 5 апреля 2021 г. . Проверено 3 июня 2021 г.
  50. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , стр. 61–62.
  51. ^ Карран, Уильям Дж. (3 ноября 1977 г.). «Медико-правовые уроки катастрофы на Тенерифе». Медицинский журнал Новой Англии . 297 (18): 986–987. дои : 10.1056/NEJM197711032971806. ISSN  0028-4793. ПМИД  909545.
  52. ^ «Окончательный отчет и комментарии Совета по авиационной безопасности Нидерландов» (PDF) . Министерство гражданской авиации Нидерландов. стр. 60–61 (PDF стр. 40–41). Архивировано (PDF) из оригинала 27 сентября 2007 г. - на сайте Project-Tenerife.com.
  53. ^ ab Вера, Николас (август 2012 г.) [1996]. Черный ящик: внутри самых страшных авиакатастроф в мире . Книги понедельника. стр. 176–178. ISBN 978-1906308469.
  54. The Washington Post , 25 марта 1980 г.
  55. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2.70а МБ) , с. 2 (PDF, стр. 6 из 97). «Исследовательская группа с одобрением отмечает, что официальный отчет испанского правительства сам по себе включает раздел, посвященный человеческому фактору, причастному к этой катастрофе. Мы считаем, что это отличное начало для лучшего понимания причинных факторов авиационных происшествий». идея, время которой наконец пришло».
  56. ^ Вейк, Карл Э. (1 сентября 1990 г.). «Уязвимая система: анализ воздушной катастрофы на Тенерифе» (PDF) . Журнал менеджмента . 16 (3): 571–593. дои : 10.1177/014920639001600304. hdl : 2027.42/68716 . S2CID  145765387. Архивировано (PDF) из оригинала 21 августа 2017 г.
  57. ^ «Официальный отчет» (PDF) . (5,98 МБ) , раздел 5.2, с. 38 (PDF стр. 41 из 63): «...эти обстоятельства могли побудить второго пилота не задавать никаких вопросов, предполагая, что его капитан всегда прав»
  58. ^ Бартельски, Ян (2001). Катастрофы в воздухе: объяснение загадочных авиакатастроф . Эйрлайф. ISBN 978-1-84037-204-5.
  59. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 22 (PDF, стр. 26 из 97). «Оба пилота боролись с повышенным вниманием, поскольку видимость быстро ухудшалась. Бортинженер, напротив, выполнил самую тяжелую часть своей работы и теперь возвращался в режим наблюдения за приборами».
  60. ^ «Отчет ALPA о катастрофе» (PDF) . Проект-Тенерифе.com . Архивировано из оригинала (PDF) 15 июля 2011 года. (2,70 МБ) , с. 22 (PDF, стр. 26 из 97). «По нашему мнению, бортинженер, как и пилоты, не воспринял сообщение от диспетчера Pan Am с просьбой сообщить об освобождении взлетно-посадочной полосы (из-за использования адреса «Папа Альфа»)».
  61. ^ «CIAIAC | Публикации | Соответствующие отчеты | A-102/1977 и A-103/1977 2.1 Анализ». fomento.es (на испанском языке). Правительство Испании . Архивировано из оригинала 12 апреля 2009 года.В этом испанском отчете указано 55 500 литров реактивного топлива ; исходя из плотности 0,8705 кг/л, он будет весить 45 метрических тонн или 49 тонн США .
  62. ^ Самая смертоносная авиакатастрофа - стенограмма, NOVA, 55 тонн топлива, которое взял на себя голландский самолет, создают огромный огненный шар, который решает судьбу всех, кто находится на борту.
  63. ^ «Самая смертоносная авиакатастрофа в мире произошла сегодня 36 лет назад» . Перекресток сегодня . Сага Бродкастинг, ООО. 27 марта 2013. Архивировано из оригинала 31 июля 2013. Полная загрузка нового топлива вспыхнула мгновенно.
  64. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 2, стр. 6
  65. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 4, стр. 6, параграф 1.7.10
  66. ^ Александр, Дэвид (2015). Никогда не ждите пожарной машины: как самая смертоносная авиакатастрофа в мире изменила мою и вашу жизнь . Нью-Йорк: Createspace Independent. ISBN 978-0692471876.«Катастрофа на Тенерифе - 27 марта 1977 года: полезность модели швейцарского сыра и других моделей причин аварий». Иди в летную медицину . Проверено 13 октября 2014 г.
  67. ^ Хельмрайх, РЛ; Мерритт, AC; Вильгельм, Дж. А. (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации» (PDF) . Межд. Ж. Авиат. Психол. 9 (1): 19–32. CiteSeerX 10.1.1.526.8574 . дои : 10.1207/s15327108ijap0901_2. PMID  11541445. Архивировано из оригинала (PDF) 6 марта 2013 г.  
  68. ^ «Аэропорт Тенерифе Северный получит новую диспетчерскую вышку, спустя более чем 30 лет после крупнейшей авиакатастрофы в мире» . www.tenerife-training.net . Проверено 4 марта 2017 г.
  69. ^ kacejataste (29 января 2009 г.). «Вокруг ранчо: все о Боевой горе». Сан-Диего Юнион-Трибьюн . Новости Померадо . Проверено 5 мая 2018 г.
  70. Химчак, Элизабет Мари (9 июня 2016 г.). «Крест Ранчо Бернардо находится на ремонте». Сан-Диего Юнион-Трибьюн . Проверено 5 мая 2018 г.
  71. ^ «КОМУНИКАДО: Международный мемориальный памятник Тенерифе donado al Cabildo; avanzan los trabajos de cimentación en la Mesa Mota» [ЗАЯВЛЕНИЕ: Международный мемориальный памятник Тенерифе передан в дар Кабильдо; Фондовые работы в Меса Мота продвигаются]. Эль Экономиста (на испанском языке). 19 февраля 2007 года . Проверено 21 марта 2012 г.
  72. ^ "Monumento Conmemorativo Internacional, 2 марта 2007 г. + Фото-Видео" (на испанском языке).

Внешние ссылки